rôle de l`aide-soignant aupres de la personne atteinte

RÔLE DE L’AIDE-SOIGNANT AUPRES DE LA
PERSONNE ATTEINTE D’INSUFFISANCE RENALE
I –ANATOMIE
Le rein est un organe le plus souvent pair situé dans l'abdomen, en arrière du péritoine, entre
la 11e vertèbre dorsale et la 3e lombaire (pour le rein gauche) et la 12e et l'espace entre la 3e et
la 4e lombaire (pour le rein droit). Le rein est donc rétro-péritonéal. Il assure, par filtration et
excrétion d'urine, l'équilibre hydroélectrolytique (homéostasie) du sang et de l'organisme en
général. Un seul rein (5% des individus) est nécessaire pour vivre et dans ce cas il s'agit le
plus souvent du rein droit..
Ce sont des organes aplatis, ovoïdes. Leur hauteur est de 12 cm, leur largeur est de 6 cm, leur
épaisseur est de 3 cm. Ces dimensions sont importantes à connaître car un rein fonctionnant
mal va s'atrophier, ce qui facilite l'examen clinique et donc le diagnostic.
Dans le langage populaire, on nomme souvent reins les muscles lombaires. Il s'agit d'un abus
de langage et d'une erreur.

LEGENDES :
 A. APPAREIL URINAIRE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
REINS
URETERES
VESSIE
AORTE
VEINE CAVE INFERIEURE
ARTERES RENALES
VEINES RENALES
URETRE
CHEZ L’HOMME
9. PROSTATE
10. TESTICULES
CHEZ LA FEMME
11. VAGIN
12. UTERUS
13. OVAIRES/TROMPES
 B. REIN
1.
2.
3.
4.
5.
ARTERE RENALE
VEINE RENALE
URETERE
CAPSULE RENALE
BASSINET
1
6. CALICE
7. ZONE MEDULLAIRE
8. ZONE CORTICALE
 C. NEPHRON
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
GLOMERULE
CAPSULE DE BOWMAN
ARTERIOLE AFFERENTE ( amène le sang vers le glomérule)
ARTERIOLE EFFERENTE (conduit le sang hors du glomérule )
TUBULE CONTOURNE PROXIMAL
ANSE DE HENLE
TUBULE CONTOURNE DISTAL
TUBE COLLECTEUR
VERS LES CAVITES EXCRETRICES
2
3
II - PHYSIOLOGIE
 Le rein assure la fabrication des urines par la filtration du sang. Il permet donc
l’élimination des déchets toxiques (créatinine, urée, acide urique).
 Le rein est très irrigué. 20 % du sang filtrés seront filtrés au niveau des glomérules
pour former 180 litres d’urines primitives qui seront ensuite modifiées dans le passage
tubulaire pour aboutir à 1 à 2 litres d’urines définitives (75 à 80 % de réabsorption
d’eau et de substances dissoutes dans le tube proximal ( sels minéraux et glucose))
(Le système artériel du néphron permet le passage en une minute de 1200 ml de sang
au contact des structures urinaires. La perméabilité de la paroi des capillaires
glomérulaires est supérieure à celle des capillaires périphériques et permet donc les
échanges)
 Il intervient également dans :




La régulation de la tension artérielle
La minéralisation des os
La fabrication des globules rouges = fonction hématopoïétiques
L’équilibre acido-basique et hydro-sodé
1. QU’EST CE QUE L’INSUFFISANCE RENALE AIGÜE
 L’Insuffisance Rénale Aiguë (IRA) se caractérise par la diminution rapide de la
filtration glomérulaire (de quelques heures à quelques semaines) entraînant une
rétention des déchets et de l’eau. Elle est habituellement réversible, et se manifeste
par une oligurie voir une anurie.
 On distingue trois groupes d’IRA :
 IRA FONCTIONNELLE :
Elle est liée à un débit sanguin rénal insuffisant, rencontré dans des situations
telles que : les hémorragies, les brûlures, les déshydratations, les pertes
digestives importantes (vomissements, diarrhées…), les réactions à certains
médicaments.
 IRA ORGANIQUE :
Elle est liée à une atteinte des glomérules, ou une atteinte vasculaire (artères
rénales ou vaisseaux intra rénaux) et très souvent associée à une atteinte
tubulaire (nécrose tubulaire)
5
 IRA OBSTRUCTIVE :
C’est une atteinte bilatérale c’est à dire l’obstruction des deux uretères par :
 Calculs
 Caillots sanguins
 Tumeur
 Abcès….
 Les signes de l’IRA sont :
 Chute de la diurèse et +/- oedèmes



Signes biologiques : (augmentation du taux d’urée, de créatinine et de
potassium dans le sang) = surveillance infirmière
Douleurs abdominales si obstacles
Signes de choc dans le cas d’ IRA fonctionnelles : tachycardie, chute de
TA…et signes visibles par l’aide-soignant : fièvre, pâleur, malaise,
vomissements, dyspnée,….
 Le traitement de l’IRA :



Les médicaments néphrotoxiques doivent être prescrits avec prudence et il est
nécessaire de surveiller rigoureusement la fonction rénale
S’il s’agit d’une IRA obstructive : le traitement consistera à lever l’obstacle
(grâce à une néphrostomie par exemple)
Si l’IRA est grave : surcharge hydrique (oedèmes, OAP), hyperkaliémie, urée
et créatinine élevées = la dialyse peut être nécessaire temporairement.
2. QU’EST CE
CHRONIQUE
QUE
L’INSUFFISANCE
RENALE
 L’Insuffisance rénale chronique (IRC) est une altération permanente et irréversible
de la fonction rénale. Elle se manifeste par :






Une anurie ou oligurie
Une HTA (hypertension artérielle)
Une hypocalcémie
Une anémie entraînant une asthénie
Une augmentation de la créatininémie, de l’urémie, et de la kaliémie
Troubles digestifs : nausées, vomissements, perte d’appétit avec +/- anorexie
 Surcharge hydrosodée : oedèmes des membres inférieurs/OAP (œdème aiguë
du poumon)
6
 Cause de l’Insuffisance rénale chronique :

Néphropathies :
- diabétiques
- infectieuses (pyélonéphrites)
- vasculaires
le plus souvent



HTA
Maladies glomérulaires
Hérédité (polykystose)
 Maladies auto-immunes (lupus…)
 Examens le plus souvent réalisés :

Bilan sanguin :

Bilan urinaire : (cf. : rôle de l’aide-soignant)
o Diurèse des 24 heures
o ECBU
o Bandelettes urinaires : mesure du pH, de glucose, de
sang, de nitrites, de leucocytes, de protéines, de cétones
dans les urines.
o Protéinurie des 24 Heures

Imagerie médicale : ex : RP (radio pulmonaire) pour apprécier la surcharge
hydrique, Echographie rénale, Echo doppler des artères rénales et +/- scanner

PBR : ponction biopsie du rein : étude histologique = diagnostic des néphropathies
vasculaires et glomérulaires
 Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique


Lorsque le rein ne fonctionne plus du tout on parle d’insuffisance rénale terminale.
Les seuls traitements possibles seront : la dialyse ou la transplantation rénale.
Certaines mesures permettent de ralentir la vitesse de progression de l’insuffisance
rénale :
o des diurétiques (lasilix) et autres hypotenseurs
o conseils nutritionnels: cf. : schéma p.7
7
Participation
importante de
l’aide-soignant
 limiter l’apport en protéines
 limiter les apports hydriques si oedèmes, et si chute de la
diurèse = restriction hydrique
 limiter les apports en sel si HTA, oedèmes
 limiter les apports en potassium
 limiter les aliments riches en phosphore (poisson, viandes,
certains fromages…)

Le régime est adapté dès lors que débute la dialyse, en fonction de l’état
physiologique du patient et du type de dialyse choisit.

Traitement de l’anémie : prescription d’érythropoïétine (EPO). Il ne retarde pas
bien sûr, l’évolution de l’IR mais il permet aux patients d’être moins fatigués et
limite les transfusions sanguines.
8
9
3. L’HEMODIALYSE (HD)
 L’hémodialyse est l’épuration extra-rénale du sang, à travers une mince membrane
semi-perméable, appelée rein artificiel. Cette membrane sert de filtre afin de retirer
l’eau et les déchets toxiques, présents dans le sang.
 L’hémodialyse se pratique en centre hospitalier ou en centre d’auto-dialyse.
 La fistule artério-veineuse :

Pour cela il sera indispensable d’avoir un accès facile et répétitif à la circulation
sanguine du patient. Est alors créée une FAV = fistule artério-veineuse : une
intervention chirurgicale sous anesthésie locale, consiste à relier une artère et une
veine située à proximité. Cette anastomose a pour effet de dilater de façon
importante la veine. (cf :schéma)

L’HD peut aussi être réalisée temporairement grâce à un cathéter de dialyse. (situé
dans un gros vaisseaux)
artère
artère
veines
anastomose
10
4. LA DIALYSE PERITONEALE (DP)
 Cette technique consiste à utiliser la membrane péritonéale qui tapisse la surface des
organes contenus dans l’abdomen, et qui est très riche en vaisseaux. L’élimination des
déchets (urée, créat., acide urique) et d’électrolytes (K, Na, Ca, …)vont se faire au
travers de cette membrane, entre la circulation sanguine et un liquide introduit dans
l’abdomen : le liquide de dialyse péritonéale. (cf : schéma)
 Pour cela, il faut créer un accès au péritoine : une petite sonde souple, appelée cathéter
(KT), est introduite dans la cavité abdominale où elle est fixée à demeure.
 La DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) se pratique à raison de 4 fois
/jour par système de poches de 2 litres :



Injection : 10 minutes
Stase : 4 heures
Drainage : 30 minutes
 La dialyse péritonéale sur machine : la machine règle automatiquement les entrées et
sorties du dialysat suivant les besoins du patient. Les séances s’effectuent la nuit au
domicile du patient.
 Ces 2 systèmes (HD et DP) d’épuration sont laissés au choix du patient le plus
souvent. Le médecin peut imposer l’une ou l’autre en cas de contre-indication.
La dialyse péritonéale
cathéter de dialyse
11
5. SPECIFICITES DES DEUX METHODES
DIALYSE PERITONEALE
HEMODIALYSE
Diurèse conservée = pas de RH et régime
moins strict
Anurie/ RH à 750 cc/jour car risque
d’oedèmes
Déplacements plus faciles
3/semaine pdt 4 à 5 h = réservation lors de
déplacements, vacances, horaires imposés
En centre = sécurité
Patients autonomes (à domicile) –
responsabilité plus grande
Dialyse plus douce
FAV : risque hémorragique et thrombose
Dialyse moins onéreuse
Suivi médical régulier et personnel spécialisé
KT abdominale = risque infectieux
Contact avec d’autres patients. Promiscuité
plus ou moins appréciée
Désagrément de la ponction
Stockage matériel
4 échanges par jour
Fatigue et légers troubles circulatoires après la
dialyse, notamment chute de TA
6. LA TRANSPLANTATION RENALE
 Dans certains cas la patient peut également bénéficier d’une greffe rénale soit :


D’un donneur décédé
D’un donneur vivant
 Spécificités de la transplantation :






Vie plus proche de la normale avec arrêt des dialyses
Absence d’abord vasculaire (FAV et KT)
Visites régulières chez le médecin
Risque de rejet du greffon
Prise continue de médicaments immunosuppresseurs avec effets indésirables
Plus exposés aux risques infectieux
7. EPIDEMIOLOGIE
 Il y a en France entre 1,74 et 2,5 millions de personnes atteintes d’insuffisance rénale
chronique. (avant le stade terminal)
 45 000 personnes en IRC terminale dont 26 à 29 000 personnes dialysées et 15 000
ayant une greffe rénale fonctionnelle.
 7000 nouveaux cas d’IRCT par an.
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 Avec une fréquence 2 fois plus élevée dans les départements d’Outre-Mer qu’en
métropole.
 Le nombre de patients dialysés augmente de 5 à 6 % par an, essentiellement chez les
sujets de plus de 65 ans, en cas de diabète de type 2 et de maladies cardio-vasculaires.
On estime qu’actuellement, 25 % des malades qui débutent un traitement par dialyse
ont plus de 75 ans.
 L’incidence de l’IRC terminale en France est inférieure à celle de la Belgique, de
l’Espagne, et de l’Allemagne ; elle est trois fois plus faible qu’aux Etats-Unis.
III- RôLE ET SURVEILLANCE DE L’AIDE-SOIGNANT
 L’aide-soignant a pour fonction :







De participer à la surveillance des entrées et sorties : application des
RH(restrictions hydriques et diurèse)
D’appliquer et de contrôler les régimes alimentaires
De peser les patients
De participer à la surveillance des oedèmes
D’assurer une bonne hygiène corporelle
De participer aux transmissions orales et écrites
De participer à l’information du patient et à son éducation en vue de son retour
à domicile.
1. Surveillance des entrées et sorties
 Chaque matin l’aide-soignant réalise le total de la quantité hydrique consommée par le
patient lors des dernières 24 heures. Le total des apports hydriques prend en compte :
l’eau, le café, le thé, le chocolat, le potage, le jus d’orange,…
 La quantité de boisson sera fonction de la restriction hydrique prescrite ou non par le
médecin. L’aide-soignant assure donc au cours de la journée, le respect de la
prescription en ne mettant à disposition du patient que la quantité autorisée, et en
informe le patient :
o Un verre correspond à 80 ml
o Un bol correspond à 250 ml
 Chaque matin l’aide-soignant réalise le relevé de la diurèse des 24H : recueil des
urines sur une durée de 24H (le plus souvent de 7H à 7H le lendemain) dans des
bocaux.
Pour effectuer cet examen le mieux possible, l’aide-soignant doit :




Expliquer au patient l’intérêt du recueil de toutes les mictions
Lui demander d’uriner dans le bassin ou l’urinal afin de recueillir les urines
dans les bocaux
Ne pas jeter les urines
Demander au patient d’uriner dans le bassin avant d’aller à la selle ou
d’informer le personnel en cas de pertes d’urines.
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 Lors des incontinences urinaires, l’aide-soignant doit toujours noter les pertes d’urines
dans le dossier de soins car en néphrologie, l’absence d’urine est toujours pris en
compte et justifiée.
 L’aide-soignant doit également contrôler l’urine :
 La quantité
 La couleur
 L’aspect
 L’odeur
2. Application et surveillance des régimes alimentaires
 Les régimes les plus souvent prescrits aux patients insuffisants rénaux sont :
 Le régime sans sel
 Le régime pauvre en potassium
 Il faudra donc vérifier le respect du régime à la réception du plateau (absence de
légumes et fruits, secs et crus) et vérifier l’absence de nourritures personnelles telles
que : chocolat, cacao, bananes très riches en K. Même chose pour le régime sans sel.
3. Surveillance du poids
 L’aide-soignant assure la pesée quotidienne des patients (parfois moins, mais sur
prescription médicale). Si possible à la même heure et avec la même balance pour
avoir une surveillance fiable. La perte ou la prise de poids sont des éléments très
importants chez les insuffisants rénaux , qui doivent être transmis et pris en compte.


Perte de poids = élimination d’eau
Prise de poids = rétention d’eau
4. Surveillance des oedèmes
 Lors des soins d’hygiène, l’aide-soignant pourra observer l’aggravation ou la
diminution des oedèmes, qu’il devra transmettre.
 Les oedèmes sont généralement localisés au niveaux des régions déclives : membres
inférieurs ou flancs chez les personnes âgées alitées, ou au niveau des régions où le
tissu cellulaire est plus lâche : paupières, dos des mains,…
 Leur aspect montre une augmentation de volume des tissus, et à la palpation on
retrouve des signes de godet, et de douleurs.
5. L’hygiène corporelle
 L’aide-soignant doit contribuer à une hygiène corporelle rigoureuse car les patients
insuffisants rénaux sont fragilisés du fait de leur pathologie. Il devra être d’autant plus
vigilant pour les patients porteurs de sonde urinaire (risque infectieux important) :
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Certains protocoles prévoient la réalisation de la petite toilette à l’eau stérile ou l’eau
minérale
 Les soins des zones telles que les KT de DP et/ou KT d’HD seront assurés par les
infirmières. Il est important de ne pas mouiller les pansements (protection avant
douche)
 L’aide-soignant doit signaler la présence d’éventuelles croûtes ou autres sur la FAV.
6. Transmissions orales et écrites
 Toute observation devra être transmise oralement à l’infirmière ou au médecin, et
notée dans le dossier de soins du patient.
IV – REPERCUSSIONS PSYCHOLOGIQUES DE L’INSUFFISANCE
RENALE ET DE SES TRAITEMENTS
1. A L’ANNONCE DE LA MALADIE
 Pour le patient la perception de la maladie et de l’organe malade est souvent floue,:
l’organe malade est interne, on ne le voit pas, et l’insuffisance rénale n’est pas une
pathologie douloureuse. Le patient peut-être fatigué, nauséeux, avoir des oedèmes
mais il ne souffre pas du rein.
 L’insuffisant rénal chronique est atteint d’une maladie mortelle, il vient à l’hôpital non
pas pour guérir mais parce que les médecins lui proposent un traitement de
substitution, permettant de reculer l’échéance de la mort.
 Le traitement par dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) ou par transplantation,
instauré au stade terminale de l’IRC permet désormais une survie prolongée d’environ
25 ans pour l’hémodialyse, d’environ 20 ans pour la transplantation rénale et
d’environ 10 ans pour la dialyse péritonéale.
 Chacun de ces traitements comporte un certain nombre d’avantages et
d’inconvénients. (cf : tableau =spécificités des 2 méthodes et transplantation rénale)
Le traitement est choisit en fonction de l’état général, des habitudes de vie, de l’âge du
patient. Et au cours de sa maladie, le patient peut bénéficier d’un de ces traitements ou
des trois.
 Pour une meilleure compréhension de sa pathologie, le patient reçoit progressivement
les informations (le patient a besoin de temps pour accepter sa maladie et son
traitement). De plus, les informations sont très souvent délivrés en présence d’un
membre de la famille (ou autres) avec accord du patient. Cela permet au patient de
bénéficier d’un soutien à l’extérieur. (ex : aux épouses pour les régimes…)
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2. A L’ANNONCE DE LA DIALYSE (HD –DP)
 Lorsqu’on lui parle de dialyse, l’insuffisant rénal connaît une bascule dans son
existence (choc). La confrontation avec la réalité ne peut être évitée : une réalité à la
fois dramatique par son côté morbide et rassurante car une solution leur est proposée.
 La vie du patient dialysé est parfois décrite comme une vie entre parenthèses. Avec la
dialyse il y a rupture ; tout ce qui est bon est vécu comme menacé ou perdu.
Les malades évoquent des sentiments de peur continuelle, des sentiments d’étrangeté
de vie, de certitude de mort imminente et inéluctable et surtout une perte de goût et de
l’espoir de vivre. Ils ne comprennent pas ce qui leur arrive.
 La sensation physique des limites du corps s’exprime souvent par un constat : « je n’y
arrive pas, je m’essouffle pour un rien… ». Le corps est vécu comme un corps
constamment blessé incapable de fonctionner seul.
 En général, la première hémodialyse marque la fin d’une période d’attente vécue dans
l’anxiété, elle apporte le soulagement. On sait, en effet, qu’il est souvent plus
angoissant d’attendre un événement redouté que de le vivre.
 De plus, après quelques séances, les patients se sentent moins fatigués, moins
nauséeux, les oedèmes disparaissent. Ils retrouvent de l’énergie.
 Au cours de la phase chronique, le patient intègre le caractère chronique de la maladie.
Il prend conscience que sa vie continue et s’adapte à la dialyse.
 Certains malades acceptent moins bien la maladie, la refusent et manifestent des
signes d’agressivité ou de dépression.

L’agressivité provient souvent d’une anxiété du patient. Elle peut prendre la
forme d’une mauvaise humeur, d’un mécontentement permanent, de remarques
piquantes ou d’ironie.

La dépression est un des premiers troubles rencontrés chez les dialysés, surtout
chez les sujets âgés. Elle se manifeste à des degrés différents par des pleurs,
une apathie, anorexie, parfois des tentatives de suicides sous forme déguisées
comme des écarts de régime (ou syndrome de glissement)
 La perspective d’une transplantation peut rendre le quotidien moins difficile.
3. A L’ANNONCE DE LA TRANSPLANTATION
 La greffe est une expérience à la fois somatique et psychologique. Non seulement le
nouveau rein doit être toléré par le corps, mais il doit aussi devenir partie intégrante de
l’image du corps de celui qui le reçoit.
 Si pour la transplantation rénale, l’enjeu n’est pas aussi vital qu’avec des organes
comme le cœur, elle n’est pas non plus une guérison. Son échec ne signifie pas
nécessairement la mort mais le retour à la dialyse. En effet, sur bien des points, le
16
trajet du transplanté reste aventureux avec des risques de complications infectieuses,
de rejet,…
 De plus, le travail psychologique du patient transplanté est fait de différentes phases
plus ou moins importantes selon qu’ils s’agissent d’une greffe de donneur vivant
(familiale) ou décédé.
4. LES TROUBLES CORPORELS
 Quelque soit le traitement de l’insuffisance rénale, il y a une modification du schéma
corporel, s’accompagnant d’une dimension psychologique : FAV, KT d’hémodialyse,
KT de dialyse péritonéale, greffon.

La fistule artério-veineuse : le patient doit s’habituer à la présence d’une
cicatrice qui va évoluer entraînant parfois une excroissance. Le souffle de la
FAV (correspondant au passage du sang) peut parfois les gêner. Il y a aussi des
contraintes vestimentaires : plus de montre ou bracelet ou chemisier à ce bras
pouvant entraîner un phénomène de compression.

Le KT d’hémodialyse : il peut être douloureux, gênant, physiquement et
moralement, et nécessite une vigilance rigoureuse de la part du patient et du
soignant. Il entraîne un constant rappel de la maladie.

Le KT de dialyse péritonéale : il est définitif pour la dialyse donc toujours
apparent avec la présence d’un pansement abdominal pouvant entraîner une
gêne dans la vie quotidienne : torse nu ; baignade…

Le greffon : intervention chirurgicale sous anesthésie générale laissant une
cicatrice.
Le « parcours » de l’insuffisant rénal est difficile car le traitement est lourd et
contraignant. Par conséquent, les répercussions psychologiques sont importantes.
Toutefois il faut aussi souligner, que de nombreux patients vivent aujourd’hui très bien
avec ces traitements, autant sur le plan physique que moral.
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