UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2004-2005 UNIVERSITE DE NANTES TROMPE AUDITIVE ET BAROTRAUMATISMES DE L'OREILLE MOYENNE Par JARASSIER Stéphanie LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Dr J. DELECRIN Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Pr. Y. HELOURY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 REMERCIEMENTS SINCERES A Monsieur le Professeur ROBERT pour m'avoir confié ce travail et accepté de le diriger. A Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leurs conseils, leur aide, leur bonne humeur, leur gentillesse, … Au service d'ORL de l'hôpital Gatien de Clocheville à Tours. Au service d'ORL du CHU Hôtel Dieu de Nantes Au Docteur SIMON, du service d'ORL du CHU Hôtel Dieu de Nantes pour son aide. A Sébastien pour ses encouragements… A David pour ses précieux conseils. A Gabi pour ses conseils avisés et pour tous ces moments d'amitié partagés. 2 SOMMAIRE INTRODUCTION I-MORPHOGENESE, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA TROMPE AUDITIVE 1- Morphogénèse de la trompe auditive A- Organogénèse B- Anatomie périnatale 2- Anatomie descriptive de la trompe auditive A- Généralités B- Le protympanum C- L'isthme tubaire D- La trompe fibro-cartilagineuse a- La pièce cartilagineuse b- Les structures fibro-conjonctives et aponévrotiques α- Les fibres élastiques β- Les aponévroses annexées à l'appareil musculaire γ- Les éléments fibreux de fixité tubaire E- L'ostium pharyngien de la trompe auditive a- La lèvre postérieure ou pilier postérieur b- La lèvre antérieure ou pilier antérieur c- La berge inférieure de l'ostium F- La lumière tubaire a- Le segment pharyngé b- Le segment moyen c- Le segment pré- isthmique d-le segment isthmique e- Le segment post- isthmique f- Le segment pré-tympanique G- L'appareil musculaire péritubaire a- le Muscle Tenseur du Voile du Palais b- le Muscle Elévateur du Voile du Palais H- Innervation a- Innervation motrice b- Innervation sensitive c- Innervation végétative I- Vascularisation a- Vascularisation artérielle b- Vascularisation veineuse c- Vascularisation lymphatique 3- Physiologie de la trompe auditive A- Drainage a- La muqueuse b- Le tissu graisseux d'Ostman c- Les villosités B- Protection immunitaire C- Protection mécanique 3 D- Equipression a- Ouverture de la trompe auditive b- Fermeture de la trompe auditive c- Fonctionnement α- Dépression intratympanique β- Surpression intratympanique 4- Exploration de la trompe auditive A- L'évaluation clinique B- L'endoscopie C- La tympanométrie D- La méthode du caisson E- La sonotubométrie F- La tubanométrie G- L'imagerie H- L'étude électro-myographique des muscles intervenant dans le fonctionnement de la trompe auditive II- MATERIEL ET METHODES 1- Matériel utilisé 2- Méthodes de dissections III- RESULTATS 1- Première dissection 2- Deuxième dissection IV- LES BAROTRAUMATISMES 1- Phénomènes de pression 2- Atteintes de l'oreille moyenne suite à des accidents de pression A- Etiopathogénie a- Le sens de variation de la pression b- La vitesse de cette variation c- La composition du mélange gazeux respiré d- Causes en rapport à la trompe auditive et le conduit auditif externe B- Signes cliniques 3- Conduite à tenir A- Traitement préventif B- Traitement curatif CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE INDEX DES ILLUSTRATIONS ET TABLEAUX 4 INTRODUCTION La trompe auditive, appelée trompe d'Eustache dans l'ancienne nomenclature, relie l'oreille moyenne aux voies aériennes supérieures, son fonctionnement actif complexe est indispensable à la physiologie de l'audition. Figure 1:Coupe schématique coronale du système auditif d'après Bonfis (1 ) Le but de ce travail était d'étudier la morphologie de la trompe auditive ainsi que la région à laquelle elle appartient. Nous traiterons dans un premier temps, des données acquises morphogénétiques, anatomiques et physiologiques concernant la trompe auditive. Dans un second temps, nous présenterons les dissections que nous avons effectuées au laboratoire d'anatomie de la faculté de médecine de Nantes. Puis nous aborderons pour finir, le thème des barotraumatismes de l'oreille moyenne, avec leurs causes, leurs signes cliniques et les moyens qui existent pour les prévenir. 5 I- MORPHOGENESE, ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA TROMPE AUDITIVE 1- Morphogenèse de la trompe auditive (4) (6) A- Organogenèse La trompe auditive dérive de la 1ère poche ento-branchiale. Au 22ème jour in utero, on peut observer de chaque coté de la bouche primitive cinq arcs branchiaux. Chacun de ces arcs est tapissé à l'extérieur par de l'ectoderme, et à l'intérieur d'endoderme. Entre ces deux tissus se trouve du mésenchyme –provenant du mésoderme latéral, des somites et des crêtes neurales-, lequel contient une ébauche cartilagineuse, une artère provenant des arches aortiques, un nerf appartenant aux nerfs crâniens. Le premier arc est centré sur le cartilage de Meckel qui donnera dans sa portion extérieure le marteau et l'enclume. La mandibule et les muscles de la mastication se forment à partir du premier arc. Il est vascularisé par le premier arc aortique, et innervé par la branche maxillaire du nerf trijumeau. Figure 2 Plancher pharyngien au 22ème jour in utero d'après Langman (4 ) Au 28ème jour, la première fente ecto-branchiale se creuse et sera à l'origine du méat acoustique externe. La première poche ento-branchiale s'invagine vers la première poche ectobranchiale, s'allonge et constitue le récessus tubo-tympanique primitif de Kolliker à l'origine de la trompe auditive et des cavités tympano-mastoïdiennes. Cette première poche entobranchiale est particulière car elle est la seule à former une cavité et la seule à rester en connection avec la poche ecto-branchiale correspondante. 6 Figure 3 Plancher pharyngien au 28ème jour d'après Langman (4 ) A la 5ème semaine, les osselets entrent en contact avec l'entoderme du récessus tubotympanique Figure 4 Processus de pneumatisation de l'oreille moyenne d'après Martin (4 ) A : 28ème jour in utero; B : 32ème jour in utero; C : fin de la 5ème semaine in utero 1: vésicule otique; 2: recessus tympanique (1ère poche ento-branchiale); 3: conduit auditif externe (1ère poche ecto-branchiale); 4 : condensation des osselets; 5 : nerf facial A la 8ème semaine, une lumière tubaire cylindrique est identifiable, elle a une section ovalaire et aucune distinction cartilagineuse ou osseuse ne peut se faire. La limite cellulaire de la lumière est lisse et sans différenciation notable. Entre la 10ème et la 12ème semaine, l'épithélium tubaire se différencie en colonnes cellulaires basses non ciliées, le cartilage tubaire n'est pas visible. Le muscle tenseur du voile du palais, le muscle élévateur du voile et les muscles ptérygoïdiens médiaux sont présents. Les muscles tenseur du voile et ptérygoïdien médial sont au contact l'un de l'autre et peuvent parfois 7 échanger quelques fibres. En revanche le muscle tenseur du tympan n'est pas encore différencié. A la 15ème semaine, l'épithélium tubaire juxta-pharyngien présente une structure en colonnes pseudo-stratifiées, ciliées, avec des glandes sous-épithéliales. Le muscle tenseur du voile augmente en taille et se recouvre d'un épimysium et d'un périmysium qui le distinguent du ptérygoïdien médial latéralement. Le muscle tenseur du tympan est visible dans son canal non ossifié au dessus de la lumière tubaire; il existe une continuité entre le muscle tenseur du voile et le muscle tenseur du tympan. Entre la lumière tubaire et la base du crâne, une zone de condensation se forme, et évoque l'apparition d'une nappe cartilagineuse. A la 20ème semaine, toutes les structures tubaires de l'adulte sont visibles. L'os pétreux n'est ossifié que sur le versant médial de la lumière tubaire. Le cartilage se développe surtout sur la partie latérale et vers le haut, il prend la forme du cartilage adulte en crochet. La croissance du cartilage se fait à partir du rhinopharynx vers l'arrière. Au 9ème mois, la cavité tubo-tympanique se poursuit dans la portion mastoïdienne de l'os temporal constituant l'antre. De la 28ème semaine à la 36ème semaine, le cartilage tubaire est bien différencié des autres tissus de voisinage. La lumière tubaire augmente en longueur et en hauteur durant toute la période fœtale: de la 8ème à la 36ème semaine, la longueur de la trompe auditive est multipliée par 12. Le développement non synchrone des muscles péri-tubaires d'une part et les structures ostéocartilagineuses de la trompe d'autre part pourrait expliquer, en partie, les altérations fonctionnelles de la trompe auditive dans les fentes palatines. B- Anatomie périnatale La longueur moyenne de la trompe auditive du jeune enfant est de 18 mm environ, soit 2 fois plus petite que celle d'un adulte. La hauteur pharyngienne est également à mi-hauteur de celle de l'adulte, mais sa largeur est identique. De part une position plus bas située de l'ostium pharyngé sur la voûte naso-pharyngée, ainsi que sa brièveté de longueur, la trompe auditive de l'enfant est plus exposé aux reflux des sécrétions nasopharyngées. La lumière tubaire croît avec l'âge surtout dans la portion cartilagineuse moyenne. La structure du cartilage tubaire varie avec l'âge. La matrice cartilagineuse est toujours avasculaire, parsemée de chondrocytes, et enveloppée d'un périchondre sur lequel s'insèrent les muscles et les aponévroses. Chez l'enfant et le nouveau- né, les chondrocytes, d'origine intersticielle et périchondrale, forment une population de densité inégale au sein d'une matrice riche en fibres élastiques. Les cellules s'enfoncent en groupes isogéniques, qu'entoure une fine lame de chondrine densifiée, dessinant des logettes. Chez l'adulte jeune, la production de substance fondamentale réduit la densité cellulaire, les fibres se raréfient, et avec l'âge, la chondrine peut se calcifier. 8 2- Anatomie descriptive de la trompe auditive (5) (6) A- Généralités La trompe auditive comprend deux structures : • l'une osseuse: le récessus antérieur de la caisse du tympan • l'autre fibro- cartilagineuse ou trompe cartilagineuse L'origine de la trompe auditive correspond à l'orifice tympanique du protympanum, récessus antérieur de la caisse du tympan, elle est tapissée comme la caisse du tympan de la même muqueuse, et est creusée dans l'épaisseur de l'os temporal dans sa partie pétreuse. Le trajet de la partie osseuse ou protympanum, est court, pyriforme à base postérieure, fixe et rétréci au niveau de l'isthme tubaire. Il s'élargit ensuite au niveau de la portion fibrocartilagineuse, mobile, oblique en bas, en dedans et en avant. Sa terminaison se fait au niveau de l'ostium pharyngien, situé sur la paroi latérale du rhinopharynx, simple fente lorsque le pharynx est au repos, triangulaire ou elliptique lorsque le pharynx est en mouvement. Sa longueur totale varie de 32 à 44 mm . La forme de la trompe auditive réalise un sablier fait de deux cônes inégaux, l'un petit et postérieur, fixe et osseux. L'autre plus allongé et mobile, fibro- cartilagineux. Ils sont réunis tous les deux par leur extrémité rétrécie: l'isthme tubaire. La forme est surtout donnée par la charpente cartilagineuse qui peut prendre toutes les morphologies intermédiaires entre une structure droite et large de type infantile, et une structure plus angulée et plus incurvée de type adulte. La direction générale de la trompe auditive chez l'adulte à partir du protympanum est orientée en bas, en avant et en dedans; par rapport au plan sagittal, elle réalise un angle de 130 à 140°; par rapport au plan horizontal, elle fait un angle de 30 à 45°,. Le protympanum et la trompe fibro- cartilagineuse peuvent être dans le même axe ou décrire un angle de 160° soit vers le haut soit vers le bas. B- Le protympanum Il présente 4 parois et 2 orifices. Paroi supérieure:dans le prolongement du tegmen tympani, doublé à ce niveau du canal du muscle tenseur du tympan. Paroi médiale: correspond à la cloison cortico-tubaire du canal carotidien, séparant l'artère carotide interne du protympanum. Cette paroi est perforée du canal carotico- tympanique et de petits orifices veinulaires anastomotiques. Paroi latérale: elle correspond en haut au prolongement inférieur du tegmen tympani, en bas au processus tubaire de l'os tympanal. Paroi inférieure: dans la continuité de l'hypotympanum, elle répond au canal carotidien dans sa portion verticale. 9 Orifice postérieur: il est large, il passe par un plan joignant la paroi antérieur du méat acoustique externe et le premier tour de spire du limaçon de l'oreille interne. Orifice antérieur: très étroit, il est soit arrondi, soit fusiforme et correspond à l'isthme tubaire et à l'insertion de la structure cartilagineuse, il est surplombé par le canal du muscle tenseur du tympan. C- L'isthme tubaire C'est la partie la plus étroite de la trompe auditive, c'est une zone sans limites franches où s'intercale du tissu osseux dans du tissu cartilagineux. Il représente un goulet d'étranglement de 2 mm de hauteur et d'1 mm de large entre le canal carotidien médialement, l'articulation temporo-mandibulaire latéralement, et le canal du muscle tenseur du tympan en haut. D- La trompe fibro-cartilagineuse Elle est longue de 20 à 24 mm et s'étend de l'isthme à l'orifice pharyngien. a- La pièce cartilagineuse Elle est formée d'un cartilage principal et de petits cartilages accessoires. Le cartilage principal a la forme d'un triangle à sommet postérieur, enroulé en tuile, à concavité inférieure. La paroi médiale descend plus bas que la paroi latérale. La base du cartilage fait sailli sous la muqueuse rhino-pharyngée latérale marquant ainsi l'ostium pharyngien de la trompe auditive. En coupe frontale, le cartilage principal apparaît au niveau de la région isthmique comme une plaque d'épaisseur variable entre le canal du muscle du marteau en haut, la lumière tubaire en bas. Dans la partie moyenne, le cartilage présente une concavité inféro- latérale. Les cartilages accessoires sont de petites pièces cartilagineuses qui prolongent le cartilage principal au niveau des lames latérale et médiale, ils sont indépendants du cartilage principal. b- Les structures fibro-conjonctives et aponévrotiques α- Les fibres élastiques Elles sont organisées en trois couches autour de la lumière tubaire dans la concavité de la lame cartilagineuse principale: • Une couche interne: au contact de la lame basale de l'épithélium tubaire. • Une couche intermédiaire: attache la couche interne à la couche périphérique par un réseau élastique à larges mailles. • Une couche périphérique:se confond avec le périchondre de la concavité, se poursuit en s'unissant en bas à l'aponévrose du muscle élévateur du voile et latéralement à l'aponévrose du muscle tenseur du voile, formant à ce niveau le fascia salpingopharyngien de Tröltsch. 10 β- Les aponévroses annexées à l'appareil musculaire C'est un ensemble fibro-conjonctif annexé aux muscles constricteur du pharynx, élévateur du voile et tenseur du voile. Le bord supérieur du constricteur supérieur du pharynx s'arrête en dessous de l'appareil musculaire tubaire. Il est tapissé de deux feuillets aponévrotiques: le feuillet intra- pharyngé médialement le feuillet péripharyngé latéralement Ces deux feuillets se poursuivent en haut et enveloppent les muscles tenseur du voile et élévateur du voile. Ces aponévroses ont des insertions sur la base du crâne et sur le cartilage principal de la trompe. Ainsi, ils donnent naissance à trois fascia: le fascia de weber Liel le fascia de Trötsch le fascia pharyngo- basilaire γ- Les éléments fibreux de fixité tubaire La trompe auditive cartilagineuse est amarrée par sa face supérieure et par ses deux extrémités. Au niveau de la convexité du crochet cartilagineux s'insère un trousseau de fibres fixées dans le fond de la fissure sphéno-pétreuse, c'est le ligament tubaire supérieur de Proctor. L'extrémité postérieure est fixée par l'incarcération de l'isthme tubaire. L'extrémité antérieure s'appuie sur la partie supérieure de l'aile médiale du processus ptérygoïde, imprimant l'échancrure tubaire. E- L'ostium pharyngien de la trompe auditive C'est un orifice en saillie sur la paroi latérale du rhyno- pharynx, mobile et dilatable, orienté en bas, en avant et en dedans. Il mesure 8 à 9 mm de haut pour 4 à 5 mm de large. Au repos l'ostium apparaît comme une fente triangulaire à base inférieure. En ouverture, lors d'un mouvement de déglutition, il s'élargit: la berge postérieure la plus saillante est refoulée en arrière alors que la lèvre antérieure reste immobile. En fermeture, l'ostium est collabé, il prend l'aspect d'une fente verticale dont les deux berges saillantes entrent en contact par rapprochement de la berge postérieure. a- La lèvre postérieure ou pilier postérieur Elle constitue le torus tubaire, seule partie mobile de l'ostium en ouverture. Cette saillie cartilagineuse est doublée d'une épaisse muqueuse, riche en glandes et en tissu lymphoïde, se prolongeant dans la lumière tubaire et formant l'inconstante amygdale de Gerlach. La lèvre postérieure se prolonge vers le bas par le pli salpingo-pharyngien de Zaufal. En arrière de la lèvre postérieure se situe la fossette de Rosenmüller, proche de l'artère carotide interne. Il arrive que cette fossette soit comblée par du tissu adénoïdien. b- La lèvre antérieure ou pilier antérieur Elle est moins marquée, elle est verticale et fixe. Elle se prolonge vers le bas par le pli salpingo-palatin de Tortual et en avant par le pli salpingo-nasal de Kostanecki. Entre ces deux plis se situe la partie antérieure du muscle tenseur du voile. 11 c- La berge inférieure de l'ostium Elle est marquée par le relief du muscle élévateur du voile, correspondant au torus du de l'élévateur. F- La lumière tubaire D'après J Sadé (1987), la lumière de la trompe auditive peut être divisée en 6 régions possédant chacune des formes et des caractéristiques anatomiques propres. Figure 5 Aspects schématiques de la lumière tubaire d'après Martin (6 ) A : trompe cartilagineuse basse; B : trompe cartilagineuse haute; C : région tubaire pré-isthmique a- Le segment pharyngé Il est long de 9 mm chez l'adulte, s'ouvre sur le rhino-pharynx et présente une lumière à concavité latérale semi-lunaire. L'épithélium est de type respiratoire cilié, pseudo-stratifié, avec un chorion sous-jacent riche en glandes. b- Le segment moyen Il fait suite au segment pharyngien, il est long de 8 mm chez l'adulte. La lumière est presque verticale ou incurvée, tapissée par un épithélium respiratoire. Les glandes sont présentes uniquement dans la médiale du chorion, elles sont remplacées latéralement par du tissu adipeux: le corps graisseux de Ostman. Celui-ci a une forme triangulaire à base inférieure, il se situe entre en avant le muscle tenseur du voile et en arrière la lumière de la trompe s'accroît avec l'âge, il pourrait jouer un rôle de tampon limitant l'ouverture tubaire. c- Le segment pré- isthmique Il mesure 4 mm chez l'adulte, la lumière a une forme de lentille biconvexe, ovalaire. Il n'y a plus de glandes dans le chorion, la graisse est remplacée par du tissu conjonctif lâche. d- Le segment isthmique Il mesure 4 mm de long sur 1 à 2 mm de haut. C'est la zone la plus étroite de la lumière tubaire, arrondie ou ovalaire. C'est un segment fixe contrairement au trois précédents. L'épithélium est de type respiratoire cilié. 12 e- Le segment post- isthmique Il mesure 3.5 mm et présente une lumière triangulaire à base supérieure. L'épithélium respiratoire avec un chorion conjonctif très fin tapisse ce canal intra-pétreux. f- Le segment pré-tympanique Il s'agit de la partie la plus antérieure du protympanum. La lumière tubaire est rectangulaire. G- L'appareil musculaire péritubaire Il est constitué de deux muscles: Le muscle tenseur du voile du palais (MTVP), pré-tubaire Le muscle élévateur du voile du palais (MEVP), post et infra-tubaire Selon Faraboeuf, ils forment une boutonnière dans laquelle se place la trompe auditive fibrocartilagineuse a- Le MTVP Il est divisé en deux parties anatomo-fonctionnelles différentes: Une latérale ou superficielle, elle n'a pas de relation directe avec la trompe cartilagineuse, sa fonction essentielle est la tension du voile du palais. Une médiale ou profonde, elle s'insère sur la face latérale et supérieure du crochet cartilagineux de la trompe auditive. Ce muscle se termine par un tendon grèle sur l'hamulus. b- Le MEVP Il a une double origine: sur la base du crâne et sur le cartilage tubaire. Son origine osseuse est située sur l'os temporal pétreux en avant de l'orifice du canal carotidien et de l'apophyse tubaire de l'os tympanal. Dans son tiers postérieur, il s'insère sur la lame médiale du cartilage tubaire et quelques fibres sont amarrées à l'isthme tubaire. Dans les 2/3 antérieurs, le MEVP n'a pas de relation directe avec la trompe auditive, il est séparé d'elle par des formations graisseuse et élastiques. Le corps musculaire arrondi de ce muscle descend parallèlement à la trompe auditive, formant ainsi le plancher de la lumière tubaire. Il se termine en s'insérant à la face dorsale du voile du palais. A côté de ces deux muscles, d'autres muscles existent mais ont un rôle moindre: Le muscle constricteur supérieur du pharynx Le faisceau salpingo-pharyngien du muscle palato-pharyngien H- Innervation a- Innervation motrice Le MTVP est innervé par le nerf mandibulaire (V3). Le MEVP est innervé par le plexus pharyngien faisant intervenir le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X) et le nerf accessoire (XI). 13 b- Innervation sensitive Le versant antérieur de l'ostium pharyngé est innervé par une collatérale du nerf du MTVP. Le versant postérieur et la fossette de Rosemüller sont innervés par le plexus pharyngien (IX, X, XI). Le protympanum et la partie postérieure de la trompe fibro-cartilagineuse ont une innervation sensitive due au plexus tympanique (IX), faisant intervenir le nerf d'Arnold (pour la partie postérieure de la trompe fibro-cartilagineuse) et le nerf de Jacobson pour le protympanum. La partie antérieur de la trompe fibro-cartilagineuse est sous la dépendance sensitive du plexus pharyngien (IX, X, XI). Au total, le IX joue un rôle prédominant dans l'innervation sensitive de la trompe auditive. c- Innervation végétative Le MTVP est sous la dépendance du ganglion otique annexé au V3. Le MEVP est sous la dépendance du ganglion ptérygo-palatin annexé au V2 (nerf du canal ptérygoïdien ou nerf vidien). La muqueuse tubaire dépend d'une innervation végétative complexe: le nerf pharyngien de Bock (collatéral du nerf ptérygo-palatin V2), la branche muqueuse du nerf du muscle MTVP transitant par le ganglion otique, les nerfs pétreux, le nerf de Jacobson (IX), le plexus sympathique péri-carotidien (nerf carotico-tympanique) I- Vascularisation a- Vascularisation artérielle Elle dépend de trois pédicules vasculaires: L'artère pharyngienne ascendante qui donnera l'artère tubaire inférieure destinée à la paroi inférieure de la trompe auditive et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP. L'artère palatine ascendante qui donnera notamment l'artère tubaire supérieure pour la paroi supérieure de la trompe cartilagineuse et des rameaux musculaires pour le MTVP et le MEVP. L'artère maxillaire participe à la vascularisation tubaire par de petites collatérales issues de l'artère méningée moyenne pour la paroi inféro-latérale de la trompe, mais aussi par l'artère vidienne pour la paroi supéro-latérale. b- Vascularisation veineuse Elle prend naissance au niveau d'un plexus tubaire sous muqueux dont le drainage se fait essentiellement vers le plexus veineux ptérygoïdien, plus accessoirement vers les veines carotico-tympaniques et le plexus veineux péricarotidien. c- Vascularisation lymphatique Au niveau de la trompe osseuse, le système lymphatique est quasi- inexistant voire inexistant contrairement à la région cartilagineuse surtout au niveau de l'ostium. 14 Le plexus lymphatique tubaire, à proprement dit, sous muqueux dépend de l'épaisseur de la muqueuse et de l'abondance des éléments lymphoïdes du chorion. Les troncs collecteurs aboutissent: Aux nœuds rétro pharyngiens Aux nœuds lymphatiques cervicaux profonds supérieurs Aux nœuds parotidiens accessoirement 3- Physiologie de la trompe auditive La trompe auditive a trois fonctions: Une fonction de drainage Une fonction de protection immunitaire et mécanique Une fonction d'équipression A- Drainage (6) La fonction de drainage de la trompe auditive permet l'élimination des sécrétions normales ou pathologiques de toutes les structures de l'oreille moyenne vers le cavum. Cependant, la fonction de drainage ne peut être isolée du rôle de ventilation de la trompe auditive. Ces deux fonctions ne se font pas au même endroit dans la trompe, il faut distinguer deux zones: La région du toit qui est plus impliquée dans la fonction ventilatoire Le plancher, qui lui est plus impliqué dans la fonction de drainage. Figure 6 coupe sagittale schématique de la trompe auditive dans sa partie cartilagineuse moyenne d'après Martin (6 ) T : toit; P : plancher; c: cartilage; MM : mur médian; ML : mur latéral; TGO: tissu graisseux d'Ostman; TVP : tenseur du voile du palais La fonction de drainage est assurée par différents éléments anatomiques: La muqueuse Le tissu graisseux Les villosités 15 a- La muqueuse La muqueuse tubaire a un épithélium cilié de type respiratoire et contient des cellules caliciformes dont la sécrétion devra être évacuée par les cils des cellules ciliées. L'épithélium cilié est très présent au niveau du plancher et diminue à mesure que l'on remonte vers le toit. L'extrémité des cils vibratiles entre en contact, au cours de la phase active de leurs battements, avec la couche visco-élastique des sécrétions. Du fait de son action de transport vers l'orifice pharyngé, la fonction muco-ciliaire induit le développement d'une pression négative dans l'oreille moyenne. Chez l'adulte, à l'état physiologique, la densité de cellules caliciformes diminue quand on s'éloigne de l'orifice pharyngé. Le mucus qu'elles fabriquent (ou phase gel) est composé d'eau, de solutés de bas poids moléculaire, et d'un réseau de polymères formés de glycoprotéines de haut poids moléculaire. De plus, par l'intermédiaire de la sécrétion de substances glycoconjuguées, le mucus participe à la défense de l'oreille moyenne. Le liquide séreux péri-ciliaire (ou phase sol) est produit par des cellules sécrétrices. Il possède une faible viscosité, c'est à son niveau que se déroule le battement de retour des cils au cours duquel ils se replient sur eux même. Le surfactant, produit par les cellules non ciliées de la portion cartilagineuse du toit, est constitué de phospholipides saturés, de protéines et de mucopolysaccharides. Le rôle du surfactant n'est pas tout à fait connu. Au niveau des alvéoles pulmonaires, le surfactant améliore l'action des macrophages et facilite le transport muco ciliaire par sa présence à l'interface sol-gel. Il pourrait améliorer l'ouverture tubaire et favoriser le transport muco ciliaire en diminuant la tension de surface. Cependant, il semble exister des différences entre ces deux organes. b- Le tissu graisseux d'Ostman Pour Aoki, son rôle est double: Statique sur le tube, la graisse maintiendrait au repos la lumière collabée, favorisant la fonction muco ciliaire Dynamique lors de l'ouverture tubaire, il s'opposerait à l'ouverture de la partie basse, protégeant la fonction muco ciliaire c- Les villosités Les villosités augmentent la surface de la muqueuse ciliée. Elles sont moins développées chez l'enfant que chez l'adulte, ce qui pourrait expliquer la physiopathologie des affections liées au dysfonctionnement tubaire. La fonction muco ciliaire de la trompe auditive est assurée essentiellement par sa portion interne pharyngée et la partie basse de sa lumière. Le mucus sécrété est transporté en permanence vers l'orifice pharyngé. Le mucus et le liquide péri-ciliaire contiennent des facteurs d'adhésion des éléments bactériens. La fonction muco ciliaire réalise donc un système de défense, le surfactant interviendrait lui dans l'ouverture de l'orifice pharyngé. 16 B- Protection immunitaire (6) La trompe possède un système de défense immunitaire qui fait intervenir la médiation humorale et la médiation cellulaire. On retrouve de nombreuses cellules plasmatiques et des lymphocytes porteurs d'immunoglobulines dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Les cellules les plus nombreuses sont les lymphocytes B à Ig G et les lymphocytes à Ig A, on trouve quelques cellules à Ig M mais elles sont plus rares. Les Ig A et Ig M sont produites sur place alors que les Ig G peuvent être un transsudat d'IgG sériques. La sécrétion d'Ig A et d'Ig M se fait à travers l'épithélium tubaire intact. Des macrophages sont retrouvés en petite quantité sous forme d'histiocytes dans le tissu conjonctif tubo-tympanique normal. Au cours de phénomènes inflammatoires, le nombre de macrophages tubo-tympaniques augmente. La plupart provient des monocytes sanguins, quelques uns de la prolifération des histiocytes résidants du tissu conjonctif ou de la moelle osseuse du temporal. Des mastocytes sont présents au contact des vaisseaux et des filets nerveux du chorion tubotympanique. Ils produisent de l'histamine et plusieurs médiateurs. Les mastocytes induisent le recrutement de polynucléaires et des phénomènes vasculo-exsudatifs à l'origine de la réponse inflammatoire aiguë. C- Protection mécanique (6) Bluestone et Klein comparent la trompe auditive et les cavités de l'oreille moyenne à un récipient dont le col allongé et étroit représente la trompe, la bouche : l'orifice pharyngé, et le ventre : la cavité tympanique et les cellules mastoïdiennes. L'écoulement de fluide dans le col dépend de la pression à chacune des extrémités, de sa longueur, de son diamètre et de la viscosité du liquide. Figure 7 Système de la trompe auditive d'après Bluestone et Klein (6 ) Cette comparaison permet d'expliquer, dans des conditions théoriques, les reflux de liquide du nasopharynx dans l'oreille moyenne. 17 Tableau 1 Comparaison de la trompe auditive et d'un récipient au col étroit Récipient au col étroit Trompe auditive et cavités de l'oreille moyenne - Trompe béante - Un col large - Un col court - Trompe de l'enfant - Le facteur gravitaire - Décubitus dorsal - Perforation des parois du récipient - Paracenthèse tympanique - Pression négative dans le récipient ou pression positive au niveau de la bouche - Mouchage, déglutition à narine fermée, plongée sous marine ou ascension en avion ou perforation Cependant, il faut tenir compte de deux réalités anatomiques de la trompe auditive: Elle est douée de propriétés élastiques, par exemple lors d'un changement brusque de pression, la trompe peut se bloquer Elle possède un revêtement muco-ciliaire D- Equipression (5) (6) La fonction d'équipression est assurée par un mécanisme qui fait intervenir toutes les cavités de l'oreille moyenne: La trompe auditive, par notamment son rôle de transfert des fluides La caisse du tympan, lieu de la diffusion constante de gaz entre le revêtement muqueux et les capillaires sanguins Le système de pneumatisation des cavités mastoïdiennes La trompe auditive va agir à la façon d'une valve, en ouvrant ou fermant son orifice pharyngé, de façon à ce que la pression soit toujours la même de part et d'autre de la membrane tympanique. a- Ouverture de la trompe auditive Il existe plusieurs théories sur le fonctionnement de l'ouverture de la trompe auditive. - Pour Rich (1920) et Holborow (1962), la trompe auditive s'ouvre uniquement sous l'effet du muscle tenseur du voile du palais. - Pour Toynbee (1853), Polizer (1909), McMyn (1940), Zolner (1942), Aschan (1955), le muscle élévateur du voile facilite l'action du tenseur, mais sa contraction isolée n'ouvre pas la trompe auditive. - Honjo (1988) décrit deux processus d'ouverture: Contraction du tenseur du voile qui attire le cartilage tubaire en dehors Contraction de l'élévateur du voile qui dilate l'orifice pharyngé - Sando (1995) évoque une action combinée et complémentaire des muscles tenseur et élévateur du voile pour ouvrir l'orifice pharyngé vers le haut: Le tenseur du voile, formant un angle droit avec le cartilage tubaire, attire lors de sa contraction la lame cartilagineuse latérale dans un plan inféro-latéral. 18 Le muscle élévateur attire la lame médiale vers le haut et en dedans. Figure 8 Action des muscles tubaires et mécanisme d'ouverture de la trompe auditive selon Proctor ( 5 ) b- Fermeture de la trompe auditive En position de repos, les parois de la trompe se collabent, délimitant ainsi une lumière virtuelle. Cette fermeture passive est liée: A l'élasticité et à la forme du cartilage Aux tensions superficielles du revêtement muqueux A la pression hydrostatique du système vasculaire, influencée par la position de la tête et par la pression du milieu environnant. c- Fonctionnement Le passage de l'air se fait le plus souvent du nasopharynx vers l'oreille moyenne, et ceci dans le sens du gradient de pression entre ces deux milieux. α- Dépression intratympanique La dépression intratympanique est liée: Soit à la consommation permanente de l'air par la muqueuse du tympan Soit à l'augmentation de la pression exotympanique (plongée) Elle entraîne un passage d'air du cavum vers l'oreille moyenne. La consommation d'oxygène par la muqueuse tympanique est compensée par un léger passage d'air lors de la déglutition. Celle-ci, en dehors des repas a lieu 1 fois par minute, toutefois, à l'état de veille, elle n'aboutit pas forcément à l'ouverture de la trompe auditive, seulement une fois sur deux. A l'état de sommeil, la déglutition se fait toutes les 5 minutes. 19 L'augmentation de la pression atmosphérique entraîne : une dépression rapide et importante dans les cavités de l'oreille moyenne une surpression tissulaire gênant l'ouverture tubaire β- Surpression intratympanique La surpression tympanique est liée à une diminution de la pression atmosphérique (ascension en avion), elle est régulée passivement (qu'à partir de 7.69 à 11.59 mm Hg) par un passage d'air dans le sens oreille moyenne vers rhinopharynx. Certains auteurs soulignent le fait que l'air passe du rhinopharynx à l'oreille moyenne en très petite quantité. En outre, la déglutition ne permet une ouverture de la trompe auditive que de 0.020 s, et, si elle a lieu 1000 fois par jour, la durée totale de l'ouverture est de 4 min par jour. Le passage aérien ne renouvelle alors qu'un volume d'air de 1 ml, soit 1/10 de la capacité volumique totale de l'oreille moyenne. De plus, il a été montré que qu'une obstruction massive de la trompe auditive n'entraînait pas automatiquement une pression négative dans les cavités de l'oreille moyenne. Ainsi, même si la trompe auditive a un rôle équipressif indiscutable, celui-ci est minime. L'hypothèse la plus satisfaisante est celle des échanges gazeux entre les cavités de l'oreille moyenne et les vaisseaux de la muqueuse. 4- Exploration de la trompe auditive (6) La trompe auditive intervenant dans la genèse et l'évolution de nombreuses affections de l'oreille moyenne, il s'avère important de pouvoir évaluer son fonctionnement. Pour cela nous avons à notre disposition divers moyens : L'évaluation clinique L'endoscopie La tympanométrie La méthode du caisson La sonotubométrie La tubanométrie L'imagerie L'étude électro-myographique des muscles intervenant dans le fonctionnement de la trompe auditive A- L'évaluation clinique L'approche clinique de la fonction tubaire comporte : • L'analyse des signes fonctionnels (hypoacousie, autophonie, sensation de plénitude, otalgie, acouphènes, vertiges) 20 • • Un examen clinique: Examen otoscopique Examen du rhinopharynx Examen de la cavité buccale L'étude des données fournies par des manœuvres spécifiques (elles permettent d'apprécier le passage de l'air au travers de la trompe auditive dans le sens cavumoreille moyenne) : Manœuvre de Valsalva Manœuvre de Politzer Manœuvre de Toynbee B- L'endoscopie L'endoscopie de l'orifice pharyngé se fait par fibroscopie avec un nasopharyngoscope. Il permet d'apprécier l'ensemble du cavum. Parfois l'ouverture tubaire permet de voir toute la trompe cartilagineuse. Une insufflation d'air conjointe à l'endoscopie permet d'observer la dynamique tubaire et sa perméabilité. L'endoscopie de la trompe auditive se fait sous anesthésie générale, soit par voie transmastoïdienne, soit par le conduit auditif externe lors de perforation du tympan, soit par l'ostium tubaire. Elle nécessite l'utilisation de fibroscopes de diamètre très minime. C- La tympanométrie Elle explore la fonction tubaire • Soit directement lorsque le tympan est perforé, par l'étude de la perméabilité de la trompe auditive. • Soit indirectement lorsque le tympan est normal, par la mesure des pressions intratympaniques. D- La méthode du caisson La fonction équipressive de la trompe auditive fait appel aux possibilités qu'elle a d'équilibrer un gradient de pression entre l'oreille moyenne et la pression atmosphérique. Ce gradient peut être obtenu à l'aide d'un caisson. E- La sonotubométrie Il s'agit d'une vieille méthode qui consiste à mesurer la conduction d'un son au travers de la trompe auditive. Un microphone est placé dans le conduit auditif externe, il enregistre les variations d'amplitude d'un son émis dans les fosses nasales lors de l'ouverture de la trompe auditive. F- La tubanométrie Le but de cette technique est de contrôler l'existence ou non d'un dysfonctionnement dans l'ouverture tubaire. Elle utilise un aérosoliseur manosonique automatique®. Cet appareillage permet d'appliquer au niveau du cavum une surpression d'intensité variable au moment de la déglutition donc au moment de l'ouverture tubaire. Un système enregistre en même temps la surpression au niveau du cavum et au niveau du conduit auditif externe (surpression entraînée par le déplacement vers l'extérieur du tympan, lui-même déplacé par l'ouverture tubaire) pour pouvoir évaluer la pression d'ouverture de la trompe auditive et, identifier et quantifier ainsi l'éventuel dysfonctionnement tubaire. 21 G- L'imagerie • • • La radiologie standard La tomodensitométrie L'imagerie par résonance magnétique H- L'étude électro-myographique des muscles intervenant dans le fonctionnement de la trompe auditive Cette technique n'est pas utilisée en clinique 22 II- MATERIEL ET METHODES 1- Matériel utilisé Instruments -manche de bistouri n° 4 et lame n° 23 -manche de bistouri n°3 et lame n°15 -ciseaux à disséquer droits, à bout pointu -ciseaux à disséquer courbes, à bouts ronds -pince à disséquer standard, sans griffes -curette à os -fraise boule tungstène sur moteur -fraise boule diamantée sur moteur -rugine -scies Sujets • • • • Une hémi tête droite de sujet féminin, formolée, d'âge inconnu pour la première dissection Un sujet frais féminin, formolé par la suite pour la deuxième dissection, âgé de 86 ans et 5 mois. Un sujet frais féminin, injecté au latex en artériel et en veineux puis formolé, âgé de 95 ans et 4 mois, pour la troisième dissection. Un sujet frais féminin, injecté au latex en artériel puis formolé, âgé de 82 ans et 4 mois. 2-2- Méthodes de dissections La trompe auditive a été abordée de différentes façons. La première dissection visait à isoler la trompe auditive tant dans sa partie osseuse que dans sa partie cartilagineuse. La deuxième dissection a été réalisée après prélèvement de la tête qui a été maintenue par la suite dans du formol. Ensuite, nous avons effectué un volet osseux en déposant la calvaria et le cerveau afin d'arriver sur la base du crâne. Puis nous avons réalisé une coupe passant par l'épine nasale antérieure, au dessus des processus zygomatiques du maxillaire, laissant ainsi en place l'articulation maxillo-malaire, et atteignant le niveau de la selle turcique, selon le schéma suivant: 23 Après résection des cornets nasaux inférieurs, nous avons obtenu une vue supérieure du rhinopharynx. Nous avons par la suite fait une coupe sagittale de sorte à obtenir deux hémi- têtes, sur lesquelles nous avons finalement réalisé une coupe frontale passant par la paroi antérieure du pharynx. La troisième dissection a été réalisée après injection au latex des vaisseaux de la tête, par l'artère carotide commune en artériel, et par la veine jugulaire interne en veineux. Nous avons réalisé une coupe frontale passant au niveau de la paroi postérieure du foramen magnum, le cerveau a été enlevé, ainsi que les vertèbres, puis la paroi postérieure du pharynx a été incisée et disséquée de sorte que nous obtenions une vue postérieure du voile du palais et des trompes auditives. 24 III- RESULTATS 1- Première dissection Le but de cette première dissection était de mettre en évidence la trompe auditive dans sa globalité, surtout dans sa portion osseuse. L'abord de cette dissection a été réalisé par la face externe de l'hémi-tête. Photographie n°1 : Vue inféro- latérale de la trompe auditive Nous avons, dans un premier temps, récliné la peau, et disséqué les muscles masticateurs. Dans un second temps, la mandibule et le processus zygomatique de l'os temporal ont été déposés, et la partie pétreuse du temporal nettoyée. Ainsi nous pouvons voir la paroi inférieure de la trompe auditive, qui répond à la suture pétro-tympanale. Nous voyons également la paroi latérale constituée en haut du prolongement inférieur du tegmen tympani du rocher et en bas du processus tubaire du tympanal, lesquels sont séparés par la suture pétro-tympanale. Le canal carotidien et l'artère carotide interne sont visibles dans leur portion verticale. Dehors Processus zygomatique sectionné Haut Caisse du tympan avec les osselets Cavité glénoïde Fissure pétrotympanale Rocher Trompe fibrocartilagineuse Artère carotide interne dans le canal carotidien 25 Photographie n°2 : Vue inféro- latérale de la trompe auditive après résection de sa paroi latérale avec maintien de l'isthme La paroi latérale du protympanum a été fraisée, mais l'isthme a été maintenu en place. La partie supérieure de la paroi antérieure de la caisse tympanique peut être observée, le protympanum s'y abouche par son orifice postérieur. Nous pouvons également observer la paroi supérieure du protympanum qui répond au canal du muscle tenseur du tympan. La paroi inférieure de la trompe auditive poursuit la continuité de l'hypotympanum. Dehors Haut Caisse du tympan avec les osselets Protympanum Isthme tubaire Canal du muscle tenseur du tympan Artère vidienne Lame latérale sectionnée Trompe fibrocartilagineuse Lame médiale 26 Photographie n°3 : Vue antéro- latérale de la trompe auditive Après fraisage de l'isthme et découpe du maxillaire, nous obtenons une vue de l'ensemble de la trompe auditive. Nous distinguons ainsi nettement les deux segments de la trompe auditive en forme de tronc de cône s'opposant par leurs sommets. La trompe est oblique en dedans, en avant et en bas. Le protympanum représente environ 1/3 de la trompe auditive et la trompe cartilagineuse 2/3. Le canal carotidien est visible dans sa portion verticale, il remonte jusqu'à l'orifice tympanique de la trompe, en arrière de celui-ci, où il réalise un coude, il est alors séparé de cet orifice par une paroi mince. Puis son segment horizontal chemine de façon ascendante, en regard de la paroi médiale du protympanum qui lui est descendant. Haut Dedans Conduit externe Caisse du tympan avec osselets Emplacement du tympan Trompe fibrocartilagineuse Processus tubaire du tympanal Artère carotide interne dans le canal carotidien 27 2- Deuxième dissection Les objectifs de cette dissection étaient de mettre en évidence : • l'emplacement de l'ostium pharyngé dans le rhinopharynx • la constitution de la trompe fibrocartilagineuse • les muscles tubaires Photographie n°4 : Vue supérieure du rhinopharynx C'est après la coupe décrite dans les méthodes que nous avons obtenu une vue supérieure du rhinopharynx. Cette vue donne à voir, après résection des cornets la suture intermaxillaire, et les lames horizontales des os palatins. Nous pouvons noter la présence d'une tonsille pharyngienne qui descend jusque dans le récessus pharyngien. Arrière Haut Gauche Lame horizontale de l'os palatin Sphénoïde (dorsum de la selle réséqué) Ostium pharyngé Suture intermaxillaire Voile du palais 28 Photographie n° 5 : Paroi latérale droite du cavum La pièce a été coupée sagittalement. Nous observons ainsi la paroi latérale du cavum avec l'orifice pharyngien de la trompe auditive qui fait saillie dans la lumière du cavum, il regarde en dedans, en avant et en bas. L'ostium est limité en avant par une lèvre courte, prolongée par, en bas : le pli salpingopalatin, en avant : par le pli salpingo- nasal. En arrière, la lèvre est plus épaisse, soulevée par le torus tubaire cartilagineux, elle est prolongée en bas par le pli salpingo- pharyngien. En bas, le MEVP fait saillie et soulève la muqueuse, c'est le torus de l'élévateur. Haut Arrière Lumière tubaire Sinus maxillaire Fossette de Rosenmüller Pli salpingo-nasal Pli salpingo-palatin Torus de l'élévateur Torus tubaire Voile du palais Pli salpingo-pharyngien 29 Photographie n° 6 : Vue médiale de l'ostium de la trompe auditive et du MEVP gauche Après résection de la muqueuse, nous voyons le cartilage tubaire composé de la lame latérale et de la lame médiale. La lame latérale est mince et étroite. La lame médiale est de forme triangulaire, c'est elle qui constitue le torus tubaire, elle mesure environs 20 mm. Cette vue nous permet de voir l'insertion proximale du MEVP sur la face dorsale de l'aponévrose palatine. Le MEVP se place sous la trompe cartilagineuse au niveau de l'ostium pharyngien. Haut Avant MEVP Lame latérale Voile du palais Lumière tubaire Luette Lame médiale 30 Photographie n° 7 : Vue postérieure du MEVP Une coupe frontale de la pièce au niveau de la paroi antérieure du pharynx, nous donne à voir le cheminement du MEVP, celui-ci passe en arrière de la trompe cartilagineuse, sur la berge postérieure de la gouttière tubaire de l'os temporal. Nous voyons de même le canal carotidien avec son coude et sa portion horizontale, et nous apercevons la caisse du tympan qui se trouve en regard du coude du canal carotidien. Sur l'apophyse styloïde s'insère l'un des muscles du voile : le muscle stylo- pharyngien qui se termine sur l'aponévrose palatine. Haut Conduit auditif externe Dedans Canal carotidien MEVP Caisse du tympan Apophyse styloïde Voile du palais Muscle stylopharyngien Luette 31 3- Troisième dissection Le but de cette troisième dissection était d'obtenir: • Une vue postérieure de l'emplacement des trompes auditives dans le rhinopharynx • Une vue des vaisseaux en rapport avec les trompes auditives Photographie n° 8 : Vue postérieure du pharynx Cette vue postérieure du pharynx nous permet d'observer les trois composants du pharynx: Le rhinopharynx situé en arrière de la cavité nasale. L'oropharynx situé en arrière de la cavité buccale, carrefour entre les voies respiratoire et digestive. L'hypopharynx situé en arrière du larynx Nous voyons également la carotide commune qui se divise en carotide externe et en carotide interne, ainsi que le sinus sigmoïde qui devient veine jugulaire interne après être passé par le foramen jugulaire. Haut Lame médiale du cartilage tubaire Droite Cornets nasaux moyen et < Veine jugulaire interne Ostium pharyngé Voile du palais Pli salpingopharyngien Luette Artère carotide interne Papille circumvallée du V lingual Artère carotide externe Epiglotte Racine de la langue Glotte Artère carotide commune Recessus pyriforme Pli aryépiglottique Paroi antérieure de l'oesophage 32 Photographie n° 9 : Vue postérieure du cartilage tubaire après résection de la muqueuse Après résection de la muqueuse à droite, et fraisage de la paroi supérieure du canal carotidien, nous observons la partie supérieure du cartilage tubaire en rapport avec le canal carotidien. Au niveau musculaire, le muscle stylo- pharyngien, le muscle ptérygoïdien médial ainsi que le MEVP sont visibles. Haut Droite Canal carotidien Artère carotide interne Lame médiale de la trompe auditive Apophyse styloïde Sillon du sinus sigmoïde Aponévrose palatine Bord postérieur de la branche montante mandibulaire Fibres du muscle ptérygoïdien médial Artère maxillaire sectionnée Muscle stylo- pharyngien 33 IV- LES BAROTRAUMATISMES DE L'OREILLE MOYENNE Nous avons vu plus haut que le rôle de la trompe auditive est minime dans l'équipression en situation normale, cependant celui-ci est prépondérant dans les milieux de sur ou dépression La survenue de barotraumatismes est donc, notamment, liée au processus d'ouverture et de fermeture de la trompe auditive. Les barotraumatismes apparaissent dès que la pression de part et d'autre du tympan n'est pas la même. Une surpression au niveau de la caisse du tympan entraînera, si elle est très élevée, une perforation du tympan en dehors; alors qu'une importante surpression au niveau du conduit auditif externe produira une perforation du tympan en dedans. Les phénomènes de surpression ou dépression exo- tympanique se rencontrent en altitude, en plongée sous-marine, et en caisson hyperbarre. Nous nous attacherons ici à décrire les phénomènes qui interviennent dans la survenue des barotraumatismes de l'oreille moyenne uniquement dans le cadre d'une activité de plongée sub- aquatique. 1- Phénomènes de pression (2) (3) Pression hydrostatique : c'est la pression provoquée par un liquide. Elle est appelée aussi pression relative. Elle est identique en tout point situé à une même profondeur. Sa valeur est égale à la force exercée par le poids du liquide par unité de surface. Pression absolue : c'est la pression subie par le plongeur. Il s'agit de la somme de la pression hydrostatique et de la pression atmosphérique. 2- Atteintes de l'oreille moyenne suite à des accidents de pression On appelle barotraumatisme auriculaire ou "otite barotraumatique" une atteinte aiguë de l'oreille moyenne : Elle est causée par la différence de pression entre l'air contenu dans la caisse du tympan et l'atmosphère environnant, apparaissant au cours de variations de pression. Elle est caractérisée par un malaise, une douleur, des bourdonnements et dans certains cas une surdité. A- Etiopathogénie (3) Trois facteurs interviennent dans la création d'un barotraumatisme: Le sens de variation de la pression La vitesse de cette variation La composition du mélange gazeux respiré a- Le sens de variation de la pression Lors de la descente, l'hyperpression régnant dans le cavum a tendance à plaquer les parois de la trompe fibro-cartilagineuse, l'ostium ne pourra alors s'ouvrir que par des manœuvres réalisant une tension du voile du palais (manœuvre de Valsalva). Ainsi le passage d'air par l'ostium rétablit l'équilibre de part et d'autre de la membrane tympanique. 34 Cependant, si le plongeur laisse s'établir une différence de pression de l'ordre de 60 à 120 millibars, il se produit un blocage de l'ostium: l'équilibration devient impossible, les muscles péritubaires n'ayant plus la puissance nécessaire pour écarter les parois de la trompe auditive cartilagineuse. Si la pression continue à augmenter, la dépression interne croît et le barotraumatisme se constitue en fonction de l'élasticité du tympan. Il se créera alors une congestion, une transsudation puis une rupture des vaisseaux et enfin une rupture tympanique, quand la dépression atteint 400 à 700 millibars. Lors de la remontée, la pression ambiante diminuant, la pression dans l'oreille moyenne devient positive : le tympan bombe à l'extérieur. Dès que la surpression dépasse les 13 millibars, un mouvement passif de la trompe auditive laisse passer l'air vers le pharynx. Lors de variations rapides, une faible surpression résiduelle peut s'observer; c'est pourquoi l'équipression demande quelques déglutitions pour être réalisée complètement. b- La vitesse de cette variation La fréquence d'ouverture de l'ostium tubaire est proportionnelle à la vitesse du changement de pression, mais inversement proportionnelle à la pression absolue. c- La composition du mélange gazeux respiré Nous avons vu plus haut que la muqueuse de l'oreille moyenne absorbe continuellement de l'oxygène et de l'azote. En cas d'obstruction tubaire, cette absorption engendre une dépression endo- tympanique et une dépression intra- tympanique, si celle- ci est trop importante le barotraumatisme apparaît. figure 9 : Mécanismes de variation de pression, d'après G. Poulet, R. Barincou 35 d- Causes en rapport avec la trompe auditive et le conduit auditif externe Pour la trompe auditive: Mouchage insuffisant. Inflammation ou obstruction due à une infection voies aériennes supérieures Mauvaise manœuvre d'équilibrage: la trompe peut se boucher à la descente à cause d'une hémorragie sous- muqueuse, obstruer l'isthme et empêcher l’évacuation de l'air intra-tympanique: la membrane est alors refoulée vers l'extérieur et peut se perforer. Pour le conduit auditif externe: Bouchon de cérumen, trop hydraté, il peut obturé complètement le conduit, et l'air bloqué se dilatant à la remontée peut entraîner des lésions tympaniques de dehors en dedans. Obturation artificielle: cagoule trop plaquée sur le visage. B- Signes cliniques Plénitude auriculaire Modification audition Gêne Douleur Bourdonnement Vertiges Eclatement du tympan accompagné de nausée et surdité. La progression du syndrome douloureux est en rapport avec la persistance ou l'arrêt de la variation de pression. Si dès la moindre difficulté d'équilibration, le plongeur s'arrête, la douleur disparaît immédiatement et il peut effectuer les manœuvres pour réaliser l'équipression Si par contre, il ne s'arrête pas, la douleur augmente et ne s'arrêtera que si une manœuvre est mise en route pour ouvrir l'ostium tubaire. 3- Conduite à tenir A- Traitement préventif (7) (8) (9) Le plongeur doit consulter son médecin avant chaque saison de plongée, celui-ci doit vérifier que le conduit auditif externe est libre et que le tympan est bien visible est mobile lors d'une manœuvre de Valsalva Ne pas plonger enrhumé Dès l'immersion, le plongeur doit commencer à équilibrer ses oreilles, sans attendre qu'une gène apparaisse Les manœuvres d'équipression: Déglutition : C’est la méthode la plus simple. Elle consiste à simuler une déglutition. Méthode de Vasalva Consiste à simuler une expiration par le nez, nez pincé et bouche fermée. C'est la plus connue car la plus efficace mais c'est aussi la plus dangereuse. Elle ne s'utilise qu'à la descente. 36 Méthode de Frenzel Elle se pratique à la descente et consiste à amorcer une déglutition en ayant la langue plaquée contre le palais, en prononçant le son " KE ". Cette méthode ne crée une hyper pression qu’au-dessus de la glotte. Méthode de Toynbee : Elle se pratique à la remontée seulement si nécessaire. C'est l'inverse de la méthode de Valsalva. Béance Tubaire Volontaire (B.T.V.) Peut se pratiquer à la descente ou à la remontée. Elle permet l'ouverture "passive" des trompes d'Eustache. Il n'y a pas d'hyper pression. C'est de loin la meilleure mais aussi la plus difficile à réaliser. Pour des questions de positionnement anatomique elle n'est pas réalisable par tous les individus. Le plongeur devra s'habituer à prendre conscience des contractions musculaires qui permettent au voile du palais de s'orienter horizontalement. Cela s'étudiera en faisant des manœuvres de Valsalva, des déglutitions, des manœuvres de Frenzel. Ce n'est donc qu'après un certain travail que le plongeur verra ses efforts récompensés. B- Traitement curatif (3) Il doit répondre à trois objectifs: Rétablir la perméabilité tubaire Prévenir la surinfection Calmer l'inflammation Le traitement est différent suivant que le tympan est perforé ou non: S'il n'est pas perforé, des désinfectant et des anti- inflammatoires locaux seront prescrits Si le tympan est perforé, il y a contre-indication formelle à l'emploi de gouttes auriculaires. Une tympanoplastie peut être proposée en cas d'absence de cicatrisation au bout d'un mois, sur une oreille moyenne désinfectée et avec une trompe auditive perméable. 37 CONCLUSION Ce travail a permis d'observer la position des trompes auditives dans le rhinopharynx, et ce, sous différentes vues. Cependant il subsiste quelques zones d’ombre tel l'emplacement exact du muscle tenseur du voile du palais que nous n'avons pu mettre en évidence.Une coupe frontale passant par les tubérosités maxillaires, aurait certainement permis de localiser ce muscle. En outre, les dissections n'ont pas permis de se rendre compte de la mobilité de l'ostium de la trompe auditive. Nous avons vu que des changements de pression importants pouvaient être à l'origine de barotraumatismes de l'oreille moyenne. Cependant tout le corps peut être soumis à des lésions barotraumatiques : aussi rencontre-t-on des accidents tel le placage du masque, la colique du scaphandrier, la surpression pulmonaire, et au niveau de la sphère oro-faciale : des barotraumatismes de l'oreille interne, des sinus et dentaires. 38 BIBLIOGRAPHIE 1 Bonfils P., Chevallier J- M., Anatomie ORL 1998, EDITIONS FLAMMARION, p289. 2 Bonnin J- P., Grimaud C., Happey J- C., Strub J- M., La plongée sous - marine sportive 2ème édition1992, EDITIONS MASSON, p40-42. 3 Desmarescaux G., thèse : Les barotraumatismes de la sphère oro-faciale en plongée sousmarine, soutenue publiquement à Lille, le 09/12/1999, p35- p39. 4 Langman J., Sadler T- W., Embryologie médicale 6ème édition, 1996, EDITIONS PRADEL, p340, 344. 5 Legent F., Perlemuter L., Vanderbrouk Cl., Cahiers d'Anatomie ORL, Cahier 2 : Fosses Nasales et Pharynx, 4ème édition 1986,EDITIONS MASSON, p75-80. 6 Martin Ch., Magnan J., Bebear J- P., La trompe auditive (la trompe d'Eustache), Société française d'oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale, 1996, EDITIONS ARNETTE BLACKWELL, p13-19, p21- 41, p67-77, p 183- 250. Sites internet: 7 http://perso.wanadoo.fr/aresub/medecinesubaquatique/medecineplongee/accid/orint.htm 8 http://www.urgencyclopedie.info/index.php/Les_accidents_de_plong%E9e#Odontalgie_barot raumatique 9 http://www.psdiving.com/fr/site/Livre/Theorie/theorie.php3?nom=oreilles_n2.htm 39 Index des illustrations et tableaux Figure 1 : Coupe schématique coronale du système auditif d'après Bonfis Figure 2 : Plancher pharyngien au 22ème jour in utero d'après Langman Figure 3 : Plancher pharyngien au 28ème jour d'après Langman Figure 4 : Processus de pneumatisation de l'oreille moyenne d'après Martin Figure 5 : Aspects schématiques de la lumière tubaire d'après Martin Figure 6 : Coupe sagittale schématique de la trompe auditive dans sa partie cartilagineuse moyenne d'après Martin Figure 7 : Système de la trompe auditive d'après Bluestone et Klein Figure 8 : Action des muscles tubaires et mécanisme d'ouverture de la trompe auditive selon Proctor figure 9 : Mécanismes de variation de pression, d'après G. Poulet, R. Barincou Tableau 1 : Comparaison de la trompe auditive et d'un récipient au col étroit Photographie n°1 : Vue inféro- latérale de la trompe auditive Photographie n°2 : Vue inféro- latérale de la trompe auditive après résection de sa paroi latérale avec maintien de l'isthme Photographie n°3 : Vue antéro- latérale de la trompe auditive Photographie n°4 : Vue supérieure du rhinopharynx Photographie n° 5 : Paroi latérale droite du cavum Photographie n° 6 : Vue médiale de l'ostium de la trompe auditive et du MEVP gauche Photographie n° 7 : Vue postérieure du MEVP Photographie n° 8 : Vue postérieure du pharynx Photographie n° 9 : Vue postérieure du cartilage tubaire après résection de la muqueuse 40 41
