Lire l`article complet

130 | La Lettre du Neurologue • Vol. XII - n° 5 - mai 2008
MISE AU POINT
La stimulation du nerf vague
dans le traitement
des épilepsies pharmaco-
résistantes de l’adulte
Vagus nerve stimulation and refractory epilepsies
E. Landré*
* Service de neurochirurgie, hôpital
Sainte-Anne, Paris.
Principes
La stimulation du nerf vague (SNV) consiste à
délivrer une stimulation électrique intermittente
(30 secondes toutes les 5 minutes) sur le trajet
cervical du nerf vague. Son mécanisme d’action
est inconnu. Cependant, l’anatomie du nerf vague
ainsi que les données issues des expérimentations
menées chez l’animal et des explorations en imagerie
fonctionnelle chez l’homme permettent d’évoquer
plusieurs hypothèses : inhibition du noyau du tractus
solitaire, effet sur le locus coeruleus, désynchronisa-
tion de l’activité électrique cérébrale, modification
de l’activité synaptique dans le thalamus. La mise
en place du générateur sous la peau (sous la clavi-
cule gauche ou près de l’aisselle) et de l’électrode
sur le trajet du nerf (figure, p. 132) s’effectue au
cours d’une procédure chirurgicale de courte durée
(45 minutes), sous anesthésie générale et dans le
cadre d’une hospitalisation de moins d’une semaine.
La stimulation est mise en route environ 8 jours après
l’intervention. Il s’agit d’une stimulation à 30 Hz,
la durée de choc étant de 500 μs. L’intensité de la
stimulation est réglée par paliers de 0,25 mA tous
les 15 jours, pour atteindre 1,5 à 2 mA en moyenne
en fonction de l’efficacité et de la tolérance. En
passant rapidement un aimant devant le générateur,
le patient (ou son entourage) a la possibilité de lancer
une impulsion supplémentaire dès qu’il sent venir une
crise. Ainsi, la crise peut être bloquée, ou la durée de
la phase postcritique réduite. La fixation de l’aimant
sur le générateur permet d’arrêter transitoirement la
stimulation en cas, par exemple, d’effets secondaires
gênants durant certaines activités.
Indications dans le traitement
de l’épilepsie
Depuis 1988, la SNV est utilisée comme adjuvant des
médicaments antiépileptiques (MAE) pour les patients
présentant une épilepsie réfractaire, chez lesquels une
chirurgie d’exérèse a été exclue du fait du caractère non
focal de leur épilepsie ou du risque fonctionnel majeur
qu’une exérèse corticale impliquerait. Dès 1994, le
dispositif de stimulation Neurocyberonics Prosthesis
a obtenu le marquage CE pour le traitement, en adju-
vant des MAE, des patients présentant une épilepsie
pharmacorésistante. Trois années plus tard, la United
States Food and Drug Administration a approuvé à son
tour ce dispositif comme traitement symptomatique
adjuvant de l’adulte et de l’enfant de plus de 12 ans
présentant des crises partielles pharmacorésistantes.
Depuis, plus de 65 000 patients épileptiques à travers le
monde ont pu bénéficier de cette approche thérapeu-
tique. En France, à partir de 1995 et pendant 10 ans, ce
dispositif a été distribué (au prix de 9 500 euros, pour
une autonomie limitée de 8 à 12 ans) dans le secteur
public uniquement, dans le cadre du budget global des
établissements hospitaliers, avec comme indication
l’épilepsie partielle ou généralisée pharmacorésistante
non chirurgicale de l’enfant et de l’adulte. La confé-
rence de consensus organisée en 2004 par l’Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
et portant sur le traitement des épilepsies partielles
pharmacorésistantes a reconnu la SNV comme trai-
tement adjuvant des épilepsies partielles pharmaco-
résistantes pour lesquelles une chirurgie d’exérèse est
exclue (1). En France, plus de 800 patients souffrant
d’une épilepsie (répartis dans 40 centres) ont bénéficié
NEWLETTRE-LN5.indd 130 27/05/08 9:51:38

La Lettre du Neurologue • Vol. XII - n° 5 - mai 2008 | 131
Points forts
La stimulation du nerf vague (SNV) est efficace et bien tolérée comme adjuvant des médicaments dans les épilepsies
pharmacorésistantes pour lesquelles une chirurgie d’exérèse est exclue.
Après 2 ans de traitement, on observe une réduction moyenne de la fréquence des crises de 40 % et, pour un patient
sur deux, la fréquence des crises diminue d’au moins 50 %.
Une amélioration de la qualité de vie est rapportée par les patients traités par VNS, même en l’absence d’une réduc-
tion significative de la fréquence des crises.
La VNS a un impact économique favorable sur la prise en charge globale des épilepsies pharmacorésistantes.
En 2008, plus de 65 000 patients épileptiques à travers le monde (plus de 800 en France) bénéficient d’un
traitement par VNS.
»
»
»
»
»
Mots-clés
Stimulation du nerf vague
Épilepsie
Pharmacorésistance
Qualité de vie
Summary
Vagus nervus stimulation (VNS)
is effective and well tolerated as
an add-on therapy in patients
with refractory epilepsy. After
2 years of treatment, patients
had a 40% reduction in seizure
frequency. In 50% of patients,
the frequency of seizures even
decreased by 50%. Moreover,
even without significant seizure
reduction, patients reported
improvement in their quality
of life. VNS also has a favour-
able economic impact in the
management of refractory
epilepsy. Since 1988, 35,000
patients with refractory epilepsy
have been treated by VNS
worldwide (800 in France).
Keywords
Vagus nervus stimulation
Epilepsy
Refractory
Quality of life
de ce traitement depuis 1996. Depuis juillet 2005, le
dispositif est pris en charge par la Sécurité sociale, sous
certaines conditions : la prescription doit être faite par
un neurologue ou un pédiatre ayant une activité en
épileptologie, et le chirurgien qui implante doit être
neurochirurgien, spécialiste de la tête et du cou ou
chirurgien vasculaire. Le caractère invalidant, phar-
macorésistant et “non chirurgical” de l’épilepsie est
établi par une équipe spécialisée. Le suivi du patient
est effectué par un neurologue ou un pédiatre.
Efficacité dans le traitement
de l’épilepsie
L’efficacité de la SNV dans l’épilepsie pharmacorésistante
chez l’homme a été démontrée à partir de 5 études
pilotes ayant inclus 440 patients au total : le taux de
répondeurs (patients chez lesquels la fréquence des crises
diminuait d’au moins 50 %) a été de 37 % après 1 an de
stimulation et de 43 % après 2 ans et 3 ans de stimula-
tion, avec un taux moyen de réduction de la fréquence
des crises de 37 % après 1 an et de 44 % après 2 ans
et 3 ans de stimulation. Ce taux reste voisin de 50 %
(2, 3) après 6 ou 12 ans de stimulation. Les études
ouvertes (plus de 2 700 patients) ont confirmé l’effica-
cité de la SNV dans le traitement des épilepsies partielles
et généralisées réfractaires (4). Les modifications éven-
tuelles des MAE associés à la SNV n’influencent pas les
résultats. La place de la SNV dans le traitement des
épilepsies réfractaires par rapport aux nouveaux MAE
n’est pas encore déterminée, mais l’efficacité des deux
thérapeutiques est jugée comparable (5). En revanche,
certains facteurs influençant l’efficacité de la stimulation
sont constatés dans de récentes séries.
Le type de crises. J.E. Rice et J.P. Valeriano (6)
ont rapporté, en 2004, chez les patients présentant
une épilepsie multifocale, un taux de diminution
de la fréquence des crises (43 % chez 13 patients)
supérieur à celui observé chez les autres patients
(27 % chez 14 patients). Pour d’autres, la SNV
serait plus efficace sur les crises du lobe temporal
unilatérales (7) ou bilatérales (8, 9) que sur celles au
cours desquelles les décharges intéressent la région
frontale ou centrale.
L’étiologie de l’épilepsie. En 2004 également,
J. Janszky et al. (10), sur la base des données recueillies
▶
▶
chez 6 patients sans crise après 1 an de stimulation,
ont retrouvé comme seuls facteurs prédictifs de cet
excellent résultat des anomalies intercritiques unila-
térales à l’EEG et la présence d’une malformation du
développement cortical. G. Demarquay et al. (11)
ont établi le même constat : le taux de répondeurs
est plus important chez les patients porteurs d’une
malformation du développement cortical (66 % à 1 an
et 100 % à 2 ans) que chez des patients présentant
une IRM normale (38,5 % à 1 an et à 2 ans).
Chirurgie intracrânienne de l’épilepsie. Après
échec d’une chirurgie intracrânienne (cortectomie ou
callosotomie), la SNV peut être envisagée, les résultats
étant, en termes de taux de répondeurs et de patients
libres de crises, inférieurs (50 % versus 60 % de répon-
deurs et 5 % versus 8 % de patients libres de crises) [12]
ou similaires à ceux retrouvés chez des patients n’ayant
pas eu de chirurgie d’exérèse (13, 14).
Durée de l’épilepsie. La SNV s’est révélée plus effi-
cace pour des patients traités dans de meilleurs délais
(15) : après 1 an de SNV, 11,8 % des patients traités
précocement (avant 6 ans d’évolution) sont sans crise,
contre 4,5 % des patients traités plus tardivement.
Fonctions cognitives
et qualité de vie
Un effet bénéfique de la SNV a été démontré sur la vigi-
lance, la mémoire immédiate, la rétention mnésique et
l’attention-concentration, quelle que soit l’importance
de la diminution du nombre de crises et vraisembla-
blement par effet direct. En revanche, les répondeurs
constatent après 6 mois de SNV une amélioration plus
importante de leur qualité de vie que les non-répon-
deurs (16). La réduction de la durée de la confusion
postcritique et l’amélioration de la vigilance diurne
sont, pour certains patients, les principaux facteurs
d’amélioration de la qualité de vie (17).
Tolérance et effets indésirables
de la SNV
Les effets indésirables le plus fréquemment observés
après 3 mois de stimulation sont : une raucité de la
voix (63 %), une toux (43 %), une dyspnée (24 %) et
▶
▶
NEWLETTRE-LN5.indd 131 27/05/08 9:51:38

 Figure. Emplacements de
l’électrode et du générateur.
1. Landré E. Effets de la stimulation du nerf vague dans le
traitement des épilepsies pharmacorésistantes. Rev Neurol
2004;160:S280-287.
2. Uthman BM, Reichl AM, Dean JC et al. Effectiveness of
vagus nerve stimulation in epilepsy patients: a 12-year
observation. Neurology 2004;63:1124-6.
3. Ardesch JJ, Wagener-Schimmel LJJC, Hageman G et al.
Vagus nerve stimulation: results after 6 years follow-up.
Clin neurophysiol 2006;112:45.
4. Holmes MD, Silbergeld DL, Drouhard D et al. Effect of
vagus nerve stimulation on adults with pharmacoresistant
generalized epilepsy syndromes. Seizure 2004;13:340-5.
5. Ben-Menachem E. VNS therapy versus the latest antiepi-
leptic drug. Epileptic Disord 2005;7(Suppl. 1):22-6.
6. Rice JE, Valeriano JP. Vagal nerve stimulation therapy in
patients with focal versus multifocal epileptogenic EEG in
patterns. Epilepsia 2004;45:149.
7. Casazza M, Avanzini G, Ferroli P et al. Vagal nerve stimu-
lation: relationship between outcome and electroclinical
seizure pattern.Seizure 2006;15:198-207.
8. Alsaadi TM, Laxer KD, Barbaro NM et al. Vagus nerve
stimulation for the treatment of bilateral independent
temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2001;42:954-6.
9. Kuba R, Brazdil M, Novak Z et al. Effect of vagal nerve
stimulation on patients with bitemporal epilepsy. Eur J
Neurol 2003;10:91-4.
10. Janszky J, Hoppe M, Behne F. Vagus nerve stimulation:
predictors for seizure freedom. Epilepsia 2004;45:329.
11. Demarquey G, Montavont A, Guenot M. Is vagus nerve
stimulation more effective in malformations of cortical
development? Epilepsia 2004;45(Suppl. 7):147.
12. Amar AP, Apuzzo ML, Liu CY. Vagus nerve stimula-
tion therapy after failed cranial surgery for intractable
epilepsy: results from the vagus nerve stimulation therapy
patient outcome registry. Neurosurgery 2004;55:
1086-93.
13. Pillai JA, Nei M, Zangaladze A et al. Is vagus stimu-
lation effective after failed epilepsy surgery? Epilepsia
2005;46(Suppl. 8):225.
14. Umamaheswaran IK, Benbadis SR. Outcome of following
failed resective epilepsy surgery. Epilepsia 2005;46(Suppl.
8):235.
15. Helmers SL, Griesemer DA, Dean JC et al. Observations
on the use of vagus nerve stimulation earlier in the course
of pharmacoresistant epilepsy: patients with seizures for six
years or less. Neurology 2003;9:160-4.
16. Boon P, Moors I, De Herdt V, Vonck K. Vagus nerve stimu-
lation and cognition. Seizure 2006;15:259-63.
17. Huf RL, Mamelak A, Kneedy-Cayem K. Vagus nerve stimu-
lation therapy: 2-year prospective open-label study of 40
subjects with refractory epilepsy and low IQ who are living in
long-term care facilities. Epilepsy Behav 2005;6:417-23.
18. Heck C, Helmers SL, DeGiorgio CM. Vagus nerve stimu-
lation therapy, epilepsy, and device parameters: scientific
basis and recommendations for use. Neurology 2002;9:
S31-S37.
19. Annegers JF, Coan SP, Hauser WA, Leestma J. Epilepsy,
vagal nerve stimulation by the NCP system, all-cause
mortality, and sudden, unexpected, unexplained death.
Epilepsia 2000;41:549-53.
20. Ben-Menachem E, Hellstrom K, Verstappen D. Analysis
of direct hospital costs before and 18 months after treat-
ment with vagus nerve stimulation therapy in 43 patients.
Neurology 2002;59:S44-S47.
21. Bernstein AL, Barkan H, Hess T. Vagus nerve stimulation
therapy for pharmacoresistant epilepsy: effect on health
care utilization. Epilepsy Behav 2007;10:134-7.
22. Kalayjian LA, Heck CN. Vagal nerve stimulation and
pregnancy. Epilepsia 2005;(Suppl. 8):86.
Références bibliographiques
des paresthésies ou des douleurs pharyngées (27 %).
Leur intensité diminue avec le temps et ils sont moins
fréquents après 3 ans de SNV (raucité de la voix : 2 %,
toux : 1,6 %, apnée : 3 %). Ils ne constituent une cause
d’arrêt du traitement que pour très peu de patients
(1,8 %). Ils surviennent durant les 30 secondes de
stimulation ; une réduction de la durée du choc à 250 μs
permet de les minimiser sans entraîner de modification
majeure d’efficacité (18). L’étude de l’incidence de la
mortalité et de la mort subite inexpliquée (SUDEP)
réalisée sur une cohorte de 1 819 patients épilepti-
ques traités par SNV révèle une diminution du taux de
mortalité, celui-ci passant de 5,5/1 000 patients-années
après 2 ans de stimulation à 1,7/1 000 patients-années
les années suivantes. Cette diminution serait la consé-
quence de la réduction de la fréquence des crises chez
les patients implantés (19).
Impact économique
Plusieurs études ont démontré le bénéfice écono-
mique de la SNV dans la prise en charge des patients
atteint d’une épilepsie pharmacorésistante, avec une
réduction moyenne des coûts hospitaliers (consul-
tations en urgence, hospitalisations, admissions en
réanimation) [20, 21].
Contre-indications
En dehors de la vagotomie cervicale, l’utilisation
de la diathermie à ondes courtes, à micro-ondes
ou à ultrasons thérapeutiques est la seule contre-
indication. Néanmoins, la pertinence de la SNV doit être
discutée chez les patients présentant une pathologie
cardiaque ou pulmonaire chronique ou un syndrome
d’apnées du sommeil d’origine obstructive.
Il n’y a pas de limite d’âge : dans les études ouvertes,
la VNS a été utilisée chez des patients dont l’âge
variait de 1 à 83 ans.
Aucun effet tératogène de la VNS n’a été démontré
chez l’animal ni chez l’homme (9 cas d’enfants nés
de femmes traitées par VNS ont été publiés : les
grossesses se sont déroulées sans complication et les
enfants n’ont présenté aucune malformation) [22].
La pratique d’une IRM est possible sous certaines condi-
tions : mettre à zéro les paramètres du générateur durant
l’examen, utiliser une IRM inférieure à 3 T et des antennes
de transmission et de réception de type “tête”.
Conclusion
La SNV est indiquée comme adjuvant des traitements
médicamenteux de l’épilepsie pharmacorésistante
non chirurgicale. Efficace et bien tolérée, elle permet
d’améliorer la qualité de vie et a un impact écono-
mique favorable sur la prise en charge globale
des épilepsies pharmacorésistantes. Le profil des
meilleurs candidats à la SNV, s’il n’est pas encore
déterminé, semble émerger de quelques séries
récentes : patients présentant des crises temporales
ou une malformation corticale du développement
à l’IRM, ou des anomalies unilatérales à l’EEG. ■
NEWLETTRE-LN5.indd 132 27/05/08 9:51:39