Particularités cliniques et classification des troubles de la conduite

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 60 (2012) 419–428
Cas clinique
Particularités cliniques et classification des troubles de la conduite
alimentaire
chez les enfants âgés entre huit et 13 ans : où en sommes-nous ?
Clinical features and classification of eating disorders in children between 8 and 13 years of age:
Where
are we?
D.
Meilleur
Département de psychologie, université de Montréal, CP 6128 succursale centre-ville, Montréal, Québec, H3C 3J7, Canada
Résumé
La
présence de troubles de la conduite alimentaire chez les adultes et les adolescent(e)s est reconnue depuis longtemps ; leur identification
chez
les enfants de huit à 13 ans est plus récente. L’apparition de problèmes alimentaires chez ce groupe d’âge a été notée par des cliniciens et
chercheurs
depuis quelques années [3,5,12–14]. Certains auteurs ont approfondi leurs recherches auprès de ces enfants afin de mieux documenter
leurs
présentations cliniques. Ils en sont arrivés à formuler une classification spécifique pour cette tranche d’âge, qui diffère de celles proposées
pour
les nourrissons et les jeunes enfants, et pour les adolescentes et les adultes. L’objectif de cet article est de présenter une revue de la littérature
sur
les troubles alimentaires chez les enfants de huit à 13 ans et d’exposer la proposition de classification de Bryant-Waugh et Lask [4] pour ce
groupe
d’âge, en illustrant chacune des catégories suggérées par une brève vignette clinique. Dans la dernière partie, un point de vue critique est
formulé
quant aux catégories proposées, ainsi que des suggestions pour des recherches futures.
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2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Troubles de la conduite alimentaire ; Anorexie ; Boulimie ; Troubles alimentaires non spécifiés ; Évitement alimentaire ; Enfants ; Pré-pubère ;
Classification
Abstract
The
presence of eating disorders in adults and adolescents has long been recognized; their identification in children aged between 8 and 13 years
is
more recent. The emergence of eating problems among this age group is noted by clinicians and researchers [3,5,12–14].
Some authors have
deepened
their research with those clients to better document the clinical presentation. They have come to formulate a specific classification for this
age
group, which differs on some points from those proposed for infants and toddlers, and for adolescents and adults. The aim of this paper is to
present
a review of the literature on eating disorders in children aged between 8 and 13 and to expose the proposed classification of Bryant-Waugh
and
Lask [4] for this age group. Each of the categories suggested will be illustrated by a brief clinical vignette. In the last part of the article, a
critical
point of view is expressed regarding the proposed categories and also suggestions for future research.
©
2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Eating disorders; Anorexia; Bulimia; Ednos; Food avoidance; Children; Pre-pubertal; Classification
1. Introduction
La
classification des troubles de la conduite alimentaire
du
DSM-IV-TR met de l’avant trois catégories fréquemment
rencontrées
: l’anorexie mentale, la boulimie et les troubles ali-
mentaires
non spécifiés.
Adresse e-mail : [email protected]
L’anorexie mentale est caractérisée par une perte de poids ou
une
absence de gain de poids qui maintient la personne à un poids
inférieur
à ce qui est attendu pour son âge et sa taille ; une peur
de
prendre du poids ou de devenir grosse ; une altération dans
la
perception de son image corporelle et de son poids ; et la pré-
sence
d’une aménorrhée depuis trois mois [1]. L’anorexie peut
être
de type restrictif (définie par l’absence de boulimie et/ou de
vomissements)
ou de type avec crise de boulimie/vomissements
avec
ou sans prise de purgatifs. La prévalence de l’anorexie varie
entre
0,3 % et 3,7 % [2].
0222-9617/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neurenf.2012.03.005

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La boulimie, quant à elle, se caractérise par la présence
d’épisodes
d’ingestion d’une grande quantité d’aliments dans un
temps
limité pendant lequel la personne expérimente un senti-
ment
de perte de contrôle sur elle-même. Cette personne présente
des
distorsions de son image corporelle et de son poids. Elle
adopte
souvent des comportements compensatoires à ses bouli-
mies
qui ont pour but de perdre du poids. Ces comportements
peuvent
être des vomissements provoqués, des périodes de res-
trictions
alimentaires et/ou d’activités physiques intenses, et/ou
l’utilisation
de laxatifs et de diurétiques [1]. La prévalence de la
boulimie
oscille entre 1 % et 4,2 % [1], elle est rarement trouvée
chez
les enfants de 13 ans et moins [3,4].
Les
troubles alimentaires non spécifiés communément appe-
lés
« Trouble alimentaire non spécifié » ([TANS] ou EDNOS
en
anglais pour Eating Disorder Not Otherwise Specified) [1]
regroupent
une diversité de syndromes qui ne rencontrent pas
tous
les critères diagnostiques requis pour l’anorexie ou la bou-
limie.
Cette dernière catégorie est largement utilisée auprès
des
adolescents et plus particulièrement des enfants chez qui,
fréquemment,
les tableaux cliniques ne satisfont pas tous les
critères
diagnostiques [5–7].
Les principaux critères qui sont
souvent
absents ou moindres chez les enfants sont : l’arrêt
des
menstruations, car plusieurs sont pré-pubères ; la perte
de
poids ; la fréquence des épisodes de boulimies. Certains
auteurs
avancent que les difficultés alimentaires présentées par
les
enfants et les préadolescents sont hétérogènes et qu’elles
diffèreraient
de celles manifestées par les adolescents, ce qui
expliquerait
la fréquence élevée du diagnostic de TANS chez
les
plus jeunes : on le retrouve dans 40 à 60 % des cas [7–10].
Toutefoisn
cette nouvelle catégorie de trouble non spécifié ne
fait
pas l’unanimité parmi les auteurs. Pour certains, la catégorie
TANS
permet d’identifier la présence d’un problème alimen-
taire
chez un enfant et de lui offrir une intervention appropriée ;
pour
d’autres cette catégorie regroupe un ensemble très vaste
de
tableaux cliniques hétérogènes, ce qui nuit en quelque sorte
à
son utilité. Des chercheurs ont donc proposé une classifica-
tion
des troubles alimentaires chez les enfants qui suggère de
nouvelles
catégories nosographiques permettant de classer une
partie
des tableaux cliniques présents dans la catégorie TANS.
On
peut s’interroger sur l’utilité d’une telle proposition et des
implications
sur la conceptualisation du trouble.
L’objectif
de cet article est d’exposer l’état des connaissan-
ces
concernant les troubles alimentaires chez les enfants âgés
de
huit à 13 ans en présentant certaines données sur leur nature
recueillies
dans la littérature scientifique sur le sujet. La nou-
velle
classification nosographique proposée par Bryant-Waugh
et
Lask [4] sera présentée accompagnée d’une vignette cli-
nique
brève pour chacune des catégories suggérées. Le choix
de
présenter cette classification spécifique repose sur la per-
tinence
du groupe d’âge auquel elle fait référence et dont il
est
question dans cet article. Par ailleurs, Chatoor [11] a aussi
effectué
d’importants travaux sur les troubles de l’alimentation
chez
les enfants et proposé de nouvelles catégories. Ces travaux
s’intéressent
principalement aux troubles alimentaires chez les
nourrissons
et les enfants durant la première et deuxième enfance
(âge
inférieur à six ans), c’est pourquoi la classification de cette
auteure
ne sera pas présentée.
Le
but de cet article est, d’une part, de mieux faire connaître
les
particularités des diverses présentations cliniques des enfants
afin
de favoriser leur dépistage le plus précocement possible et,
d’autre
part, d’exposer la proposition de classification qui a fait
l’objet
de peu de publications dans les écrits francophones. Nous
terminerons
en adoptant un point de vue critique sur la situation
et
en suggérant divers axes de recherches pour le futur.
2.
Troubles de la conduite alimentaire chez les enfants
Les
auteurs sont nombreux à avoir noté la présence de
troubles
de la conduite alimentaire chez les enfants [12–15].
La
terminologie est variable en ce qui concerne ce groupe
d’âge.
Certains parlent de « trouble de l’alimentation à appa-
rition
précoce » [16]. D’autres préfèrent l’appellation « trouble
de
la conduite alimentaire à début durant l’enfance » marquant
la
différence avec les troubles qui apparaissent soit durant la
première
enfance, soit à l’adolescence et à l’âge adulte [4]. Un
troisième
groupe parle de « trouble alimentaire chez l’enfant
ou
l’adolescent pré-pubère » caractérisant ainsi le moment
d’apparition
en fonction de l’avènement de la puberté [14].
Aucune
de ces appellations ne semble faire l’unanimité parmi les
auteurs,
ni éviter les malentendus quant au groupe d’âge ciblé.
Une
entente générale semble se dégager autour de la période
d’âge
chronologique visée, soit les enfants de sept à 14 ans. Tou-
tefois,
le consensus apparaît moins clair quant aux deux bornes
de
cette tranche d’âge : certains réfutent la présence de trouble de
la
conduite alimentaire chez les moins de huit ans [17] alors que
pour
d’autres, à partir de 13 ans, les tableaux cliniques présentés
par
les adolescents s’apparentent aux catégories diagnostiques
classiques
du DSM-IV-TR [6]. Sans que cela fasse l’unanimité
parmi
les auteurs et les cliniciens, on considère généralement un
trouble
de la conduite alimentaire d’apparition précoce lorsqu’il
survient
chez des enfants de huit à 13 ans. En pratique, les jeunes
de
12 à 13 ans peuvent parfois présenter un tableau clinique
typique
de celui observé chez des adolescents.
3.
Caractéristiques particulières associées aux tableaux
cliniques
des enfants
Des
études rapportent des caractéristiques particulières dans
la
présentation clinique des troubles de la conduite alimentaire
chez
les enfants de huit à 13 ans. Des auteurs notent que le
refus
de s’alimenter chez les plus jeunes est souvent accom-
pagné
d’un refus de prendre des liquides, peu importe leur
nature
[14,18,19]. Ce comportement, peu observé chez les per-
sonnes
souffrant d’anorexie à l’adolescence ou à l’âge adulte,
peut
entraîner une dénutrition et une déshydratation rapide chez
les
plus jeunes [15,20]. Le taux de tissus adipeux souvent moins
élevé
chez les enfants et adolescents pré-pubères favorise une
perte
de poids plus rapide et des conséquences plus graves
pour
le corps ce qui occasionnerait des hospitalisations plus fré-
quentes
pour ce groupe d’âge [7,20–22].
L’amaigrissement ou un
apport
alimentaire insuffisant pendant une longue période peut
occasionner
des conséquences et des complications médicales
importantes,
tel un arrêt de croissance transitoire ou perma-
nent
[15,20,23–25]. Une autre caractéristique notée chez les

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plus jeunes par plusieurs auteurs est la présence moindre, par-
fois
même l’absence, de distorsion de l’image corporelle. Les
enfants
et les préadolescents verbalisent peu de distorsion et
d’insatisfaction
par rapport à leur image corporelle. Ils recon-
naissent
plus facilement leur minceur et la nécessité de prendre
du
poids et manifestent souvent une plus grande collaboration,
comparativement
aux adolescentes, à modifier leurs habitudes
alimentaires
dans le but de prendre du poids [15,20]. Le motif
fréquemment
invoqué par les enfants pour expliquer leur perte
de
poids est un « désir d’être en santé » ou de « manger saine-
ment
» plutôt qu’une préoccupation pour leur poids (désir de
perdre
du poids) ou leur image corporelle (peur d’être grosse)
[20].
La question reste ouverte à savoir si les plus jeunes n’ont
vraiment
que peu ou pas de distorsion de leur image corporelle
et/ou
s’il est possible qu’ils l’expriment moins ou de manière
différente
comparativement aux adolescents. D’autres auteurs
ont
aussi noté une faible utilisation de vomissements provoqués
et
d’abus de laxatifs comme moyen de contrôle de poids chez
les
enfants [14,20].
Une
troisième caractéristique notée chez les plus jeunes est
la
représentation masculine plus élevée comparativement aux
adolescents
[14,16,20,23,26]. Les études mentionnent des pro-
portions
autour de trois filles pour un garc¸on chez les enfants
âgés
de huit à 13 ans [14,23,27] comparativement à des pro-
portions
de dix filles pour un garc¸on à l’adolescence et à l’âge
adulte
[1]. Peu d’auteurs se sont penchés sur cette proportion
plus
élevée de garc¸ons chez les plus jeunes.
D’autres
caractéristiques ont été rapportées par différents
auteurs.
La présence de symptômes dépressifs précoces ou
associés
à l’anorexie chez les groupes d’enfants à l’étude a
été
mentionnée par Bryant-Waugh, et al. [28], Irwin [21] et
Mouren-Siméoni
et Bouvard [14], de même que la présence
de
gestes suicidaires [19]. Les symptômes phobiques et obses-
sionnels
sont aussi notés dans quelques études [14,29]. Certains
avancent
qu’un plus grand nombre de ces enfants et préadoles-
cents
ont présenté un trouble de l’alimentation durant l’enfance
[19,30,31]
questionnant ainsi l’étiologie première du trouble.
Et
finalement de nombreux écrits [14,19,23,28,32–35] mettent
de
l’avant l’identification d’événements déclencheurs au pro-
blème
alimentaire chez ce groupe d’âge (par exemple : facteur
de
stress psychosocial, moqueries provenant de l’entourage sur
leur
poids, problème de santé d’un parent), ce qui est moins
souvent
noté chez les groupes d’adolescents et d’adultes.
Parmi
les autres particularités trouvées chez les enfants et
les
préadolescents notons des caractéristiques parentales qui
laissent
entrevoir un plus haut taux de problèmes anxiodépressifs
chez
ces derniers comparativement aux parents d’adolescents
avec
les mêmes difficultés [14,19] ; une présence plus importante
de
dysfonctionnement familial [36] et de problèmes alimen-
taires
chez les mères [14]. Quant au devenir de ces enfants et
préadolescents,
les études font état de résultats contradictoires.
Pour
certains auteurs, l’évolution serait plutôt peu favorable
ou
défavorable lorsque l’anorexie survient avant la puberté
[14,23,26,37–39]
alors que d’autres avancent que le pronostic
serait
meilleur si l’âge d’apparition est précoce [40].
Les
conséquences importantes qui peuvent être transitoires
ou
permanentes sur la santé physique appuient la pertinence
de
pouvoir identifier le plus rapidement possible la présence
d’un
trouble alimentaire chez les enfants. Malheureusement, les
instruments
de dépistage et diagnostic pour ce groupe d’âge sont
peu
nombreux et leur validité est contestée étant donné l’absence
de
consensus sur les critères diagnostiques et sur la terminologie
à
utiliser [25].
4.
Défis diagnostiques
Plusieurs
variables associées aux enfants participent aux défis
de
poser un diagnostic de trouble de la conduite alimentaire chez
ces
derniers. D’abord, ce diagnostic est moins fréquemment
soupc¸onné
chez les enfants (de huit à 13 ans) car la présenta-
tion
clinique est souvent atypique [20]. Elle est fréquemment
accompagnée
de plaintes somatiques qui orientent souvent les
intervenants
vers des investigations somatiques au départ, occa-
sionnant
un délai avant l’identification du problème [19,38].
Un
autre facteur contributif à la difficulté d’identifier le pro-
blème
est lié à la capacité restreinte des enfants à exprimer et
décrire
leurs pensées, leurs sentiments et leurs comportements de
manière
précise et spontanée [7,20]. Cette particularité est prin-
cipalement
liée à l’étape développementale aux plans cognitif et
affectif
des enfants de cet âge. L’évaluation peut ainsi prendre
plus
de temps, faire appel à diverses activités médiatrices,
s’effectuer
sur une plus longue période et même, dans certains
cas,
laisser place à une certaine ambiguïté tant au niveau compor-
temental
(symptômes) que de la compréhension psychique. Pour
cette
raison, il est important d’inclure les parents qui peuvent rap-
porter
leurs observations et proposer leur compréhension des
comportements
et attitudes de leur enfant afin d’aider à poser
le
diagnostic et tenter d’y faire sens [24,41]. La consultation
avec
les parents permet aussi d’apprécier les relations au sein
des
membres de la famille, ainsi que leurs réactions aux dif-
ficultés
de l’enfant. Ces éléments sont souvent précieux pour
l’élaboration
et la mise en place du projet thérapeutique.
5.
Proposition de classification
La
question entourant les critères diagnostiques pour les
troubles
alimentaires chez les enfants et préadolescents a fait
l’objet
de plusieurs écrits particulièrement au cours des der-
nières
années, et ce, souvent par les mêmes auteurs qui ont choisi
d’étudier
plus à fond ce sujet [4,10,11,17,42]. Les insatisfac-
tions
soulevées par certains cliniciens quant à l’inefficacité des
systèmes
de classification reconnus internationalement (DSM-
IV-TR
et CIM-10) pour identifier les problèmes alimentaires
chez
les enfants ont incité ces auteurs à proposer une nouvelle
classification
[15,24,27]. Partant d’observations et de descrip-
tions
de cas cliniques, ces derniers ont ainsi proposé de nouvelles
catégories
spécifiquement pour les enfants et les préadolescents
âgés
de huit à 13 ans.
Ces
catégories, connues par certains sous le nom d’ensemble
de
critères du Great Ormond Street Hospital (GOS), sont les
suivantes
: l’anorexie nerveuse, la boulimie nerveuse, le trouble
d’évitement
alimentaire affectif, l’alimentation sélective, les
peurs
ou phobies alimentaires spécifiques menant à l’évitement
alimentaire
(incluant la dysphagie fonctionnelle), l’alimentation

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restrictive, le refus alimentaire, le syndrome de refus global et
la
perte d’appétit secondaire à la dépression [4,24]. Dans les
prochains
paragraphes, les différentes catégories seront présen-
tées
accompagnées d’une brève vignette clinique pour illustrer
chacune
d’elle.
5.1.
L’anorexie
Le
tableau clinique d’un enfant qui présente un trouble de
la
conduite alimentaire de type anorexique est similaire à celui
que
l’on retrouve chez l’adolescente. On observe une perte de
poids
ou un arrêt de la prise de poids alors que ce dernier
devrait
augmenter avec la croissance. Les stratégies de contrôle
de
poids les plus fréquemment observées chez les enfants sont :
les
comportements de restriction incluant la présence de manies
alimentaires
(trier les aliments, les découper en petits mor-
ceaux),
l’augmentation des exercices physiques et la présence de
vomissements
[2]. On trouve rarement l’utilisation de laxatifs.
L’enfant
qui présente un trouble de la conduite alimentaire de
type
anorexique peut manifester une distorsion de son image cor-
porelle,
ainsi que des préoccupations face à son poids et à son
alimentation.
Toutefois, ces dernières peuvent être d’intensité
très
variable : chez une majorité, elles resteront discrètes, voire
absentes,
alors que chez certaines elles pourront être prédomi-
nantes.
Les motifs invoqués pour perdre du poids sont parfois
similaires
à ceux exprimés par les adolescentes soit : la peur de
prendre
du poids, la peur de grossir, la crainte d’avoir mal au
ventre,
la perte d’appétit [4], ou encore le désir de manger saine-
ment
[23]. Les plaintes somatiques et gastriques sont fréquentes
chez
ce groupe de même que l’hyperactivité physique et intel-
lectuelle
[30]. Bryant-Waugh et Lask [4] avancent que l’âge le
plus
précoce pour poser un diagnostic d’anorexie nerveuse chez
l’enfant
est de huit ans.
Vignette
: « A. est âgée de dix ans et demi au moment de la
première
consultation. Son poids est de 33 kg pour une taille
de
1 m 47. Sa mère l’amène en consultation, car son poids est
inférieur
de 2 kg à son poids de l’année dernière alors que sa
taille
a augmenté de 10 cm. A. fréquente l’école élémentaire où
elle
réussit très bien ; elle consacre tous ses temps libres à ses
devoirs
et à son étude. Sa socialisation a diminué depuis le démé-
nagement
de sa meilleure amie dans une ville éloignée l’année
dernière.
Les parents ont observé une diminution progressive de
la
prise de certains aliments chez leur fille au cours des derniers
six
mois. Elle aurait commencé par couper les sucres (desserts
et
friandises) et les gras, puis les collations et progressivement la
quantité
de ses portions aux repas. A. a toujours pratiqué certains
sports
(danse, patin artistique) et mentionne un intérêt pour la
saine
alimentation. Depuis six mois, elle a augmenté ses activi-
tés
sportives en suivant un cours de danse supplémentaire et elle
fait
quotidiennement des exercices physiques (redressements et
trampoline)
chez elle après l’école. A. dit ne pas vouloir prendre
de
poids, elle verbalise une distorsion de son image corporelle
(se
trouve grosse) et craint de manger normalement. Parmi les
changements
survenus dans l’entourage familial, le père men-
tionne
avoir modifié son alimentation il y a un peu moins d’un
an
sous les conseils de son médecin. Il s’interroge sur l’influence
possible
de cette modification sur sa fille. Par ailleurs, madame
mentionne
avoir toujours porté une attention particulière à la
saine
alimentation au sein de sa famille ».
5.2.
Boulimie
La
boulimie, lorsqu’elle est présente chez les enfants,
regroupe
les principales caractéristiques décrites précédemment
soit
des épisodes d’absorption de quantités importantes de nour-
riture
qui peuvent être suivis de vomissements et/ou l’utilisation
de
laxatifs. La boulimie est rarement observée chez les enfants et
lorsqu’elle
survient, on note que les principaux symptômes qui
lui
sont associés sont moindres soit : les épisodes de boulimies
et
de vomissements sont moins fréquents de même que la prise
de
laxatifs ou de diurétiques comparativement aux adolescents
et
le poids est souvent stable [4,43]. La fréquence moindre des
comportements
de boulimies et de vomissements, ainsi que le
fait
qu’elle est peu souvent soupc¸onnée chez les enfants jouent
possiblement
un rôle sur le faible nombre de cas répertoriés. Cer-
tains
auteurs avancent que la boulimie se développerait plus tard
durant
l’adolescence, ce qui expliquerait le faible taux rapporté
durant
l’enfance [4]. De plus, les épisodes de fringales alimen-
taires
transitoires ou récurrents (qui ne rencontrent pas tous les
critères
du diagnostic de boulimie) peuvent être assez fréquents
durant
l’enfance. Ils pourront soit disparaître à l’adolescence,
soit
être précurseurs d’un trouble alimentaire plus chronique.
Ces
comportements sont souvent cachés et passent inaperc¸us
auprès
de l’entourage, particulièrement lorsqu’ils sont transi-
toires.
Vignette
: « B. est âgée de dix ans et demi ; elle consulte avec
sa
mère pour des difficultés alimentaires. B. expérimente des
épisodes
de fringales alimentaires pendant lesquels elle mange
principalement
des sucreries (biscuits, crème glacée, gâteaux).
Les
épisodes surviennent souvent après l’école, moment où la
jeune
se retrouve seule à la maison. B. dit se sentir coupable et
mal
à l’aise suite à ces comportements qu’elle tente d’annuler par
la
suite en faisant des exercices physiques intensifs. Elle men-
tionne
avoir déjà vomi à trois reprises au cours des deux derniers
mois
suite à l’ingestion d’une trop grande quantité d’aliments.
Les
épisodes de boulimie semblent survenir approximativement
une
fois par semaine. B. affiche un poids qui se situe au 50e
percentile pour son âge et sa taille. Elle verbalise une insatis-
faction
de son image corporelle et des préoccupations face à
l‘alimentation
et son poids. Elle ne souhaite pas prendre de poids.
La
mère mentionne que sa fille a toujours eu un léger excès de
poids
qu’elle a réussi à contrôler, au cours des années, avec la
mise
en place d’habitudes alimentaires familiales régulières ».
5.3.
Trouble d’évitement alimentaire émotionnel ou
d’évitement
alimentaire affectif
Les
enfants qui présentent un trouble d’évitement alimentaire
émotionnel
ou d’évitement alimentaire affectif (Food Avoidance
Emotional
Disorder [FAED]) manifestent des comportements
de
restriction alimentaire, mais à un degré moindre que celui
observé
chez les anorexiques. Ils ont une perte de poids, mais
n’expérimentent
pas de préoccupation excessive ni de distor-
sion
de leur image corporelle. Ces enfants reconnaissent qu’ils

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sont en dessous de leur poids santé ; souvent ils verbalisent un
désir
de prendre du poids, mais sont incapables d’y arriver par
eux-mêmes.
Ces caractéristiques les distinguent des enfants qui
présentent
un trouble de la conduite alimentaire de type ano-
rexique
où la négation du problème est souvent présente, de
même
que l’absence du désir et/ou le refus de prendre du poids.
Les
motifs invoqués chez les enfants qui évitent d’ingérer cer-
tains
aliments sont soit : la crainte « d’être malade » ou d’avoir
« mal
au ventre », ou « l’absence d’appétit »[4,18,24,26].
Pour
Lask
et Bryant-Waugh [4], le trouble affectif est central dans le
problème
présenté par ces enfants et l’évitement alimentaire en
est
une manifestation comportementale. Goëb et al. [18] et Higgs
et
al. [26] insistent sur la mixité du tableau clinique présenté
par
ces enfants, qui regroupe les symptômes alimentaires men-
tionnés
précédemment et des symptômes associés à un trouble
affectif
qui peut être de nature variée soit : une anxiété générali-
sée,
des obsessions ou des phobies, ou la présence d’une humeur
dépressive.
Le tableau clinique peut être clair à la consultation
initiale
et permettre un diagnostic franc avéré, mais il arrive
aussi
qu’il faille suivre l’évolution de la jeune pour pouvoir le
préciser.
Vignette
: « C. a dix ans au moment de la première consul-
tation.
Elle a arrêté de manger normalement suite à un conflit
survenu
avec une bonne amie à l’école. C. est enfant unique ; elle
socialise
peu hormis les activités parascolaires qu’elle pratique
à
l’école. Elle dit apprécier passer du temps seule et ne jamais
s’ennuyer.
C. ne veut pas manger certains aliments, car elle dit
avoir
peur d’être «
malade » ou de « vomir ». Elle a quelques
manies
alimentaires (manger ses aliments dans un ordre précis,
disposition
particulière des aliments dans l’assiette) et d’autres
non-alimentaires
(se gratte certaines parties du corps jusqu’à
avoir
des plaies, se ronge les ongles, a des rituels au lever et le
soir
au coucher). Elle a perdu 4 kg en six mois ; son poids actuel
se
situe au 30epercentile pour son âge et sa taille. Elle reconnaît
qu’il
lui faut prendre du poids, mais se dit incapable de le faire par
elle-même.
Elle rapporte avoir essayé d’augmenter ses apports
au
cours des derniers mois, sans succès. Son alimentation est
variée
et régulière, mais les quantités ingérées sont restreintes. À
chaque
fois qu’elle a tenté d’augmenter ses apports avec l’aide de
ses
parents, des maux de ventre sont apparus, occasionnant une
augmentation
de ses peurs face à l’alimentation. C. exprime sa
tristesse
devant l’inquiétude qu’elle cause à ses parents et face à
son
incapacité de réussir à prendre du poids seule. À l’anamnèse,
les
parents rapportent la présence de comportements anxieux
chez
leur fille pendant la petite enfance. Parmi les antécédents
familiaux,
on note un trouble de l’humeur chez un des parents,
ainsi
que des conflits conjugaux importants et récurrents depuis
plusieurs
années ».
5.4.
Alimentation sélective
L’alimentation
sélective se caractérise par une consomma-
tion
très restreinte d’aliments, environ quatre à cinq seulement,
réduisant
le registre alimentaire potentiel pouvant être offert à
l’enfant
par ses parents. Les enfants qui présentent ce type de
trouble
alimentaire sont souvent qualifiés de « petits mangeurs »
ou
de « mangeurs difficiles » (« picky eaters ») par l’entourage
à
cause de leur choix alimentaire restreint. Il n’est pas rare, que
cette
situation soit présente depuis plusieurs années, voire depuis
la
petite enfance chez certains. Ces enfants manifestent souvent
de
grandes résistances à essayer de nouveaux aliments, et cela,
malgré
plusieurs tentatives de la part de leurs parents. Ces résis-
tances
peuvent s’exprimer par des nausées, la peur de vomir ou
de
s’étouffer [24]. Plusieurs d’entre eux expriment aussi une
préférence
pour les aliments mous, sans texture. Malgré cette
alimentation
sélective, la plupart de ces enfants n’affichent pas
de
perte de poids ni de problème de croissance, laissant sup-
posé
qu’ils ont suffisamment d’apports alimentaires (à l’heure
des
repas ou au moment des collations) pour maintenir leur
croissance
staturopondérale. Cette restriction quant au choix
des
aliments occasionne chez plusieurs un évitement des situa-
tions
sociales où ils ne peuvent contrôler leur repas ; autrement
dit,
ils mangent rarement à l’extérieur de la maison. La rela-
tion
parent–enfant peut s’en trouver teintée négativement dans
plusieurs
cas [24].
Vignette
: « D. est âgée de neuf ans et neuf mois. Ses parents
l’amènent
en consultation, car elle n’a pas pris de poids depuis
un
an malgré un accroissement de sa taille. Son poids se situe
autour
du 45epercentile pour son âge et sa taille. D. est décrite
par
ses parents comme une enfant capricieuse au plan alimen-
taire,
et ce, depuis qu’elle est toute petite. La mère dit avoir
tenté
d’introduire de nouveaux aliments dans l’alimentation de
sa
fille à différentes périodes depuis sa naissance, mais sans
grand
succès. Les réactions de cette dernière ont été soit de
refuser
l’assiette, soit de recracher la nourriture ou de se retirer
dans
sa chambre en pleurant. Les parents disent s’être adap-
tés
aux caprices de D., en lui apprêtant toujours les mêmes
aliments,
qui sont au nombre d’environ une douzaine. Depuis
environ
un an, la mère rapporte une diminution progressive
des
aliments acceptés par sa fille, si bien que maintenant le
registre
alimentaire n’est plus que d’environ cinq aliments. D. a
deux
amies qu’elle fréquente principalement à l’école. Elle n’est
jamais
allée chez ces dernières et n’a jamais pris de repas à
l’extérieur
de la maison (vient manger à la maison le midi).
Les
parents rapportent des conflits récurrents avec leur fille à
l’heure
des repas, et ce, depuis plusieurs années. Ces conflits
se
sont exacerbés au cours des deux dernières années, suite à
l’adoption
de caprices alimentaires par leur fille cadette, main-
tenant
âgée de cinq ans. Les parents rapportent des tensions
entre
eux quant à l’attitude à adopter envers D. par rapport
à
ses comportements alimentaires. Par ailleurs, madame rap-
porte
avoir vécu une période dépressive suite à la naissance de
D.
Elle mentionne aussi des difficultés conjugales depuis long-
temps,
avec une séparation temporaire des parents il y a deux
ans
».
5.5.
Peur ou phobie alimentaire spécifique
Certains
enfants présentent une peur ou une phobie alimen-
taire
spécifique dont la nature peut varier en fonction du stade
développemental
où elle survient. Cette catégorie se distingue
particulièrement
de l’évitement alimentaire émotionnel par la
présence
fréquente d’éléments anxieux à l’avant-plan, ainsi que
d’un
événement déclencheur associé. Les phobies peuvent ainsi