Le guide clinique néerlandais sur la prise en - chu

Le guide clinique néerlandais sur la
prise
en charge en kinésithérapie du
patient
lombalgique
Dutch clinical practice guideline for patients with low
back
pain
Chemin du Postillon, 36100 Issoudun, France
Ce
guide de bonnes pratiques clini-
ques
est paru en 2013 [1] mais a
été
traduit secondairement du néer-
landais
à l'anglais pour une plus ample diffu-
sion.
Nous nous proposons d'en souligner
les
particularités différant ou appuyant ce
qui
est classiquement admis dans la prise
en
charge du patient lombalgique en kinési-
thérapie.
Le lecteur pourra se référer au
guide
de bonnes pratiques cliniques du
NICE,
parues en 2009 [2] et déjà abordé
dans
Kinésithérapie, La Revue [3], pour
une
mise en perspective de l'évolution des
concepts
thérapeutiques.
Les
kinésithérapeutes néerlandais sont soit
généralistes,
soit spécialisés en thérapie
manuelle,
mais ces recommandations s'appli-
quent
aux deux pratiques.
GÉNÉRALITÉS
Pronostic
La lombalgie aiguë se résout souvent sponta-
nément,
bien que pouvant s'accompagner de
plaintes
résiduelles ou récurrences. Quatre-
vingt-dix
pour cent des lombalgiques conti-
nuent
à travailler lors de l'épisode douloureux.
Les
10 % restant reprennent majoritairement
le
travail avant un mois. Des plaintes persis-
tantes
à cette date sans reprise du travail
s'accompagnent
d'une faible probabilité de
guérison
complète.
Évolution normale
Le degré d'activité augmente au fil du temps,
la
douleur devant diminuer. Cela ne signifie
pas
que la lombalgie disparaît complètement,
mais
qu'elle ne limite pas sérieusement les
activités
du patient.
Évolution anormale
Aucune augmentation nette du degré d'acti-
vité
après 3 semaines.
ÉVALUATIONS
Contre-indications
à la prise en
charge
en kinésithérapie
Les patients néerlandais bénéficient d'un
accès
direct aux soins de kinésithérapie. Le
kinésithérapeute
doit vérifier l'absence de
contre-indications
(red-flags). Dans le cas
contraire,
la présence de signes ou symptômes
isolés
ou cumulés, nécessite un avis médical.
Il
faut noter que ce guide clinique ne traite pas
des
lombo-radiculalgies (présence d'une dou-
leur
dans la jambe, douleur dans le membre
inférieur
plus importante que la douleur
lombaire).
Il
y a consensus à propos des drapeaux rouges
suivants.
Suspicion d'un processus évolutif
malin
Survenue d'une lombalgie après 50 ans, dou-
leur
continuelle non liée à la position ou au
mouvement,
douleur nocturne, sensation de
malaise
général, antécédents tumoraux, perte
de
poids inexpliquée, VS augmentée.
Suspicion d'une ostéoporose, d'une
fracture
vertébrale
Fracture récente (moins de 2 ans), anté-
cédents
de fracture vertébrale, âge au-delà
de
60 ans, poids inférieur à 60 kg, IMC inférieur
à
20 kg/m
2
, patient âgé ayant eu une fracture
de
hanche, utilisation prolongée de corticosté-
roïdes,
douleur réveillée par la percussion
rachidienne,
sensibilité et douleur lors de
Jean-Louis Estrade
Mots clés
Guide clinique
Lombalgie
Keywords
Clinical guideline
Low
back pain
Adresse e-mail :
Jean-louis.estrade@club-
internet.fr
Kinesither Rev 2015;15(159):36–40
Pratique
Recommandations professionnelles
36
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.01.007
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

l'appui vertical sur le rachis, perte de taille importante, augmen-
tation
de la cyphose thoracique.
Suspicion d'une arthrite vertébrale, d'une PSR
Survenue d'une lombalgie avant l'âge de 20 ans, sujet mas-
culin,
iritis, présence d'une arthrite périphérique inexpliquée ou
d'une
maladie intestinale dans les antécédents, douleur
essentiellement
nocturne avec une raideur matinale supéri-
eure
à une heure, diminuée en décubitus ou lors de l'activité,
répondant
bien aux AINS, avec une VS augmentée.
Suspicion d'une fracture vertébrale
Lombalgie intense consécutive à un traumatisme.
Suspicion d'un spondylolisthésis sévère
Survenue de la lombalgie avant l'âge de 20 ans, avec un
défaut
d'alignement palpable des processus épineux au
niveau
L4-L5.
Procédures diagnostiques
Même dans le cas où le patient est adressé au kinésithéra-
peute
par le médecin traitant, le kinésithérapeute doit juger de
la
pertinence de la prise en charge rééducative.
Histoire et circonstances d'apparition de la
lombalgie
EVA, Patient-Specific Complaints (PSC), et Quebec Back
Pain
Disability Scale (QBPDS) sont les indicateurs recom-
mandés
au début et à la fin de l'épisode lombalgique, les deux
premiers
pouvant être utilisés une fois toutes les trois
semaines.
Bien
qu'il existe des questionnaires permettant d'identifier des
facteurs
psycho-sociaux, ce guide n'en recommande aucun,
de
part la nécessité d'une formation spécifique pour les admi-
nistrer
et de l'absence d'un seuil bien défini pour juger de
l'impact
de ces facteurs.
Examen du patient
À travers l'examen de l'appareil musculo-squelettique, le
kinésithérapeute
doit tâcher d'identifier les déficits du patient
en
rapport avec ses limitations d'activités et restrictions de
participation.
Si l'anamnèse fait suspecter une lombo-radicu-
lalgie,
le test d'élévation de la jambe tendue (Straight Leg
Raising
Test) doit être pratiqué pour la mettre en évidence,
associé
à une recherche de déficits musculaires et à la
mesure
d'une distance doigts-sol en antérieur (le test est
positif
en présence d'une distance doigts-sol supérieure
à
25 cm).
Figure 1. Algorithme I.
Kinesither Rev 2015;15(159):36–40 Pratique
Recommandations professionnelles
37

Analyse
Après élimination d'une suspicion de lombalgie spécifique,
trois
profils de patients sont décrits (Fig. 1) :
une
lombalgie avec évolution normale ;
une
lombalgie à l'évolution anormale sans la présence de
facteurs
psycho-sociaux majeurs ;
une
lombalgie à l'évolution anormale avec présence de
facteurs
psycho-sociaux majeurs.
Facteurs pouvant ralentir l'évolution favorable de
la
lombalgie
Douleur intense, irradiante, avec de sévères limitations des
activités.
Facteurs
personnels (âge, mauvais état général).
Facteurs
psycho-sociaux (stress, peurs, kinésiophobie, soma-
tisation,
dépression).
Facteurs
liés à l'activité (mauvaises relations de travail, port de
charges
lourdes).
TRAITEMENTS
Profils
de lombalgies non spécifiques
Le profil de la lombalgie est le point de départ et le fil rouge du
plan
de traitement (Fig. 2). Le plan de traitement permet de
déterminer
le nombre de séances (le dépassement du nombre
estimé
conduit à une évaluation voire une révision du type de
profil).
L'utilisation
de règles de prédiction clinique dans le cadre de la
lombalgie
manque de preuves, ce qui conduit les auteurs de
ce
guide clinique à ne pas recommander leur usage en
pratique.
Lombalgie d'évolution normale
Le kinésithérapeute doit :
insister
sur l'évolution favorable de la lombalgie la plupart du
temps,
rassurer le patient, sans oublier de préciser qu'il y a
Figure 2. Algorithme II.
J-L Estrade
Pratique
Recommandations professionnelles
38

de forts risques que des douleurs réapparaissent après la fin
de
l'épisode, sans que cela doivent entraver l'activité du
patient
;
expliquer
que la lombalgie n'est pas une affection grave et
que
les douleurs présentes ne sont pas en relation avec des
atteintes
anatomiques ;
informer
le patient qu'une activité physique modérée et
progressive
favorise la guérison, a contrario du repos, sus-
ceptible
de déconditionner le patient s'il est prolongé au-delà
de
2 jours. Il doit encourager le patient à reprendre le travail
le
plus tôt possible éventuellement en adaptant son poste de
travail
;
éviter
d'encourager les comportements passifs, encourager
les
comportements actifs ;
expliquer
qu'une augmentation de l'activité ne peut pas
entraîner
de dommages sur les structures anatomiques
lombaires
;
limiter
sa prise en charge à 3 séances.
Lombalgie d'évolution anormale sans présence
prédominante
de facteurs psycho-sociaux
susceptibles
de ralentir la récupération
Elle doit comprendre la même prise en charge que pour une
lombalgie
d'évolution normale, mais le kinésithérapeute doit
prescrire
un programme de thérapie par exercices.
Comme
la littérature ne permet pas aujourd'hui de déterminer
quel
est le programme le plus pertinent, le guide clinique
recommande
une adaptation aux besoins du patient comme
à
l'expérience et l'expertise du kinésithérapeute.
Si
le patient est en arrêt maladie depuis plus de 4 semaines, le
kinésithérapeute
se doit de prendre contact avec le médecin
du
travail ou le kinésithérapeute de l'entreprise afin de mettre
en
place des stratégies permettant cette reprise.
Le
kinésithérapeute estime que les contraintes liées au tra-
vail
sont trop importantes, il se doit de contacter le médecin
ou
le kinésithérapeute salariés par l'employeur pour mettre
en
place des stratégies permettant une reprise du travail
réussie.
Si
le kinésithérapeute estime qu'il existe des déficits de l'appa-
reil
musculo-squelettique pouvant être en rapport avec la
persistance
de la douleur et des limitations ou en présence
d'une
exacerbation des symptômes, l'emploi de techniques de
mobilisation
passive ou de manipulation vertébrale peut être
indiqué.
Si le kinésithérapeute n'a pas de spécialisation en
thérapie
manuelle, il se doit d'adresser le patient à un confrère
spécialisé.
L'application
de chaleur ou de massages sont indiqués chez
les
patients présentant des tonicités musculaires élevées,
mais
le kinésithérapeute se doit de limiter les formes passives
de
traitements.
Pour
la même raison, l'électrothérapie, le TENS, les ondes
courtes,
ultra-sons et thérapie laser ne doivent pas être utilisés
dans
la durée. Les auteurs de ce guide n'encouragent pas de
telles
pratiques, pas plus que des tractions, de part l'insuffi-
sance
de preuves d'efficacité.
Le
kinésithérapeute se doit d'évaluer régulièrement le traite-
ment
et ses résultats, essentiellement en interrogeant le
patient.
Si le traitement n'a pas d'effet après 3 semaines (pour
ce
qui est de l'augmentation d'activité et du degré de participa-
tion),
le kinésithérapeute se doit de contacter le médecin
traitant.
Lombalgie d'évolution anormale avec présence
prédominante
de facteurs psycho-sociaux
susceptibles
de ralentir la récupération
Le kinésithérapeute doit informer le patient de la présence de
ces
facteurs et de leur caractère péjoratif dans la résolution
des
symptômes.
Le
traitement est basiquement le même que dans les deux
autres
profils à ceci près :
il
faut accentuer les conseils et les informations ;
il
peut être nécessaire d'envisager une consultation multi-
disciplinaire
;
il
faut mettre davantage l'accent sur les principes compor-
tementaux
dans le programme par exercices ; certains
patients
peuvent par exemple éviter certains mouvements
au
motif qu'ils ralentireraient le processus de récupération
ou
avoir des idées erronées sur les origines ou conséquen-
ces
de leur lombalgie. Le kinésithérapeute doit exposer
graduellement
le patient à ces mouvements « dangereux ».
Si
le patient a des tendances dépressives ou une somatisation
qui
ne peuvent être modifiées par la kinésithérapie ou la thérapie
manuelle,
le kinésithérapeute doit contacter le médecin traitant
et/ou
un psychologue pour élaborer une prise en charge
complémentaire
ou différente. Une autre option est de contacter
un
kinésithérapeute spécialisé en psycho-somatique.
Si
le patient abuse de traitements médicamenteux ou pratique
de
façon exagérée, le nomadisme médical (physician shopp-
ing),
s'il existe un conflit au travail, le kinésithérapeute peut
contacter
le médecin de famille.
Le
kinésithérapeute doit développer un programme d'activités
graduelles.
Ce programme doit permettre au patient de se
focaliser
sur l'activité et non sur la douleur. Cela ne signifie
pas
qu'il doive négliger la douleur du patient mais il doit faire
apprendre
au patient comment faire pour que la douleur ne soit
pas
au centre de ses préoccupations.
Les
exercices doivent préférentiellement ressembler aux
actions
problématiques que le patient rencontre lors du travail
ou
de ses activités usuelles. La fin du programme prescrit par
le
kinésithérapeute doit correspondre à la date estimée de
reprise
du travail.
Le
kinésithérapeute doit aborder avec le patient l'évolution des
facteurs
psycho-sociaux au décours de la lombalgie. Si le
traitement
est sans effet après 3 à 6 semaines (pour ce qui
est
de l'augmentation d'activité et du degré de participation), le
kinésithérapeute
doit contacter le médecin traitant pour dis-
cuter
d'options futures.
Conclusion du traitement
Il se termine dès que les objectifs sont atteints. Même dans le
cas
contraire, le traitement doit prendre fin un jour. Cela doit
s'anticiper
en informant le patient qu'en l'absence d'amélioration
en
3 à 6 semaines, comme les chances d'amélioration après
cette
date sont faibles, il n'est pas nécessaire de le poursuivre.
Le
kinésithérapeute doit :
encourager
le patient à rester actif, même avec des douleurs
résiduelles,
par exemple en s'inscrivant dans un club de
sport
;
informer
qu'il existe un risque de récidive, mais que celui-ci
ne
doit pas distraire le patient de la poursuite de ses activités
physiques,
qui ne sont pas responsables de cette récidive ;
conseiller
la poursuite de l'activité professionnelle même
lors
de récidive.
Kinesither Rev 2015;15(159):36–40 Pratique
Recommandations professionnelles
39

Données thérapeutiques
Le kinésithérapeute doit conserver les rapports thérapeutiques
réalisés
lors du traitement, communiquer ses conclusions
auprès
du médecin traitant, comme du dernier spécialiste
consulté,
même lors d'une prise en charge en première
intention.
Déclaration d'intérêts
L'auteur
déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet
article.
ANNEXE A MATÉRIEL COMPLÉMENTAIRE
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne
de
cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com
et
http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2015.01.007.
RÉFÉRENCES
[1] KNGF Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in patients
with
low back pain. Royal Dutch Society for Physical Therapy.
ISSN
1567-6137. July 2013. Disponible librement sur https://www.
fysionet-evidencebased.nl/images/pdfs/guidelines_in_english/
low_back_pain_practice_guidelines_2013.pdf.
[2]
Nice. Low back pain: early management of persistent non-specific
low
back pain. Mai 2009. Disponible librement sur http://www.nice.
org.uk/nicemedia/pdf/CG88fullguideline.pdf.
[3]
Estrade JL. Lombalgie : les recommandations du Nice donnent
un
cadre plus précis. Kinesitherapie 2010;10(101):26–7.
J-L Estrade
Pratique
Recommandations professionnelles
40