contribuer à la santé et au bien-être
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Contribueràlasantéetaubien‐être delapopulationoutaouaiseparlerecours auxpratiquescliniquespréventives Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Ce document est une production de la direction de Santé publique de l’Agence de la Santé et des Services sociaux de l’Outaouais Coordonnatrice Pauline Fortin, adjointe à la directrice de Santé publique et coordonnatrice du service de Promotion et prévention Auteure Marcella Kafka, médecin conseil Collaborateurs Mélanie Anctil, agente de planification, de programmation et de recherche Josée Charlebois, agente de planification, de programmation et de recherche Mario Corbeil, agent de planification, de programmation et de recherche Karelle Kennedy, agente d’information Anne-Martine Lafaille, agente de planification, de programmation et de recherche Samy Stéphane Mohanna, médecin conseil Camille Paquette, médecin conseil Guylène Thériault, médecin conseil Mise en page Roseline Laporte, agente administrative Edition et conception graphique Sylvie Bélisle, technicienne en communication Remerciements Merci à toutes les personnes qui ont contribué, de près ou de loin, à la réalisation de ce document. Merci aussi à toutes les personnes qui s’engagent pour l’amélioration de la santé et du bien-être de la population de l’Outaouais. Document disponible sur le site Internet de la direction de Santé publique de l’Outaouais - www.santepublique-outaouais.qc.ca Dépôt légal – Quatrième trimestre 2012 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives du Canada ISBN : 978-2-89577-078-7 (version PDF) ISBN : 978-2-89577-079-4 (version imprimé) Toute reproduction totale ou partielle de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que la source soit mentionnée. Dans le but d’alléger le texte dans ce document, le genre masculin désigne aussi bien les femmes que les hommes. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Table des matières Sigles et acronymes ................................................................................... 4 Introduction ............................................................................................. 5 SECTION 1 Définition des pratiques cliniques préventives ............................................. 7 SECTION 2 Pratiques cliniques préventives en matière de promotion et de prévention .... 9 SECTION 3 Santé publique et pratiques cliniques préventives ...................................... 13 SECTION 4 Proposition d’un cadre de référence régional et outil d’analyse .................. 16 Conclusion ............................................................................................. 22 Ressources documentaires ........................................................................ 23 Annexes ............................................................................................... 27 Annexe A : Figure de promotion et prévention ...................................... 28 Annexe B : Figure du cadre régional des pratiques cliniques préventives et tableau des facteurs d’influence sur le comportement ................................................................... 29 Annexe C : Outil d'analyse sous forme de tableau correspondant au cadre ........................................................................... 31 Liste des figures et tableaux Figure 1 : Figure de promotion et prévention .............................................. 10 Figure 2 : Figure du cadre régional des pratiques cliniques préventives ........ 17 Tableau 1 : Facteurs d'influence sur le comportement .................................. 19 Tableau 2 : Outil d’analyse dérivé du cadre avec quelques inscriptions, à titre d’exemple ..................................................................... 20 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 3 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Sigles et acronymes 4 CLSC Centre local de services communautaires du CSSS CPE Centre de la petite enfance CSSS Centre de santé et de services sociaux DSP Direction de santé publique DSPO Direction de santé publique de l’Agence de la santé et des services sociaux de l’Outaouais GECSSP Groupe d’étude canadien sur les services de santé préventifs GMF Groupe de médecine de famille IÉP Interventions éducatives précoces MSSS Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec PCP Pratiques cliniques préventives SIPPE Services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l’intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité USPSTF United State Preventive Service Task Force Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Introduction Encourager le recours aux pratiques cliniques préventives est l’une des principales stratégies retenues dans le Programme national de santé publique 2003-2012 du Québec (MSSS, 2003 ; MSSS, 2008-2). Les directions régionales de santé publique (DSP) ont la responsabilité, avec leurs collaborateurs et leurs partenaires, de soutenir les milieux cliniques dans l’intégration ou l’optimisation de pratiques cliniques préventives (MSSS, 2008-2). Cette stratégie figure aussi parmi les trois stratégies1 privilégiées par le Plan d’action régional de santé publique pour l’Outaouais 2009-2012 (DSPO, 2009) pour améliorer l’état de santé et de bien-être de la population régionale. Il s’agit d’une stratégie parmi d’autres qui contribue à promouvoir la santé et le bien-être (promotion) et à prévenir des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes (prévention)2. En plus de cette complémentarité avec d’autres stratégies, la stratégie ellemême compose avec une multitude de pratiques cliniques préventives ainsi qu’avec plusieurs moyens pour soutenir leur intégration et leur optimisation dans divers milieux cliniques. Son actualisation interpelle donc de nombreux gestionnaires et professionnels de la santé qui sont, pour la plupart, déjà actifs à cet égard. Par ailleurs, une variété de documents aborde différentes facettes de cette stratégie. Alors, devant les actions en cours et les documents existants, pourquoi et pour qui le présent document? Contrairement à la plupart des écrits au sujet des pratiques cliniques préventives qui se centrent sur une ou des facettes particulières, le présent document tente de les rassembler. Des concepts de base, la perspective clinique, des considérations de faisabilité, une préoccupation pour l’efficacité, le point de vue populationnel, des éléments de planification y sont, entre autres, abordés. L’intention ici n’est pas d’approfondir ces facettes, mais plutôt d’en dégager une cohérence d’ensemble pour contribuer à un recours optimal aux pratiques cliniques préventives dans la région. Le présent document s’adresse donc aux divers gestionnaires ainsi qu’aux nombreux professionnels interpellés directement ou indirectement par les pratiques cliniques préventives et vise les deux objectifs suivants : Atteindre une compréhension générale commune au regard des pratiques cliniques préventives dans la région ; Favoriser la collaboration dans l’intégration ou l’optimisation des pratiques cliniques préventives dans la région. 1 Les deux autres stratégies privilégiées étant l’action intersectorielle et le développement des communautés. Dans ce document, le terme « promotion » sous-entend la promotion de la santé et du bien-être tandis que le terme « prévention » sous-entend la prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes. 2 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 5 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Pour ce faire, un cadre de référence intégrateur est proposé avec un outil d’analyse. Mais avant de présenter ce cadre, ainsi que l’outil d’analyse dérivé, les trois premières sections du document présentent sommairement les notions sous-jacentes au cadre, soit : Section 1 : Définition des pratiques cliniques préventives Section 2 : Pratiques cliniques préventives en termes de promotion et prévention Section 3 : Santé publique et pratiques cliniques préventives Puis suivra, dans la Section 4, la présentation du cadre et de l’outil d’analyse. À noter que le cadre proposé repose sur une consultation de documents charnières (Barr et coll., 2003 ; Groulx, 2007 ; GECSSP, 1994 ; Provost, 2007 ; Walsh et McPhee, 1992) et d’intervenants clés au cours des dernières années. Les références complètes des documents charnières et des autres documents consultés se trouvent dans la section Ressources documentaires tandis que les intervenants ont été consultés principalement en trois temps. En 2006, un sondage a été effectué auprès des médecins de trois groupes de médecine de famille (GMF) de la région. En 2010, il y a eu une tournée auprès de professionnels œuvrant à la DSPO. En 2010 et en 2011, le cadre en développement a été présenté à quelques reprises à des gestionnaires et à des professionnels, incluant des cliniciens. 6 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse 1 Définition des pratiques cliniques préventives SECTION Cette première section clarifie la notion des pratiques cliniques préventives. Selon la définition généralement admise (Groulx et coll., 2007, page 3), « Les pratiques cliniques préventives (PCP) sont un ensemble d’interventions (counseling, dépistage, immunisation, chimioprophylaxie) réalisées par un professionnel de la santé (clinicien) auprès d’un patient et visant à promouvoir la santé et prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux. » Ces interventions se déroulent donc sur un plan individuel, celui du clinicien et du patient en consultation. Selon le contexte, le patient sera désigné comme client, usager ou bénéficiaire. Il s’agit d’une personne issue de la population générale qui appartient également à différents sous-groupes de la population selon son âge, son sexe ou toutes autres caractéristiques. Par exemple, il peut s’agir d’enfants vivant en milieux défavorisés, de femmes enceintes, d’adultes peu actifs physiquement, etc. Quant au clinicien, c’est un professionnel de la santé œuvrant souvent en première ligne de soins. Bien que les écrits scientifiques ont jusqu’à maintenant porté surtout sur les médecins (Groulx, 2007), il est à souligner que les cliniciens peuvent aussi être des infirmières, des pharmaciens, des dentistes, des psychologues, des travailleurs sociaux, des nutritionnistes, etc. Les interventions sont habituellement classées en quatre grands types brièvement décrits par Groulx (2007) comme suit : 1. Le counseling consiste à « donner conseil et assistance à des individus aux prises avec des problèmes éducatifs ou personnels ». Par exemple, il peut s’agir de counseling concernant l’abandon du tabagisme ou en faveur d’une saine alimentation et, par extension, de recommandations comme celle d’une pratique régulière d’activité physique. 2. Le dépistage 3 consiste à « détecter précocement des maladies silencieuses ou des facteurs de risques chez des individus asymptomatiques ». Par exemple, il peut s’agir de dépistage du cancer du col utérin ou de l’hypertension artérielle et, par extension, de la recherche de cas4 comme celle d’abus et de négligence dont seraient victimes des personnes âgées. Des interventions appropriées doivent s’ensuivre, particulièrement lorsque le dépistage ou la recherche de cas s’avèrent positifs. 3 Dans le cadre des pratiques cliniques préventives, l’offre du dépistage repose sur le clinicien. Il s’agit de dépistage dit opportuniste et non d’un programme de dépistage avec un cadre normatif (MSSS, 2008-2, page 72). 4 Tandis que le dépistage consiste à déceler un problème chez des personnes asymptomatiques, la recherche de cas (parfois aussi appelé identification précoce, détection de cas ou autres appellations apparentées) consiste à identifier, le plus précocement possible, des personnes présentant divers symptômes en lien avec un problème (MSSS, 2008-2 page 72; MSSS, 2010 pages 4 et 5). Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 7 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse 3. L’immunisation consiste à « administrer des vaccins et autres produits permettant à l’individu de développer ou renforcer ses défenses immunitaires contre un agent infectieux ». Par exemple, il peut s’agir de la vaccination de base des enfants ou de la vaccination des personnes âgées contre la grippe saisonnière. Au Québec, la référence en cette matière est le Protocole d’immunisation du Québec (MSSS, 2009 avec mises à jour subséquentes). 4. La chimioprophylaxie consiste à « prescrire un médicament à visée préventive ». Par exemple, la prise d’un supplément d’acide folique par les femmes qui planifient une grossesse afin de prévenir les malformations du tube neural ou l’application sélective d’agents de scellement des puits et fissures sur les molaires permanentes chez les enfants pour prévenir la carie dentaire. Ces interventions peuvent faire l’objet d’une consultation dédiée à cet effet. Par exemple, l’examen médical périodique regroupe l’offre des pratiques cliniques préventives recommandées selon l’âge, le sexe et les autres caractéristiques du patient (GECSSP, 1994). Les pratiques cliniques préventives pertinentes peuvent aussi s’insérer lors d’une consultation pour une autre raison. Par exemple, à l’occasion d’une consultation par un patient pour le traitement d’une carie dentaire, un bref counseling pour la prévention de la carie dentaire, la saine alimentation et l’abandon du tabagisme peut être offert par le dentiste. Le patient peut aussi être dirigé par un clinicien vers un autre afin de poursuivre une certaine pratique clinique préventive. Par exemple, un médecin qui recommande à un patient fumeur de consulter un conseiller du Centre d’abandon du tabagisme. À noter que les pratiques cliniques préventives comme telles impliquent nécessairement une interaction entre le clinicien et le patient avec le développement concomitant d’une relation clinicien-patient. La qualité de cette relation, ainsi que de l’interaction, influencent le clinicien et le patient. Par ailleurs, autant les cliniciens que les patients sont influencés par des facteurs individuels et environnementaux en ce qui concerne leur engagement avec les pratiques cliniques préventives. Par exemple, l’organisation des services et l’expérience des cliniciens facilitent ou entravent le counseling sur l’activité sexuelle et la contraception auprès d’adolescents actifs sexuellement. 8 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse S ECTION 2 Pratiques cliniques préventives en matière de promotion et de prévention Comme spécifié à la section précédente, les pratiques cliniques préventives visent la promotion de la santé et du bien-être (promotion) ainsi que la prévention des maladies, des problèmes psychosociaux et des traumatismes (prévention). En fait, les pratiques cliniques préventives représentent l’une des stratégies de promotion et de prévention et non la seule. La combinaison de stratégies complémentaires ou de renforcement est à privilégier. Il importe donc de bien positionner les pratiques cliniques préventives parmi les différentes approches de promotion et de prévention ainsi que de bien comprendre ces deux notions. Tout en étant inter-reliées, la promotion et la prévention reposent chacune sur une logique distincte et sur une conception de la santé différente. La prévention repose sur la logique de combattre les maladies et, par extension, les problèmes psychosociaux et les traumatismes. Ici, la santé est l’absence de maladie. La promotion repose sur la logique de produire la santé. Ici, la santé est un équilibre entre l’individu, la collectivité et son environnement. Cela peut être illustré sur deux axes, représentés par les deux flèches de la figure suivante. FIGURE 1 : PROMOTION ET PRÉVENTION Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 9 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Comme illustré dans le diagramme précédant, la prévention se situe à l’extrémité gauche du continuum « prévenir-guérir-soutenir » en lien avec la flèche pour combattre la maladie. Les actions en prévention portent donc sur la réduction des facteurs de risques associés à une maladie dans le but de l’éviter ou sur la détection précoce de la maladie dans le but de l’enrayer le plus tôt possible (MSSS, 2003, page 108). Traditionnellement, il était question de prévention primaire et de prévention secondaire respectivement. En matière de pratiques cliniques préventives, le counseling concernant l’abandon du tabagisme afin d’éviter le cancer du poumon est un exemple de réduction de l’exposition à un facteur de risque. Toujours en matière de pratiques cliniques préventives, dépister une infection génitale asymptomatique à Chlamydia trachomatis afin de l’éliminer avec un traitement par antibiotique est un exemple de détection précoce de la maladie. À noter que ce dernier type d’action nécessite un arrimage étroit avec les fonctions situées plus à droite du continuum, soit « guérir » ou « soutenir ». D’ailleurs, la traditionnelle prévention tertiaire, qui consiste à ralentir l’évolution de la maladie ou en minimiser les complications, elle correspond plutôt à l’action de « soutenir » sur le continuum qu’à celle de « prévenir ». En promotion, les actions portent sur les déterminants de la santé, de façon à permettre aux individus et aux collectivités d’avoir un plus grand pouvoir sur leur santé5 (MSSS, 2003, page 107). Les déterminants de la santé sont des facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui, combinés entre eux, créent diverses conditions de vie influençant la santé des individus et des collectivités (Renaud et Lafontaine, 2011). Pour une représentation globale des déterminants, la catégorisation suivante demeure utile (inspiré de Lalonde, 1974 et de MSSS, 2012-1 et MSSS, 2012-2) : Biologie humaine (incluant âge et sexe); Habitudes de vie et comportements (ainsi que compétences personnelles et sociales); Environnement dans le sens de tout ce qui entoure l’individu ou la collectivité de près ou de loin, c’est-à-dire l’environnement social (politique, économique, culturel…) et l’environnement physique (naturel, bâti, aménagé, technologique…); Soins et services de santé (incluant l’accessibilité, la continuité et la qualité). Il y a beaucoup d’interactions entre les déterminants, mais le niveau de revenu et la situation sociale sont maintenant reconnus pour leur impact prédominant sur la santé (Agence de la santé publique du Canada, 2010). 5 En lien avec la notion d’empowerment, pour plus information consulter What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health?(Wallerstein, 2006) 10 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Pour agir sur les déterminants, la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé demeure un incontournable (OMS et coll., 1986 ; WHO, 1986). Après avoir réitéré l’importance de déterminants de la santé sous l’appellation de conditions préalables à la santé6, la charte invite à l’action selon trois grandes stratégies de renforcement du pouvoir d’agir en faveur de la santé, soit : Promouvoir l’idée – advocate Conférer les moyens – enable Servir de médiateur – mediate Elle propose par ailleurs les cinq pistes d’intervention suivantes : Élaborer des politiques publiques saines Créer des environnements favorables Renforcer l’action communautaire Développer les aptitudes individuelles Réorienter les services de santé Les pratiques cliniques préventives s’inscrivent principalement dans les deux pistes d’interventions suivantes : le développement d’aptitudes individuelles par les cliniciens et les patients ainsi qu’à la réorientation des services de santé en y intégrant une approche de promotion et de prévention. À noter cependant que le renforcement de l’action communautaire, l’élaboration de politiques publiques saines et la création d’environnements favorables offrent un support aux pratiques cliniques préventives (et vice-versa). Par exemple, la recommandation d’une pratique régulière d’activité physique par un clinicien sera plus facile à suivre par le patient s’il vit dans un quartier avec des infrastructures sportives de qualité, accessibles et conviviales. Les trois grandes stratégies de promotion de la santé s’appliquent aussi en termes de pratiques cliniques préventives. Il convient de : 6 7 Promouvoir l’idée d’agir pour la santé et sur ses déterminants par le recours, entre autres, aux pratiques cliniques préventives pertinentes; Conférer aux cliniciens et aux patients des moyens de recourir aux pratiques cliniques préventives de manière optimale, avec une attention particulière pour les groupes vulnérables afin de contribuer à réduire les inégalités en matière de santé7; Servir de médiateur pour favoriser la mise en place de conditions favorables à l’engagement des cliniciens et des patients dans les pratiques cliniques préventives. Paix, abri, nourriture, revenu, éducation, écosystème stable, ressources durables, justice sociale et équité. Pour plus d’informations sur l’équité en santé par l’action sur les déterminants sociaux de la santé, voir Combler le fossé en une génération (Organisation mondiale de la santé, 2008) Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 11 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse À noter que la promotion s’adresse à tous, incluant tout le long du continuum « prévenirguérir-soigner », sans nécessairement être associée avec une maladie particulière. Ceci est illustré dans le diagramme précédant par la zone de fond bleu pâle dans laquelle se situe la flèche « produire la santé » et qui entoure la zone vert pâle dans laquelle se situe la flèche « combattre la maladie ». Par exemple, les mesures générales en faveur d’une saine alimentation, incluant le counseling des cliniciens auprès de leurs patients ainsi que l’adoption d’une politique alimentaire favorable en milieu de travail, s’adressent à tous les travailleurs afin qu’ils puissent plus facilement agir pour l’amélioration de leur santé et de leur bien-être. Il s’agit alors d’actions en promotion à l’intention de la population générale ou d’un sous-groupe, ici les travailleurs, peu importe qu’ils soient ou non obèses, peu importe qu’ils souffrent ou non de diabète. Cependant, des actions additionnelles de soutien plus spécifiquement en lien avec l’obésité ou le diabète seront de mise pour les personnes affectées et ces mesures ne relèvent pas directement de la promotion. Néanmoins, il peut y avoir un certain chevauchement entre la promotion et la prévention. En effet, les mesures en faveur d’une saine alimentation mentionnées cidessus peuvent être instaurées non seulement pour promouvoir la santé et le bien-être, mais aussi pour prévenir l’obésité et le diabète. L’alimentation en tant qu’habitude de vie est un déterminant de la santé et du bien-être tandis qu’une mauvaise alimentation peut être un facteur de risque pour l’obésité et le diabète. Il s’agit alors de prévention lorsqu’il est question de diminuer les facteurs de risque et de promotion lorsqu’il est question d’agir sur les déterminants de la santé. S’il est question des deux, il s’agit alors de promotion et prévention ! 12 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse S ECTION 3 : Santé publique et pratiques cliniques préventives Bien que la promotion et la prévention ne soient pas exclusives à la pratique en santé publique, il s’agit de deux fonctions essentielles 8 à cette pratique (MSSS, 2003). Ces fonctions sont alors appliquées sur une base populationnelle tandis que les cliniciens les appliquent sur une base individuelle. De plus, en présence de la maladie, les cliniciens passent aux fonctions de guérir et de soutenir du continuum « prévenir-guérir-soutenir » tandis que le réseau de santé publique relaie habituellement ces deux dernières fonctions aux services de santé physique ou psychosociale. L’investissement du réseau de santé publique se centre donc sur la promotion et la prévention auprès de la population et de ses sous-groupes ce qui comprend du travail de collaboration au sein du système de santé et des services sociaux. Cela comprend aussi du travail avec des partenaires intersectoriels et communautaires pour contribuer à la création d’environnements favorables à la santé, au développement des communautés et à l’élaboration de politiques publiques saines. L’apport des intervenants du réseau de santé publique en termes de soutien à l’intégration et à l’optimisation des pratiques cliniques préventives peut donc avoir lieu autant à l’intérieur même du système de santé qu’à l’extérieur. Par exemple, d’une part rappeler aux cliniciens l’importance d’orienter les enfants défavorisés pour des interventions éducatives précoces (IÉP) et, d’autre part, en faciliter l’accès par des d’ententes entre les CSSS et les centres de la petite enfance (CPE) ou autres mesures. À noter que l’approche éducative auprès des cliniciens et des patients demeure fréquemment utilisée et comprend la tenue d’ateliers de formation, la diffusion de guides de pratique, la distribution de bulletins d’information et la distribution d’outils (MSSS, 2008-2, page 72). L’utilisation de cette approche gagne à être combinée aux moyens suivants, relevés comme davantage efficaces (Provost et coll., 2007, page 83) : Systèmes de rappel visant les cliniciens ex. : insertion d’une liste des pratiques cliniques préventives recommandées au dossier des patients Équipes d’amélioration de la qualité des soins ex. : collaboration dans le milieu clinique Système de bureau sur mesure – facilitation, ex. : le programme Put Prevention Into Practice Interventions visant le patient ex. : relances téléphoniques ou par la poste Interventions multifacettes ex. : combinaison de deux moyens complémentaires, dont souvent un volet éducatif 8 Les deux autres fonctions essentielles en santé publique sont la surveillance continue de l’état de santé de la population et la protection de la santé (MSSS, 2003, pages 6 et 107-110) Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 13 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Des conditions de réussite à l’intégration et l’optimisation des pratiques cliniques préventives dans les milieux cliniques ont aussi été identifiées et regroupées sous l’acronyme MAFICO pour : la Motivation des milieux, l’Accompagnement des milieux, la Flexibilité de l’intervention, l’Intensité de l’intervention, la Continuité de l’intervention et l’inclusion de changement Organisationnel (Provost et coll., 2007, pages 82 et 83). Par ailleurs, des démarches d’intégration systématisées dans des milieux cliniques ont aussi été proposées (Chevalier et coll., 2005 ; Clapperton, 2005 ; Groulx, 2007 ; Martel et Leaune, 2009). En plus de l’efficacité des mesures de soutien des pratiques cliniques préventives, ces dernières doivent également être sélectionnées selon leur efficacité théorique ou démontrée. De nombreuses pratiques cliniques préventives ont été étudiées dans cette optique, notamment par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP, 1994) ainsi qu’un groupe analogue aux États-Unis (USPSTF, 2010-2011) qui formulent tous deux des recommandations quant à l’inclusion ou l’exclusion de certaines de ces pratiques. Ces deux groupes continuent de se pencher sur de nouvelles pratiques cliniques préventives ou de réviser des recommandations antérieures à la suite de nouvelles informations. Il existe aussi d’autres études, d’autres lignes directrices ou guides ainsi que d’autres ressources en ce sens, notamment des travaux de l’Institut national de santé publique du Québec. Par ailleurs, la DSP de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, en collaboration avec le Collège des médecins du Québec, produit un aide-mémoire mis à jour régulièrement pour l’examen médical périodique de l’adulte (Thivierge et coll., 2012) et un atelier sur ce sujet est disponible sur demande. Un guide similaire, assorti de grilles et d’un atelier sur demande, existe également pour les enfants de 0 à 5 ans (Brunet et coll., 2004 suivi de mises à jour). De plus, un produit régional pour les adolescents et les adultes, comprenant un sommaire et des outils, est aussi disponible en ligne (Thériault et coll., 2010). Cependant, l’efficacité et l’innocuité d’une pratique clinique préventive ne suffisent pas pour justifier le soutien à son intégration dans la pratique en tant que mesure de santé publique. L’état de santé de la population et ses déterminants (incluant les besoins et les problèmes en termes de prévalence, de sévérité, de tendance, de distribution, etc.) doivent être considérés avant de promouvoir et de soutenir une ou plusieurs pratiques cliniques préventives. Par exemple, devant la recrudescence des infections transmissibles sexuellement chez les jeunes du Québec et de la région, les intervenants en santé publique ont intensifié les rappels visant les cliniciens au sujet du dépistage et des interventions préventives (counseling, vaccination et traitement) auprès des personnes à risque, des personnes atteintes et de leurs partenaires. D’autres pratiques cliniques préventives à promouvoir et à soutenir se trouvent dans le Programme national de santé publique (MSSS, 2008-2, page 75). Cette liste est appelée à être adaptée régionalement et localement ainsi qu’à être mise à jour périodiquement. Par ailleurs, en tant que mesure individuelle, la pertinence de recourir aux pratiques cliniques préventives demeure à être déterminée par le clinicien et le patient en consultation. Donc, autant sur le plan 14 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse individuel qu’à l’échelle populationnelle, des choix sont à faire. Ces choix divergent parfois, mais l’important est qu’ils soient appropriés au contexte. Parmi les éléments additionnels à considérer pour guider le choix des pratiques cliniques préventives ainsi que des moyens pour soutenir leur intégration et leur optimisation, il importe de se pencher sur les aspects de faisabilité suivants (Risi, 2008, dans Renaud et Lafontaine, 2011, page 19) : Faisabilité organisationnelle, qui réfère aux mandats des organisations impliquées, à la disponibilité de ressources humaines, au degré des changements requis ; Faisabilité économique, qui réfère aux ressources financières ; Faisabilité politique, qui réfère au lien avec les priorités locales, régionales et nationales ainsi qu’aux attitudes des partenaires envers l’action proposée ; Faisabilité socioculturelle, qui réfère à l’acceptabilité pour la population ou les communautés ciblées ainsi qu’aux besoins perçus ; Faisabilité légale, qui réfère à la conformité aux lois et règlements ; Faisabilité éthique9, qui réfère aux principes de bienfaisance, de non-malfaisance, d’autonomie et de justice. 9 Dans Risi, 2008/Renaud et Lafontaine, 2011 (page 19), les aspects éthiques sont considérés comme un élément en soi, plutôt que regroupés avec les éléments de faisabilité. Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 15 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse S ECTION 4 : Proposition d’un cadre de référence régional et outil d’analyse À partir des notions présentées dans les sections précédentes et en rassemblant les divers éléments en lien avec les pratiques cliniques préventives, une vue d’ensemble se dessine pour former le cadre proposé dans la figure suivante. FIGURE 2 : CADRE RÉGIONAL DES PRATIQUES CLINIQUES PRÉVENTIVES (PCP) L’action en lien avec les pratiques cliniques préventives se trouve au centre du cadre. La flèche du bas représente la réalisation de pratiques cliniques préventives au niveau individuel, entre un clinicien et un patient. La flèche du haut représente le déploiement des divers moyens de promotion et de soutien à l’intégration des pratiques cliniques préventives et à leur optimisation auprès de nombreux cliniciens et de nombreux patients. La réalisation de cette deuxième action interpelle en fait le réseau de la santé et la population. Dans la figure du cadre, les acteurs se trouvent de chaque côté, à l’extrémité des deux flèches d’action centrales. À droite, il y a les patients et les autres personnes qui 16 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse appartiennent à de multiples sous-groupes de la population régionale. À gauche, il y a les cliniciens et les autres intervenants du réseau régional de la santé et des services sociaux. Les cliniciens et les patients évoluent chacun dans différents milieux. Par exemple, des cliniciens œuvrent dans les CLSC des CSSS tandis que d’autres pratiquent dans les GMF, les pharmacies communautaires, les cliniques médicales ou dentaires, etc. Les patients, pour leur part, évoluent dans divers milieux de vie, dont la famille, le travail ou l’école, le quartier, etc. Les cliniciens et les patients peuvent aussi faire partie de différents regroupements comme le Département régional de médecine générale ou le Réseau véloboulot de l’Outaouais. C’est par les côtés de la figure, ou par les acteurs et leurs milieux, que se fait le passage de l’action individuelle à l’action populationnelle, et vice versa. Ceci est illustré par les petites flèches des deux côtés qui relient les flèches centrales. En fait, la réalisation des pratiques cliniques préventives comme telles demeure à un niveau individuel, mais cela se reflète au niveau du réseau de la santé et au niveau de la population lorsque de nombreux cliniciens et patients y ont recours. Quant au soutien à l’intégration et à l’optimisation des pratiques cliniques préventives, cela se passe au niveau du réseau de la santé et de la population, mais s’actualise par l’entremise des cliniciens et des patients individuels. Bien que la réalisation des pratiques cliniques préventives et leur soutien soient interreliés, ces actions ne se correspondent pas en tous points. Pour cette raison, ces actions ont été représentées par des flèches séparées, mais néanmoins regroupées au centre de la figure. Pour la même raison, les lignes qui les relient par les côtés sont pointillées. En effet, même en l’absence d’activités de promotion et de soutien à l’intégration de certaines pratiques cliniques préventives, celles-ci peuvent déjà être intégrées dans la pratique de cliniciens. Par exemple, l’enquête de 2006 auprès de 25 médecins en GMF a fait ressortir que la plupart d’entre eux effectuaient souvent un counseling en faveur d’une saine alimentation auprès de leur clientèle sur rendez-vous, et ce, malgré l’absence d’une promotion et d’un soutien actifs à l’intégration de cette pratique clinique préventive dans la région. D’autre part, une action de soutien à l’intégration et à l’optimisation de pratiques cliniques préventives peut viser plusieurs pratiques à la fois. Par exemple, une formation pour les cliniciens sur des approches motivationnelles10 peut favoriser l’intégration et optimiser la prestation de la plupart des pratiques cliniques préventives et même d’autres pratiques comme le suivi des maladies chroniques. Plusieurs formations en ce sens ont déjà été offertes aux cliniciens dans la région dont des journées de sensibilisation à l’entretien motivationnel11 en 2010-2011. À cet égard, la perception d’une faible motivation des patients à changer leurs 10 Par exemple, le modèle transthéorique de Prochaska et Diclemente ou l’approche conviction-confiance ou l’entretien motivationnel. 11 « L’entretien motivationnel est un style de communication, à la fois directif et centré sur la personne, qui vise l’augmentation de la motivation (intrinsèque) au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence » Miller et Rollnick 2001,2002, 2009 (voir aussi www.entretienmotivationnel.org). L’entretien motivationnel est reconnu efficace pour l’adoption de saines habitudes de vie (Martel et Leaune, 2009-2). Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 17 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse comportements avait été identifiée comme une barrière à la prestation des pratiques cliniques préventives pour plus de la moitié des 25 médecins de GMF ayant participé au sondage en 2006. En effet, les comportements des différents acteurs sont influencés par divers facteurs. Ces facteurs d’influence peuvent être de nature plutôt individuelle, comme la motivation, ou de nature plus environnementale comme des politiques publiques saines, des environnements favorables ou des actions communautaires. Ces facteurs s’ajoutent donc à la figure du cadre en trame de fond. Le tableau suivant explicite davantage ces facteurs. TABLEAU 1 – FACTEURS D’INFLUENCE SUR LE COMPORTEMENT Facteurs d’influence individuels (inspirés de Walsh et McPhee, 1992; Renaud et Gomez Zamudio, 1998; Provost, 2007) • • • Facteurs prédisposant (attitudes, motivation, croyances, valeurs…) Facteurs facilitants (habiletés et ressources, connaissances, expérience...) Facteurs de renforcement : (satisfaction, bien‐être, approbation des pairs…) Facteurs d’influence environnementaux (inspirés de MSSS, 2006, p 13 et 14 / adapté de Cohen, 2000) • • • • Disponibilité et accessibilité des produits et services (ex. : cliniques jeunesse) Structures physiques (ex. : aménagement du territoire) Structures sociales et politiques (ex. : orientations ministérielles) Culture et messages médiatiques (ex. : campagnes sociétales) À noter que ces facteurs d’influence individuels et environnementaux sur les comportements se rejoignent. Par exemple, les attitudes et les croyances d’un patient ou d’un clinicien à l’égard de certaines pratiques cliniques préventives pourraient être influencées par une campagne sociétale. Aussi, la prestation de pratiques cliniques préventives par les cliniciens ou l’adoption de saines habitudes de vie par les patients pourraient être facilitées par l’accessibilité aux produits et services en lien avec ces comportements. La combinaison de plusieurs types de facteurs dans le même sens exerce potentiellement une influence encore plus grande. Idéalement, il pourrait être envisagé de tendre au-delà des comportements vers les compétences, c’est-à-dire vers un savoir agir complexe en situation qui repose sur l’acquisition et la mobilisation de ressources internes et externes (Tardif, 2006 – cité dans Brahimi 2011). Les ressources internes sont propres à l’individu et comprennent ses connaissances, ses expériences, ses capacités, ses qualités, etc., tandis que les ressources 18 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse externes proviennent de l’environnement et comprennent les réseaux professionnels et sociaux, diverses sources d’informations, l’aménagement du territoire, les lois et règlements en vigueur, etc. Par exemple, faire des choix santé selon ses aptitudes et dans son contexte tout en développant davantage ses aptitudes et en contribuant à améliorer le contexte. Cela rejoint la notion du pouvoir d’agir ou d’empowerment en promotion. C’est qu’en arrière-plan du cadre, illustré par le contour bleu de la figure, il y a toujours la promotion et la prévention à ne pas oublier ! Maintenant, que faire avec ce cadre? Les éléments par rapport à une situation particulière intéressant les pratiques cliniques préventives peuvent y être placés afin d’obtenir une vue d’ensemble. Ces éléments consistent des pratiques cliniques préventives concernées, des cliniciens impliqués ou à impliquer, des patients ciblés, des moyens en place ou envisagés pour soutenir l’intégration et l’optimisation de la ou des pratiques cliniques préventives, des collaborateurs et partenaires mobilisés ou à mobiliser, des éléments pertinents au sein de la population comme les besoins, sans oublier de considérer les facteurs d’influence sur les comportements. Ces éléments peuvent être annotés directement sur le diagramme du cadre ou plutôt inscrits dans le tableau qui est inséré en annexe (voir Annexe C) du document et dont les cases correspondent aux diverses composantes du cadre. À titre d’exemple, un tel tableau avec un premier jet d’éléments inscrits par un intervenant est inséré à la page suivante. Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 19 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse TABLEAU 2 – OUTIL D’ANALYSE DÉRIVE DU CADRE AVEC QUELQUES INSCRIPTIONS, À TITRE D’EXEMPLE Pratique(s) clinique(s) préventive(s) (PCP) Quoi? Efficacité ? Faisabilité? «…orientation des enfants défavorisés vers les centres de la petite enfance (CPE) pour des interventions éducatives précoces (IÉP) » (MSSS,2008-2). Recommandé par le GECSSP – détails à obtenir ainsi que d’informations additionnelles Clinicien(s) Qui? Où? Quand? Patient(s) Qui? Où? Quand? Intervenants des SIPPE en CSSS et autres cliniciens en contact avec une clientèle pédiatrique et défavorisée , par exemple en GMF ou autres Jeunes enfants accompagnés de leur parent et vivant en contexte de vulnérabilité À l’occasion de contacts avec des cliniciens Soutien à l’intégration et à l’optimisation des PCP Comment? Efficacité? Faisabilité? Rappeler aux cliniciens l’importance de cette mesure Informer les cliniciens du soutien disponible par les CSSS dans l’application de cette mesure Autres ? Collaborateurs dans le réseau de la santé et des services sociaux Qui? Où? Quand? Intervenants de la DSPO (dossiers périnatalité et petite enfance, SIPPE, PCP…) et autres Répondantes cliniques des SIPPE et gestionnaires en CSSS, autres… FACTEURS D’INFLUENCE ENVIRONNEMENTAUX Population et ses sous‐groupes (besoins) et partenaires intersectoriels Qui? Où? Quand? Estimation du nombre d’enfants visés et leur répartition dans la région CPE et autres ressources qui offrent des IÉP FACTEURS D’INFLUENCE INDIVIDUELS Cette pratique clinique préventive fait maintenant partie des SIPPE qui sont soutenus par le palier national (MSSS) et repris au régional (DSPO) avec du personnel dédié au local en CSSS. Il peut être difficile de repérer les familles éligibles aux SIPPE. De façon générale, les intervenants SIPPE en CSSS sont motivés et encouragent l’inscription des enfants éligibles aux SIPPE en CPE, la décision finale revient toujours à la famille. Il y a parfois une diminution de la motivation de la clientèle des SIPPE lorsque les enfants atteignent l’âge de 18 mois et le suivi en regard des services offerts s’en trouve souvent diminué. Selon l’enquête auprès de 25 médecins de GMF en 2006, bien que 16 médecins considèrent cette PCP importante à effectuer, seulement 8 l’effectuent souvent auprès de leur clientèle. Existence d’un bon lien entre les CSSS et les CPE par l’entremise de protocoles d’entente, mais il manque parfois de places dans les CPE pour accueillir les clientèles vulnérables. Répertoire de l’offre d’interventions éducatives précoces dans la région, à venir ? Initiative concertée d’intervention pour le développement des jeunes enfants 2011-2014 présentement en cours au Québec et dans ses régions, incluant un volet d’enquête sur le développement des enfants à la maternelle dont les résultats sont à venir en 2013. Autres… 20 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse À partir de cette première ébauche de la situation consignée dans le tableau ci-dessus, il devient plus facile d’identifier les informations manquantes, celles à compléter ou encore à valider. Aussi, des comparaisons peuvent être faites entre des tableaux complétés pour différentes situations ou pour une même situation, mais par d’autres acteurs. Ces comparaisons permettent de réunir des éléments semblables dégagés comme un même type d’intervenant à interpeller, de suivre l’évolution d’une situation dans le temps, de partager son point de vue avec celui d’autres acteurs pour établir des zones de collaboration et de partenariat. En fait, le tableau à compléter est un outil d’analyse qui accompagne le cadre et qui a pour but d’aider à la planification, au suivi et à l’évaluation du recours aux pratiques cliniques préventives. Cependant, le cadre et l’outil d’analyse demeurent neutres. C’est aux utilisateurs de rechercher l’efficacité des pratiques cliniques préventives et des moyens de soutien, de prendre en considération les divers aspects de faisabilité, d’obtenir des informations sur la santé et ses déterminants de la population ou d’un sous-groupe, d’identifier les facteurs d’influence sur le comportement, etc. Pour ce faire, il existe de nombreuses ressources sur lesquelles s’appuyer, dont plusieurs qui se retrouvent dans la section des ressources documentaires. Évidemment, la compétence des acteurs est également une ressource essentielle à mobiliser. Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 21 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Conclusion Contribuer à l’amélioration de la santé de la population outaouaise, incluant à la réduction des inégalités en matière de santé, par le recours aux pratiques cliniques préventives est une stratégie multidimensionnelle et complémentaire à d’autres stratégies. Dans le but d’optimiser le recours à ces pratiques dans la région, l’atteinte d’une compréhension commune ainsi que la mise en commun des efforts sont souhaitables. C’est dans ce sens que le présent document propose un cadre de référence régional à partir de notions de base sous-jacentes aux pratiques cliniques préventives et rassemblant les divers éléments reliés à ces pratiques. Dans le cadre proposé et l’outil d’analyse dérivé se retrouvent les actions et les acteurs en lien avec les pratiques cliniques préventives ainsi que les facteurs qui les influencent. Devant une situation concrète, il devient alors possible d’y placer les actions en cours ou à envisager, les acteurs impliqués ou à impliquer et les facteurs d’influence identifiés ou à anticiper, et ce, sans perdre de vue l’ensemble. Ainsi, les liens existants ou potentiels entre les activités ainsi que les relations actuelles ou à développer entre les acteurs sont mis en lumière. De cette manière, ce cadre avec son outil d’analyse supporte la cohérence tout en accommodant la diversité et en invitant à la créativité. Pour ce qui est des informations plus précises et spécifiques, par exemple en termes d’efficacité et de faisabilité ou de caractérisation du contexte, il faut aller au-delà du cadre. Cependant, l’utilisation du cadre et de l’outil d’analyse dérivé, avec un retour aux notions et aux éléments abordés dans le texte du document, peuvent aider à identifier plus facilement les éléments à approfondir. Ensuite, il s’agit d’utiliser d’autres documents et, bien sûr, de mettre à contribution les compétences des divers acteurs dans l’actualisation du recours optimal aux pratiques cliniques préventives. En ce sens, le cadre avec son outil d’analyse vient en support à la planification, au suivi et à l’évaluation. Ensemble, il est possible d’optimiser l’apport des pratiques cliniques préventives à l’amélioration de la santé et du bien-être des individus et de la population ! 22 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Ressources documentaires Agence de la santé publique du Canada, (2010). Qu’est-ce qui détermine la santé ? http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-fra.php Barr, V.J., Robinson, S., Marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D., Salivaras, S., (2003). The Expanded Chronic Care Model: An Integration of Concepts and Strategies from Population Health Promotion. Hospital Quarterly, 7(1): 73-82. Brahimi, C., Farley, C. et Joubert, P., (2011). L’approche par compétence, un levier de changement des pratiques en santé publique au Québec. 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Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 25 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Thériault, G., (2004, mise à jour février 2010). Guide de l’examen médical périodique Adolescent – Adulte, UMF de Gatineau, 73 pages. Résumé, sommaire et outils accédé en ligne 2012-07-10 à l’adresse http://www.medecinefamiliale.com/umf/emp/ Thivierge, C. et collaborateurs, (2012). EMP (évaluation médicale périodique/adulte). DSP de l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal en collaboration avec le Collège des médecins du Québec, 43 pages. http://www.cmq.org/fr/MedecinsMembres/Ateliers/ExamenMedicalPeriodique.aspx USPSTF, (2010-2011). The Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011, 292 pages. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm, voir aussi http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm Wallerstein, N., (2006). What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? 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Annexe B : Figure du cadre régional des pratiques cliniques préventives et tableau des facteurs d’influence sur le comportement (au verso) Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 29 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse 30 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse ANNEXE C : OUTIL D’ANALYSE SOUS FORME DE TABLEAU CORRESPONDANT AU CADRE Pratique (s) clinique (s) préventive (s) (PCP) Quoi? Efficacité ? Faisabilité? Clinicien (s) Qui? Où? Quand? Patient (s) Qui? Où? Quand? Soutien à l’intégration et à l’optimisation des PCP Comment? Efficacité? Faisabilité? Collaborateurs dans le réseau de la santé et des services sociaux Qui? Où? Quand? Population et ses sous‐groupes (besoins) et partenaires intersectoriels Qui? Où? Quand? FACTEURS D’INFLUENCE ENVIRONNEMENTAUX FACTEURS D’INFLUENCE INDIVIDUELS Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives. 31 Cadrederéférencerégionaletoutild’analyse www.santepublique‐outaouais.qc.ca 32 Contribueràlasantéetaubien‐êtredelapopulationoutaouaiseparlerecoursauxpratiquescliniquespréventives.
