Patient de 50 ans, avec une détresse respiratoire aigüe
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Imputabilité et évitabilité d’un événement indésirable Dr J-L. Quenon Patient de 50 ans, avec une détresse respiratoire aigüe 9/06 : patient alcoolo-tabagique, opéré d’une tumeur de l’œsophage 9/06 : transfert post-op en réanimation, extubé et traitement prophylactique par Lovenox 10/06 : thrombopénie, arrêt du Lovenox et prescription d’une transfusion de concentrés plaquettaires en raison d’un cathéter péridural Nuit du 10/06 : sub-fébrile, dyspnée, désaturation en oxygène, scanner avec emphysème majeur, opacités alvéolointersticielles et épanchement pleural 11/06 : acidose respiratoire, sédation et ventilation artificielle 1 Patient de 50 ans, avec une détresse respiratoire aigüe Hypothèses diagnostiques Thrombopénie à l’héparine TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) mais non recherché ? SDRA lié à une décompensation de BPCO ? SDRA après problèmes d’inhalation ? SDRA d’origine cardiaque ? Outils d’analyse des EI Caractère lié aux soins 1. 2. 3. 4. Y a-t-il des éléments qui permettent de penser que l’événement clinique était attendu compte tenu de l’évolution prévisible de la maladie ou de l’état du malade ? Y a-t-il des éléments indiquant ou suggérant que la prise en charge a provoqué l’événement clinique ? Y a-t-il des arguments chronologiques qui suggèrent que l’événement clinique est lié à la prise en charge (ou à son absence) ? Y a-t-il une autre explication plausible que la prise en charge comme cause de l’événement clinique ? 2 Outils d’analyse des EI Caractère lié aux soins 5. Est-il reconnu que la prise en charge peut être la cause de cet événement clinique ? 6. Cet événement aurait-il pu survenir en l’absence de cette prise en charge ? 7. L’événement clinique a-t-il été identifié comme un événement indésirable lié aux soins par l’équipe médicale durant l’hospitalisation de référence ? Si OUI, une action contre la cause de cet événement at-elle été entreprise par l’équipe médicale ? Si OUI, cette action a-t-elle eu des effets sur l’événement ? Deux approches de l’évitabilité analyse rapide dans le cadre d’une étude épidémiologique Peu d’informations sur un grand nombre d’événements / évaluateur clinicien / sources de données : dossier patient / médecin analyse approfondie des causes dans le cadre d’une évaluation qualitative Beaucoup d’informations sur un petit nombre d’événements / évaluateur gestionnaire de risques / sources de données : plusieurs types de documents / professionnels concernés 3 Définition de l’évitabilité ENEIS Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l’EIG Outils d’analyse des EI Evitabilité 1. Quelle était la gravité de la situation clinique du patient (maladie, état général, comorbidités, etc.)? 2. Quel était le degré de complexité de la situation clinique du patient ? 3. Quel était le degré d’urgence dans la prise en charge du patient avant la survenue de l’EIG ? 4. Les soins (à l’origine de l’EIG) étaient-ils indiqués ? 4 Outils d’analyse des EI Evitabilité 5. Quel était le degré de déviation de ces soins par rapport à la pratique attendue ? 6. Quel était le bénéfice potentiel, pour ce patient, de ces soins au moment de leur réalisation ? 7. Quel était le risque potentiel de survenue d’événement indésirable grave, au moment de leur réalisation ? 8. La plupart des médecins ou professionnels de santé, dans un contexte identique, auraient-ils pris en charge le patient de la même manière ? Analyse des EI ¾Caractère plus ou moins iatrogène et évitable appréciés à l’aide d’une série de questions Degré de confiance Lié aux soins Evitabilité 6 5 4 3 2 1 Certaine très probable assez probable peu probable très peu probable exclue 5 Objectifs de l’analyse des causes Comprendre la complexité de l’enchaînement des événements conduisant à des accidents Identifier les défaillances des acteurs concernés et surtout les facteurs organisationnels pré-existants Identifier les situations dangereuses pour éviter leur répétition Revue de la littérature Eléments clés Description de la chaîne des événements et des facteurs contributifs Identification des causes immédiates et des conditions de leur survenue Investigation systématique des causes latentes (organisation, management) 6 Analyse d’une décompensation d’une psychose Patient de 85 ans, admis pour logorrhée, agitation psychomotrice liées à une décompensation d’une psychose maniacodépressive connue z z z lien avec les soins : assez probable (4) cause immédiate : erreur dans le choix de la prise en charge, absence de suivi évitabilité : certaine (6) Analyse d’une décompensation d’une psychose 4 juillet : Patient de 85 ans avec des antécédents de psychose maniaco-dépressive stabilisée depuis deux ans avec un traitement comprenant DEPAKOTE, EQUANIL et SERESTA, présente un épisode maniaque avec logorrhée et agitation 7 juillet : appel du médecin de garde 8 juillet : injection IM d’EQUANIL par le médecin traitant et décision d’hospitalisation 7 Analyse d’une décompensation d’une psychose 9 juillet : confirmation de l’existence d’un problème psychiatrique et retour à la maison de retraite avec allègement thérapeutique et demande de consultation psychiatrique, de prise en charge comportementale et d’éducation de l’équipe 12 – 20 juillet : absence d’amélioration et renforcement thérapeutique 20 juillet : survenue d’un OAP et stabilisation de la psychose 14 novembre : le patient va bien mais n’a toujours pas eu de consultation avec un psychiatre Décompensation psychose : facteurs contributifs Contexte institutionnel Facteurs organisationnels Environnement de travail Causes latentes Cause immédiate Défaut de suivi spécialisé psychiatrique Facteurs liés aux tâches Facteurs d’équipe Facteurs individuels Facteurs liés au patient 8 Analyse d’une décompensation d’une psychose Facteurs liés au patient : contexte social Facteurs individuels : compétence en psychiatrie Facteurs d’équipe : collaboration insuffisante entre soignants Facteurs liés aux tâches : retard dans la programmation des examens cliniques, planification des tâches non adaptée, soins ne relevant pas du champ d’activité du service Analyse d’une décompensation d’une psychose Environnement de travail : charge de travail Facteurs organisationnels : limitation trop restrictive de la prise de décision, mauvaise définition des responsabilités et des tâches, défaut de coordination entre services Contexte institutionnel : politique et culture du risque, contraintes financières, ressources sanitaires insuffisantes, échanges avec d’autres structures de soins faibles et difficiles 9 Retour d’expérience EPP Les faits (1) Homme de 68 ans DNID, hospitalisé en SSR après arthrodèse. Patient incontinent porteur d’une sonde urinaire A son admission (J0), le patient présente une dysurie sans autre signe évocateur d’une IUN Le lendemain (J1) ECBU adressé à un labo privé J3 (samedi) : • • • le résultat de l’examen est adressé par télécopie au secrétariat de l’ES (habituellement fermé le WE) le fax est récupéré par une IDE en fin d’après-midi le médecin d’astreinte est contacté à son domicile Retour d’expérience EPP Les faits (2) J3 (samedi) : Ê L’IDE lui lit les résultats de l’examen au médecin : • E. coli + M. morganii avec caractères de résistance vis-à-vis des atb utilisés usuellement pour traiter les IU Ê Le médecin hésite à prescrire de l’imipènème et en l’absence de signe clinique ce jour décide de s’abstenir de tout traitement et décide de renouveler l’ECBU le lundi J5 (lundi) Ê Le médecin se rend compte • que le fax était difficilement lisible, • que les MO étaient sensibles au Sulfaméthoxazole+triméthoprime Ê Compte tenu de la reprise d’une symptomatologie évocatrice d’IUN: prescription de Bactrim (Bactrim forte, 2cp/jour qsp 10 jours) Ê Évolution clinique favorable 10 Retour d’expérience EPP analyse (1) Ce retard de ttt (5 jours entre ECBU et ttt) a fait l’objet d’une analyse approfondie des causes afin d’évaluer le caractère évitable de l’évènement et de mettre en place des actions correctrices. Ê Analyse réalisée par un IDE HH et un médecin par entretien semi-directif avec le prescripteur concerné Un protocole d’antibiothérapie des IU existe Ê Ê protocole connu, mais pas encore diffusé auprès de tous les prescripteurs non mis à jour au regard de la Conf. de consensus (absence de définition de l’IUN, prescription de 1ère intention recommandée pour les IU non compliquées, recommandation d’ATB non détenus par la PUI de l’établissement, durées de prescription inadaptées). Retour d’expérience EPP analyse (2) En pratique, la prescription a suivi les recommandations locales: Ê atb conforme, mais durée de ttt inadaptée Conséquences cliniques : Ê Ê Poursuite de la symptomatologie, puis évolution favorable sous ttt Toutefois, risques potentiels graves : bactériémie ?, déséquilibre du diabète ? Analyse des défaillances latentes : Ê le défaut de communication : principal facteur contributif • LABM/ES • professionnels de l’ES Ê l’organisation médicale • pas de garde médicale le WE mais astreinte assurée par un médecin potentiellement d’un autre ES (conditions de travail) • transmission orale des informations et interprétation des résultats 11 Retour d’expérience EPP actions correctrices (1) A l’issue de l’analyse approfondie, le médecin : z a remis en cause ses pratiques, z a proposé une révision du référentiel local, z a proposé d’améliorer la gestion des résultats d’analyse • Par l’achat de télécopieurs pour la salle de soins infirmiers et pour chaque médecin participant aux astreintes Propositions qui apportent une réponse immédiate aux problèmes rencontrés, mais qui n’agissent pas sur la source des situations dangereuses créées par l’organisation des soins le WE Retour d’expérience EPP actions correctrices (2) Proposition des professionnels du CCECQA: Ê Mise au point avec le responsable du LABM : • définir les modalités de transmission des résultats • revoir les atb testés dans l’antibiogramme Ê Réorganisation de la permanence médicale le WE • astreinte réalisée par un médecin de l’ES • passage systématique du médecin le WE pour s’assurer qu’aucune situation clinique ne nécessite son intervention et qu’il puisse consulter les résultats biologiques 12 Les opportunités pour une analyse approfondie des causes Etudes épidémiologiques Systèmes de vigilances sanitaires Systèmes de signalement des événements indésirables Revue des complications et des décès Bases de données des assureurs Conclusion Changement de culture nécessaire Plusieurs méthodes et outils validés disponibles Principaux faits marquants des analyses approfondies z z z Absence de protocoles pour les situations les plus à risque Fréquence des problèmes de communication Risques au niveau des interfaces 13 Rendre les risques acceptables Paramètres de l’acceptabilité d’un risque Gravité Évitabilité Efforts de prévention Possibilités de réparation des conséquences Aversion au risque Caractère choisi ou subi du risque Information délivrée Contexte, environnement 14
