Évaluation de la douleur chez les patients intubés

Session 3 - séance E:
« Évaluation de la douleur chez les patients
intubés aux soins intensifs: Validation d’une
grille d’observation comportementale et
d’indicateurs physiologiques »
Céline Gélinas, inf., PhD
Stagiaire post-doctorale
École des sciences infirmières
Université McGill
Collaborateurs
Dre Celeste Johnston, superviseure
Professeure James McGill -École des
sciences infirmières, Université McGill
Co-directrice du GRISIM
Équipe des soins intensifs du CUSM
Équipe des soins intensifs de HCLM
Équipe des soins intensifs du CHUM
Plan
• Introduction
• But et objectifs
• Lien avec le modèle d’interventions
développé par le GRISIM
• Méthode
• Quelques résultats préliminaires
• Conclusion
Introduction
• La douleur: un stresseur important en soins critiques
• La douleur: un phénomène complexe
• Afin de bien soulager la douleur, encore faut-il la
reconnaître et l’évaluer adéquatement
• L’auto-évaluation du patient: la mesure la plus valide de la
douleur
• Mais comment évaluer la douleur chez les clientèles nonverbales?
• Les manifestations comportementales causées par la
douleur doivent être considérées dans l’évaluation de la
douleur de ces clientèles, et ce, au même titre que l’autoévaluation (Anand et Craig, 1996)
But et Objectifs
• Étudier la fidélité et la validité de la grille d’observation
comportementale et d’indicateurs physiologiques (TA, FC,
FR, SpO2, CO2, PIC) auprès de patients intubés conscients
et inconscients aux soins intensifs
• Étudier la fidélité interjuges de la grille d’observation
comportementale
• Étudier la validité discriminative des indicateurs
comportementaux (grille d’observation de douleur) et
physiologiques durant une procédure nociceptive et nonnociceptive
• Étudier la validité convergente entre les indicateurs
comportementaux et physiologiques et l’auto-évaluation des
patients intubés conscients
• Décrire l’utilité clinique et la faisabilité de la grille d’observation
de douleur (évaluation par les infirmières de soins intensifs)
Lien avec le modèle d’interventions
développé par le GRISIM
Thème portant
sur les enjeux
pour le choix
des méthodes
et mesures
cliniques
Pour tester des
interventions
infirmières visant
le soulagement
de la douleur,
encore faut-il un
outil valide pour
en évaluer les
effets
CONTEXTE DE TRANSITION
Crise de santé
Changement situationnel / transition de milieu
Crise développementale
Éducative>
Sociale>
autoévaluation,
optimisation
du réseau
reconnaissance des
de
soutien,
des
signes et symptômes,
Évaluation>
gestion de la médication, ressources et des
situation
services de santé
individuelle/familiale, prévention et résolution
de problèmes
Spirituelle>
identification des
Physique>
recherche
de
besoins, ressources Psychologique>
habiletés techniques,
sens
et connaissances,
gestion de la douleur,
relaxation,
facteurs de risques concentration sur les modification de stimuli,
massage, toucher
forces, recadrage,
thérapeutique,
autorégulation,
positionnement,
changement
exercice physique
d’attitudes/croyances
MESURE DES RÉ
RÉSULTATS : Transition et Santé optimales
État de Santé
Utilisation appropriée des services de santé
Méthode
• Participants:
•
•
•
•
•
≥ 18 ans
Admis aux soins intensifs
Intubé
CUSM: conscient (n = 25) ou inconscient (Glasgow ≤ 8; n = 25)
HCLM: inconscient (Glasgow ≤ 8; n = 50)
• Les patients quadraplégiques ou recevant des agents
bloqueurs neuromusculaires sont exclus
• Le consentement est obtenu auprès du patient ou de la
famille
Méthode
• Instruments
• Grille d’observation comportementale (Gélinas et al., 2006)
• Développée dans le cadre d’études doctorales
• Recension des écrits (Mateo & Krenzischek, 1992;
Payen et al., 2001; Puntillo et al., 1997)
• Révision de 52 dossiers médicaux (Gélinas et al., 2004)
• Focus groups (9) avec 48 infirmières (Gélinas et al., 2005)
• Entrevues avec 12 médecins (Gélinas et al., 2005)
• Validation de contenu auprès de 17 experts cliniciens
• Validation auprès de 105 patients de soins intensifs
(chirurgie cardiaque)
• Indicateurs physiologiques (monitorage disponible
aux soins intensifs)
• Auto-évaluation du patient intubé conscient
• Avez-vous de la douleur? oui ou non par signe de tête
• Thermomètre d’intensité de douleur (Gélinas, soumis)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Grille d’observation de douleur
(Gélinas et al., 2006)
• Expression faciale
• Tension musculaire
Détendue, neutre
0
Détendue
0
Tendue, crispée
Grimace
1
2
Tendue, rigide
Très tendue, rigide
1
2
• Mouvements corporels • Interaction avec le
ventilateur
Absence de mvts
0
Mvts de protection
Agitation
1
2
Tolère
Tousse mais tolère
Combat
0
1
2
Grille d’observation de douleur –
Validité discriminante (Gélinas et al., 2006)
Scores moyens grille d'observation de douleur
4
T5
3,5
T8
Scores moyens
3
2,5
Tests t appariés
T2
2
Phase intubée inconsciente T1-T2
t = -9.01 p < 0.001 (N = 33)
1,5
1
0,5
0
T4
T6
T7
T9
T3
T1
Repos 1préprocédure
Phase intubée consciente T4-T5
t = -12.07 p < 0.001 (N = 99)
2
PN*
Temps de mesure
3 postRepos
procédure
Phase extubée consciente T7-T8
t = -15.96 p < 0.001 (N = 105)
* Procédure nociceptive: mobilisation avec ou sans succion endotrachéale
Grille d’observation de douleur –
Validité de critère (Gélinas et al., 2006)
Avez-vous de la
douleur ? Oui ou Non
(scores moyens
grille observation)
ANOVAs
(dl)
T4
T5
T6
Oui = 53 (1.62)
Non = 41 (0.78)
Oui = 79 (3.65)
Non = 18 (2.11)
Oui = 54 (2.07)
Non = 39 (0.49)
F = 11.83*
(1, 92)
F = 22.18*
(1, 95)
F = 38.89*
(1, 91)
* p ≤ 0.001
Échelles de
douleur
(descriptive-ED et
thermomètre)
Corrélations de
Spearman
T7
T8
T9
(ED = 1.71,
Therm. = 3.85)
(ED = 2.01,
Therm. = 4.82)
(ED = 1.40,
Therm. = 3.12)
0.49*
0.40*
0.59*
0.61*
0.40*
0.42*
Grille d’observation de douleur –
Fidélité interjuges (2 évaluateurs)
(Gélinas et al., 2006)
Évaluation
N
Coefficient kappa pondéré
T1
12
0.83
T2
12
0.63
T3
14
0.85
T4
29
0.52
T5
33
0.85
T6
33
0.88
T7
34
0.62
T8
33
0.77
T9
34
0.71
Méthode
• Procédure (inspirée des travaux de Puntillo et al., 1997 et
de Payen et al., 2001)
Procédure
nociceptive
(mobilisation avec ou sans
succion endotrachéale)
M1*
M2*
M3
Repos
pré
Pendant
la
mobilisation
Repos
20 min
post
Procédure nonnociceptive
30
min.
(pression artérielle non-invasive)
PA1
PA2
PA3
Repos
pré
Pendant
la prise
de PA
Repos
20 min
post
* Évaluation interjuges: 2 infirmières de soins intensifs
• Durée d’évaluation: 1 minute au repos et durée totale des
procédures
• Une évaluation interjuges chercheur est complétée pour
les six observations (M1-M3, PA1-PA3)
Méthode
• Formation des infirmières
• N = 50 / site
• Durée: 60 minutes
• Évaluation de l’utilité clinique et la faisabilité
par les infirmières (questionnaire inspiré de
celui de Puntillo et al., 2002)
Quelques résultats préliminaires
CUSM (nc = 11; ni = 10 traumatismes crâniens)
Scores moyens
Scores moyens grille d'observation de douleur
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Intubés conscients
Intubés
inconscients
Intubés conscients
Procédure nociceptive
Repos pré-procédure
Intubés
inconscients
Procédure non-nociceptive
Procédure
Repos post-procédure
Quelques résultats préliminaires
HCLM (ni = 28)
Scores moyens grille d'observation de douleur
2,5
Scores moyens
2
1,5
Procédure nociceptive
Procédure non-nociceptive
1
0,5
0
Repos pré
Pendant la procédure
Temps de mesure
Repos post
Quelques résultats préliminaires
HCLM (18 traumatismes crâniens, 10 autres)
Scores moyens grille d'observation de douleur
Scores moyens
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Traumatismes
crâniens
Autres
Procédure nociceptive
Repos pré-procédure
Traumatismes
crâniens
Autres
Procédure non-nociceptive
Procédure
Repos post-procédure
Conclusion
• Il est primordial de se doter d’un outil valide pour
l’évaluation de la douleur chez les clientèles non-verbales
de soins intensifs
• Les résultats préliminaires semblent indiquer que:
• Les patients montrent des indicateurs comportementaux plus
intenses lors de la mobilisation en comparaison à la prise de
pression artérielle
• Les patients conscients montrent des indicateurs
comportementaux plus intenses que les patients inconscients
• Les traumatisés crâniens réagissent de façon moins intense à la
mobilisation, ils sont généralement fortement sédationnés
Références
Anand, K. J. S., & Craig, K. D. (1996). New perspectives on the definition of pain. Pain, 67,
3-6.
Gélinas, C. (soumis). Le thermomètre d’intensité de douleur: Une nouvelle option pour les
patients adultes de soins critiques. Perspective infirmière
Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K., & Viens, C. (2006, sous presse). Validation of the CriticalCare Pain Observation Tool in adult patients. American Journal of Critical Care, July
Gélinas, C., Fortier, M., Viens, C., Fillion, L., & Puntillo, K. (2004). Pain assessment and
management in critically-ill intubated patients: a retrospective study. American Journal of
Critical Care, 13 (2), 126-135.
Gélinas, C., Viens, C., Fortier, M., & Fillion, L. (2005). Les indicateurs de la douleur en soins
critiques. Perspective Infirmière, 2 (4), 12-22.
Mateo, O. M., & Krenzischek, D. A. (1992). A pilot study to assess the relationship between
behavioral manifestations and self-report of pain in postanesthesia care unit patients.
Journal of Post Anesthesia Nursing, 7 (1), 15-21.
Payen, J. F., Bru, O., Bosson, J. L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., Lavagne, P., &
Jacquot, C. (2001). Assessing pain in the critically ill sedated patients by using a
behavioral pain scale. Critical Care Medicine, 29 (12), 2258-2263.
Puntillo, K. A., Miaskowski, C., Kehrle, K., Stannard, D., Gleeson, S., & Nye, P. (1997).
Relationship between behavioral and physiological indicators of pain, critical care selfreports of pain, and opioid administration. Critical Care Medicine, 25 (7), 1159-1166.
Puntillo, K. A., Stannard, D., Miaskowski, C., Kehrle, K., & Gleeson, S. (2002). Use of a pain
assessment and intervention notation (P.A.I.N.) tool in critical care nursing practice:
Nurses’ evaluations. Heart & Lung, 31 (4), 303-314.
Merci d’évaluer
ma douleur!
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[email protected]