Cannabinoïdes en médecine

V i ou f
Vrai
faux?
?
Cannabinoïdes en médecine: aspects
cliniques
li i
ett pratiques
ti
Barbara Broers
Colloque SMPR le 31 juillet 2013
NEJM poll
NEJM:
ll
Marilyn is a 68-year-old
68 year old woman with breast cancer
metastatic to the lungs and the thoracic and
lumbar spine.
spine She is currently undergoing
chemotherapy with doxorubicin. She reports
having very low energy,
energy minimal appetite,
appetite and
substantial pain in her thoracic and lumbar spine.
For relief of nausea
nausea, she has taken ondansetron
and prochlorperazine, with minimal success. She
has been taking 1000 mg of acetaminophen every
8 hours for the pain. Sometimes at night she
takes 5 mg or 10 mg of oxycodone to help
provide pain relief.
La vente de cannabis est illégale en Suisse
Vrai
X La consommation de cannabis est une infraction à la
loi en Suisse
Vrai
X La possession de 2 plantes de cannabis pour usage
thérapeutique personnel est autorisée en Suisse
Faux
X La prescription médicale de cannabis est possible
en Suisse
S i
Faux
X
M il
Marilyn,
suite
it
During a visit with her primary care physician
she asks about the possibility of using marijuana
to help alleviate the nausea, pain, and fatigue. She
j
f
for p
personal
lives in a state that allows marijuana
medicinal use, and she says her family could grow
the plants.
plants As her physician,
physician what advice would
you offer with regard to the use of marijuana to
alleviate her current symptoms? Do you believe
j
that the overall medicinal benefits of marijuana
outweigh the risks and potential harms?
M il iin NEJM
Marilyn
NEJM: votez
t
Ré lt t vote
Résultats
t NEJM
Which one of the following approaches do you
find appropriate for this patient? Base your
choice on the published literature, your
p
, recent guidelines,
g
, and
clinical experience,
other sources of information.
1. Recommend the medicinal use of
marijuana.
2 Do not recommend the medicinal use of
2.
marijuana.
Clinical Decisions; Medicinal Use of Marijuana
NE
Engl
g JM
Med 2013;; 368:866-868 F
February
u y 28,, 2013
Pl de
Plan
d la
l présentation
é
t ti
A propos d
de quelques
l
cas
X
A propos de quelques cas
X
X
Rappel
pp sur les effets
ff
du cannabis
X
X
Difficultés dans la recherche sur les effets
thérapeutiques du cannabis
X
Usage de
U
d cannabis
bi comme médicament:
édi
t quelles
ll maladies,
l di
quel pays?
X
X
Cannabis médical et dossier politique en Suisse
Les conseils à vos patients et le « certificat médical »
X
X
X
X
X
M. A,
M
A 43 ans: accident de moto avec fracture
compliquée de l’omoplate, douleurs chroniques
Mme B,
B 39 ans: HIV+,
HIV+ trithérapie
trithérapie, inappétence et
perte de poids
M C,
M.
C 30 ans: paraplégique avec spasmes
importants
Mme D,
D 54 ans: rhumatisme avec déformations
des mains, douleurs +++
M E,
M.
E 47 ans: HC chronique avec arthralgies et
pics fébriles
Mme F,
F 35 ans: dépression chronique
Mlle G, 18 ans: chimio pour M Hodgkin, nausées
P i t communs
Points
Présence
P
é
de
d maladies
l di chroniques
h
i
X Echec relatifs des traitements
conventionnels
X Découverte
Dé
t d
de l’i
l’intérêt
té êt d
de cannabis
bis
X Substance bien tolérée et p
prise depuis
p
un
certain temps
X Soucis multiples pour ll’accès
accès régulier à leur
«médicament»
X Plusieurs: soucis avec justice
X
C
Cannabis:
bi rappell
X
X
X
1988: découverte des récepteurs cannabinoïdes
(CB1) dans le système limbique, cervelet,
ll'hippocampe,
hippocampe, cortex. tractus génito
génito-urinaire;
urinaire;
1993: découverte des récepteurs CB2 dans le
système immunitaire
1992: système « endocannabinoïdes »
– phospholipide endogène nommée « anandamide »
(ananda=félicité, béatitude)
– activitation: antalgie,
g sentiment bien-être
– Autres: 2-arachidonyl glycerol (2-AG), 2arachidonylglyceryl ether (noladin ether), arachidonylethanolamine (virodhamine),
(virodhamine) and N
N-arachidonoylarachidonoyl
dopamine (NADA)
C
Cannabis:
bi rappell
Cannabis: nom scientifique du chanvre.
chanvre
Produits dérivés:
-le haschisch ((résine sécrétée p
par les
inflorescences et mélangée à certaines
parties des fleurs et des feuilles)
-la
l marijuana
ij
(f ill
(feuilles,
fl
fleurs et tiges
i
séchées)
-ll’huile
huile de haschisch
Le cannabis contient environ 420 composants, dont 60
cannabinoïdes Les principaux sont:
cannabinoïdes.
-le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC)
-le
le cannabidiol (CBD)
-le cannabinol (CBN)
-le cannabigerol (CGB)
C
Cannabinoides-endocannabinoides
bi id
d
bi id
G.Velasco, C. Sánchez, Ma.Guzmán
Towards the use of cannabinoids as
antitumour agents. Nature Reviews Cancer
2012; 12: 436-444
E d
Endocannabinoids
bi id actt as retrograde
t
d messengers b
by bi
binding
di tto
presynaptic CB1 cannabinoid receptors, which are coupled to the
inhibition of Ca2+ influx into the cell and, in turn, to the blockade of
neurotransmitter release. This allows the tuning of key biological
processes such as memory, movement, appetite and pain
C
Cannabis:
bi modes
d d
de consommation
ti
Vincenzo di Marzo, Napoli ECS Research
Institute
“The endocannabinoid system is essential
g that
to life and it relates messages
affect how we relax, eat, sleep, forget
and protect”
protect
Cannabinoides: effets
psychologiques
h l
à court terme
X
X
X
X
X
X
X
X
Euphorie,
E
h i désinhibition,
dési hibiti
relaxation,
l
ti
antalgie
t l i
Modification de la perception du temps
Faculté d’association, besoin de parler et de rire
Indifférence, détachement, pensées
fragmentaires, trouble de concentration
Hyperphagie antivomitif
Hyperphagie,
Troubles de langage et de coordination motrice
T
Temps
de
d réaction
é
augmenté
é
(rarement) désorientation, confusion, angoisse,
g
attaque de panique, délire, «psychose cannabique»
Fumée: effet rapide,
rapide max 15-30
15 30’, durée 2
24 heures
X Ingestion orale
l (tisane,
(
mets):
) effet
ff max
2 à 3 heures, durée 4-8 heures
X
X
Effet dépend du:
du
–
–
–
–
mode et technique de consommation
teneur du THC
l’état psychologique du consommateur
contexte
nt xt d’
d usage
s
Cannabinoides: effets
physiques
h i
à courtt terme
t
X
X
X
X
X
Antispasmodique
A
ti
di
Vasodilation
Broncho dilatation
Anticonvulsant
Cardiovasculaire:
– Bas d
dosage:
sa e: tachycardie
tachycardie, HTA
– Haut dosage: bradycardie, hypotension
X
S
Sensation
ti d
de f
froid
id
Cannabinoides: effets antii fl
inflammatoires
t i
Cannabinoides: effet
neuroprotecteur
t t
C
Cannabinoides:
bi id
effet
ff t anti-tumeur
ti t
C
Cannabis
bi un médicament?
édi
t?
Preuves scientifiques?
P
i tifi
?
X Préparation de qualité connue
et stable?
X Additifs connus
s ett nontoxiques?
X Cf réglementation?
X
G.Velasco, C. Sánchez, Ma.Guzmán Towards the use of cannabinoids as antitumour agents. Nature Reviews
Cancer 2012; 12: 436-444
Cannabis médical et recherche:
d ff l é particulières
difficultés
lè
Difficulté
Diffi
lté d
de f
faire
i d
de lla recherche
h
h avec
une substance considérée «illicite»
X Preuve d’utilité surtout basée sur des
expériences des individus
individus, mal documenté
X Risques liés à l’utilisation par inhalation/
fumée
X La plupart des études a été faite avec du
THC synthétique et pas avec le cannabis
X
Eff
Effets
spécifiques
é f
THC et CBD
B
THC
Antivomitif
X Myorelaxant
X Augmentation
appétit
pp
X Psycho-actif
X
CBD
Anticonvulsif
X Analgésique
X Anxiolytique
X Neuroprotecteur
X
– CBD diminue
di i
en partie
ti lles effets
ff t iindésirables
dé i bl
du THC (effet psychotrope, tachycardie)
Cannabinoides:
d
vertus thérapeutiques?
hé
X
Efficacité fortement suggérée:
– Douleurs, crampes et spasmes musculaires en
cas de maladies neurologiques (sclérose en
plaques, tétraplégie, et autres)
– Douleurs chroniques d’origine neurogène
– Tics chez syndrome Gilles de la Tourette
– Nausées et vomissements (chimiothérapie,
traitement VIH,
VIH radiothérapie)
– Stimulation appétit, mieux-être
Cannabis: vertus thérapeutiques
pour maladies
l d
psychiatriques??
h
Cannabis: vertus thérapeutiques?
hé
X
Efficacité possible mais pas prouvée:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Glaucome (dose-dépendante)
É il
Épilepsie
i
Migraine
Asthme (cannabis oral)
Maladie de Crohn
Maladie Parkinson, Maladie Huntington
Oncologie
Athérosclérose? (Mach F, et al)
Maladies auto-immunes?
Alzheimer?
Efficacité suggérée
X Troubles d’humeur
X THADA
X TOC
X Schizophrénie
X Psychose
P
h
(cannabidiol)
(
bidi l)
X Dépendance
p
autres substances
NB: rimonabant (antagonist CB-1) retiré du
marché pour ES psychiatriques
C
Cannabis
bi ett oncologie
l i
Cannabis traitement de
d lla d
douleur?
l
X
Q
Quand
d on compare l’l’ensemble
bl d’ét
d’études
d
– Effet: absolument,, semblable à des
traitements standards
d effets secondaires que certains
– Moins d’effets
traitements (toxicité du foie de paracétamol,
constipation avec morphine)
– Mal toléré par des personnes âgées (THC)
X
Idem pour effet sur nausées et
vomissements
X
T it
Traitements
t symptomatiques:
t
ti
– Nausées et vomissements liées aux chimiothérapies
( ff t stimulation
(effet
ti l ti CB
CB-1)
1)
» Moins efficace que metoclopromide en cas de ttt cis-platine
» Effets secondaires plus chez personnes âgées
– Anorexie
– Analgésie: 20 mg THC comparable à 60-120 mg codéine (1
RCT)
– Effet anti-dépresseur
anti dépresseur (1 essai clinique)?
Established and potential therapeutic applications of cannabinoids in
oncology.
l
Support
S
tC
Care Cancer
C
2003
Modèles d’accès au cannabis
thérapeutique
hé
C
Cannabis
bi ett oncologie
l i
X
Eff t curatif?
Effet
tif?
– Inhibition croissance cellules tumorales (CB1
et/ou
t/ CB2)?
– Tumeurs dont in vitro la croissance est inhibée
par cannabinoïdes:
bi ïd
poumons, gliomes,
li
th
thyroïde,
ïd
lymphome, leucémie, peau, utérus, seins,
prostate neuroblastoma
prostate,
– Mécanisme: modulation « key-cell signaling
pathways »,
» inhibition croissance/mort cellules
tumorales, inhibition angiogenèse/métastases
– Essais cliniques pour gliomes (bonne tolérance)
S ti
Sativex®
®
Autorisation d
d’achat
achat, possession et/ou
production à usage personnel pour indication
médicale
é
X Accès sur ordonnance:
X
–
–
–
–
–
Dronabinol: Marinol ®, solution huileuse
C
Cesamet®
t® : nabinole
bi l (anti-émetique)
( ti é ti
)
Sativex®: spray oral de cannabis
capsules cannabidiol
Cannabis «production contrôlée»: huile,
huile sachets,
sachets
herbe
NL: 4 sortes de
d cannabis en pharmacie
h
X
X
X
X
Bedrocan:
B
d
11% dronabinol
d
bi l + < 1.0%
1 0% cannabidiol.
bidi l
Bedrobinol: 18% dronabinol + < 1.0% cannabidiol
Bediol: 6% dronabinol + 7.5% cannabidiol
Bedica: 14% THC + < 1.0%
1 0% cannabidiol
Prix € 38 pour 5 grammes
Spray buccal, développé par GW Pharmaceuticals,
harmaceut cals, UK,
Extrait de cannabis
B d
Bedrocan
Sit ti en Suisse
Situation
S i
X
X
X
X
X
30 novembre
b 2008
2008: refus
f d
de l’i
l’initiative
iti ti pour
dépénaliser l’usage de cannabis (tout usage)
Le dossier «dépénalisation» semble bloqué
Dans le cadre de la révision LStup
p l’accès à des
médicaments à base de cannabinoides est possible,
mais reste difficile ((refus importation
p
produits
p
Bedrocan)
Un «Taskforce cannabis médical» a été créée,
créée
comme interlocuteur de terrain pour l’OFSP
Associations locales sont actives
actives, à Genève
« Alternative Verte »
www.stcm.ch
t
h
Vous et vos patients: quoi faire?
f
En cass d’usage
E
d’ s
de
d cannabis
bis pour d
dess raisons
is s
médicales:
X Discussion sur les risques liés à l’usage
X Conseils de réduction de méfaits
méfaits: usage
autre qu’en fumée (beurre, tisane, inhalateur)
X Certificat médical?
X Demande de prescription médicale de
d
dronabinol
bi l solution
l ti h
huileuse
il
à l’OFSP
X
R
Recette
tt d
de cannabis
bi « tisane
ti
»
X
X
Eau, motte de beurre de cannabis,
éventuellement feuilles menthe, sucre
Eau, feuilles de cannabis, lait et/ou
beurre. Laisser infuser >30’ ((mais assez
peu de THC)
Pas un traitement de première intention!
V l
Volcano
(Storz&Bickel)
(St
&Bi k l)
U
Usage
de
d V
Volcano
l
P i 300-500
Prix:
300 500 E
Euros
Température optimale 185-200 degrés
www.alternative-verte.info
lt
ti
t i f
Cannabis et «certificat
f
médical»
éd l
X
X
X
X
Vous
V
us avez la
l possibilité
p ssibilité d'utilis
d utiliser qu
que lle dronabinol
d n bin l
ou cannabis en solution-gouttes, préparation
magistrale Il suffit de faire une demande écrite à
magistrale.
Office de la santé Publique
Section bases juridiques et scientifiques
Schwarztorstrasse 96
3003 Berne
X
Indications reconnues: nausées, vomissements et
perte de poids en cas de traitements anticancéreux
é
ett anti-VIH,
ti VIH spasmes en cas d
de sclérose
lé
en plaques, douleurs neurogènes
« modèle » à disposition
p
Demande de cannabis médical en
Suisse: documents
d
à présenter
é
Demande
d d
de cannabis médical
éd l en Suisse
X
Demandé par/pour tous les membres de
l’Association Alternative Verte
C
Considéré
idé é par les
l patients
ti t comme une
« protection » envers la police
Aucune valeur juridique, toutefois quelques
bonnes expériences chez nos patients
X
X
Confirmation
C
f
écrite
é
du
d médecin
éd
qu'il
' l assume lla
responsabilité des conséquences de sa prescription
Nom prénom,
Nom,
prénom date de naissance et adresse du
patient (protection des données garantie)
X
Déclaration écrite du patient qu'il consent au
tra tement
traitement
X
Informations sur les médicaments utilisés jjusque-là
q
pour le
l traitement
i
d
de lla maladie
l di spécifique
é ifi
X
Dosage envisagé et durée de traitement prévue
Cannabinoides en médecine:
f t ?
futur?
Demande de cannabis médical en
Suisse: documents
d
à présenter
é
X
X
X
X
X
Consentement d'établir
d établir tous les six mois un rapport
intermédiaire sur l'état du traitement, de rédiger
un rapport final pour l'Office fédéral de la santé
publique
Description exacte du type de surveillance et de
prise en charge du patient (au début et après la
stabilisation)
Logistique
L
g t qu prévue
pr u pour
p ur la
a remise
r m
du
um
médicament
cam nt au
patient (remise directe par le médecin responsable,
par une pharmacie publique ou par un hôpital ?)
N
Nom
ett adresse
d
d
de lla pharmacie
h
i
Type de financement de la thérapie (les coûts ne
sont pas pris en charge par ll'assurance
assurance de base)
Consultations médicales et infirmières
régionales
X Formations pré- et postgrade, continue
X Coordination nationale
X Prescription facilitée
X Consensus sur indications, médicaments et
i f
information
i
X
« Warnings
W
i
»
The recommended warnings to be
q
on p
packages
g of
f medical
m
required
marijuana, the first ever from marijuana
experts come from 13 experts
experts,
X The expert-recommended warnings
pertain to risks
k relating
l
to ((1)) safety,
f
((2))
physical
p
y
health,, (3)
( ) fetal harm,, (4)
( ) mental
health, (5) withdrawal and dependence,
and (6) adolescent development
X
Substance Abuse 2013 (2): 93-4
Ré
Résumé
é
X
X
X
X
Le cannabis a des vertus thérapeutiques mais des
études solides manquent pour recommander son
usage en première intention
Effets «médicaux» de cannabis recherchés le plus:
antidouleur anti
antidouleur,
anti-nausées,
nausées anti-spasme,
anti spasme
augmentation de l’appétit, mieux être
L cannabis
Le
bi bi
bien ttoléré
lé é par certains,
t i
mais
i arrêté
êté
pour effets indésirables par d’autres
Cannabis utilisé surtout comme traitement
symptomatique quand échec des traitements
classiques, mais n’a pas de forme galénique optimale
Ré
Résumé
é
X
X
X
X
X
La compréhension du système cannabinoïde et des
intérêts cliniques: recherche
Plusieurs p
pays
y ont permis
p m l’accès à du cannabis pour
p
certains maladies, selon des modalités différentes
Cannabis thérapeutique en Suisse: solution huileuse
d dronabinol
de
d
bi l ett cannabis,
bi pour des
d iindications
di ti
limitées. Tout médecin peut faire la demande à
l OFSP
l’OFSP
La révision LStup a donné des ouvertures pour un
accès à d’autres médicaments cannabinoides
Un patient qui prend du cannabis pour des raisons
médicales met le médecin dans une position
i
inconfortable
f t bl
P
Pour
en savoir
i plus……
l
www.cannabis-med.org
www
cannabis med org site de ll’Association
Association
Internationale pour le cannabis médical
X www.stcm.ch
t
h
X www.alternative-verte.info association
genevoise
X
MERCI POUR VOTRE ATTENTION!
C
Cannabis:
bi d
drogue et/ou
t/ médicament?
édi
t?
X
« Si donc la drogue pouvait, elle aussi,
acquérir peu à peu ce double statut,
poison pour ceux qui en abusent, clé
précieuse pour les autres,
autres je me
demande si la situation n’en serait pas
grandement
d
t améliorée
éli é »
Claude Monnier, le Temps stratégique, 1980