L`application du savoir et l`autorégulation : deux approches pour
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L’application du savoir et l’autorégulation : deux approches pour traiter les résistances chez les troubles de personnalités Jean-Pierre Marceau Psychologue en pratique privée [email protected] RÉSUMÉ Le présent article aborde le thème de la résistance dans le contexte de la relation d’aide auprès des individus souffrant d’un trouble de la personnalité. Différentes manifestations de résistance en cours d’intervention auprès de cette clientèle sont décrites puis deux voies pour les gérer sont présentées. La première, l’application du savoir, permet, par l’acquisition de connaissances et d’habiletés spécifiques à ce domaine d’intervention, d’éviter certaines impasses typiques et de contourner certaines difficultés prévisibles. La deuxième, l’autorégulation, permet, grâce au développement de la capacité de réflexiondans-l’action, d’inventer des solutions sur mesure aux problèmes de résistance. L’auteur termine par une invitation à l’intégration de ces deux approches à l’intérieur d’un paradigme de praticien-chercheur prenant en considération le savoir et les particularités de chaque situation. Les manifestations de résistance chez les troubles de la personnalité Le trouble de la personnalité désigne ce qu’on appelait les troubles caractériels ou les névroses de caractère. Selon Livesley (2001b), l’éditeur du récent Handbook of Personality Disorders, un ouvrage regroupant les plus grands chercheurs et spécialistes actuels du domaine, le concept demeure encore mal défini et les problèmes de classification sont loin d’être résolus. Néanmoins, les cliniciens s’entendent généralement sur deux caractéristiques majeures de ces troubles : des difficultés interpersonnelles chroniques et des problèmes rattachés au sens de soi et à l’identité personnelle (Livesley, 2001b)1. La première caractéristique 1 Évidemment ces caractéristiques ne doivent pas être la conséquence d’autres troubles mentaux tels que la dépression chronique ou la schizophrénie. 88 L’application du savoir et l’autorégulation s’observe par une tendance chronique et généralisée à engendrer des cercles vicieux d’insatisfaction dans les relations avec les autres et dans le caractère inflexible et inefficace des réactions typiques aux inévitables limites, frustrations et conflits dans les relations interpersonnelles. La seconde caractéristique affecte le domaine de l’identité et de l’estime de soi qui est marqué par la confusion, le manque d’intégration entre des images de soi contradictoires et fluctuantes ou il est caractérisé par une conception de soi rigide et défendue à grands coûts2. Au niveau de l’intervention thérapeutique, le client qui présente un trouble de personnalité constitue souvent un défi de taille pour les praticiens de la relation d’aide. Le terme de résistance peut être utile pour désigner trois types de phénomènes couramment rapportés par les praticiens : un sujet récalcitrant, le sabotage défensif, la difficulté du changement. Un sujet récalcitrant La résistance peut se manifester d’abord dans des situations où les praticiens ne réussissent pas à obtenir l’effet attendu et généralement obtenu par les procédés habituels. Par exemple, des questions bénignes engendrent une attitude défensive de méfiance chez une personnalité paranoïaque, des tentatives pour structurer la démarche provoquent des discussions interminables avec une personnalité obsessive-compulsive, une question d’exploration fait bondir un client narcissique qui remet immédiatement en question la compétence de l’intervenant, l’utilisation d’une tablette et la prise de notes suscitent un malaise insurmontable auprès d’une personnalité évitante. Un sujet récalcitrant engendre souvent l’exaspération et la frustration chez l’intervenant comme le suggère Livesley : « On dit que chaque génération de professionnels de la santé mentale doit refaire à sa façon la découverte de l’importance des troubles de la personnalité » (Livesley, 2001b, p. 3). Un livre de psychologie propose à la population générale, dans la même veine, des moyens pour « gérer les personnalités difficiles » (Lelord et André, 1996). Le sabotage défensif La plupart des praticiens qui ont développé des modèles spécifiques d’intervention pour les troubles de la personnalité constatent que, si les traits 2 Le lecteur désireux de s’initier rapidement aux troubles de la personnalité tels que définis par le DSM-IV peut se rendre au site du Mental Help Net à l’adresse suivante http://mentalhelp.net/poc/center_index.php ?id=8. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 89 problématiques se sont habituellement développés dans un contexte qui les rend compréhensibles, ils finissent néanmoins par saboter les objectifs de la personne adulte (Benjamin, 1993; Kernberg, 1984; Linehan, 1993; Masterson et Klein, 1987,1994; Young et Koslo, 1997). Il faut donc cibler ces modes inappropriés de fonctionnement. Or, pour la personne avec un trouble de personnalité, les modes de fonctionnement qui engendrent les problèmes ne suscitent aucun conflit en elle, car ils sont justifiés par la situation. Par exemple, pour un client dont la personnalité est de type paranoïaque, la méfiance ne constitue pas un problème; elle est au contraire la solution au problème des intentions malveillantes que les autres ont le plus souvent à son égard! Pour une personnalité de type narcissique, le sentiment d’avoir droit à un traitement spécial ne constitue pas un problème, mais plutôt le prolongement normal de sa conception de soi : il possède des attributs extraordinaires et le problème est plutôt que les autres ne le reconnaissent pas. Nous sommes loin du « bon » client qui se plaint de son trouble anxieux, de sa dépression ou d’un trait de personnalité dont il souhaiterait se débarrasser à tout prix. Nous trouvons donc un deuxième sens à la notion de résistance telle qu’elle peut s’appliquer aux troubles de la personnalité durant une démarche de relation d’aide : la résistance suscitée par les aspects défensifs de la personnalité qui sabotent les objectifs mêmes du client sans que celui-ci ne s’en rende compte. Par exemple, lors d’un atelier de praxéologie, un enseignant rapportait un dialogue dans lequel il était inquiet par les conséquences prévisibles de l’attitude arrogante et prétentieuse d’un étudiant narcissique. L’enseignant avait des indices que cette attitude risquait de provoquer des problèmes à l’étudiant dans sa future profession et avec ses collègues. Toutefois, ce dernier n’était aucunement dérangé par l’effet de sa conduite sur les autres et il était persuadé que, concernant sa profession, « il l’avait l’affaire ». La difficulté du changement Il existe enfin un troisième type de résistance qui concerne, de façon générale, le changement des traits de personnalité. La plupart des spécialistes de la psychothérapie, tout en reconnaissant l’utilité de leurs interventions sont humbles quant aux réelles possibilités de changements en profondeur de la personnalité. Stone (2001), un chercheur reconnu pour ses études longitudinales dans le domaine explique que, dans la mesure où les définitions de certains troubles du DSM-IV incluent des critères qui sont davantage des symptômes que de véritables traits de personnalité, on peut effectivement observer des changements importants. Toutefois, ajoute-t-il, « si on définit les troubles plus rigoureusement sur la base de véritables traits de personnalité, ils semblent posséder une stabilité plus grande sur de longues périodes. La stabilité, dans ce contexte, signifie une résistance au changement. Ceci signifie que les troubles plus sévères […] sont Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 90 L’application du savoir et l’autorégulation difficiles à traiter et prennent plusieurs années, voire des décades pour qu’un changement substantiel se produise » (p. 270). Quant aux troubles de la personnalité moins sévères, Stone constate, là aussi, la difficulté du changement radical. Il se produit plutôt, observe-t-il, des ajustements : « Les patients hystériques étaient toujours hystériques, mais à un degré moindre, les patients obsessionnels étaient encore obsessionnels, mais un peu moins; et ainsi de suite pour l’ensemble du registre des variations de traits de personnalité qu’ils manifestaient en début de démarche » (p. 270). Pour apprendre à mieux gérer les résistances dans son travail avec les troubles de la personnalité, le praticien peut s’alimenter à deux sources : le savoir accumulé dans ce domaine et sa propre expérience durant l’intervention. La réaction initiale est souvent de se former auprès de spécialistes afin d’acquérir des connaissances sur les troubles de la personnalité et sur des modalités d’intervention qui ont fait leur preuve. Plusieurs pages seront consacrées à l’analyse de cette première forme de perfectionnement que nous appellerons la voie de l’application du savoir. Nous en verrons ensuite les limites et introduirons une alternative : l’apprentissage de l’autorégulation dans l’action par une démarche de « réflexion-dans-l’action ». La voie de l’application du savoir Depuis vingt ans, nous assistons à un intérêt renouvelé pour les troubles de la personnalité et, de façon générale, pour la psychopathologie de la personnalité. Le savoir et le savoir-faire se sont beaucoup développés dans ce domaine. Au Québec, diverses activités de formations sont régulièrement offertes afin de présenter des modèles d’intervention spécialement conçus pour le travail auprès de cette clientèle. Ainsi, l’adaptation de la thérapie cognitive-behaviorale aux problématiques de troubles de la personnalité a donné lieu à différents traitements (Beck et Freeman, 1990; Linehan, 1993;Young, 1990). Par ailleurs, plusieurs thérapeutes québécois issus de la tradition humaniste-existentielle, cherchant à mieux comprendre les avatars du développement psychique et ses répercussions sur la personnalité adulte, se sont intéressés aux développements contemporains de la psychanalyse comme le courant des relations d’objets, la psychologie du soi et l’intersubjectivité (Bouchard, 1990; Delisle, 1993;1999, Lecomte, 1999; Richard, 1999). La psychanalyse et la thérapie d’orientation analytique s’intéressent à la psychopathologie de la personnalité depuis fort longtemps et des intégrations récentes de diverses influences ont produit des modèles d’intervention originaux (Benjamin,1993; Kernberg,1984, Masterson et Klein, Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 91 1989, 1995)3. Néanmoins, tout savoir relève de la généralisation à partir de l’expérience, ce que St-Arnaud (2001a) appelle le facteur G. Le facteur G : Tous les hommes sont semblables, certains se ressemblent… Les modèles d’explication et d’intervention appliqués aux troubles de la personnalité reposent sur trois idées justifiant le recours à la généralisation. Selon une première idée, le développement de la personnalité peut s’expliquer par des facteurs universels comme l’environnement, les facteurs constitutionnels et leur interaction complexe (Livesley 2001a). En ce sens, tous les hommes sont semblables, car ils sont soumis à des types d’influences similaires. Selon une seconde idée, des similarités de conditions prévalant durant l’enfance conduisent souvent à des similarités et des régularités dans la personnalité adulte. Certains se ressemblent. Par exemple, des chercheurs s’intéressent à la façon dont les différents styles d’attachement durant la première enfance se répercutent sur le fonctionnement de l’adulte (Fonagy, 2000; Bartholomew, Kwong et Hart, 2001). D’autres chercheurs essaient de trouver les similarités à partir de facteurs fondamentaux. Ainsi, une classification validée par des années de recherche empirique décrit cinq facteurs concourant à des degrés divers à la personnalité de chacun : la tendance à l’extroversion, la tendance à l’amabilité, la tendance à éprouver des affects négatifs, la tendance à l’ouverture d’esprit et la tendance à être consciencieux (McCrae et John, 1992). D’autres chercheurs, enfin, s’intéressent aux fondements biologiques des ressemblances entre certaines personnalités (Cloninger, Svrakic et Przybeck,1993; Depue, 2001). Selon une troisième idée justifiant le recours à la généralisation, certaines personnalités sont plus saines que d’autres. Quelques soient les critères utilisés pour tracer la limite entre la santé et la pathologie, la notion même d’un trouble implique un jugement à ce niveau. Par exemple, le DSM-IV définit le trouble de la personnalité par des modalités durables de l'expérience vécue et des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendu dans la culture de l'individu au plan de la cognition, de l'affectivité (c'est-à-dire la diversité, l'intensité, la labilité et l'adéquation de la réponse émotionnelle), du fonctionnement interpersonnel ou du contrôle des impulsions. Ces modalités doivent être rigides et envahir des 3 Le lecteur pourra consulter Gabbard (2001) pour une revue récente de la contribution de l’approche psychodynamique à ce domaine. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 92 L’application du savoir et l’autorégulation situations personnelles et sociales très diverses et entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social ou professionnel (APA, 1995). À partir de ces efforts de généralisations et de toutes les recherches théoriques et empiriques qui en découlent, on peut chercher à classer un individu selon son appartenance à un type de personnalité tout en caractérisant le degré de pathologie qui l’affecte. Toutefois, il faut bien dire qu’à ce jour, les chercheurs ne s’entendent pas sur la meilleure façon de définir un type de personnalité et son degré de santé. Faut-il distinguer les personnalités à partir de comportements observables ou en fonction des mécanismes d’organisation sous-jacents (structure psychique, schèmes de pensée et d’action) ? Faut-il les décrire à partir de dimensions, de catégories, de types idéaux ? Le DSM-IV utilise une approche par catégorie (on fait partie de ceux qui ont le trouble ou non) contestée par les partisans d’échelles dimensionnelles (on est plus ou moins extroverti, amable, consciencieux, etc.). Et, comment définir la santé en matière de personnalité ? Où tracer la démarcation entre la santé et la pathologie ? L’ouvrage de Livesley (2001a), mentionné au début de cet article, consacre plusieurs chapitres à toutes ces questions. Cela donne lieu à de profondes réflexions qui peuvent intéresser le chercheur et le théoricien. Toutefois, le praticien de la relation d’aide est d’abord en quête d’un savoir utile. Lorsqu’il applique un savoir durant son intervention, il attend de ce dernier qu’il contribue à la production du changement visé dans une situation particulière. St-Arnaud distingue deux types de données à considérer lorsqu’il s’agit d’intervenir : On peut distinguer dans toute situation que l’on cherche à changer un facteur G (pour général) et un facteur P (pour particulier). Le facteur G désigne ce qui permet de comparer une situation particulière à ce qu’on a observé ailleurs, dans des cas relativement semblables. Ce facteur G permet d’analyser une situation précise en se référant au savoir disciplinaire; grâce à lui, on peut contribuer au changement visé en s’inspirant de conclusions basées sur l’expérience passée. On présume en effet que, malgré le caractère unique de chaque situation dans laquelle on intervient, on peut y trouver des éléments qui permettent de la comparer à d’autres cas ayant fait l’objet de recherches et de réflexions professionnelles. La généralisation consiste à recueillir des données sur le terrain, à en dégager des constantes, à les analyser et à les organiser dans un tout cohérent qui devient une loi, une théorie ou une modélisation du phénomène étudié. Lorsqu’on s’en sert pour prédire un comportement humain, l’exactitude de la prédiction varie selon l’influence relative du Facteur G et du Facteur P dans chaque situation. Le Facteur P (pour particulier) désigne ce qui est propre à chaque situation et à chaque client que l’on assiste dans son processus de changement. Ce Facteur P comprend tout ce qui échappe à la généralisation et rend la situation imprédictible. Lorsqu’on établit le rapport entre le Facteur P et le Facteur G, on Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 93 peut présumer que l’importance relative de chaque Facteur variera selon les situations et les individus (St-Arnaud, 2001, p. 220-221). Pour le praticien en quête d’amélioration, l’application du savoir (Facteur G) consiste à tenter d’augmenter son efficacité en cherchant à reconnaître, dans la situation actuelle, un concept (« voilà une personnalité narcissique ») ou une proposition théorique issue du savoir disciplinaire (« tous les narcissiques se perçoivent comme des êtres grandioses et il n’est généralement pas efficace de confronter cette perception »). Le concept ou la théorie permet de comprendre ce qui se passe et d’agir en conséquence. Ainsi, lorsqu’à la suite d’une formation sur les troubles de la personnalité, l’intervenant reconnaît chez la personne qui consulte, le trouble dont il a entendu parler durant sa formation, il éprouve l’impression d’une maîtrise accrue. Il lui reste à chercher à appliquer, à ce cas particulier, les prescriptions générales pertinentes au trouble en question. Une personne est d’autant plus experte dans un domaine qu’elle dispose de plusieurs concepts et théories, dont elle peut se servir avec discernement, pour donner du sens à ce qu’elle perçoit et pour diriger, de façon cohérente, ses interventions. Ces quelques jalons posés, nous arrivons à la question suivante : lorsqu’il s’agit de gérer les résistances des troubles de la personnalité jusqu’à quel point le facteur G est-il utile ? Nous présentons d’abord certains avantages de l’application du savoir, puis nous en présentons les limites. Nous examinons ensuite l’autre voie possible de perfectionnement : l’utilisation optimale des particularités du praticien, du client et de la situation par l’accroissement de la capacité d’autorégulation permettant d’inventer des solutions sur mesure à chaque cas de résistance. Gérer les résistances par une meilleure connaissance générale des troubles de la personnalité Plus haut, nous avons décrit trois usages possibles de la notion de résistance que nous avons appelés : le sujet récalcitrant, le sabotage défensif et la difficulté du changement de la personnalité. Dans cette partie, nous présentons les avantages de l’application du savoir pour gérer la relation avec un sujet récalcitrant, combattre le sabotage défensif et composer avec la difficulté du changement de la personnalité. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 94 L’application du savoir et l’autorégulation L’expert et le sujet récalcitrant Le savoir, la connaissance et l’expertise sont parfois des moyens efficaces d’éviter de se retrouver démuni devant des clients qui étonnent par leurs réactions à nos interventions habituelles. Lors de formations spécialisées sur les troubles de la personnalité, des jeunes praticiens découvrent, par exemple, qu’un client narcissique réagit très mal à tout ce qu’il perçoit comme une confrontation ou une critique même lorsque l’intervention du thérapeute est bénigne et n’aurait pas suscité cette réaction chez la plupart de ses clients habituels. Une meilleure compréhension d’un trouble spécifique de la personnalité, de sa façon typique de traiter son expérience, de ses préoccupations centrales, des ses modes privilégiés de relations interpersonnelles peut permettre au praticien d’apprendre des façons généralement efficaces d’entrer en relation avec lui et d’éviter certains pièges (Delisle, 1993). De plus, ce savoir peut aussi permettre d’éviter certaines erreurs. L’auteur de cet article se souvient d’un procédé gestaltiste – celui de la chaise vide – utilisé il y a une quinzaine d’années auprès d’un individu que l’on qualifierait aujourd’hui de personnalité borderline. Ce procédé avait suscité beaucoup d’angoisse chez l’individu et il avait fallu l’interrompre prématurément et consacrer du temps à la récupération du client. Si nous avions connu et adhéré à la proposition théorique à l’effet qu’une personnalité borderline tente souvent désespérément d’empêcher la prise de conscience simultanée d’images de soi conflictuelles (ex. : bonnes et mauvaises) (Kernberg, 1984) et que nous avions reconnu dans ce client les caractéristiques de la personnalité borderline (passages à l’acte répétitifs, sexualisation à outrance, identité diffuse), nous n’aurions pas emprunté un chemin où la résistance était prévisible ou, à tout le moins en le réalisant, nous aurions corrigé notre tir plus rapidement. L’expertise est parfois utile pour éviter l’étonnement naïf devant la difficulté d’obtenir l’effet attendu d’une intervention. En sachant à quoi s’attendre avec différents types de personnalité le praticien devient un expert au sens où son domaine d’intervention lui réserve de moins en moins de surprise. Les phénomènes se rattachant à un type de personnalité sont reconnus plus facilement et il ajuste, plus rapidement, son intervention en conséquence. L’acquisition de points de repères, un sentiment de maîtrise accrue, voilà un premier bénéfice qui attend le praticien qui emprunte la voie de l’application du savoir. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 95 L’expert et le sabotage défensif Voici un exemple typique rapporté dans la littérature sur les troubles de la personnalité (Benjamin, 1993) de risques associés à un manque d’expertise lorsqu’il s’agit de prévenir et remédier au sabotage défensif. Une cliente se présente en consultation dans un centre public de traitement pour alcooliques et toxicomanes dans le but explicite de cesser toute consommation et reprendre sa vie en main. Le récit d’une vie particulièrement difficile attendrit la jeune thérapeute soucieuse de l’aider. La cliente se présente un jour dans un état de détresse qui touche l’intervenante droit au cœur. La cliente commence, alors, à adresser à l’intervenante des demandes qui sortent du cadre de la thérapie : appeler son entourage pour influencer le cours des événements, répondre à des appels en dehors des entrevues, garder la cliente plus longtemps en entrevue, car elle ne se sent pas capable de quitter le bureau, etc. La thérapeute répond, de bonne foi, du mieux qu’elle peut et tout va apparemment bien. Durant les rencontres, la cliente semble collaborer. La thérapeute se voit bonne et aidante et se représente la cliente comme une victime de circonstances malheureuses. Jusqu’au jour où la thérapeute, de plus en plus envahie par les demandes fréquentes et rapprochées de la cliente, tente d’aborder le sujet. La cliente se dit alors trahie, abandonnée et commence à menacer l’intervenante de commettre des actes autodestructeurs, de recommencer « à se geler », allant même jusqu’à faire une tentative de suicide démontrant le sérieux de son état. De victime, la cliente devient alors persécutrice aux yeux de l’intervenante qui vit de plus en plus de culpabilité et d’impuissance ne sachant plus comment se sortir de l’impasse avec une cliente de plus en plus récalcitrante. Plusieurs experts du domaine commenteront que, lorsque la thérapeute se pliait aux demandes de la cliente, celle-ci résistait en fait au changement visé au point de départ : se prendre en main (Benjamin, 1993, Masterson et Klein, 1989). Inconsciemment, elle sabotait l’intervention en cherchant à être prise en charge par l’intervenante. Supposons que la jeune thérapeute, désemparée à la suite de cette expérience, s’inscrive à une formation sur les troubles de la personnalité. Que lui diront les experts au sujet de ce phénomène de sabotage ? Elle apprendra, entre autres, que les tendances fragiles, mais pourtant bien réelles vers le changement, sont rapidement sabotées par la mise en acte de patterns relationnels spécifiques. Il existe divers modèles d’explication de ce sabotage chez nos experts. Débutons par un énoncé de la configuration de peurs et de désirs propres au type de personnalité borderline selon Benjamin (1993) : Il existe une peur morbide de l’abandon et un désir de soins protecteurs reçus préférablement par une présence physique constante du sauveur (amoureux ou soignant). La position de base est la dépendance amicale à la personne qui prend Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 96 L’application du savoir et l’autorégulation soin qui devient du contrôle hostile si le soignant ou l’amoureux n’arrive pas à donner suffisamment (et ce n’est jamais suffisant). Il y a une croyance selon laquelle le fournisseur de soins favorise en secret sinon ouvertement la dépendance et l’état de besoin, et une présence introjectée malveillante (vicious introject) attaque la personne lorsqu’elle se donne les moyens de vivre des expériences de bonheur ou de succès. (Benjamin, 1993 p.122 ) Cet énoncé est davantage descriptif qu’explicatif. Néanmoins, notre jeune thérapeute pourrait reconnaître immédiatement le comportement de sa cliente et découvrir que ce qu’elle a vécu avec sa cliente est typique d’un cercle vicieux relationnel généré par la personnalité borderline. La jeune thérapeute ne sait pas encore comment, mais elle se dit qu’on ne la reprendra pas! Pour augmenter son efficacité, elle pourrait ensuite se former à l’utilisation de procédés utiles auprès de cette clientèle; à titre d’exemples, la technique de la confrontation des défenses d’agrippement et de passage à l’acte à la Masterson et Klein (1989) ou l’approche cognitive-comportementale de Linehan (1993) suggérant de s’entendre sur les limites du cadre thérapeutique avec la cliente tout en suscitant sa coopération dès le début de l’intervention. Encore là, l’expertise permet de s’orienter dans un domaine difficile en mettant à profit certaines généralisations de façon à vivre moins de surprises désagréables. L’expert et la difficulté du changement de la personnalité Les praticiens expérimentés savent que l’on ne peut espérer de changements miraculeux dans le cadre d’interventions à court ou moyen terme auprès de personnes souffrant de troubles sévères de la personnalité. La troisième forme de résistance mentionnée plus haut, la difficulté du changement, est d’emblée acceptée. Il s’agit d’un avantage par rapport au jeune intervenant dont les attentes irréalistes risquent de provoquer désillusion et déception. L’expertise, en ce sens, qu’elle s’appuie sur les résultats de recherches longitudinales ou sur l’expérience clinique, peut apporter une dose de sagesse. En résumé, l’acquisition de points de repères et de balises générales pour l’intervention auprès de certaines clientèles ainsi qu’une certaine dose de sagesse sont les bénéfices associés à l’application du savoir. Nous allons maintenant en examiner les limites. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 97 Les limites à l’application du savoir Lorsque nous rencontrons la résistance durant l’intervention auprès d’une personne souffrant d’un trouble de la personnalité, nous sommes très souvent en contact avec l’une des trois zones d’indétermination qui caractérisent la pratique professionnelle, selon Schön (1987), soit l’indétermination rattachée à la définition du problème à résoudre, l’unicité de chaque cas particulier et les conflits de valeurs. L’indétermination rattachée à la définition même du problème à résoudre Dans le domaine de la relation d’aide, l’identification d’une pathologie « officielle » de la personnalité ne permet pas d’échapper à la nécessité d’une formulation spécifique des problèmes dans chaque cas. Le lecteur ayant consulté le site Web suggéré précédemment et présentant les différents troubles de la personnalité sera peut-être surpris de cette affirmation. Le problème est aisément identifiable, pensera-t-il, c’est le trouble de la personnalité. Toutefois, la lecture des recommandations de traitement, à l’intérieur du même site, lui permettra de constater que, règle générale, on ne préconise pas tellement, en ce domaine, un objectif de restructuration en profondeur de la personnalité. Cela ne signifie pas que la psychothérapie visant le développement global de la personnalité ne soit pas utile dans certains cas. Toutefois, elle implique en général des démarches longues et coûteuses qui s’adressent à des clients capables de s’investir et d’en profiter4. Cependant, même dans ces cas, les cibles du dialogue thérapeutique portent sur des problèmes vécus par le client. On ne traite pas la personnalité en général, mais des problèmes vécus par une personne concrète. Au cours d’une relation d’aide avec une personne souffrant d’un trouble de la personnalité, nous croyons que le professionnel et le client doivent s’entendre sur la conception de ce qui doit changer pour que la situation problématique présentée par le client évolue de façon favorable. Très souvent, les impasses relationnelles en cours de route proviennent du fait que le professionnel et le client ne partagent pas les mêmes objectifs ou la même conception du changement nécessaire. Le client devient alors résistant aux yeux du professionnel. Par exemple, le professionnel attribue les difficultés mentionnées par le client à ses traits de 4 Il faut mentionner que la littérature rapporte une possibilité de changement en profondeur assez rapide pour certaines troubles du DSM-IV. Voir Magnavita (1997) et Mc Cullough (1997). Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 98 L’application du savoir et l’autorégulation personnalité et il cherche à aider le client à voir autrement, à composer différemment avec ses réactions émotionnelles, à agir autrement, etc. Néanmoins, le client, comme tout être humain, voit ses problèmes en fonction de sa personnalité et celle-ci, toute troublée fut-elle, demeure son seul point de référence. Aussi, il ne peut être d’accord au point de départ avec le professionnel sur la définition du problème à résoudre. Par exemple, le client paranoïaque se plaint de ne plus dormir et d’un stress insupportable à la suite de ses impressions (non délirantes, mais préoccupantes) que ses collègues de travail échangent secrètement à son sujet. Le professionnel, après évaluation, attribue, quant à lui, le problème du client à sa personnalité paranoïaque qui lui fait interpréter des intentions malveillantes chez ses compagnons de travail. Le professionnel se voit donc confronté avec une difficulté qui, si elle est présente dans toute relation d’aide, se trouve décuplée dans le cas des troubles de la personnalité à cause des particularités du cadre de référence du client. Non seulement doit-il construire sa compréhension des problèmes du client, mais il doit s’attendre à ce que cette construction soit elle-même problématique pour le client. Dans la mesure où le professionnel ne cherche pas à modifier la personnalité, mais à aider le client à tenir compte de sa personnalité dans la résolution de ses problèmes, il lui faut donc trouver une façon de construire le problème qui soit acceptable dans le cadre de référence du client et qui permette de résoudre la difficulté du client qui a conduit au motif de consultation. Dans quelle direction doit-il chercher et trouver ce recadrage ? Dans le cas de la personnalité paranoïaque mentionnée plus haut, le praticien utilisant la voie de l’application du savoir atteint rapidement les limites de celle-ci. Ainsi, au sujet du traitement de la personnalité paranoïaque, on mentionne sur le site Web déjà cité, que le thérapeute doit conserver son objectivité quant aux idées paranoïdes du client tout en évitant d’éveiller la suspicion du client envers lui. On prévient qu’il s’agit d’une position difficile à maintenir même après l’établissement d’une alliance thérapeutique. Très bien, ces indications sont précieuses, quoique limitées, lorsqu’il s’agit de proposer à un client un recadrage particulier de son problème et une démarche d’aide. Tout praticien expérimenté aura envie de répondre que l’intervention spécifique dépendra de tellement de facteurs qu’il faut certes se laisser influencer jusqu’à un certain point par les connaissances générales, mais que c’est dans l’action que l’on déterminera vraiment notre action. À chaque entrevue, il faut envisager le problème à traiter de façon singulière en tenant compte du climat affectif, de l’état de crise, d’une multitude de facteurs liés au client, au thérapeute et à la situation. Sans quoi, on risque de passer à côté ou de rencontrer de fortes résistances. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 99 L’identification d’un trouble de la personnalité est parfois assimilée par le praticien débutant à une formulation adéquate du problème à résoudre car, comme nous le disions plus haut, le problème semble si évident. Il s’agit d’un piège à notre avis. Le fait de détecter un aspect jugé malsain dans la personnalité, en fonction de quelque critère que ce soit, ne conduit pas à une formulation adéquate de ce qui doit changer. En effet, d’une part, les critères de santé mentale demeurent contestables et, d’autre part, les connaissances actuelles sur les possibilités de changement de la personnalité ne permettent pas de s’en remettre aux généralisations lorsqu’il s’agit d’assister le changement pas à pas. Un autre type de données est pris en considération dans l’intervention efficace : le facteur P selon St-Arnaud (2001). Le facteur P : l’unicité comme limite à la généralisation Afin d’introduire le facteur P, nous présentons d’abord une vignette tirée d’un ouvrage, fort intéressant, détaillant cinq psychothérapies réussies, d’orientation psychanalytique, avec des personnalités borderline (Waldinger et Gunderson, 1987). Une de ces psychothérapies est dirigée par un analyste homme qui traite une jeune femme durant plusieurs années. Un soir de tempête de neige, l’analyste, qui pratique dans le sous-sol de son domicile, doit improviser avec une situation très particulière, dans tous les sens du mot. En effet, alors qu’il rencontre sa dernière patiente de la journée, la jeune femme borderline qui vient de terminer sa séance décide, de ne pas rentrer chez elle, mais plutôt de jouer à l’extérieur de la maison, avec les enfants de l’analyste qui s’amusent dans la neige. Après sa dernière séance, alors qu’il rejoint sa famille pour le repas familial, l’analyste découvre avec étonnement que sa cliente est là, qu’elle prend place à table avec ses enfants, le plus naturellement du monde! Sa femme le prend à part et l’informe que la cliente s’est faite invitée par les enfants. L’analyste est contrarié. La cliente a volontairement transgressé les limites du cadre thérapeutique prétextant que la tempête l’empêchait de prendre l’autobus et que son père allait venir la chercher après le repas. L’analyste se résigne à contrecoeur à la laisser partager leur repas, convaincu que cela aura des conséquences catastrophiques pour le traitement. En effet, à cette époque et encore aujourd’hui, cette conviction est appuyée par la recherche (Facteur G). Ainsi, Gabbard (2001) conclut que « le thérapeute d’orientation psychanalytique doit être actif dans la confrontation de tels comportements et leur mettre des limites de façon à éviter ce genre de résultats négatifs » (p. 374). La plupart des auteurs s’entendent sur cette règle. Néanmoins, dans ce cas-ci, l’analyste est surpris, d’une part, par la bonne conduite de la cliente qui ne prend pas les libertés avec sa famille qu’elle Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 100 L’application du savoir et l’autorégulation s’accorde durant les séances et, d’autre part, des effets sur la thérapie de cette intrusion dans sa vie privée5. En effet, lors de la séance suivante, la cliente mentionne que le thérapeute lui est apparu comme un homme bien ordinaire possédant des qualités et des défauts et dont la famille est comme tout le monde. La thérapie ne semble pas en souffrir. Toutefois, un an après cet incident, la cliente récidive en commettant une seconde intrusion, encore plus audacieuse, durant les vacances du thérapeute, cette fois-ci. Elle a insisté lors de plusieurs appels téléphoniques d’urgence pour obtenir une rencontre à sa résidence d’été, rencontre qu’il finit par lui accorder après plusieurs hésitations. Après la séance, plutôt que de retourner en ville, elle va rejoindre les enfants de l’analyste à la plage et joue avec eux. Ces derniers l’invitent à souper et à passer la soirée puis la nuit dans leur maison d’été. Devant le fait établi, le thérapeute décide encore une fois de le permettre. Elle prend le repas avec eux en famille, puis ils assistent tous ensemble à une représentation au cinéma en plein-air. Elle dort dans la chambre d’invité et le lendemain, après avoir remercié l’épouse de l’analyste, elle s’en retourne paisiblement. Alors que le facteur G nous inciterait à craindre une augmentation de ce genre de passage à l’acte, cette seconde intrusion marque un point tournant dans le traitement de cette cliente. Elle prend conscience de son idéalisation de l’analyste et le désir régressif et récurrent d’être son enfant diminue. Dans son récit, l’analyste conclut ainsi cette période : « Après cet incident, l’attitude de Ann envers moi et envers le traitement changea de direction. Ses demandes incessantes de temps et d’attention supplémentaires cessèrent et elle prit un intérêt sérieux à ses propres problèmes et à ce qu’elle pourrait faire pour les régler. Elle commença à parler d’elle de façon plus authentique et examina de façon plus volontaire où elle se trouvait dans sa vie et où elle désirait aller » (Waldinger et Gunderson, 1987, p. 65). Ainsi, grâce à une improvisation innovatrice, ce qu’on aurait pu associer à une tentative de sabotage inconscient s’est transformé en une expérience positive pour la cliente. Une telle vignette pourrait même conduire à nous demander s’il n’est pas erroné de toujours concevoir de tels comportements comme des tentatives de sabotage. Même si l’on ne doit pas ériger en système la conduite de l’analyste, cette histoire de cas est une illustration poignante de l’unicité des situations et des personnes en présence ainsi que des limites du facteur G lorsqu’il s’agit de faire des prédictions. Comme le soutient St-Arnaud (2001a), chaque situation d’intervention étant unique, nous ne pouvons échapper à l’influence de ce facteur P, « ce qui est propre à chaque situation et à chaque client que l’on assiste dans son processus de changement » (p. 221). Cette vignette fait aussi ressortir le fait que le praticien est 5 Évidemment, nous pourrions y voir une tentative de rationalisation de sa conduite. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 101 aussi un individu unique possédant des particularités qui influencent son interaction thérapeutique avec les personnes aux prises avec un trouble de la personnalité. En fait, selon Stone (1993), un éminent spécialiste du domaine, les différents modèles de traitement du trouble borderline reflètent les particularités des thérapeutes qui les ont élaborés. On ne peut donc échapper à la nécessité de créer son propre modèle d’intervention dans le feu de l’action. Ce modèle intégrera diverses influences et il devra prendre en considération le facteur P du client, de sa situation problématique et du thérapeute. L’application du savoir est peu utile pour favoriser cette intégration, car elle consiste à comparer une situation unique à des situations similaires. Les conflits de valeurs Un autre limite à l’application du savoir est que le praticien qui travaille avec les troubles de la personnalité peut facilement se retrouver aux prises avec des conflits de valeurs. Par exemple, il veut favoriser les choix personnels du client alors qu’il se pose en défenseur du bien du client ou de son entourage. Il valorise l’autonomie du client, alors qu’il est tenté de lui dicter sa conduite. Il encourage le client à se dévoiler et coopérer avec les autres, alors qu’il exerce un contrôle unilatéral dans ses interventions en cachant ses véritables intentions. Ces conflits sont souvent pénibles et, dans ce cas, l’application d’un savoir n’est d’aucun secours. Le praticien doit apprendre à réfléchir sur la singularité de ses propres actions. En résumé, malgré ses avantages, la voie d’application du savoir est limitée lorsqu’il s’agit de tenir compte de l’unicité des situations. Il faut alors une autre approche permettant d’influencer l’action à partir d’une réflexion rigoureuse et spécifiquement adaptée à la singularité de l’action professionnelle. Nous nous tournons vers la seconde voie, celle de l’autorégulation. La voie de l’autorégulation dans l’action Pour aborder cette voie, nous devons introduire en premier lieu les notions de « savoir-en-action » et de « réflexion-dans-l’action » qui désignent des processus cognitifs impliqués dans toute pratique, qu’elle soit orientée vers l’application du savoir ou vers l’autorégulation. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 102 L’application du savoir et l’autorégulation Nous savons tous qu’il existe un savoir tacite opérant dans le feu de l’action. L’intervention en relation d’aide, comme toute forme d’intervention professionnelle, se développe par la pratique et fait appel à ce que Schön (1987) appelle le « savoir-en-action. » (knowing-in-action). Toute action est régulée par une activité cognitive incessante dont une grande partie fait appel à la mémoire procédurale. Prenons un exemple. Tout professionnel expérimenté sait d’instinct comment diriger l’entrevue initiale avec un nouveau client, mais il lui faudra du temps pour décrire tout ce qu’il sait à propos de la conduite d’une première entrevue. Ce savoir tacite intervient en pleine action et une bonne partie de nos interventions est composée de routines, stratégies, règles qui sont agencées automatiquement dans ce que Bourassa, Serre et Ross (1999) appellent des modèles d’action. Selon leur définition, ces modèles d’action sont des « habitudes conditionnées par des représentations de la réalité, des intentions et des stratégies récurrentes, élaborées à travers les années pour assurer le mieux possible l’adaptation et l’apprentissage » (p. 60). Il n’y a pas que les relations professionnelles qui font appel au savoir tacite. Toute relation interpersonnelle est régulée par des modèles d’action qui se sont développés au cours de la socialisation et qui permettent à chacun de gérer l’interaction de façon relativement automatique et conforme à la culture d’une société. Toutefois, nous rencontrons à l’occasion des situations surprenantes voire déroutantes dans nos interventions professionnelles et dans les relations interpersonnelles en général. L’expression « réflexion-dans-l’action » (reflectionin-action) de Schön (1987) désigne l’activité réflexive spontanée se produisant en cours d’action lorsque nous faisons face à une situation qui ne répond pas selon les prédictions implicitement contenues dans nos modèles d’action. Dans l’interaction avec les troubles de la personnalité, le praticien s’étonne de réactions surprenantes à des interventions habituelles et il est parfois carrément dérouté, au plan interpersonnel, par une personne dont les perceptions et les comportements ne cadrent pas avec ceux qui prévalent généralement dans la culture. Le praticien, s’il poursuit l’efficacité, doit nécessairement apprendre à s’ajuster dans l’action et à composer avec la surprise. Comme nous allons le voir, cette « réflexion-dansl’action » peut servir deux orientations fort différentes, l’application du savoir et l’autorégulation. La « réflexion-dans-l’action » au service de l’application du savoir Nous avons vu que les théories, les concepts et les modèles offrent des balises et points de repères permettant d’éviter certaines surprises. Savoir qu’un client est narcissique ou schizoïde ou paranoïaque permet d’en tenir compte dans nos modèles d’action. Toutefois, cela ne permet pas d’échapper complètement aux Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 103 surprises, aux imprévus et à l’incertitude comme nous l’avons démontré dans la section précédente. En cas de surprises, le praticien peut orienter sa « réflexiondans-l’action » dans deux directions : en cherchant dans son bagage de connaissances une façon d’expliquer ce qui ne va pas ou en cherchant à s’autoréguler en fonction des particularités. S’il cherche à tout prix à demeurer dans la voie de l’application du savoir, il cherchera à interpréter la situation surprenante en fonction de ce qu’il connaît déjà. Comme l’écrit St-Arnaud (2001b) : L’acteur qui agit selon le paradigme de l’expertise s’appuie sur le savoir homologué (théories, concepts, modèles, grilles d’analyse, etc.) pour expliquer ce qui se passe dans une interaction et planifier son action (Facteur G). Le cas échéant, il attribue l’inefficacité de son dialogue à une mauvaise application du savoir homologué et à des facteurs qui échappent à son contrôle : manque personnel d’habileté ou d’expérience dans l’application du savoir homologué, résistances ou limites de l’interlocuteur, contraintes de la situation, etc. Lorsque les indices d’inefficacité apparaissent, pendant le dialogue, il modifie son action en fonction des prescriptions du savoir homologué… Non seulement il tend à laisser de côté les particularités de chaque situation, mais les modèles sophistiqués qu’on lui a enseignés l’ont persuadé que s’il applique bien la théorie et les procédés qui en découlent, il solutionnera le problème qu’on lui soumet. Advenant un échec, il fait appel à d’autres modèles plus sophistiqués encore, il multiplie les hypothèses explicatives et demeure certain de pouvoir contrôler la situation. Il accepte aussi de se critiquer, mais en examinant s’il a bien appliqué ce qu’on lui a appris. S’il ne trouve pas de faille dans son application, il peut envisager de changer de théorie, de modèle ou d’approche, mais jamais il ne remet en question la possibilité de contrôler la situation où il se trouve à partir du savoir homologué (p. 22). Voyons un exemple que j’ai présenté lors de l’atelier de praxéologie. Il s’agit d’un cas où j’avais interprété le changement d’attitude d’un client schizoïde dans la thérapie par une réflexion-dans-l’action orientée vers l’application du savoir. Ce qui suit résume ma pensée dans le feu de l’action : « Que se passe-t-il ?… Ah oui, comme il s’agit d’un client schizoïde et qu’il s’est dévoilé la semaine dernière, il est défensif davantage cette semaine… Maintenant je comprends… Que faut-il faire dans ce cas là… Ah oui… Interpréter le dilemme schizoïde, mais comment formuler mon interprétation… Ah oui, je l’ai, c’est cela, toutefois, je veux d’abord m’assurer de faire valider mon impression qu’il se sent angoissé de vivre une situation d’intimité… Et je veux attendre le bon moment… Tiens… Il manifeste une ouverture… J’y vais ». Toutefois, le client n’a pas du tout réagi comme je l’attendais et sa réaction m’a complètement dérouté et désarçonné. Il semblait totalement surpris de mon attribution à l’effet qu’il était angoissé par l’intimité. Pourtant, le malaise relationnel persistait. Plus le temps avançait et plus je me reprochais mon contre-transfert et mes interventions. J’étais incapable Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 104 L’application du savoir et l’autorégulation d’innover et incapable de recourir au modèle qui m’inspirait (Masterson et Klein, 1995). Je me suis alors mis à l’écoute du client avec une certaine efficacité dans le but de revenir sur ses objectifs de thérapie. Cependant, dès que le client a mentionné des éléments confirmant mon diagnostic et mon interprétation, j’ai repris de plus belle l’interprétation de ses mécanismes de défense malgré l’impression de chercher à lui imposer un point de vue. J’étais alors en conflit important de valeurs. Voyons maintenant comment la « réflexion-dans-l’action » peut s’orienter dans une direction différente afin de tenir compte du facteur P en relation d’aide. La « réflexion-dans-l’action » au service de l’autorégulation L’autorégulation signifie que le praticien s’ajuste à la surprise par ses propres modèles implicites dont il valide l’efficacité en fonction de la réponse du client. Il s’autorise ainsi à innover, à expérimenter à partir de lui-même et du client particulier plutôt qu’en fonction du savoir homologué. Cela veut-il dire qu’il fait n’importe quoi ? Non, car on présume qu’il respecte l’éthique propre à sa profession, qu’il met son action au service du client et qu’il respecte les grands principes de sa discipline. Mais, si le praticien veut s’autoréguler, sur quoi la « réflexion-dans-l’action » portera-t-elle ? Les travaux de praxéologie de StArnaud invitent l’acteur à se centrer sur ses visées, ses stratégies et sur les besoins qu’il cherche à satisfaire en faisant usage du test personnel d’efficacité. Le lecteur intéressé à s’initier davantage à cet instrument pourra se référer à l’article de Bellemarre, Mandeville et St-Arnaud (dans ce numéro) et à St-Arnaud (1995). Un exemple permettra d’illustrer l’utilisation du test personnel d’efficacité en pleine action. Un client narcissique explique au thérapeute que sa femme lui reproche sans cesse de trop travailler et de négliger les enfants. Client : Je lui ai dit que si elle n’était pas contente, elle pouvait bien essayer, avec sa faible intelligence, de se trouver un emploi aussi payant que le mien. Thérapeute : Et qu’a-t-elle répondu ? Client : Quelle importance cela a-t-il ce qu’elle a répondu ? Thérapeute : Euh, j’imagine qu’elle n’était pas contente. Client : Interactions Vous êtes tous pareils les psy, vous défendez les faibles et les incapables… Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 105 Le thérapeute, frustré et un peu déboussolé, malgré sa formation sur les troubles de la personnalité, reconnaît chez son client narcissique un comportement typique. Dans le feu de l’action, pour identifier sa visée il se demande : Qu’est-ce que monsieur Narcissique devrait dire pour que je puisse continuer mon intervention ? Il faut s’être beaucoup exercé à ce type de question pour que, dans le feu de l’action, la visée apparaisse rapidement dans le champ de la conscience. Supposons que notre thérapeute utilise régulièrement le test personnel d’efficacité. Quelques secondes lui suffisent pour imaginer la réponse souhaitée : monsieur Narcissique reconnaissant qu’il a dû blesser sa conjointe et que cela n’est pas correct. Le thérapeute prend alors conscience de ce qu’il attendait de son intervention, soit que monsieur Narcissique manifeste un regret quelconque. Une fois la visée bien en vue, il est possible, avec la pratique, de se questionner très rapidement sur trois sources d’erreurs pouvant expliquer l’inefficacité : la difficulté se situe-t-elle au niveau du moyen utilisé pour produire l’effet recherché, du réalisme de la visée ou d’un besoin impossible à satisfaire dans ce contexte ? Dans le cas présent, la stratégie du thérapeute était la suivante : si j’incite monsieur Narcissique à prendre conscience de la réaction de sa femme en inférant celle-ci (« j’imagine qu’elle n’était pas contente »), il reconnaîtra avec regret qu’il a pu la blesser. Si l’inefficacité n’est pas due au moyen utilisé pour produire l’effet visé, le thérapeute peut se demander si sa visée est réaliste. Connaissant le client et son trouble de la personnalité, l’acteur réalise qu’il demande au client quelque chose que ce dernier ne peut vraisemblablement pas vivre : être pris en défaut et avoir de l’empathie. Il tente alors de viser autre chose : que monsieur Narcissique parle de ce qui le dérange dans l’interaction avec sa femme. Thérapeute : Client : Votre femme vous apparaît faible et incapable. Oui, depuis le début de notre mariage, elle n’a jamais travaillé malgré toutes les opportunités que je lui ai offertes. Thérapeute : Vous trouvez aberrant qu’elle n’ait jamais saisi les chances que vous lui avez données. Client : Effectivement. Thérapeute : Et, lorsqu’elle vous reproche de ne pas vous occuper des enfants, c’est un peu comme si vous vous dites qu’elle n’a pas le droit de vous reprocher cela. Client : Il faut bien que quelqu’un travaille. Thérapeute : Elle ne reconnaît pas la valeur de ce que vous faites et cela vous choque. Client : Oui, elle me fait penser à mon père. Elle n’est jamais contente. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 106 L’application du savoir et l’autorégulation Supposons maintenant que le thérapeute ait ressenti de l’irritation à écouter le client parler ainsi de sa femme et qu’il ait été incapable de modifier sa visée initiale malgré une tentative en ce sens. Pour l’illustrer, reprenons la séquence à partir de l’intervention suivante : Thérapeute : Votre femme vous apparaît faible et incapable. Client : Oui, depuis le début de notre mariage, elle n’a jamais travaillé malgré toutes les opportunités que je lui ai offertes. Thérapeute (incapable de poursuivre la visée et revenant à sa première visée) : Peut-être que cela ne lui convenait pas. Client : Pour qui me prenez vous… Un imbécile… Les emplois que je lui trouvais à l’aide de mes clients corporatifs étaient tout à fait convenables. Le thérapeute prend alors conscience qu’il revient à une visée comportant un blâme implicite envers monsieur Narcissique. Que faire ? Le savoir homologué (facteur G) dit qu’il s’agit d’une réaction contre-transférentielle courante avec la personnalité narcissique. Le thérapeute le sait et, pourtant, il est bel et bien incapable de modifier son désir que monsieur Narcissique regrette sa façon de traiter sa femme. Imaginons que, lors d’un atelier de praxéologie, le thérapeute ait eu l’occasion de découvrir qu’il est sujet à ce type d’erreur d’aspiration; il veut remettre à sa place le client qui se prend pour un autre et manque d’égard envers sa femme. Il réalise alors qu’il est pris dans un dilemme : le client a des valeurs différentes des siennes et il est tenté de faire la leçon plutôt que de chercher à aider le client. Il applique alors une invention qu’il a produite lors de l’atelier de praxéologie et qui lui permet de changer d’aspiration : expliquer son dilemme au client. Thérapeute : En vous écoutant, je réalise qu’effectivement je suis porté à me mettre dans la peau de votre femme et j’oublie alors que c’est vous qui me consultez. Je m’excuse de cet écart. Je me demande si nous pourrions chercher ensemble un moyen que cela ne se reproduise plus. Client : J’espère bien que cela ne se reproduise plus. Thérapeute : Vous êtes en colère contre moi ? Client : Non, seulement déçu que vous ne compreniez pas plus vite. Thérapeute : Désappointé. Client : Interactions Oui. Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 107 Thérapeute : Je vous comprends. Vous attendez de moi une compréhension et voilà que je suis à côté de la coche complètement. D’un autre côté, je ne peux faire autrement. Cela me fait réagir. Client : Ma femme aussi ne me comprend pas. Thérapeute : Vous trouvez cela pénible lorsque votre femme ou moi ne sommes pas sur la même longueur d’onde que vous. Client : Oui, c’est vrai, cela m’enrage à chaque fois… L’exemple est fictif, toutefois, il comporte plusieurs éléments que j’ai eu l’occasion de tester dans des interactions récentes avec des clients à la suite de l’atelier de praxéologie. Le thérapeute expérimenté se dira peut-être à la lecture de cet exemple, qu’un client narcissique ne pourrait tolérer que son thérapeute manifeste une quelconque faiblesse. Il a peut-être raison et peut-être tort. Souvenons-nous du cas de la cliente borderline mentionnée plus haut : elle aussi ne devait pas tirer profit de ce qui s’est passé et pourtant ce fut bel et bien le cas. En fait, tous les modèles contemporains de psychothérapie proviennent de praticiens qui ont utilisé une forme de « réflexion-dans-l’action » centrée sur l’autorégulation plutôt qu’orientée vers l’application du savoir. Ils ont accepté d’être des praticiens-chercheurs plutôt que des consommateurs du savoir (Bellemarre, Mandeville et St-Arnaud, dans ce numéro). Résumons en quelques points, l’apport de l’autorégulation dans la pratique auprès des troubles de la personnalité : • D’abord, l’autorégulation dans l’action permet de réagir rapidement avec des sujets récalcitrants en centrant son attention sur sa visée plutôt que sur l’interlocuteur. • Elle permet d’expérimenter sur le champ un changement de stratégie, de visée ou d’aspiration. • Elle ouvre la porte à des innovations qui peuvent prendre en compte ses propres zones de vulnérabilités. À la suite de l’atelier de praxéologie et grâce à la « réflexion-sur-l’action », il devient possible de chercher à créer des solutions sur mesure qui peuvent être intégrées éventuellement dans sa « réflexion-dans-l’action » et ainsi contribuer à développer et enrichir ses modèles d’action. Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 108 L’application du savoir et l’autorégulation Vers un paradigme de praticien-chercheur Tout professionnel, nous dit Schön (1987), doit s’accommoder de la réalité suivante : dans la vraie vie, les problèmes ne se présentent pas comme dans les livres. Souvent, les problèmes ne se présentent même pas dans un format compatible avec l’approche thérapeutique dans laquelle nous avons été formé. De plus, pour toute situation problématique vécue par un client, il existe plusieurs façons de poser le problème et ce, même à l’intérieur d’une seule approche. Ce qu’on appelle l’art de la pratique professionnelle consiste justement à construire à partir d’une situation initiale (une demande du client comportant une foule d’aspects) une définition du problème qui sera traitable avec le client. Cette opération de construction du problème est désignée par l’expression de problem setting (Schön, 1987). Elle est traduite par St-Arnaud (2001a) par le terme « problémation » qui « met en évidence l’aspect dynamique de la définition d’un problème ainsi que le rôle actif de toute personne qui formule ce problème ou la situation à changer » ( p. 141). Qu’en est-il de la problémation dans le domaine des troubles de la personnalité ? L’indétermination, dont nous parlions plus haut, réfère non seulement aux limites des connaissances accessibles dans le domaine, mais au fait que la problémation est toujours une construction parmi d’autres possibles; on doit composer avec une réalité dynamique et complexe. En effet, dans le cas des troubles de la personnalité, les points de vue psychosociaux, biologiques, psychodynamiques sont si nombreux actuellement qu’ils peuvent conduire à des problémations différentes et parfois contradictoires. De plus, la problémation comprend plusieurs éléments à considérer : le diagnostic du trouble de la personnalité, la demande du client et son contexte, le caractère plus ou moins ego-syntone des traits problématiques, la souffrance subjective rattachée au fonctionnement, les ressources personnelles disponibles, les thérapies antérieures, la situation sociale, etc. Enfin, un praticien-chercheur doit impliquer le patient dans la formulation du problème et dans la gestion de la démarche afin de maximiser les chances d’obtenir de l’information valide permettant de modifier les objectifs et les cibles de l’intervention. Nous allons terminer cet article en présentant un extrait d’un dialogue réel impliquant un praticien-chercheur avec une cliente souffrant d’un sabotage défensif qu’elle-même considère comme tel : elle a tendance à se coucher en plein jour plutôt que de s’activer dans des tâches qui lui apportent pourtant une satisfaction. Thérapeute : Interactions Selon une théorie que j’affectionne beaucoup, votre difficulté à vous activer proviendrait de l’incapacité de vivre la frustration qu’exige toute action dans la réalité. Selon cette théorie, vous vous Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 109 réfugiez dans un monde de fantaisies afin d’éviter de vivre les émotions pénibles déclenchées par la frustration. Cliente : Cela a de l’allure. J’ai déjà pensé à quelque chose comme cela. Thérapeute : On pourrait chercher différentes raisons pour lesquelles l’effort et la frustration engendrent la rage et le découragement chez vous, mais si je vous ai bien compris, après des années de thérapie dans diverses approches, vous souhaitez surtout trouver une façon de changer cela, car pour le moment, il n’est pas question pour vous d’apprendre à vivre avec cela. Cliente : Exactement. J’ai beau savoir que cela me nuit et que c’est un évitement, je continue quand même et je constate tout le tort que cela me cause. Thérapeute : J’ai quelque chose à vous suggérer pour changer cela. Il pourrait être utile de voir qu’en faisant cela, vous vous attaquez car, comme vous venez de me l’expliquer, il y a un prix élevé à payer pour ce genre de comportement. Si vous réussissiez à visualiser ce prix à payer en pensant à ce que vous allez perdre comme opportunité de satisfaction et à vous dire que vous attaquez ce potentiel de satisfaction en allant vous coucher pour ne rien faire, peut-être que cela changerait quelque chose dans votre état du moment. Cliente : C’est curieux ce que vous dites, mais à quelque part cela me rejoint. Thérapeute : Cependant, l’idée que cette façon de voir pourrait vous être utile doit être vérifiée dans votre quotidien. Si cela ne marche pas, cela voudra dire qu’il s’agit d’une idée à rejeter. Qu’en pensez-vous ? Cliente : Il faudrait que je réussisse à garder en tête les buts que j’ai au moment où cette espèce de fatigue et d’engourdissement s’empare de moi. C’est difficile, car cela se passe automatiquement. Thérapeute : Faisons tout de suite l’essai. Vous m’avez dit que vous aviez l’impression que, à la suite de notre rencontre, vous alliez entrer chez vous, que vous avez des buts conscients pour l’après-midi, mais que, cependant, vous seriez tout de suite comme attirée par votre lit et qu’une fois dedans, il serait trop tard. Cliente : Oui. Thérapeute : Pourriez-vous arriver à vous dire qu’il s’agit d’une sorte d’attaque déguisée en un apparent désir de repos ? Est-ce réaliste ? Cliente : Interactions Juste d’y penser augmente mon désir de me coucher. C’est comme lorsqu’on se dit qu’on va maigrir et que cinq minutes après on se jette dans le frigo. Vol. 6, no 1, printemps 2002 110 L’application du savoir et l’autorégulation Thérapeute : L’hypothèse est que si vous parvenez à visualiser le bien-être qui résulterait de l’atteinte de vos buts et qui sera sacrifié au profit du soulagement immédiat et de voir qu’il s’agit d’une partie de vous qui cherche à attaquer votre bien-être. Vous pourriez vous retrouver en colère contre cette partie et devenir davantage capable de lui résister. Client : Cela me rappelle quelque chose que j’avais déjà utilisé dans mes groupes de support et qui fonctionnait lorsque j’étais plus jeune. On parlait de vivre sobrement. En tout cas, je vais l’essayer et je vous en reparlerai. La cliente se présente à l’entrevue suivante en mentionnant qu’elle n’a eu aucune difficulté à se mobiliser. La cliente rapporte les trucs qu’elle a utilisés pour « vivre sobrement ». L’utilisation de la suggestion du thérapeute a fonctionné pour demeurer en contact avec ses buts, toutefois les moyens qu’elle a trouvé pour vaincre la tendance habituelle sont propres à elle. Elle semble donc avoir surtout retenu le processus de recherche dans l’action en fonction de ses objectifs de changement que le contenu de la suggestion du thérapeute. Néanmoins, lors d’une entrevue subséquente, elle affirme qu’au moment où la fatigue s’empare d’elle, elle n’a qu’à se dire que c’est une attaque pour opérer le recadrage et un changement d’aspiration chez elle : elle s’active alors vers d’autres buts et elle utilise ensuite ses propres trucs pour se maintenir dans ce qu’elle appelle la sobriété. L’important ici est que la collaboration soutenue par une approche de praticien-chercheur ont contribué à faire de la cliente une « cochercheuse » dans le traitement d’une forme de résistance importante chez elle, un sabotage défensif. Conclusion Dans ce texte, trois manifestations de la résistance rattachées à l’intervention auprès de troubles de la personnalité ont été présentées ainsi que les avantages et les inconvénients d’une approche fondée sur l’application du savoir pour les gérer. L’approche de l’autorégulation et du praticien-chercheur a ensuite été introduite en montrant comment celle-ci peut aider à gérer les résistances d’un sujet récalcitrant et à traiter le sabotage défensif. En définitive, les deux approches nous paraissent utiles et complémentaires. Il importe de mettre à contribution le savoir homologué, cependant l’autorégulation est essentielle pour fabriquer des solutions sur mesure avec les clients. Nous aimerions terminer en présentant trois découvertes effectuées lors de notre cheminement visant à s’approprier l’approche du praticien-chercheur. Ce Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 L’application du savoir et l’autorégulation 111 cheminement nous a conduit à modifier notre façon d’appliquer le savoir sans toutefois en renier l’utilité évidente dans plusieurs situations. La première découverte a trait au surmoi professionnel. Il est très tentant de considérer que la résistance ponctuelle, les difficultés au niveau des mécanismes de défense et même la difficulté du changement de la personnalité sont reliées à une mauvaise application d’un modèle ou à l’utilisation d’un modèle inadéquat. Cette critique, émanant d’une sorte de surmoi professionnel, conduit à un mea culpa souvent inefficace pour changer les choses, car notre propre personnalité est aussi difficile à changer que celle de notre client! Par ailleurs, notre surmoi professionnel ne nous encourage pas à prendre en considération notre idiosyncrasie, c’est-à-dire, ce qui fait de chacun de nous un thérapeute unique. Cette unicité est suspecte. Nous en avons honte, nous nous sentons coupable et nous cherchons à la camoufler ou à cacher ce qui pourtant pourrait conduire, parfois, à des trouvailles thérapeutiques intéressantes. La seconde découverte touche les besoins personnels du thérapeute. L’atelier de praxéologie permet de prendre conscience, d’accepter et de prendre en considération un peu plus nos besoins personnels même névrotiques ou excessifs dans notre travail professionnel. Cela ne signifie évidemment pas d’accorder une priorité à la satisfaction de nos besoins au détriment des besoins du client. Cependant, il nous arrive maintenant de prendre conscience de chercher à provoquer chez le client une réponse valorisante ou une appréciation de notre travail. Cette prise de conscience nous conduit plus souvent désormais à un ajustement créatif où nous pouvons nous permettre, par exemple, de vérifier plus directement, auprès du client, sa satisfaction. La troisième découverte concerne les attentes par rapport au professionnel de la relation d’aide. L’approche de l’application du savoir domine dans notre société. Elle conduit les clients à consulter en espérant obtenir une évaluation puis une solution au problème identifié par un expert. Nous tenons à dire toutefois que les personnes avec un trouble de la personnalité sont parfois les plus ouvertes face à l’approche du praticien-chercheur, surtout lorsqu’elles ont été victimes d’une approche d’expert appliquée rigidement et sans résultat satisfaisant. Après plusieurs années à développer et valoriser l’expertise, l’atelier de praxéologie fut l’occasion, pour nous, d’approcher autrement le perfectionnement professionnel et l’intervention auprès d’une clientèle difficile. Il reste maintenant à approfondir le défi que représente l’intégration de ces deux approches. En effet, si l’application du savoir et l’autorégulation peuvent entretenir des rapports Interactions Vol. 6, no 1, printemps 2002 112 L’application du savoir et l’autorégulation complémentaires, elles peuvent aussi, parfois, se contredire et s’opposer. Il y a là, matière à réflexion… praxéologique. Références American psychiatric association. (1995). DSM-IV- Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e édition, Washington, DC : American Psychiatric Association. Traduction française de Guelfi, J. D. et coll. (1996). Paris : Masson. Bartholomew, K, Kwong, M.J., Hart, S.D. (2001). Attachment, dans Livesley, J. W. (dir.) (2001). Handbook of personality disorders : theory, research, and treatment. NewYork : The Guilford Press : chap. 9, p. 196 à 230. Beck, A.T. et Freeman, A. (dir.) .(1990). Cognitive therapy of personality disorders. NewYork : Guilford. Benjamin, L. (1993). Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York : Guilford Press. 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