Chez le patient coronarien: 3 examens avant la

Chez le patient coronarien,
4 examens possibles avant la
coronarographie:
- L’Épreuve d’effort
- L’Échographie d’effort
- L’Échographie sous dobutamine
- La Scintigraphie myocardique d’effort
Sandrine Druon, Marie Hélène Varet,
Delphine Gueniot, Florence Wicquart. C H Béthune
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La recherche d’ischémie coronaire est un
challenge.
La coronarographie objective les lésions
coronaires anatomiques mais est très
invasive.
Avant que l’indication de coronarographie
soit posée, dans certains cas il existe des
examens complémentaires, mais chacun de
ces examens possèdent des avantages et des
limites.
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L’Épreuve d’effort
C’est un examen de dépistage qui consiste a mener un effort sur tapis roulant ou
bicyclette ergométrique, afin d’augmenter la fréquence cardiaque pour
atteindre la FMT, ou de déclencher d’éventuelles douleurs thoraciques .
• Présence obligatoire de deux personnes physiques , un chariot d’urgence, un
défibrillateur, et une prise à oxygène, selon les recommandations de la S F C.
• L’ Épreuve d’effort est également un examen de surveillance annuelle chez le
coronarien connu.
Mais elle a ses limites:
- patient ayant des difficultés à marcher ou pédaler
- dyspnée importante.
- arrêt précoce si Douleurs thoraciques, ou si modifications tensionnelles.
Lorsque l’épreuve effort est insuffisante, ou si elle a des critères de positivité, le
cardiologue peut prescrire une échographie d’effort.
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L’Échographie d’effort
• Définition:
L’échographie de stress ou l’échographie d’effort
permet une évaluation dynamique de la fonction
cardiaque pendant l’effort.
Les images échographiques nous permettent
l’analyse précise de la contraction segmentaire du
VG.
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• Indications :
Elle est indiquée pour la détection et la localisation d’éventuelles sténoses
coronaires, ou en cas de suspicion de re-sténose après angioplastie.
• Contre-indications:
- Infarctus récent (< 7 jours)
- Surcharge pondérale
- Aptitude physique diminuée
- Hyperexcitabilité ventriculaire
- Mobilité réduite
• Déroulement de l’examen:
Présence obligatoire de deux personnes physiques , un chariot d’urgence,
un défibrillateur, et une prise à oxygène.
Préparation et installation du patient:
Accueil
recueil de données
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Avant de débuter l’examen,
nous effectuons un ECG de repos contrôlé par le
cardiologue .
Durant cette étape, nous expliquons au patient le
déroulement du test et lui rappelons l’importance
de nous signaler immédiatement toute survenue
de douleur, dyspnée, palpitations, ou choses
inhabituelles ressenties.
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Déroulement du test :
Le cardiologue
enregistre les images au
repos et incline ou pas la
table.
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Fin de test:
Le test s ’achève lorsque le patient a récupéré sa fréquence cardiaque de
base du début d’examen.
Le motif d’arrêt est précisé.
La dyspnée et les douleurs dans les jambes sont quantifiés grâce à
l’échelle de Borg:
0 : Rien du tout
0.5: Très très léger (à peine perceptible)
1 : Très léger
2 : Léger
3 : Modéré
4 : Assez sévère
5 : Sévère
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7 : Très sévère
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9 : Très très sévère (presque maximal)
10 : Maximal
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Surveillance d’une dizaine de minutes (voire plus si survenue d’effets indésirables
type hypotension, troubles du rythme…)
L’Examen a une durée d’environ 45 min :
- soit 15 min environ d’installation et explications
- puis 15 min environ de test
- et enfin 15 min de désinstallation, surveillance éventuelle et d’interprétation
d’examen avec le cardiologue.
• Conclusion:
L’Échographie d’effort a pour avantage d’être un examen non invasif, mais elle a
ses limites.
-Moindre échogénicité (mouvements respiratoires au pic de l’effort, décubitus
dorsal…) avec une qualité d’image un peu plus faible
-difficulté de réaliser un effort maximal (FC atteinte plus faible qu’en échographie
sous dobutamine).
Mais place de cet examen de plus en plus importante dans la pratique cardiologique
- Effort physiologique plus proche de la vie courante des patients
- Pas de perfusion
- Pas d’injection de produit (donc pas d’effets indésirables lié au produit) 10
Échographie sous dobutamine avec ou sans
injection de produit de contraste.
• Définition:
Elle consiste à enregistrer une échographie bi-dimensionnelle au repos et à répéter
l’enregistrement sur les mêmes incidences à une FC maximale.
La dobutamine a d’abord un effet inotrope et chronotrope positif, ce qui permet
d’accroître la contractilité myocardique de façon générale sauf en cas de sténose
coronaire significative.
Dans ce cas, il y a apparition de troubles de la contractilité (hypokinésie-akinésie).
Avec l’augmentation de la fréquence cardiaque, il est donc ainsi possible de
démasquer une ischémie coronaire avec apparition à l ’échographie de troubles
de contractilité.
A fortes doses l’accélération de la fréquence cardiaque peut provoquer une ischémie
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myocardique, comme au cours de l’effort, ce qui se traduit par des anomalies
contraction segmentaire du VG.
• Indications:
- recherche d’ischémie coronaire
- recherche de viabilité myocardique
• Contre indications:
- Infarctus récent (< 5 jours)
- Hyper excitabilité ventriculaire
• Déroulement de l’examen:
Présence obligatoire de deux personnes physiques, le chariot d’urgence,
le défibrillateur et l’oxygène.
Avant tout examen, le patient doit signer un consentement éclairé.
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CENTRE HOSPITALIER DE BETHUNE
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L’infirmière prépare le patient et le rassure, lui explique le
déroulement du test .
Elle l’informe de l’accélération du rythme cardiaque sans effort qui
peut surprendre et paraître désagréable, et de fourmillements
possibles dans la nuque ou des céphalées dus à la dobutamine.
Elle lui signale les effets indésirables de l’atropine: bouche sèche, et
recherche s’il existe des contre-indications (glaucome, adénome de
prostate)++++
Bien demander au patient de nous prévenir
immédiatement en cas de douleurs thoraciques ou
sensation de malaise.
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• Déroulement de l’examen:
Prendre la TA de repos et faire un ECG qui
sera contrôlé par le cardiologue avant de
débuter l’examen.
Le cardiologue réalise ensuite les premières
images échographiques au repos.
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Image cœur cavités repos.
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A la demande du cardiologue débuter la perfusion de
dobutamine à raison de 10 γ/kg/min et par palier de 3 min
afin d’atteindre la fréquence maximale théorique.
A la fin de chaque palier, il numérise une série d’images:
visualisation de la contraction du VG avec l’augmentation
de la fréquence cardiaque.
L’infirmière note à chaque palier la TA, surveille la fréquence
cardiaque et le faciès du patient.
Il est possible d’injecter selon prescription médicale de
l’atropine à raison de 0.25 mg sans dépasser 1 mg, afin
d’augmenter la fréquence cardiaque si la dobutamine n’est
pas suffisante.
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Contraste sonovue
Au pic de l’effort, le cardiologue peut nous demander d’effectuer un contraste en
injectant du SONOVUE:
- il rehausse la visualisation de l’endocarde et +/- la perfusion du myocarde.
- il visualise les anomalies de contraction ou non de l’endocarde.
Contre-indications du SONOVUE:
Insuffisance cardiaque sévère, IDM récent et allergie.
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Le cardiologue peut interrompre l’examen en cas de survenue de
douleurs thoraciques, trouble du rythme, modifications électriques,
malaise.
Quand la FMT est atteinte, arrêt de la SAP de dobutamine.
Il est possible sur prescription médicale d’injecter de l’avlocardyl* afin de
ralentir le rythme cardiaque.
Contre-Indications avlocardyl: asthme
Dans ce cas, on peut injecter du Tildiem*
Fin de test:
Nous attendons le retour à la fréquence cardiaque de base et effectuons un
dernier ECG avant de débrancher le patient et d’éditer le rapport
d’examen.
Cet examen dure approximativement 45 min:
- 15 min de préparation, explications,
- 15 min d’examen
- 15 min de récupération, désinstallation, surveillance éventuelle et
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conclusion du médecin
ECHO D’EFFORT
ECHO DOBUTAMINE
Effort physiologique
Test pharmacologique
Analyse plusieurs
paramètres (valves…)
Analyse de l’ischémie
myocardique
Qualité d’image souvent
inférieure+++
Bonne qualité d’image+++
FMT rarement atteinte
FMT atteinte
Peu d’effets indésirables
(TV, hypoTA…)
Effets indésirables plus
fréquents
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• Conclusion:
Examen de choix pour la détection d’ischémie
coronaire:
- Visualisation directe des troubles de
contractilité,
- Amélioration avec du contraste.
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