l`ischémie mésentérique chronique
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L’ISCHÉMIE MÉSENTÉRIQUE CHRONIQUE Martineau Chloé DES 02/2013 Les enjeux • Diagnostic difficile, fréquence en augmentation de cette pathologie méconnue • Evolution en trois temps, angor mésentérique menant au syndrome de menace mésentérique puis à l’ischémie aiguë avec perforation, et mortalité ++ • Importance d’un diagnostic rapide pour une revascularisation précoce. Définition Affection consécutive à une artérite oblitérante - de plus de 50% du calibre, - de type athéromateux, inflammatoire ou radique, - touchant plus de deux axes vasculaires artériels digestifs sur trois dans 90% des cas. Quand l’évoquer? • Patients âgés avec FDR CV, sexe féminin (70% des cas) • Présentant un angor mésentérique qui associe, - des douleurs abdominales chroniques diffuses post prandiales précoces, durant 1 à 3 heures, - une peur alimentaire - une perte de poids voire une dénutrition. P. Mensink et al, Gut, 2009 O. Corcos, Colon Rectum, 2010 Quand l’évoquer? • Lorsque la douleur est permanente ou nocturne et insomniante, on parle de syndrome de menace mésentérique. • Celle-ci conduira à l’ischémie intestinale aiguë, qui grève le pronostic de ces patients avec une mortalité supérieure à 70%. O. Corcos, Colon Rectum, 2010 Comment confirmer ce diagnostic • Présomption anamnestique, • Angioscanner et ou artériographie objectivant des lésions occlusives, d’une ou plusieurs artères digestives, Attention: Fréquence des sténoses asymptomatiques++ (20-30% des personnes âgées) • Eliminer les autres causes de dl abdo post prandiales pour imputer à d’eventuelles occlusions vasculaires un caractère ischémique • Pancréatite aiguë, pancréatite chronique, tumeur du pancréas • Maladie intestinale, (cancer , MICI, sténose) • Dyspepsie non ulcéreuse En cas d’imputabilité occlusion /douleur incertaine • Les test fonctionnels: - l’échographie doppler artérielle pré et post prandiale - La tonométrie - La saturométrie muqueuse (VLS) - Laser doppler La tonométrie gastro intestinale (non disponible en France) 91/96% O. Corcos, nov 2011 Spectroscopie en lumière visible (VLS) Mesure la Saturation en oxygène des microcapillaires muqueux lors d’une endoscopie (T-Stat 303 Microvascular Tissue Oximeter, Spectros Corporation, California) Etude sur la VLS comme outil diagnostic Méthode: étude prospective, avec patients suspects d’IMC, - VLS: oesophage, corps, antre, bulbe, duodénum/ Tonometrie gastrointestinale des 24h - Puis Angioscanner ou angioIRM (gold standard) - Staff multidisciplinaire avec IMC +/-, sans résultat des la VLS Objectifs: Comparaison VLS/TM • • • AGA, 2009 Etude sur la VLS comme outil diagnostic Résultats: • 121 patients dont n=89 (74%) présentaient une ischémie mésentérique chronique • Cut off values SiO2: Duodénum 58%, bulbe 62%, antre 63% • sensibilité 90%/ Spécificité 60% de la VLS • SiO2 < dans le groupe IMC Versus non IMC AGA, 2009 Endoscopie haute dans l’ischémie mésentérique chronique Etude prospective, de 144 patients suspects d’IMC, Après gastroscopie, tonométrie gastrojéjunale/24h (à jeun et postprandial), angioTDM /IRM, diagnostic d’IMC chez 76 d’ entre eux, A la gastroscopie, pour 55 patients avec IMC, on retrouve: - Anomalies endoscopiques n=34 (62%) - Anomalies typiques n=19 (25%) Van Noord, Rotterdam Erasmus. DDW Chicago 2009 Nb: maladie ulcéreuse gastro duodénale récidivante HP neg, et colite droite aspécifique, doivent faire penser à une IMC si terrain vasculaire. Bjornsson et al, J Gastrointest Surg, 2012 Siege des sténoses • Fréquence aussi de sténose mono tronculaire symptomatique, chez des patients jeune avec le syndrome de compression de l’artère coeliaque, ou chez ceux avec chirurgie antérieure. Van Noord et al, Best Pract Res Clin Gastroenterology, 2009 F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2012 Etiologies • Athéromateuse (96,8%) • Syndrome du ligament arqué du diaphragme (1,9%) compression extrinsèque anatomiquement fréquente, réalisant un conflit entre le tronc coeliaque (et parfois l’AMS) et le ligament arqué du diaphragme • Artérite inflammatoire (maladie de Takayashu) et dysplasie fibromusculaire (0,8%) • Anévrisme aortique (0,3%) • Artérite radique secondaire à une irradiation en Y inversé Van Noord et al, Best Pract Res Clin Gastroenterology, 2009 F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013 Ttt IMC • Indications: - Sténoses symptomatiques - Ischémie aiguë • Techniques - Ttt endovasculaire: angioplastie et stent (70,94%), angioplastie seule (29,06%), se developpe++ - Ttt chirurgical: pontage vasculaire (81,7%), endartèriectomie (15,91%), réimplantation, et patching Tallarina et al, Journal vasc Surg, 2013 Choix de la technique • Ttt endovasculaire: - Sténose courte et accessible +/- unique - Patient peu opérable (score de comorbidité élevé) Complications: ischémie distale, dissection, thrombose sur stent, hématome au point de ponction, allergie pdc. • Ttt chirurgical: - Patient à faible risque opératoire - Sténose longue ou inaccessible - Si chirurgie des artères rénales ou de l’aorte nécessaire Complications: infectieuse, hémorragique, anesthésique Comparaison des 2 techniques Méta analyse concernant 43 études rétrospectives menées entre 1986 et 2010, sur 1795 patients soit 2504 vaisseaux occlus, dans le cadre des ischémies mésenteriques chroniques. F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013 Comparaison des 2 techniques Ttt endovasculaire Ttt chirurgical Mortalité 3,56% 7,23% p<0,001 Morbidité 13,23% 33,06% p< 0,001 Succès technique 93,24% 95,08% P<0,01 Nombre de vaisseaux revascularisés/patient 1,28 1,58 p< 0,001 Durée du séjour 4,42 jours 18,27 jours p< 0,001 Récidive des symptômes 21,35% 10,2% p< 0,001 Perméabilité à 5ans 49,12% 80,93% P<0,01 F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013 Comparaison des 2 techniques • Pas de différence sur la survie pendant 5 ans F. Pecoraro et al, An of Vasc Surg, 2013 Arbre décisionnel technique de revascularisation Lésions non accessibles par voie radiologique Lésions accessibles Patient: - Peu de comorbidités - Espérance de vie sup à 5ans Dénutri ? Renutrition selon degré d’urgence oui non Chirurgie Patient: - avec comorbidités - Espérance de vie inf à 5ans Sd de menace ? non oui Renutrition Récidive des symptômes Radiologie interventionnelle Prévention primaire et secondaire • Pas de recommandation claire, mais principe de maladie athéromateuse diffuse, donc: - Antiagrégants plaquettaires, - Statines - IEC et Béta bloquants (à discuter) - Contrôle fdr cardiovasculaires (Arrêt du tabac++, prise en charge d’un diabète, d’une HTA, de dyslipidémie, mode de vie) Kikano et al, Mayo Clinic Proc, 2007 Conclusion • Pathologie du gastroentérologue peu connue, de plus en plus fréquente, touchant surtout le patient athéromateux • Avec symptomatologie typique: l’angor mésentérique • Risque: IMA avec mortalité 90% • Motivant la réalisation d’un angioscanner, retrouvant des sténoses partielles ou totales d’au moins 2 des trois axes vasculaires digestifs principaux • Le traitement passe par une revascularisation • Radiologique: urgence, patient grave, dénutrition, comorbidités • Chirurgicale: A froid, peu de comorbidité, pas de dénutrition, inaccessible par voie radiologique
