Les enjeux ethiques en psychiatrie

L’Encéphale (2014) 40, 287—288
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
ÉDITORIAL
Les enjeux ethiques en psychiatrie
Ethical
stakes in psychiatry
La démarche éthique a pour originalité de ne pas être réduc-
tible
au conformisme des normes sociales, mais d’être aussi
très
souvent spécifique de la dimension individuelle.
La
pathologie psychiatrique offre dans ce domaine des
particularités
intéressantes. Le névrosé comme l’obsédé,
souffrant
intérieurement de manifestations pathologiques
qu’il
juge absurdes et dont il veut se défaire, répond à
la
norme médicale en demandant et en adhérant active-
ment
aux soins. Par contre, le psychotique, qui projette sa
souffrance
sur
autrui, ne demande et ne sollicite aucune
aide
thérapeutique.
Comme tel, il conteste l’ordre médi-
cal
dans une position immorale par définition, et l’aliéné
représente
dès
lors un scandale médical voire social. C’est
pourquoi
l’histoire
de la
prise en charge du malade mental
par
sa société,
depuis la
Grèce antique jusqu’à nos jours, ne
cesse
de
poser de
multiples réflexions en matière éthique.
Deux
domaines majeurs semblent illustrer ces tourments
éthiques,
l’information
en psychiatrie et le consentement
aux
soins.
L’information
du grand public, et tout particulièrement
du
patient et de sa famille, est devenue presque une priorité
de
Santé publique. En 1976, un malade sur cinq connaissait
le
diagnostic de cancer. Deux décennies plus tard, ce taux
s’est
élevé à 4 malades sur 5. L’information du patient n’est
pas
une simple formalité dont on peut se décharger rapide-
ment
et une fois pour toutes, mais une obligation continue
qui
se poursuit tout au long de la maladie, qui doit être
adaptée
à la personnalité du patient et intelligible pour lui.
Mais
il faut néanmoins inscrire cet intérêt pour
l’information
dans le mouvement éthique contemporain, qui
accompagne
et suscite le recul des attitudes autoritaires,
dites
paternalistes, au profit de l’attention à la personne,
dans
le respect de son autonomie et de sa dignité lors de
la
recherche de son bénéfice. Le débat entre autonomie et
bénéfice est de nature philosophique. On peut cependant
soutenir
qu’en psychiatrie plus qu’ailleurs l’information est
un
des moteurs essentiels en vue du maintien de l’autonomie
de
la personne.
La
conception de maladie psychiatrique est historique-
ment
liée au concept d’aliénation mentale ou selon certains
psychiatres
comme Henri Ey à celui de « pathologie de la
liberté
».
La
structure de la situation d’information peut être envi-
sagée
selon
trois registres.
Le rapport au savoir
Le
rapport au savoir en est le fondement, puisqu’il s’agit
bien
de transmettre un savoir.
Le
savoir possède une dimension explicative, mais il pro-
duit
aussi des effets psychiques. Comme en médecine, en
psychiatrie,
il s’articule autour des séquences diagnostique,
pronostique
et thérapeutique.
La
dimension du diagnostic comporte la dénomination de
la
maladie
et ses manifestations psychiques.
La
dénomination de
la maladie porte en psychiatrie sur
l’être
même
du sujet
et comporte un poids spécifique par-
ticulier
surtout en matière de schizophrénie. L’évocation
du
diagnostic entraîne de manière presque automatique la
question
de la pathogénie et du fonctionnement du trouble
par
rapport à la personnalité.
Avec
le pronostic, s’ouvre le registre des effets du trouble
sur
l’existence, la qualité de la vie, l’avenir et voire même
le
destin de la personne ; l’information peut ici contribuer à
partager
la part assumée de l’existence en regard du trouble
et
la part de destin subie dans la passivité.
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2014.
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.02.003

288 Éditorial
La thérapeutique enfin est cette part du savoir qui
s’articule
à l’action sur le trouble et, partant, sur la per-
sonne.
À ce niveau, le patient remet entre les mains du
médecin
une part de son pouvoir sur soi en vue de se le
voir
restitué au fil de l’évolution de sa maladie.
Une intention pédagogique
Il
existe une intention pédagogique dans le fait de nommer
le
trouble, requête
instamment demandée
par le patient
et
son entourage. Par
ce processus de nomination, le mal
est
désigné, mais en
psychiatrie, il
a la particularité de
se
confondre avec la personne elle-même et c’est une des
tâches
de l’information de les démêler et d’en préciser les
contours.
D’où la nécessité de faire comprendre les méca-
nismes
des troubles, leurs occurrences, leurs effets sur les
relations
avec
l’entourage et
la conduite
de la vie.
Une part idéologique
En psychiatrie, tout rapport avec le savoir comporte une
part
idéologique, doctrinale ou théorique.
L’information
du patient est immanquablement marquée
par
les références, les appartenances théoriques et doctri-
nales
du psychiatre qui la dispense.
D’où
la nécessité pour le psychiatre de discerner ces
implications
idéologiques et peut-être d’évaluer de quel
poids
elles pèsent sur le destin des patients.
Il
résulte de ces considérations que l’information, en psy-
chiatrie
plus
qu’ailleurs, doit relever d’un processus étendu
dans
le temps et animé par la relation thérapeutique ; elle
ne
relève
pas d’un moment ponctuel. Elle doit aussi être
engagée
sur
le mode du partenariat, dans un processus dyna-
mique,
faisant ainsi partie de la thérapeutique.
Il
semble
important de signaler que ces informations
soient
transmises
dans le
cadre d’un dialogue méde-
cin/patient.
Les représentations
et les
images que tous deux
ont
de
ce traitement
se confrontent dans cette démarche
d’information
et
de consentement.
L’exigence
d’un
consentement libre
(c’est-à-dire
sans
pression)
et éclairé (c’est-à-dire bien informé), avant tout
acte
médical constitue la pierre angulaire de tous les textes
internationaux
de l’éthique médicale contemporaine.
De
nombreux médecins considèrent que l’obtention d’un
consentement
totalement libre et éclairé reste du domaine
de
l’utopie.
Si
l’on peut admettre qu’on peut informer correctement
un
patient et obtenir un consentement de qualité en Méde-
cine
somatique, peut-on être aussi optimiste en psychiatrie ?
Quels
critères faut-il retenir pour apprécier la capacité à
consentir
chez un individu qui a ses facultés de discernement
amoindries
et ses affects émoussés ?
En dehors des situations où l’on sait que le consen-
tement
libre est impossible (dissociation du schizophrène
délirant,
détérioration cognitive du dément sénile), est-il,
pour
autant, éthique d’écarter volontairement des soins (et
de
la recherche) des patients qui poseront des difficultés au
médecin
du fait de leur personnalité (psychopathie, para-
noïa)
?
Quelle
valeur éthique donner à l’accord d’un patient
dépressif
sévère qui peut comprendre « intellectuellement »
ce
qui lui est proposé, mais qui accepte passivement de col-
laborer
à une recherche, dans un acte de soumission lié
à
un état affectif d’auto-dépréciation et de sentiment de
culpabilité
?
En
psychiatrie,
un consentement obtenu peut être par-
faitement
légal sans être éthique (la suggestibilité de
l’hystérique,
la culpabilité du dépressif mélancolique. . .) ou,
au
contraire, il peut être éthique sans être légal.
C’est
naturellement dans le domaine des états psy-
chotiques,
celui
des états détérioratifs intellectuels ou
d’arriération
mentale
que l’ambiguïté sera la plus grande.
L’une
des
spécificités de la revendication chez les per-
sonnes
atteintes d’affections
mentales est d’éprouver, de
fac¸on
encore plus
radicale que les autres, la méthodologie
d’approche
de la
décision
éthique mise en place à la consul-
tation
et dans
les soins
hospitaliers, dans une relation duelle
entre
le
souffrant
et le
soigné, entre celui qui a mal et celui
qui
est
censé savoir,
qui représente l’épure d’une situation
profondément
inégale,
où
là plus
qu’ailleurs,
l’élaboration
de
procédures
adaptées
s’impose.
Les
patients qui consultent en psychiatrie sont la plupart
du
temps en situation de souffrance. Cet état plus ou moins
durable
exige de fac¸on pertinente d’imaginer en perma-
nence
les équivalences permettant, quel que soit son état,
du
simple mal-être quotidien aux psychoses chroniques schi-
zophréniques,
de reconnaître et de maintenir au patient son
statut
d’être humain : l’émergence de l’éthique peut être
là
!
C’est
bien de cette asymétrie qu’il est question en per-
manence
quand le soignant rec¸oit un malade psychiatrique
revendiquant.
Nier cette revendication peut signifier parfois
nier
l’individu incapable de s’en séparer et qui peut se sentir
trahi,
que ce soit de fac¸on tragique (expériences médicales
dans
les camps d’extermination, médecins tortionnaires au
service
des régimes politiques totalitaires. . .) ou plus bana-
lement,
au quotidien, chaque fois que dans une situation de
soins,
par manque d’égard et de parole, le souffrant n’est
pas
reconnu dans toute la dimension de son humanité.
S.
Richa
Service
de psychiatrie à l’Hôtel-Dieu de France, faculté de
médecine
de
l’U.S.J., BP 166830, Achrafieh, Liban
Adresse
e-mail :
[email protected]
Disponible sur
Internet
le 1 avril 2014