Lire le rapport - Inspection générale des finances

INSPECTION GENERALE
DES AFFAIRES SOCIALES
Inspectiongénérale
desfinances
N°2010‐M‐065‐03
Inspectiongénérale
d s e affairessociales
N°RM20 0‐162P1
RAPPORT
ANALYSEDEL’ÉVOLUTIONDESDÉPENSES
AUTITREDEL’AIDEMÉDICALED’ÉTAT 
Établipar
ALAINCORDIER
Inspecteurgénéraldesfinances
FREDERICSALAS
Inspecteurdesaffairessociales
NOVEMBRE2010

SYNTHÈSE
L’aidemédicaledel’État(AME)estundispositifdepriseencharge des soins pour les
étrangersensituationirrégulièrerésidantenFrancedemanièreininterrompuedepuisplus
detroismoisetdisposantderessourcesinférieuresàunplafondidentiqueàceluiexigépour
bénéficierdelaCMUC(634€mensuelspourunepersonneseule,951€ pour deux
personnes).
Depuissacréationdanslacontinuitédel’aidemédicaledépartementale,l’AMEafaitl’objet
deplusieursrapports.Lerapportci‐joints’inscritdansleprolongementdurapportIGF/IGAS
demai2007.
Une forte augmentation des dépenses d’AME (droit commun) a été observée en 2009
(+13,3%), pour atteindre 540M€, largement supérieure au rythmedeprogressiondes
dépensesd’assurancemaladie.Cetteprogressions’estàpeineralentieaupremiersemestre
2010(+12,3%).
Les ministres commanditaires ont demandé à la mission d’analyser les causes d’une telle
évolution, et de proposer toutes solutions utiles pour améliorerlafiabilitédesprévisions
budgétaires (au sein du programme 183 «protection maladie»), voire pour renforcer la
maîtrisedudispositif.
Aleurdemande,lamissiondevaitégalementexaminerlesmodalitésdemiseenplaced’une
contribution forfaitaire des bénéficiaires de l’AME sous forme d’undroitd’entréedansle
dispositif,etenévaluerlebénéfice‐coût.
Lamissions’estefforcée,paruneobservationlaplusfinepossible,demieuxcomprendreles
caractéristiquesdesdépensesautitredel’AME.
A ce titre, la mission a effectué un travail approfondi sur les dépenses AME des deux plus
importantesCPAMconcernées,ParisetBobignyqui,avecla CPAMdeCréteil, représentent
prèsde50%desdépensesd’AME.Encontrepointdecetravailsur les données de
liquidation,lamissions’estdéplacéedansdeuxhôpitauxparticulièrementconcernésparla
haussedesdépensesdel’AME,l’hôpitalDelafontaineàSaint‐Denis,premieroffreurdesoins
au titre de l’AME en Seine‐Saint‐Denis, et l’hôpital Avicenne àBobigny(AP‐HP),troisième
offreurdesoinsautitredel’AMEenSeine‐Saint‐Denis.
Lamissionaexaminéunesériedequestionspourformulersondiagnostic:
 MEetdesaquellessontlescaractéristiquesdelapopulationdesbénéficiairesdel’A
dépensemédicale?
 peut‐onrepérerstatistiquementdescausesexplicativesdesonévolution?
 l’évolutionobservéedesdépensesest‐ellelerefletd’uneaugmentationdesfraudes?
 dans quelle mesure l’évolution des dépenses pourrait‐elle s’expliquerparl’évolution
des réglementations et des pratiques s’agissant de la gestion des droits par les
préfecturesetlesCPAMetdesprocessusdecontrôledesdroitsparleshôpitaux?
Elles’estalorspenchéespécifiquementsurlesmesuressusceptiblesdelimiterl’évolutiondes
dépensesdel’Étatautitredel’AME:
 miseenplaced’undroitdetimbre;
 spitalièresautitredel’AME;réformedesmodalitésdefacturationdesdépensesho
 tratives;
‐1‐
harmonisationdesrèglesdegestionadminis
 «fluidité»renforcéedesparcoursdesoins.

Lamissiondégagequelquesgrandesobservations:
 Lesbénéficiairesdel’AMEsontmajoritairementdeshommesseulsdansunétatde
santédégradénerecourantauxsoinsetàunecouverturemaladiequ’encasdebesoin.
Aplusde80%ilsn’ouvrentdesdroitsquepoureux‐mêmes.Lesfamillesdesix
personnes et plus constituent moins de 0,5% du total des ouvrants droits. La
consommationdesoinsn’estparailleurspascorréléeàlatailledelafamille.
 Lebénéficiairedel’AMEa,en2008,consommé1741€desoins,làoùlebénéficiaires
delaCMUCconsomme2606€etlebénéficiairedurégimegénéral1580€.
 Uneforteproportiondesbénéficiairesdel’AME(97%)recourtauxsoinsdevillemais
pourunmontantd’autantpluslimitéquecontrairementauxbénéficiairesdelaCMUC,
il n’existe aucun dispositif de prise en charge des produits et prestations, orthèses
prothèses au‐delà du tarif de responsabilité. Mais la dépense est particulièrement
concentrée sur l’hôpital avec de plus quelques gros consommants. A Paris 173
personnes (0,3% des bénéficiaires) ont consommé plus de 100000€de soins. Avec
27M€ de dépenses, ces personnes représentent 18% de la dépense de la CPAM de
Paris,et5%deladépenseFranceentière.
Lamissiondégagequelquesélémentsdediagnostic:
 L’évolution forte des dépenses d’AME en 2009 et sur le premier semestre 2010 ne
s’expliquepasparunecroissancemassivedunombredebénéficiaires de l’AME,
puisqu‘iln’yapaseud’augmentationnotabledunombredeconsommateursdesoins.
 L’hyper‐concentrationdeladépenserendtrèsdifficile,voiresansgrandesignification,
touteprévisionouinterprétationstatistique.Atoutlemoinsellerenvoielamissionà
unegrandeprudence.
 p  entreIln’estpas ossibled’établir statistiquementunlien l’évolutiondesdépenseset
l’évolutiondesabusetfraudes.
 L’évolution des dépenses d’AME pourrait être liée principalement à l’effort
d’améliorationducontrôledesdroitsparleshôpitaux,quipermet une nette
améliorationdesmisesenrecouvrement.
 Les conditions d’application de la procédure «étranger malade»,quiapoureffet
d’ouvrirunecouverturemédicalededroitcommunsécuritésocialeouCMUrésidence
etCMUCàunétrangergravementmalade,ontdesconséquencesdirectes et
immédiatessurlemontantdesdépensesdel’AME,etl’observationpeutêtrefaited’un
probabletransfertdechargesversl’AME.
Auregarddesesobservations,lamissionnerecommandepaslamiseenœuvred’undroit
d’entrée pour l’AME. A tout le moins, la mission recommande qu’une étude d’impact soit
conduiteavanttoutedécision,parceque:
 lepremiereffetpourraitêtreceluidel’accroissementdesdépensesallantbienau‐delà
del’économieescomptée,lemontantdudroitdetimbrepouvantconduireàretarder
unepriseenchargemédicaleetàunrecourstardifàl’hôpital,nettementpluscoûteux,
oîtrevoire à accr le montant des créances non recouvrées des hôpitaux en cas de
difficultésàétablirdesdroitsautitredel’AME,
 ledeuxième effet pourraitêtre celui de risquessanitairessérieux du fait des retards
induitssurlerecoursauxsoinsambulatoiresparlapopulationconcernée,
 l’effetderesponsabilisationsurlaconsommationdesoinsrisquantd’êtreenrevanche
trèsfaiblesurunepopulationpeuinséréesocialement.
‐2‐

‐3‐
Lamissionpropose:
 uneréformedelafacturationdesséjourshospitaliersautitredel’AMEpourunpassage
àunefacturationdedroitcommunselonlesmodalitésdelaT2Aavecpoureffetune
économie pour le budget de l’Etat supportant l’AME, de 130M€ sur 540M€ de
p q  esuresdé ensesen2009.Leman ueàgagnerpourleshôpitauxdevrafairel’objetde m
decompensationtransitoires;
 la nécessité d’accentuer sérieusementetrapidementlesefforts visant à mieux
organiserl’avaldesséjourshospitalierspourlesbénéficiairesdel’AME;
 lacorrectiondel’effetdeseuilderessourcespourl’ouverturedesdroitsàl’AME.Ace
titre,lamissionpréconisequesoitengagéeuneréflexionsurlapoursuitedubénéfice
de l’AME au dessus du plafond de ressources actuel moyennant le paiement d’une
contributiondontlecalculseraitalignésurlacontributionpourbénéficierdelaCMU
debase;
 d’allerauboutdela«logique»duprogramme183«protectionmaladie»quiregroupe
lesact  ir
qu’un
ionsAMEetCMU,enrevisitantladistinctionentreCMUet AMEpournereten
seuldispositif,
y à défaut de mettre fin à l’empilement de dispositifs, la mission préconise a
minimauneharmonisationrapidedespratiquesadministratives.Ainsielle
souligne la nécessité d’une application plus harmonisée et homogène de la
réglementationparlesservicesquecesoitpourl’attributiondesdroitsliésaux
dispositionsrelativesauséjourdesétrangersmaladesoupourl’appréciationdes
conditions de larégularité du séjour. Cetteappréciation doit être encadréepar
des instructions ministérielles partagées par toutes les directions concernées
garantissantainsiunégalaccèsaudroitsurtoutleterritoire.