Etude d`intervention en population générale visant à réduire les
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Etude d’intervention en population générale visant à réduire les inégalités sociales de participation au dépistage L. Guittet U1086 Cancers & Préventions Cancer colorectal : inégalités sociales de survie Stade au diagnostic Dépistage Délai entre symptômes et diagnostic Prise en charge thérapeutique CSP++ Fort gradient social de survie CSP- Desoubeaux et al. Int J Cancer 1997; 73:317-22 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Dépistage du cancer colorectal Population à risque moyen 50 – 74 ans 5 ans 2 ans Test de recherche de sang occulte dans les selles Normale Coloscopie (RSOS) Positif Négatif Baisse de mortalité par CCR chez les participants : - 25% 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Dépistage du cancer colorectal Participation au DO du CCR Population à risque moyen 50 – 74 ans (Pornet C et al, 2010) Taux brut OR ajustés Déprivation* Q1 (aisés) 43% 1 Q2 40% 0.9 [0.7-1.1] Q3 40% 0.9 [0.7-1.1] Q4 40% 0.9 [0.7-1.0] Q5 (pauvres) 35% 0.7 [0.6-0.8] Test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) Pornet et al. J Epidemiol Community Health 2010; 64:318-324 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Dépistage du cancer colorectal Compliance à la coloscopie > RSOS + (Dupont-Lucas C et al, 2011) Taux brut OR ajustés Test de recherche de sang occulte dans les selles (RSOS) Déprivation* Q1 (aisés) 86% 1 Q2 84% 0.9 [0.7-1.2] Q3 82% 0.8 [0.6-1.1] Q4 83% 0.8 [0.6-1.1] Q5 (pauvres) 85% 0.9 [0.7-1.2] Positif Coloscopie Dupont-Lucas et al. Dig Liv Dis 2011; 43:714-20 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Cancer colorectal Pronostic du cancer colorectal (Dejardin O et al, 2008) Stade précoce * RR de décès ajusté Déprivation* Q1 (aisés) 21% 1 Q2 20% 0.9 [0.7-1.1] Q3 22% 1.0 [0.8-1.2] Q4 16% 1.1 [0.9-1.3] Q5 (pauvres) 15% 1.1 [0.9-1.3] Réduire les inégalités sociales de participation au dépistage CCR Réduire les inégalités sociales de survie > CCR * Déprivation mesurée par un indicé agrégé Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27:940-9 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Dépistage organisé du cancer colorectal en France Ass. maladie Structure de gestion Invitation postale 1-2 relances postales Envoi du test par la poste Cons°généraliste Excl. médicale si CI au DO Test RSOS à domicile Envoi du test par le patient au centre de lecture (env. T) Colo. si test RSOS + 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Concept du « Patient navigator » Concept mis au point par H. Freeman aux USA Examen de dépistage Examen de confirmation diagnostique Prise en charge du cancer H. Freeman: Navigation des femmes défavorisées (Quartier de Harlem à New-York) ayant une suspicion de cancer du sein Freeman et al. Cancer Pract 1995; 31: 19–30 Freeman. J Cancer Educ 2006; 21: S11–S14 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville « Patient navigator » et dépistage du CCR Population Test de dépistage Type d’étude Bras Sans PN Bras Avec PN Quartier défavorisé de New-York (USA) Coloscopie Avt-Aps 17%* 48%* Christie et al, 2008 Pop défavorisée (USA) Coloscopie RCT 13% 54% Percac-Lima et al, 2009 Pop défavorisée du Massachusetts (USA) Coloscopie RCT 12% 27% Lasser et al, 2011 Pop non compliante au dépistage (USA) RSOS ou coloscopie RCT 20% 34% 17%** 40%** Nash et al, 2006 * Résultat chez les bénéficiaires de Medicaid ** Résultat chez les personnes défavorisées Christie et al. J Natl Med Assoc 2008; 100:278-84 Nash et al. J Urban Health 2006; 83: 231-43 Percac-Lima et al. J Gen intern Med 2009; 24: 211-7 Lasser et al. Arch Intern Med 2011; 171: 906-12 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Concept du « Patient navigator » Cancer du sein Cancer du colon Test de dépistage Test de confirmation diagnostique Traitement Mammographie Ponction, biopsie… Traitement Test de RSOS Coloscopie Traitement Coloscopie (dépistage & confirmation) Traitement 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville PRADO: Etude d’intervention en population générale visant à réduire les inégalités sociales de participation au dépistage du cancer colorectal Intérêt d’un accompagnateur au dépistage (AD) pour Réduire les inégalités sociales de participation au dépistage organisé du CCR Augmenter la participation au dépistage organisé du cancer colorectal Etude coût-efficacité Analyse propension à payer (Poster 58) Etude des mécanismes socio-cognitifs liés à l’action de l’AD 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Description de l’ intervention Ass. maladie Personnalisation du contact Structure de gestion Accompagnateur au dépistage (travailleur social) Invitation postale 1-2 relances postales Envoi du test par la poste Cons°généraliste Excl. médicale si CI au DO Test RSOS à domicile Envoi du test par le patient au centre de lecture (env. T) Colo. si test RSOS + 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Description de l’ intervention Intervention de l’Accompagnateur au dépistage Pour QUI ? Courrier annonçant l’appel Appel téléphonique Intervention personnalisée Expliquer le principe du dépistage Expliquer les modalités techniques du test Consentement éclairé Communiquer de façon personnalisée Rassurer les personnes craignant les résultats Envoyer le test par la poste si le sujet le demande Régler les difficultés d’organisation / économiques Faire une piqûre de rappel Déplacement au domicile si nécessaire 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Description de l’ intervention Bilan de l’étude pilote Personnes ciblées 81% Avec téléphone 68% Sans téléphone 32% Courrier Joignable Contact tél. 63% Tél. 43% Non-compl. « Compliants » 19% Courrier simple Injoignable Courrier + coupon Courrier + coupon 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Plan expérimental - Faisabilité du tirage au sort par quantile de défavorisation - Acceptabilité de l’absence d’intervention - Risque de « contamination » entre les sujets inclus - Possibilité de déplacement / permanence - Pragmatisme - Calage sur une campagne complète de territoire - Mesure agrégée du taux de participation 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Plan expérimental Essai comparatif à randomisation collective Unité de randomisation: IRIS (Ilôt Regroupé pour l’Information Statistique) ~ 2000 habitants « homogènes » en termes de caractéristique socioéconomique Stratification de la randomisation Déprivation (Ind. Townsend) Ruralité Milieu urbain Milieu rural Q1 (riche) UR RR Q5 (pauvre) UP RP Dejardin et al. Rev Epidemiol Sante Publique 2011; 59: 45-51 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Plan expérimental Picardie AD+ Intervention (AD+): - 66 IRIS - 14 752 personnes (~5000 par AD) Témoins (AD -): - 72 IRIS - 15 141 personnes 11 IRIS « Urbain Pauvre » 4375 p. « Urbain Riche » « Rural Pauvre » « Rural Riche » AD7 IRIS 4138 p. [140-526] [95-1329] 6 IRIS 3013 p. 6 IRIS 3064 p. [113-1230] [449-619] 13 IRIS 3666 p. 25 IRIS 4089 p. [16-1017] [5-808] 36 IRIS 3698 p. 34 IRIS 3850 p. [3-447] [9-780] 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Objectifs de l’étude Intérêt d’un accompagnateur au dépistage (AD) pour Réduire les inégalités sociales de participation au dépistage organisé du CCR Augmenter la participation au dépistage organisé du cancer colorectal Critère de jugement principal: participation au dépistage 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Analyse en intention de dépister Population cible 50-74 ans « Exclusion » Part°avant R1 Oui Non-compliant Nouv. Invité Non Non Oui Téléphone connu Courrier Non Oui Courrier + coupon Appel Joint / AD Participe Oui Participe Oui Participe Non Oui 5èmes Non Participe Oui Non Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ● Gradient sans AD ● Gradient avec AD pour tous ● Gradient avec AD pour les « pauvres » uniquement 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres AD+ UR 6 RR 36 UP 11 RP 13 AD42 40 34 24 Intervention ● Gradient sans AD 6 7 Ref 32 25 Témoins Tester l’efficacité de l’intervention chez les plus pauvres ● Gradient avec AD pour les « pauvres » uniquement 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Analyse au niveau de l’IRIS AD+ UP RP 24 Intervention Analyse au niveau des sujets AD- 32 Témoins Comparaison des moyennes de taux de participation UP RP AD+ AD- 8041 8227 Intervention Témoins Comparaison des taux de participation 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Analyse au niveau de l’individu: i =1,2 (bras d’intervention) j =1,2, … ki (sujets par bras) Yi j = α + Gi + ε ij 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Analyse au niveau de l’individu: i =1,2 (bras d’intervention) j =1,2, … ki (IRIS par bras) l =1,2, … mij (sujets par IRIS) Yi j = α + Gi + ε ij Yijl = µ + Vij + Gi + eijl ( ) ~ N (0; σ ) Vij ~ N 0; σ b2 eijk 2 w σ b2 ρ= 2 σ b + σ w2 cov(Vij , eijk ) = 0 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Analyse au niveau de l’individu: Yi j = α + Gi + ε ij i =1,2 j =1,2, … ki Yijl = µ + Vij + Gi + eijl l =1,2, … mij ( ) ~ N (0; σ ) Vij ~ N 0; σ b2 yijk = log it ( pijk ) eijk P(part°dépistage) Modèle linéaire mixte généralisé 2 w σ b2 ρ= 2 σ b + σ w2 cov(Vij , eijk ) = 0 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Analyse au niveau de l’individu: Yi j = α + Gi + ε ij i =1,2 j =1,2, … ki Yijl = µ + Vij + Gi + eijl l =1,2, … mij ρ =1 ρ =0 AD+ UP RP σ b2 ρ= 2 σ b + σ w2 24 AD- 32 UP RP AD+ AD- 8041 8227 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR ↔ Tester l’efficacité sur la participation des + pauvres Yijl = µ + Vij + Gi + X ijl + eijl Age, Sexe … 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR Effet sur la participation au dépistage du CCR + Analyse coût-efficacité 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Etude des mécanismes socio-cognitifs impliqués t0 Invitation Questionnaire auto-administré 1. Ma santé en général 2. Ma relation avec mon médecin généraliste +4m Relance 1 3. Le test de dépistage du cancer colorectal 4. Mes connaissances sur le cancer colorectal et son dépistage Action AD +8m +9m 5. L’accompagnateur au dépistage (bras Intervention AD+) Relance 2 avec test Non-compliant / Nouv. invité Questionnaire psychologique Avec téléphone Quel que soit le groupe t0+24m (Test +24m) Nouvelle invitation 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Questionnaire auto-administré 1. Ma santé en général 2. Ma relation avec mon médecin généraliste 3. Le test de dépistage du cancer colorectal 4. Mes connaissances sur le cancer colorectal et son dépistage 5. L’accompagnateur au dépistage (bras Intervention AD+) • Relatives aux conséquences • Relatives aux opinions d’autrui sur le test • Présence de facteurs externes ou internes Croyances en santé Attitudes • Valeur attribuée au test • Norme subjective • Contrôle comportemental Dans quelle mesure les individus ont-ils l’intention de faire le test ? Intentions comportementales Comportement • Tests réalisés ? • Coloscopies ? • Refus « éclairés » ? 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO Calendrier prévisionnel Etude pilote Etude 09/2009 01/2011 09/2011 06/2013 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville « Patient navigator » et dépistage du CCR 23% non atteints 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Equipes participant au projet Inserm UMR1086 C. Berchi V. Bouvier O. Dejardin E. Guillaume L. Guittet G. Launoy C. Pornet URECA V. Christophe A. Mignon CERREeV M. Martin A. Salinas Structures de gestion du dépistage Orne: A. Notari Aisne (Aisne Preventis): J. Peng Oise (ADECASO): C. De Sèze Somme (ADEMA80): H. Delattre 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Merci de votre attention 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Description de l’ intervention t0 +4m t1≥ 4m t1+ 1s +8m t0+24m ou RSOS +24m Invitation par SG Relance 1 Courrier AD Contact Tél. AD Courrier + coupon Relance 2 avec test Dans les IRIS du bras intervention Compliant Non compliant Téléphone connu Courrier Appel (courrier + coupon) Téléphone inconnu Courrier Courrier + coupon Nouvelle invitation 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Protocole de l’action de l’accompagnateur Liste des bénéficiaires Compliants /non compliants Envoi du courrier d’information Pour les non compliants appel téléphonique => atteindre les personnes ( à renouveler 3fois) Personne atteinte Personne non atteinte après 3 appels refuse accepte Fin Nouveau contact Non Oui Envoi d’un nouveau courrier avec coupon réponse Réponse accepte refuse Pas de réponse Fin Fin Réalisation du test Fin 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Modalités d’évaluation Effet sur les inégalités sociales de participation au dépistage du CCR "Compliants" 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Urbain Riche Urbain Pauvre Rural Riche Rural Pauvre ● Gradient sans AD ● Gradient avec AD pour tous ● Gradient avec AD pour les « pauvres » 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Coefficient de corrélation intraclasse Patients Patients Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Grappe Variabilité inter-grappes Variabilité inter-grappes Variabilité inter-patients = intra-grappe Variabilité inter-patients = intra-grappe CCI élevé CCI faible 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Plan expérimental Randomisation individuelle Randomisation collective 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville Etude PRADO: Description de l’ intervention Intervention de l’Accompagnateur au dépistage Courrier annonçant l’appel Appel téléphonique Déplacement au domicile si nécessaire Numéro de téléphone connu parmi les sujets ciblés (Données issues du pilote) 100% 77% 80% 68% 61% 60% Urbain Riche Urbain Pauvre 60% 40% 20% 0% Rural Riche Rural Pauvre 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville PRADO: Répartition des IRIS dans la Somme 5èmes Journées Scientifiques – 10 et 11 mai 2012 2012– – Deauville
