Le congrès de la Fondation pour la Sécurité des Patients le montre

Communiqué de presse, le 30 novembre 2011
Congrès international
Sécurité des patients – avanti!
Au début du 3e millénaire: quels progrès, quelles perspectives?
Le congrès de la Fondation pour la Sécurité des Patients le montre:
la prévention des erreurs dans le système de santé demeure un
important sujet d’actualité
Du 28 au 30 novembre 2011 s’est tenu l’événement le plus important de ces dernières
années sur le thème de la sécurité des patients, des erreurs dans le système de soins,
de la prévention des erreurs et de la gestion des risques cliniques. Organisé par la
Fondation pour la Sécurité des Patients, ce congrès international a montré que les
incidents se produisant au sein du système de soins demeuraient une question
fondamentale. Ce sujet fait aujourd’hui l’objet de débats constructifs; le secteur de la
santé ne cesse par ailleurs d’accroître ses efforts dans ce domaine. La prévention des
erreurs demeure néanmoins un véritable challenge. L’époque des solutions
pionnières, isolées, est révolue. Il importe aujourd’hui de mettre en place un travail
méthodique visant une amélioration globale du système. Ceci exige un engagement
encore plus étroitement coordonné de la part des professionnels, des prestataires et
des milieux politiques.
Environ 600 personnes ont participé au congrès international. Au nombre de 90, d’éminents
conférenciers venus de Suisse et de l’étranger ont dispensé leur savoir aux participants. Le
public était issu de toute la Suisse, d’Allemagne, de Scandinavie, de Hollande, d’Autriche, de
France, de Grande-Bretagne, des Etats-Unis, d’Italie et de pays asiatiques. Toutes les
catégories professionnelles de la santé et des soins y étaient représentées: de nombreux
leaders d’opinion et cadres du secteur médical, des soins, de la direction des hôpitaux, des
associations et des autorités.
La sécurité des soins aux patients a-t-elle progressé ces dix dernières années?
Le congrès a bénéficié du soutien de toutes les grandes associations professionnelles du
secteur de la santé, ainsi que d’un large appui des milieux politiques. Pascal Strupler,
Directeur de l’Office fédéral de la santé publique, et Carlo Conti, Chef du Département de la
santé du canton de Bâle-Ville et Vice-président de la Conférence suisse des directrices et
directeurs cantonaux de la santé (CDS) ont inauguré le congrès. Didier Burkhalter, Conseiller
fédéral, et Pierre-Yves Maillard, Président de la CDS, ont tous deux prononcé des paroles de
bienvenue.

Plus de 30 manifestations ont permis aux experts et aux participants d’étudier de multiples
questions critiques. Où en sommes-nous aujourd’hui dans la prévention des erreurs?
Observe-t-on une amélioration de la sécurité des soins aux patients? Quelles sont les
approches qui fonctionnent? L’évolution est-elle suffisante? Comment définir les
responsabilités des différents acteurs et évaluer les effets de leurs interventions?
Pratiquement tous les aspects de la sécurité des patients ont été abordés, de l’estimation des
erreurs aux aspects juridiques, questions de direction et programmes nationaux
d’amélioration, en passant par les erreurs de diagnostic, la participation des patients, la
conception des environnements de travail, les erreurs de médication, les erreurs
chirurgicales, les méthodes d’optimisation et d’entraînement, l’analyse des erreurs, les
infections nosocomiales, sans oublier le facteur humain.
Des améliorations ponctuelles de la sécurité des patients en Suisse – mais une
amélioration à grande échelle est encore loin d’être obtenue
Deux pionniers, Charles Vincent, venu d’Angleterre, et Robert Wachter, des Etats-Unis, ont
montré que les efforts se sont multipliés ces dix dernières années dans le monde entier.
Ponctuellement, la sécurité des patients a progressé, mais on demeure encore bien éloigné
d’une amélioration à grande échelle, a expliqué Charles Vincent dans son exposé. Des
évolutions essentielles ont également été initiées dans la culture de la sécurité. Ainsi la
question de la faute n’est-elle plus au premier plan lorsqu’il s’agit d’analyser les erreurs.
Parallèlement, on a toutefois longtemps négligé d’en appeler davantage à la responsabilité
personnelle dès lors que ce qu’il y a lieu de faire pour éviter les erreurs est suffisamment
connu – par exemple dans la prévention des infections nosocomiales. Les responsables de
grands programmes nationaux implémentés en Ecosse et en Suède (Kevin Rooney et Göran
Henriks) ont clairement exposé les résultats qu’il était possible d’obtenir lorsque des mesures
d’amélioration soutenues par d’importantes ressources étaient systématiquement mises en
œuvre au niveau national ou régional. Des approches de ce type sont également prévues en
Suisse dans le cadre de la stratégie nationale de qualité de la Confédération. Ces
programmes ont été présentés par Andreas Faller, Vice-directeur de l’Office fédéral de la
santé publique. Ainsi que le souligne Marc-Anton Hochreutener, dr méd., Directeur de la
Fondation pour la Sécurité des Patients: «En comparaison avec d’autres pays, il apparaît
toutefois que la Suisse progresse bien plus lentement et ce, avec des ressources
relativement réduites.»
Remise des prix du concours de posters dans trois catégories
Lors du congrès, trois prix ont été décernés dans le cadre du concours de posters. Le Prix de
la relève a été attribué à la chercheuse en science de la communication, Annegret Hannawa
de l’université de Lugano. Elle a étudié les effets de la communication non verbale du
personnel de santé sur le comportement des patients lors de la divulgation à ces derniers
d’une erreur médicale. Le Prix dans la catégorie projet de stratégie/mise en œuvre a
récompensé Joachim Diebold, spécialiste en pathologie, de l’hôpital cantonal de Lucerne, qui
a réussi à améliorer le taux d’erreurs dans son domaine par des mesures structurelles et
techniques, et par l’interconnexion avec d’autres instituts de pathologie. Le Prix dans la
catégorie projet de recherche a été décerné à Petra Strub, pharmacienne d’hôpital, et à son
groupe de l’hôpital St. Clara et de l’université de Bâle. En associant prescription électronique,

standardisation des processus et assistance-conseil de pharmaciens cliniques, il a été
possible de réduire considérablement le taux d’erreurs dans le traitement du cancer
(chimiothérapie)
Des efforts sont nécessaires au niveau du système global
Avec cette manifestation, la Fondation pour la Sécurité des Patients a créé une vaste
plateforme de savoir et de réflexion en mesure de donner les impulsions nécessaires pour
faire progresser la sécurité des patients et la prévention des erreurs dans le système de
santé suisse. Marc-Anton Hochreutener, dr méd., Directeur de la Fondation pour la Sécurité
des Patients, tire le bilan suivant: «Le congrès a montré que les choses bougeaient en
Suisse. Les institutions et les professionnels de la santé sont de plus en plus nombreux à
travailler activement à la prévention des erreurs. Il apparaît par ailleurs clairement qu’au
niveau des soins de santé, les erreurs ne sont pas le fait de négligences individuelles dans le
travail mais un immense problème systémique, un problème de santé publique. Les efforts
entrepris jusqu’à maintenant portent certes leurs fruits, mais dans l’ensemble, le résultat est
encore insuffisant. Ce qu’il nous faut, ce sont des efforts concertés au niveau du système
global. Et ceci exige davantage de gestion, la prise de responsabilités pour des améliorations
efficaces, des ressources et de la rigueur!»
Congrès international: programme, photographies et présentation en ligne à compter
du 5.12.11 : www.patientensicherheit.ch/congres
Contact pour les médias:
Martina Bischof Müller
Responsable Communication, Fondation pour la Sécurité des Patients
Tél [phone], [e-mail]
La Fondation pour la Sécurité des Patients
La Fondation pour la Sécurité des Patients est une plateforme nationale dédiée au développement et à
la promotion de la sécurité des patients en Suisse. Elle travaille au sein de réseaux et dans le cadre de
coopérations. Elle a pour but de tirer des enseignements des erreurs commises et de favoriser la
culture de la sécurité des institutions de santé. Pour ce faire, la Fondation travaille sur un mode
partenarial et constructif avec les acteurs du système de santé. La sécurité des patients est toujours au
cœur de ses préoccupations.
Le site www.patientensicherheit.ch propose des informations contextuelles actuelles sur le thème de la
sécurité des patients, fournit des chiffres et des faits, ainsi que des détails sur les projets, les formations
et les cours. Notre boutique en ligne met des publications – matériels d’information, livres, Quick Alerts,
Papers of the Month – à la disposition des visiteurs pour téléchargement ou commande.
Chiffres et faits sur le thème de la sécurité des patients
Disponibles en annexe ou sous http://www.patientensicherheit.ch/fr/Portrait/Sécurité-des-/Faits.html

La sécurité des patients, problème de santé publique – Des chiffres
Dans les pays occidentaux, pas moins d’un patient hospitalisé sur mille décède des suites d’une erreur
1
.
Des estimations fondées sur des études actuelles de systèmes de santé comparables au nôtre
montrent que dans les hôpitaux suisses, le nombre annuel des décès dus à des erreurs oscille entre
700 et 1700, selon que le calcul s’effectue en référence à la population ou en tenant compte des taux
variables d’hospitalisation
2
. En comparaison avec d’autres causes de décès, ce nombre est
probablement deux fois supérieur, au moins, à celui de l’ensemble des décès provoqués par la grippe,
le SIDA et les accidents de la circulation
3
.
Sécurité publique – une autre comparaison : l’estimation des décès dus à des erreurs correspond
chaque année au nombre de victimes que provoquerait l’écrasement de deux à quatre gros porteurs sur
le sol suisse. Deux à quatre crashes de ce type, chaque année, ne resteraient pas sans conséquences
dans les milieux politiques, l’opinion publique et au sein de l’industrie concernée. Ce sont bien de telles
catastrophes qui se produisent dans le système de santé. La différence, c’est que les passagers (les
patients décédés par suite d’erreurs) s’écrasent chaque jour en petit nombre dans leurs avions (les
organismes de santé). C’est un phénomène discret qui, parce qu’il n’est en général pas directement
identifiable, ne mobilise ni les médias ni les politiques.
Les décès par suite d’erreurs survenant en milieu hospitalier ne sont que la pointe de l’iceberg. Des
études fiables montrent que des incidents évitables se produisent dans 2 à 8 % des cas
d’hospitalisation. Un pourcentage considérable de ces erreurs entraîne des dommages temporaires
(30-50 %) ou permanents (9 %), voire la mort (3 %). Outre les préjudices subis par les patients, ces
incidents sont associés à une prolongation de la durée d’hospitalisation (en moyenne 6 jours
supplémentaires) et à des dépenses de traitement accrues dans les deux tiers des cas
4
,
5
.
Dans une étude réalisée par nos soins, nous avons interrogé les patients hospitalisés sur la fréquence
des erreurs de traitement importantes. Au total, 3983 patients de 8 hôpitaux suisses ont rempli le
questionnaire (taux de retour 55 %). Parmi ces patients, 21,4 % ont indiqué avoir constaté au minimum
un incident mettant clairement en danger la sécurité du patient pendant leur séjour à l’hôpital. 3,2 % ont
déclaré être très préoccupés par les erreurs médicales et leur propre sécurité, 14,7 %, l’être un peu
6
.
1
http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/Agenda_2007_mit_Titelblatt.pdf
2
Zegers et al. Qual Saf Health Care 2009 ; 18 : 297–302
3
OFS, Statistique des causes de décès 2007
4
Soop et al. Int J Qual Health Care. 2009 Aug ; 21(4) : 285-91
5
Aranaz-Andrés et al. Int J Qual Health Care. 2009 Dec ; 21(6) : 408-14
6
Schwappach D, Frank O, Hochreutener MAH. 'New perspectives on well-known issues' :
Benchmarking patients' experiences and perceptions of safety in Swiss hospitals. Zeitschrift für Evidenz,
Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen. In press, 2011.
http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2010.07.002

Cette situation occasionne des coûts élevés. Swissnoso, l’association des infectiologues hospitaliers
suisses, estime que 7 % des patients hospitalisés en Suisse contractent une infection nosocomiale et
que, chaque année, 70 000 infections de ce type occasionnent des coûts à hauteur de 250 millions
de CHF et sont à l’origine de 300 000 jours d’hospitalisation et de 2000 décès, dont un tiers au
minimum est estimé évitable
7
. Dans les hôpitaux suisses, le coût d’une infection nosocomiale oscille –
selon sa nature – entre CHF 4500 et CHF 19 638
8
. Certaines, très graves (pneumonies et septicémies
exigeant un traitement en unité de soins intensifs), coûtent même beaucoup plus cher
9
. Une étude
suisse a déterminé le coût des médicaments faisant l’objet d’une prescription erronée et injustifiée lors
de la sortie de l’hôpital. Environ 17 % de toutes les prescriptions alors établies étaient injustifiées. Les
coûts – évitables – en résultant s’élèvent à CHF 50 par patient et par mois
10
.
Le coût des erreurs de médication atteint lui aussi plusieurs centaines de millions de francs. Il s’agit là
de simples exemples.
Des coûts de dimensions analogues sont en effet occasionnés par les confusions graves, les erreurs de
diagnostic, de site d’intervention et autres. Les dépenses en résultant peuvent être estimées à plusieurs
centaines de millions de francs.
Ces données concernent uniquement les services hospitaliers de soins aigus. Viennent s’y ajouter le
secteur ambulatoire et celui des longs séjours, de la psychiatrie et de la réhabilitation pour lesquels il
n’existe quasiment aucune donnée de recherche, mais où des problèmes d’une ampleur analogue
peuvent être anticipés.
La sécurité des patients n’est pas liée à un manque de conscience professionnelle, il s’agit d’un
problème systémique qui touche la santé publique. Une promotion efficiente de la sécurité des patients
permet d’optimiser les coûts – et épargne par ailleurs bien des souffrances inutiles. Cet impact a été
notamment mesuré dans un hôpital suisse dans le cadre de la prévention des infections
nosocomiales
11
. Des interventions d’un montant de quelques centaines de milliers de francs ont permis
de réduire ces infections d’un tiers, d’éviter probablement 25 à 50 décès annuels et de réaliser des
économies à hauteur de 2,25 millions de francs par an. On peut postuler qu’en termes de rentabilité des
coûts, des potentiels similaires existent dans de nombreux domaines inhérents à la sécurité des
patients (erreurs de médication
12
, erreurs chirurgicales, erreurs de diagnostic, confusions, etc.).
7
Sax et al. Swiss-NOSO bull2005 ; 1 : 1-6 ; Mühlemann et al. Infection Control Hospital Epidemiology
2005 ; Präsentation Mühlemann swisshandhygieneday 2006
8
Bregenzer 2010, Weber et al. ICHE 2008 ; 29 : 623
9
Eber et al. Arch Intern Med. 2010 Feb 22 ; 170(4) : 353-5
10
Perren A et al. Swiss Med Wkly. 2009 Jul 25 ; 139(29-30) : 430-5.
11
Bregenzer 2010
12
Piontek F et al. Effects of an adverse-drug-event alert system on cost and quality outcomes in
community hospitals. Am J Health Syst Pharm. 2010 Apr 15 ; 67(8) : 613-20.