Plans d`amélioration de la qualité (PAQ) : rapport d`étape pour 2013

L'excellence des soins pour tous
Plans d'amélioration de la qualité (PAQ) : rapport d'étape pour 2013-2014
Le présent modèle vous est proposé pour vous aider à produire votre rapport sur les progrès accomplis quant au PAQ de votre
organisation. Veuillez prendre connaissance des renseignements fournis dans la première rangée de ce modèle. Ils établissent les
exigences relatives à chaque paramètre de communication des données.
Indicateur de priorité
Rendement
Délais d'attente au service d'urgence : 90e centile de
la durée de séjour au service d'urgence, pour les
patients admis.
Heures
Patients du service d'urgence
4e trimestre 2011-2012 – 3e trimestre 2012-2013
Accès à Action Cancer Ontario par iPort
Amélioration
25,90
Objectif de Progrès
rendement accomplis
20,70
21,50
Commentaires
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 85 %.
Prévision : atteinte de l'objectif dans 3 à 5 mois.
Leçons tirées :
Pour améliorer davantage les résultats liés à cet
indicateur, nous nous consacrerons à réduire le délai
d'attente relatif à l'évaluation initiale du médecin
(EIM) dans le cadre du PAQ de 2014-2015.
Tout au long de l'année, nous sommes demeurés aux
prises avec des taux d'occupation élevés lors des
périodes de pointe, à l'instar de nos partenaires
communautaires. Nous continuons de travailler à
l'optimisation des processus qui nous permettront
d'optimiser le flot des patients recevant leur congé
des unités de soins. Au cours de la prochaine année,
nous réviserons notre politique d'intervention des
consultants, nos pratiques d'admission des patients à
l'unité, ainsi qu'une une analyse détaillée des
processus pour les patients qui dépasseront cet
objectif. Nous réviserons également les processus
visant l'amélioration accrue de la fluidité dans
l'ensemble du service d'urgence.
Indicateur de priorité
Arthroplasties de la hanche : 90e centile du délai
d'attente relatif à un remplacement de la hanche
(1er avril 2012 au 31 octobre 2012)
Jours
Population
Période
Source
3
Rendement
220,00
Objectif de Progrès
rendement accomplis
180,00
178,00
Commentaires
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif dépassé de 2 jours; réduction
globale du délai d'attente de 42 jours.
Prévision :
En raison de l'accroissement du nombre de référés /
demandes de consultations, il sera très difficile de
maintenir nos gains.
Leçons tirées :
Le fait d'exiger l’assignation d’un numéro de
référence du bureau central des admissions comme
critère de prise de rendez-vous a nettement
contribué à réduire nos délais d'attente.
Arthroplasties du genou : 90e centile du délai
d'attente relatif à un remplacement du genou
(1er avril 2012 au 31 octobre 2012)
Jours
Population
Période
Source
Maintien
344,00
Chirurgies oncologiques : 90e centile du délai
d'attente relatif à une chirurgie oncologique
(1er avril 2012 au 31 octobre 2012)
Jours
Population
Période
Source
3
50,00
196,00
258,00
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 58 %; réduction
significative du délai d'attente de 86 jours.
Prévision : tendance positivement à la baisse;
objectif réalisable dans 6 à 8 mois.
Leçons tirées :
Le fait d'exiger l’assignation d’un numéro de
référence du bureau central des admissions comme
critère de prise de rendez-vous a nettement
contribué à réduire nos délais d'attente.
43,00
50,00
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif global non atteint.
Prévisions : Nous atteignons la plupart des objectifs
établis typiquement pour les cas individuels, sauf
pour les affections thyroïdiennes et endocriniennes.
L'objectif est fixé à 90 % pour la province : nous
l'avons dépassé de 5 %. Ainsi, nous nous classons au
7e rang à l'échelle provinciale.
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
Commentaires
Leçons tirées :
L'amélioration de la procédure de prise de
rendez-vous pour le dépistage du cancer colorectal a
augmenté le nombre de référés / demandes de
consultations. Compte tenu des autres priorités
chirurgicales établies à Montfort, devrions-nous
envisager d'adopter l'objectif de 85 jours,
recommandé par des experts?
RNMH : nombre réel de décès/nombre prévu de
décès x 100.
Ratio (nombre d'unités)
Ensemble des patients
2011-2012
BDCP, ICIS
Maintien
100,00
Maintien du personnel infirmier autorisé : taux de
départs volontaires du personnel infirmier autorisé
en moins d'un an de service (définition de SaratogaOHA)
Pourcentage
Population
Période
Source
Maintien
33,90
90,00
95,00
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 50 %.
Prévision : atteinte de l'objectif dans un délai
maximal de 6 mois
Leçons tirées :
Nous avons intégré des données plus détaillées sur
le RNMH à notre processus de contrôle du
rendement et de la qualité. Cette mesure a fait
ressortir l'importance et permis d’établir la nécessité
d'adopter une procédure interdisciplinaire mieux
ciblée de revue des dossiers de décès évitables, dans
le cadre d'initiatives spécifiques d'amélioration de la
qualité.
20,30
23,9
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 74 %.
Prévision : atteinte de l'objectif dans un délai
maximal de 6 mois.
Leçons tirées :
Nous avons communiqué immédiatement les
résultats d'une analyse des entrevues de départ /
fin d'emploi de 2013 aux gestionnaires cliniques.
Ainsi, ils ont pu prendre connaissance des domaines
d'amélioration où ils exercent une influence.
Depuis novembre 2013, les membres du personnel
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
Commentaires
infirmier qui quittent l'hôpital doivent passer une
entrevue individuelle de départ / fin d'emploi avec la
directrice à la planification et acquisition des talents.
Cette entrevue permet de recueillir des données plus
exhaustives à ce sujet.
Nous n'avons pas déterminé de cause unique au
départ du personnel infirmier. Il semblerait que
certaines conditions professionnelles exigent une
amélioration, notamment les horaires et le climat de
travail, la rétroaction des supérieurs et la
reconnaissance des employés (comme nous l'avaient
révélé les groupes d'échange de suivi du sondage
annuel Pulse).
Les groupes de consultation prévus à la mi-mars
joueront rôle déterminant. Ils feront davantage la
lumière sur les facteurs à améliorer pour atteindre
notre objectif de maintien des effectifs, de même
que sur les stratégies à instaurer à cet effet.
Pourcentage de jours-ANS : nombre total de
jours-patients hospitalisés à l'unité des soins actifs
et classés dans la catégorie ANS, divisé par le
nombre total de jours-patients hospitalisés à l'unité
de soins actifs.
Pourcentage
Ensemble des patients traités à l'unité des
soins actifs
3e trimestre 2011-2012 – 2e trimestre 2012-2013
Portail du ministère de la Santé
3
12,20
12,20
13,60
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : aucune (capacité communautaire
limitée)
Prévisions : Sans ressources communautaires
additionnelles, les perspectives demeurent
négatives.
Augmentation du nombre de patients classés dans la
catégorie ANS et passant un long séjour. Hausse du
nombre de patients présentant des troubles de
santé mentale ou du comportement, mais
bénéficiant de ressources communautaires ou d'un
soutien limités. Augmentation des délais d'attente
relatifs aux lits de convalescence subventionnés par
l'État (comparativement au secteur privé), et baisse
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
Commentaires
du nombre de lits (provisoires et vacants) pour
toutes les catégories de soins de longue durée en
milieu communautaire. Accroissement du nombre de
patients à réorienter vers une maison de retraite (13
en juin).
Long processus de planification du congé des
patients présentant des besoins complexes et
classés dans la catégorie ANS : réunions multiples
avec les familles, interventions nombreuses avec
les membres des équipes multidisciplinaires et des
CASC.
Leçons tirées :
Nous poursuivrons la formation du personnel sur
les initiatives Chez soi avant tout, ainsi que leur
mise en œuvre. Nous maintiendrons le processus
d’escalade rapide aux paliers supérieurs, pour les
nouveaux cas dont la sortie est entravée par des
contraintes complexes. Grâce à la prise de
mesures immédiates, nous avons constaté des
résultats positifs en septembre. Nous
maintiendrons enfin la participation précoce des
médecins au processus de planification des
congés.
« Recommanderiez-vous cet hôpital (soins actifs) à
votre famille et à vos amis? »
Question du sondage de NRC Picker sur la
satisfaction des patients
(Additionner le pourcentage des participants ayant
répondu « Absolument » ou « Oui, certainement ».)
Pourcentage
Ensemble des patients
Octobre 2011 à septembre 2012
NRC Picker
79,60
85,00
78,98
Période : octobre 2012 à septembre 2013
Amélioration : aucune amélioration marquée,
puisqu'on n'a pas encore compilé les résultats des
interventions majeures et des efforts accomplis en
septembre 2013, à cause d'un retard dans la
communication des données.
Prévision :
Les résultats du dernier trimestre (84 %) révèlent
une amélioration significative. Cet indicateur
demeure l'une des grandes priorités du PAQ de
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
Amélioration
Commentaires
2014-2015
Leçons tirées :
Grâce au succès remporté par l'expérience sur
l'hygiène des mains, nous avons instauré une
stratégie similaire d'engagement organisationnel en
septembre 2013 (plan d'action de 90 jours), en vue
d'améliorer cet indicateur. Il est trop tôt pour
déterminer s'il s'agit d'un changement permanent,
caractérisé par une variabilité réduite et par des
effets durables.
Sondage NRC Picker/HCAHPS patients de l'urgence:
“Recommanderiez-vous cet hôpital à vos parents et
amis?” (Ajouter le pourcentage de sujets ayant
répondu « Entièrement d’accord » (HCAHPS) ou «
Oui, absolument »
(NRC Picker). - URGENCE
72,9%
75%
71%
Périodicité : Oct. 2012 à Sept. 2013
Amélioration : Variabilité observée sur la période de
12 mois.
Projection : D’ici 6 mois, les efforts ciblés en
expérience patient et le temps d’attente pour
l’évaluation initiale du médecin nous permettra
d’améliorer nos résultats.
Leçons apprises : Satisfaction des patients à
l’urgence dépend beaucoup du temps d’attente.
Notre capacité de diminuer le temps d’attente par
rapport à l’évaluation initiale du patient par le
médecin (PIA) a été restreinte par un manque de
recrutement.
Bilan comparatif des médicaments à l'admission :
nombre total de patients dont on a établi le bilan
comparatif des médicaments, comme proportion du
nombre total de patients admis à l'hôpital.
Pourcentage
Ensemble des patients
Disponibilité des trimestres les plus récents (ex. : 2e
trimestre 2012-2013, 3e trimestre 2012-2013, etc.)
Données recueillies par l'hôpital
78,50
100,00
82,40
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 18 %. Une tendance
dégagée récemment se révèle beaucoup plus
favorable.
Prévision : conformité à 100 % d'ici à décembre
2014.
Leçons tirées :
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
3
Commentaires
Malgré l'efficacité du processus, nous devons
accorder une attention particulière aux exceptions et
à la participation de tous les médecins. Nous avons
augmenté nos résultats grâce à l'amélioration
récente d'une fiche qui ne prévoit pas l'analyse du
dossier médical, mais repose sur le suivi auprès de
nombreux cliniciens (réadaptation pour les
admissions directes, chirurgie pour les admissions
par le service d'urgence, ensemble des psychiatres et
pharmacie pour le département
d'obstétrique-gynécologie).
Taux d'infection à Clostridium difficile par
1000 jours-patients : nombre de patients ayant reçu
un diagnostic d'infection à C. difficile contractée en
milieu hospitalier, divisé par le nombre de jourspatients d'un mois donné, puis multiplié par 1000. La moyenne établie pour janvier à décembre 2013
correspond aux données accessibles au public sur la
sécurité des patients.
Taux par 1000 jours-patients
Ensemble des patients
2012
Rapport publié par le ministère de la Santé
Maintien
0,27
Respect des normes d'hygiène des mains avant le
contact avec le patient : nombre de fois où les
membres du personnel ont suivi les pratiques
d'hygiène des mains avant le contact initial avec le
patient, divisé par le nombre de directives
observées sur l'hygiène des mains avant le contact
78,90
0,23
0,40
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : aucune.
Prévision : amélioration de 25 % prévue d'ici à la fin
de 2014, d'après l'engagement pris en vertu du PAQ
de 2014-2015
Leçons tirées :
Il est difficile de réduire la transmission de
Clostridium difficile, en raison d'une incidence accrue
des infections non nosocomiales (26 en 2011, 43 en
2012 et 60 en 2013). Nous devons adopter une
démarche multi-facettaire d'améliorations, qui
reposera sur des efforts concertés en faveur d'un
dépistage et d'un traitement précoces, un meilleur
nettoyage de notre environnement, la gérance des
antimicrobiens, ainsi que l'adoption de pratiques
d'hygiène par les patients et par les employés.
85,00
86,80
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif dépassé dans une proportion
de 1,8 %.
Prévision :
Depuis les 6 derniers mois, l'hôpital obtient une
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
initial avec le patient, multiplié par 100. - Le résultat
correspond aux données accessibles au public sur la
sécurité des patients.
Pourcentage
Ensemble des prestataires de soins de santé de
l'établissement
2012
Rapport publié par le ministère de la Santé
Amélioration
Commentaires
moyenne de 90 %. Cette pratique est bien instaurée,
mais son maintien exigera une surveillance continue.
Leçons tirées :
Dans l'ensemble de l'organisation, nous avons fait
preuve d'un leadership axé sur le patient afin
d'obtenir des résultats pour les bonnes raisons. De
plus, nous avons obtenu l'appui concret des
membres du personnel de première ligne, quant à
l'adoption de pratiques significatives d'hygiène des
mains dans leur milieu spécifique. Seules ces
mesures permettent de passer du pire rendement de
la province, en matière d'hygiène des mains, à l'une
des démarches de conformité les plus complètes et
les plus reconnues par les pairs, pour ses stratégies
de communication (ex. : L'hygiène des mains…
J'mainplique cité par l'Institut Canadien de la
Sécurité des Patients).
Pourcentage de résidents en établissement de soins
continus complexes (SCC) chez qui une nouvelle
plaie de lit s'est formée lors des trois derniers mois
(stade 2 ou plus).
Pourcentage
Résidents en établissement de soins continus
complexes
2e trimestre 2012-2013
SISLD, ICIS (rapports électroniques)
Maintien
5,40
4,90
Taux de chutes : nombre de chutes par 1000 jours
de présence pour l'ensemble des patients
hospitalisés (exclusion faite du CFN, du SU et des
4,56
3,65
L’hôpital n’a plus de lits pour les soins continus
complexes.
3,91
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 71 %.
Prévision : atteinte de l'objectif dans un délai
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
patients admis au SU)
MODIFICATION DE LA POPULATION PRINCIPALE
Pourcentage
Population
Période
Source
Maintien
Plaies de pression : Nombre de plaies de pression
(stade 2 ou supérieur) acquises durant
l'hospitalisation et présentes au congé ou au
transfert du patient divisé par le # de radiation fait
trimestriel.
Nombre de jours de traitement par 100 journées de
séjour à l'unité des soins intensifs. Traitement par
certains antibiotiques (méropénem par voie
intraveineuse, piptazo par voie intraveineuse
(pipéracilline-tazobactam), vancomycine par voie
intraveineuse, ciprofloxacine par voie
intraveineuse).
Jours
Commentaires
maximal de 6 mois.
Leçons tirées :
L'élaboration d'une méthode normalisée
d'identification, de saisie, d'analyse et de diffusion
des données sur les causes fondamentales des
chutes chez les patients à risque élevé contribue à
une meilleure sensibilisation du personnel. Le
renouvellement du programme de prévention des
chutes et l'utilisation de ressources spécialisées ont
facilité l'implantation d'outils validés de prévention
des chutes dans l'environnement approprié (ex. :
alarmes de lit dans l'unité de médecine 4C).
Appliqués à un ensemble de critères adéquats, ils
réduiront le nombre de chutes évitables chez les
patients.
Nouvel < 5%
indicateur
0,70%
Périodicité: de avril à décembre 2013
Amélioration : Significative
Projection: Cible surpassée
Leçons apprises: En définissant un nouvel indicateur,
on aurait dû prendre le temps d’établir un “baseline”
pour mieux identifier la cible. De nouveaux rapports
émis à partir de la documentation clinique
électronique permettront de suivre le rendement et
cibler de nouvelles pistes de d’améliorations.
51,00
48,00
50,54
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif atteint à 15 %.
Prévision : atteinte de l'objectif dans un délai
maximal de 8 mois
Leçons tirées :
Prendre le risque de mesurer un élément nouveau,
sans valeur de référence, attire l'attention et
Indicateur de priorité
Rendement
Objectif de Progrès
rendement accomplis
Population
Période
Source
Amélioration
Taux de gravité des accidents de travail (employés
de l'hôpital, exclusion faite des médecins et des
sous-traitants) : nombre de jours d'absence divisé
par le nombre d'heures travaillées x 200 000.
Pourcentage
Population
Période
Source
3
Commentaires
mobilise les gens. La sélection de l'indicateur
pertinent influe aussi sur le rendement. Un
accroissement de la sensibilisation et la modification
des pratiques de prescription comptent parmi les
avantages de cette démarche.
11,70
10,53
2,19
Période : de janvier à décembre 2013.
Amélioration : objectif dépassé significativement.
Prévision : Seuil atteint nettement inférieur à
l’objectif. Nous continuerons simplement de
surveiller la situation.
Leçons tirées :
L'ajout du temps perdu aux indicateurs
organisationnels a mieux incité les gestionnaires à
remplir leur obligation d'accommodement, établie
par la CSPAAT à l'égard des travailleurs dont on doit
modifier les tâches. Ils consacrent plus de temps et
d'efforts au suivi des dossiers de la CSPAAT en
collaboration avec l'équipe interdisciplinaire de
santé et sécurité au travail.