F011 Formulaire de demande de désinscription d’un patient (Ce document peut être complété électroniquement avant d'être imprimé) Je soussigné, 1/ Personne concernée (patient) Numéro National Nom (majuscule) Date de naissance Prénoms Adresse Sexe : F M Sexe : F M E-mail 2/ Responsable légal (ne pas remplir si le demandeur est le patient) Numéro Date de naissance National Nom Prénoms (majuscule) Adresse E-mail Demande de désinscrire la personne concernée du Réseau Santé Bruxellois et accepte dès lors que plus aucun document médical la concernant ne puisse, ni être référencé sur, ni transiter via le Réseau Santé Bruxellois. Déclare accepter les délais et les risques inhérents à la manipulation et au transfert de documents médicaux de la personne concernée sous forme matérielle (papiers, radiographies, etc.). Ce formulaire est destiné au gestionnaire administratif d'Abrumet, et par la présente, je lui demande d'assurer l'inscription indiquée. Fait à Le Signature En cas de litige, la personne concernée ou son représentant légal peut s'adresser au médiateur du Réseau Santé Bruxellois ([email protected]) Document à envoyer à l’attention du gestionnaire administratif d’Abrumet - Boulevard de l'Abattoir, 26 à 1000 Bruxelles ou [email protected]