ADDICTIONS ET PSYCHIATRIE: QUELLES INTERACTIONS ?
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2e colloque international sur les TDO, 4 et 5 novembre 2010, Paris ADDICTIONS ET PSYCHIATRIE: QUELLES INTERACTIONS ? Prof. Jacques Besson, chef du Service de psychiatrie communautaire DP-CHUV Université de Lausanne, Suisse Collège romand de médecine de l’addiction (COROMA) Société suisse de médecine de l’addiction (SSAM) INTRODUCTION • Quelle psychiatrie ? • Des drogues à l’addictologie • Divergences et convergences • Directives OMS • Illustrations vaudoises • Quelles perspectives d’avenir ? QUELLE PSYCHIATRIE ? • Histoire de la folie • Psychopathologie et asiles • Une branche de la médecine • Des écoles de psychothérapie • Fondements neuroscientifiques LES PSYCHIATRIES (1) Bio-médicale: • • • • • neuropsychiatrie psychopharmacologie épidémiologie génétique médicale imagerie cérébrale LES PSYCHIATRIES (2) Psychologique / psychothérapeutique • • • • • • Psychanalyse / psychodynamique Eco-systémique Cognitive et comportementale Centrée sur la personne EMDR … LES PSYCHIATRIES (3) Sociale / communautaire • Déterminants sociaux de la santé • Facteurs culturels • Populations vulnérables • Accessibilité • Destigmatisation • Rétablissement DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE • Dès l’aube de l’humanité: les chamanes et l’accès aux dieux • L’Antiquité: Dyonisos et Apollon • L’industrialisation et l’alcoolisme • XXe siècle: des hippies aux junkies • Scènes ouvertes et polymorbidités • Des substances aux personnes DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE (2) Le jugement moral: • Vice, paresse, mauvaise volonté • Impuissance médicale • Délégation au monde social • Patients pauvres • Médecine pauvre DES DROGUES à L’ADDICTOLOGIE (3) Le jugement clinique et scientifique : • Paradigme psychosomatique et psychosocial, pathologie de la modernité Une nouvelle science: l’addictologie • Modèles animaux translationnels • Imagerie fonctionnelle multimodale • Sciences humaines et interdisciplinarité • Recherche clinique « patient centered » DIVERGENCES PSYCHIATRIE ADDICTOLOGIE • Depuis le XIXe siècle • Appui sur le modèle bio-médical • Traitements individuels • Pratique « libérale » • Institutions psychiatriques • Diagnostics « purs » • Depuis fin XXe siècle • Modèle bio-psychosocial • Réduction des risques • Approche populationnelle • Réseaux interdisciplinaires • Comorbidités circulaires CONVERGENCES PSYCHIATRIE ADDICTOLOGIE • • • • • • • • • Priorité clinique Approche intégrative Préoccupations légales Psycho-éducation Risque de marginalisation • Stigmatisation • Rétablissement Centrée sur le client Approche en réseau Préocc. politiques Approche socioéducative • Accessibilité seuil bas • Addictions/maladies • Réinsertion OMS RAPPORT SUR LA SANTE DANS LE MONDE 2001 La santé mentale : nouvelle conception, nouveaux espoirs Dix recommandations 1) Traiter les troubles au niveau des soins primaires 2) Assurer la disponibilité des psychotropes 3) Soigner au sein de la communauté 4) Eduquer le grand public 5) Associer les minorités, les familles et les consommateurs 6) Adopter des politiques, des programmes et une législation au niveau national 7) Développer les ressources humaines 8) Etablir des liens avec d’autres secteurs 9) Surveiller la santé mentale des minorités 10) Soutenir la recherche PROBLEMES COURANTS DANS L’ORGANISATION DES SERVICES • Inadéquats • Sous-utilisés • Inaccessibles • Fragmentés • Sous-équipés • Discontinus OMS, Babor, 2006 QUANTITE DE SERVICES NECESSAIRE Bas Hauts S.spécial. résidentiel Besoins S.ambulatoires,com‐ munautaires intégrés (hôpitaux etc) Coûts Services de premier recours Hauts Compétence communautaire Bas Self‐care (OMS 2003) MODELE CONCEPTUEL DE L’IMPACT SUR LA POPULATION Politique de traitement Régulation Allocation Ressources structurelles Unités Programmes Personnel Santé de la population Efficience Planification Financement Monitoring Qualités des systèmes Intégration Justice Santé mentale Serv.sociaux Education Facteurs modérateurs Equité Efficacité Economicité Cas mixtes Capital social Culture OMS, Babor, 2006 SUISSE, VAUD, LAUSANNE • Suisse: 7 mio hab, 26 cantons • Canton de Vaud : 700’000 hab • La région lausannoise : 300’000 hab • 0,5 % injecteurs drogues : 3500 pat • Réseau cantonal Place de la Riponne SERVICE DE PSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE • CHUV, Département de psychiatrie • Service de psychiatrie communautaire: • 3 Sections: - d’addictologie - de psychiatrie sociale - de liaison handicap mental Section d’addictologie : - Centre du jeu excessif - Unité de toxicodépendance - Policlinique ( CSM ): RDR et ambulatoire - Clinique ( Calypso ): addictologie hospitalière - Psychothérapie des addictions (PdA): programme - Equipe de liaison et de mobilité en addictologie (ELMA) - Réseau de médecins de premier recours (AVMCT) Centre Saint Martin (CSM) Centre Saint Martin (2) Risques/ dommages Ù Injections Injections – la réalité Tiré de Cocainelove de Michael von Graffenried, Benteli Verlag AG, Berne, 2005 Risques/ dommages Ù Injections Risques/ dommages Ù Injections RÔLE DU PRATICIEN • • • • • • Accueil, neutralité Diagnostic multidimensionnel Définition d’un niveau de soins adapté Choix de partenaires dans le réseau Définir des objectifs thérapeutiques Etablir un contrat, durée définie, évaluation périodique »»» Rapid Addiction Profile (RAP) www.romandieaddiction.ch www.ssam.ch www.infoset.ch INTERPRETATION DES SCORES RAP Score 1 : Rien de particulier à faire Score 2 : Investiguer Score 3 : Il y a un trouble, une maladie qui nécessite un traitement Score 4 : Urgence, une intervention de crise ou une hospitalisation est nécessaire I. DIMENSION SOMATIQUE 1 2 Sérologies positives, état général légèrement diminué, problèmes dentaires et d'hygiène, abcès non compliqués 3 Trithérapie HIV en cours, hépatite chronique, comorbidité somatique (diabète, etc), abcès compliqués 4 SIDA (maladie), endocardite, pancréatite, neurologique sévère Bon état général , sérologies négatives (HIV, hépatites B,C) atteinte IMPLICATIONS SOMATIQUES • Impact de la santé physique sur l’ensemble du traitement • Fonctions cérébrales : - alcool et détérioration - HIV • Fonction hépatique : - métabolisme médicaments - induction enzymatique • Génétique individuelle : exemple méthadone pharmacogénétique métaboliseurs rapides D méthadonémie II. DIMENSION PSYCHIATRIQUE 1 Pas de diagnostic autre que abus et dépendance CIM 10, DSM IV 2 Diagnostic sur Axe II du DSM IV (trouble de la personnalité ), polytoxicomanie 3 Diagnostic syndromique-Axe I DSM IV (p.ex. trouble bipolaire, schizophrénie, dépression manifeste) 4 Plusieurs diagnostics psychiatriques aigus ou invalidants selon Comorbidité psychiatrique chez populations consultantes pour dépendance aux opiacés Auteurs* N Age Instrument Au moins 1 comorbidité Troubles de perso-nalité Troubles anxieux Troubles de l’humeur Psychose chron. Rounsaville & coll (82) 553 27 SADS-L 87% 35% 16% 74% 3% Regier & coll. (90) 142 - NIMH-DIS 65% 37% 32% 31% 11% Brooner & coll. (97) 716 35 SCID 47% 35% 8% 19% 0% Krausz & coll. (99) 351 29 CIDI PDQ-R 66% 34% 46% 32% 5% HeGeBe (02) 85 33 SCID 86% 58% 26% 55% 6% *source OFSP 2005 IMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES • Doubles diagnostics : fréquemment manqués dans les deux groupes • Épidémiologie : - dépression et addiction . alcool : 33 – 67% . héroïne : 17 – 30% . cocaïne : 30% . troubles bipolaires : 60 – 80% abus de substances - troubles anxieux : PTSD, panique, phobies surreprésentés dans les addictions - schizophrénie : 50 – 60% abus de substances • Causalité : primaire, secondaire, circulaire (ex: schizoaddiction) • Traitement : thérapies bifocales III. DIMENSION MOTIVATIONNELLE 1 Patient collaborant, conscience du problème, motivé pour le traitement 2 Patient collaborant, conscience partielle du problème, ambivalent face au traitement 3 Patient qui consulte sous pression d’un tiers, déni partiel du problème personnel, réticent face au traitement. 4 Patient oppositionnel, sous contrainte, déni du problème, ne voyant pas l’intérêt d’un traitement STAGES OF CHANGE A Stage Model of the Process of Change Prochaska and DiClemente IV. 1 2 3 4 DIMENSION CRISE Conjoint soutenant, famille mettant des limites claires, employeur ferme et compréhensif Famille à disposition vague, conjoint codépendant, employeur collaborant Famille rejetante, conjoint intoxiqué, pas de levier professionnel violences conjugales et familiales, crise aiguë dans le milieu du patient a) b) c) INTERACTIONS BETWEEN SUBSTANCE ABUSE AND STRUCTURE OF PERSONALITY V. 1 DIMENSION RESSOURCES Salaire, logement, pas de problème judiciaire, vie sociale active 2 Chômage, logement précaire, problèmes judiciaires, vie sociale réduite, formation professionnelle 3 Aide sociale, pas de logement propre, mandat judiciaire, dettes importantes, pas de formation professionnelle, pas de vie sociale autre que la "zone" 4 SDF, marginalisation totale, délinquance violente Influence des déterminants socioenvironnementaux Risque relatif de développer des addictions aux drogues en fonction de l’environnement socio-économique (Grande-Bretagne, 1993, in « Les déterminants sociaux de la santé », OMS, 2004) BESOINS CONTEXTUELS • Aspects systémiques : amie , famille , réseau BESOINS SOCIO-EDUCATIFS z z z z Aspects financiers Aspects juridiques Aspects professionnels Occupation BESOINS PSYCHOTHERAPEUTIQUES ET EXISTENTIELS • Besoin de sens • Histoire de vie personnelle : sens privé • Psychothérapie des addictions : un programme interaxes en développement • Histoire de vie et sens de la vie : sens communautaire, culturel et spirituel • L’exemple de la « prière de la sérénité » et des « Douze étapes » (AA/NA) CONVERGENCE DES RECHERCHES • Module thématique de recherche interdisciplinaire « Addiction » (UNIL-CHUV-EPFL) 2011 • Recherche sur métabolisme de la méthadone (pharmacogénétique, C.Eap) • Recherche sur la transmission familiale (épidémiologie génétique, M.Preisig) • Psychobiologie ( impulsivité, craving , perception du temps, psychophysiologie, imagerie, trauma, EMDR: J.Grivel , A.Rougemont ) • Patient treatment matching ( A.Tomei) • Spiritualité et addiction… DISPOSITIF D’INDICATION • Une volonté politique d’efficience • Une chaîne de soins alcool et une chaîne de soins drogues ( binôme médico-social) • Instruments : evidence ≥ empirical • Addiction Severity Index ( résidentiels ) • Motivation ( SOCRATES ) • Vers un dispositif intégré(OH/TOX/santé mentale) EXEMPLE DE RECHERCHE CONVERGENTE: TRAUMA ET ADDICTION Il est aujourd’hui établi que l’addiction est une maladie de l’apprentissage et de la mémoire Kelley AE, Neuron, 2004 Créer des associations … stimulus conditionnel CS stimulus inconditionnel US association CS-US stimulus aversif évitement / réaction de peur stimulus appétitif approche / craving stimulus conditionnel CS + généralisation CS – US association Troubles anxieux + automatisation + contrôle inhibiteur déficient Abus de substance Learning & Memory, 2009 Memory acquisition & consolidation Memory retrieval Memory reconsolidation Extinction Recall is Impaired in PTSD patients Day 1 Day 2 PTSD % Fear * TENC M.Milad, Biol. Psychiatry, 2009 Clinical Psychology Review, 2008 Social cognitive and affective neuroscience ULTIME PERSPECTIVE CONVERGENTE • Spiritualité et addiction • Psychiatrie et religion • Des études nombreuses • Boucle cerveau-esprit-culture • Neurothéologie SPIRITUALITE EN PSYCHIATRIE CLASSIQUE • Délire, épilepsie temporale, hystérie, névrose obsessionnelle, troubles dissociatifs: risque réductionniste scientifique… • …Face à un risque réductionniste religieux: spiritualisme, dualisme, gnoses, dogmes • Des zones-frontière: Expériences de mort imminente, états de conscience modifiés (transe, extase, drogues), effet placebo… SPIRITUALITE ET SANTE • De nombreuses données, es santé physique et santé mentale • Sensibilité anglo-saxonne (en psychiatrie: voir Boehnlein, Koenig, Miller) • L’exemple des AA et des NA: NA Bill, le Dr Bob et le groupe d’Oxford (CG.Jung, W.James) ; Bill « guidé » pour écrire les 12 Etapes… • Les rémissions spontanées ou sans traitement (Stall 1983, Klingemann 1992, Tucker 1994, Sobell 2000) dans les addictions: place de la spiritualité ; fondements de l’approche motivationnelle • Le HOPE questionnaire : Spirituality and medical practice, Practical tool for spiritual assessment (Anandarajah 2001) FREUD ET LE PASTEUR PFISTER • Une longue amitié , Correspondance 1909- 1939 • Pfister : cure d’âme, secrets pathogènes, glossolalie, éducateur • Freud : ni les médecins, ni les prêtres • Pfister : une foi sans névrose • Freud protestant sexuel ! Le ciel aux anges et aux oiseaux… • Avenir d’une illusion / Illusion d’un avenir • Le transfert jusqu’à Dieu ? AARON ANTONOVSKY • Sociologue médical israëlo-américain 1923-1994 • Sens de la cohérence : la confiance qu’il existe un accord entre l’être humain et son entourage physique, social et culturel • Sense of coherence scale (SOC) : 1) la confiance en notre pouvoir fondamental de comprendre le monde (sense of comprehensibility) 2) la confiance de disposer des ressources (de ce monde ou non…) nécessaires pour affronter les exigences de la vie (sense of manageability) 3) la confiance que ce qui arrive a du sens ( sense of meaningfulness) • Sans cette confiance, nouvelle épreuve = souffrance • Base de la salutogenèse EUGEN DREWERMANN • Théologien catholique et psychothérapeute allemand contemporain (1940-…), interdit de sacerdoce en 1992 • Successeur intellectuel de Pfister, « nouveau Luther » • Critique des institutions (Les Fonctionnaires de Dieu), de l’analyse historico-critique, retour au message vivant originel • Reprend les textes bibliques avec la psychologie des profondeurs (Psychanalyse et exégèse, La Parole qui guérit…) • Le Mal : de l’angoisse à la confiance, théologie de la guérison RUDOLF OTTO ET LE SACRE • Théologien luthérien (1860-1937) • Influence Paul Tillich, Mircea Eliade et Carl Gustav Jung • Le Sacré - L’élément non-rationnel dans l’idée du divin et sa relation avec le rationnel • Le numineux : « numen »(latin, réf. à la divinité) ; « nouméne » chez Kant (grec, réalité inconnaissable sous-tendue par toute chose) • Le numineux est à la fois un mysterium terrifiant (tremendum) et fascinant (fascinans) • Puissance, énergie, mystère, « tout autre »… GEORGE LAKOFF ET LES METAPHORES • Né en 1941, prof de linguistique cognitive à l’Université de Californie (Berkeley) • Thèses sur la métaphore conceptuelle au cœur de la pensée humaine (inconscient cognitif) • Théorie de la cognition incarnée (Philosophy in the flesh: the embodied mind and its challenges to Western thought) • Une spiritualité incarnée (embodied) : connexion empathique avec l’univers via le corps • Dieu ineffable apparaît vivant à travers les métaphores : Etre suprême, Tout-Puissant, Créateur, Père, Source, Berger, Souffle… NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE : LA PLASTICITE NEURONALE • Système excitateur (glutamate) • Long term potentiation • Modifications structurales durables (traces) face à l’environnement • Mémoire et plasticité • Détermination de l’indéterminé • Boucle cerveau-espritculture NEUROSCIENCES ET SPIRITUALITE : IMAGERIE FONCTIONNELLE • Neuroscience cognitive: dimensions psychologiques des croyances religieuses • Théorie évolutionniste du développement cognitif (Theory of Mind appliquée aux agents surnaturels) • Analyse factorielle de la structure religieuse: composantes 1) Perception de l’implication de Dieu (+ ou -) Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881 ©2009 by National Academy of Sciences IMAGERIE FONCTIONNELLE (2) 2) Perception des émotions de Dieu : amour ou colère Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881 ©2009 by National Academy of Sciences IMAGERIE FONCTIONNELLE (3) Effect of religious knowledge versus experiential • Connaissances religieuses : continuum de doctrines et d’expériences • L’adoption de croyances religieuses mobilise des réseaux de neurones gérant l’interface cognitive-émotionnelle Kapogiannis D et al. PNAS 2009;106:4876-4881 ©2009 by National Academy of Sciences CONCLUSIONS • Psychiatrie et addictions sont en forte interaction • L’addictologie est une science interdisciplinaire émergente • Le problème de la santé mentale est un puissant facteur de convergence • Les neurosciences ouvrent des perspectives nouvelles à l’interface: traumatisme • Spiritualité, addiction et psychiatrie : clinique du lien et du sens « Toute la somme de nostre saigesse, est quasi comprinse en deux parties, à sçavoir la congnoissance de Dieu, et de nousmesmes. » Jean Calvin, Institution de la Religion Chrestienne, Genève 1536 MERCI POUR VOTRE ATTENTION
