Kératocône : Traitement Cross Linking

DocteurJean-PhilippeTHERON
Adressedusite:www.docvadis.fr/jean-philippe-theron
Kératocône:Traitement
CrossLinking
Traitement:Lachronologiehabituelledepriseenchargethérapeutiquecomportedans
unpremiertempsunéquipementenlunettespuis,encasd’échec,uneadaptationen
lentillesdecontact.Finalement,encasd’intoléranceousilavisionresteinsuffisante,le
recoursàlachirurgiecornéennes’impose.Cettedernièrecomportedeuxoptions:•les
caslesplusfavorablespeuventbénéficierdelamiseenplaced’anneauxintra-cornéens.
•lescasplussévèresimpliquentlaréalisationd’unegreffedecornée.Pourdonnerun
ordredegrandeur,environ10%despatientsporteurd’unkétarocônereconnuneseront
jamaisdemandeursdethérapeutique,15%serontéquipésenlunettesuniquement,50%
serontéquipésenlentillesdecontactet25%bénéficierontd’unegreffedecornée.Les
lentillessontdoncl’armedechoixpourlamajoritédespatientsatteintsdekétarocônes.
L’adaptationestcependantdélicatevoireimpossibledanscertainscas.Ilvautmieux
demanderàvoirunspécialistedel’adaptationenlentilles(contactologue)etsipossible
enlentillespourkétarocône.L’avantagedelalentilledecontactparrapportauxlunettes
estliéàl’interfacequ’ellecréeaveclefilmlacrymal.Cettedernièrepermetdegommerune
grandepartiedesirrégularitésdelacornée.Leslentillesrigidessontbeaucoupplus
efficacesmaispluscomplexesàadapter.Lorsquelalentillen’estpasouplustolérée,il
estlicitedeproposerunealternativechirurgicale.Jusqu’àilyapeudetempsseulela
chirurgiepargreffedecornéetransfixianteétaitproposée.Ondevaitalorseffectuerun
changementtotaldelacornéeenmettantenplaceungreffonissud’undonneurdécédé.
Depuisquelquesannéeslachirurgieafortementévoluée.
Crosslinkingàlariboflavine(Ricrolin):
Lecrosslinkingcornéenestuntraitementcornéoplastique
deskétarocônesparmodificationducollagènecornéen.Cetraitement
permetdestopperl’évolutiondukétarocône.Ilreposesurune

photopolymérisationdesfibrescollagènesparactiond’unrayonnement
ultravioletsurunecornéepréalablementimprégnéederiboflavineisotoniqueà
1%ouvitamineB2(Ricrolin®).Cegestechirurgicalestproposésoussimple
anesthésietopique(anesthésiepargouttes).Ilconsisteàimprégnerlacornée
deriboflavine(unegoutteparminutependant20minutespuisd’éclairerl’œil
parunelampecalibréeàUVA(370nm)pendant30minutes.Legestedure1
heureesttotalementindolore.Onmetenplaceunelentilleenfind’intervention
etlepatientpeutensuiterepartirchezluiaprèsuncontrôlemédical.Les
indicationssontleskétarocônespastropévolués(sansopacitécentraleet
avecuneépaisseurcornéennesupérieureà400microns)quisontencours
d’évolution(2examensséparésde6moissontnécessairepourleprouverou
unchangementcertaindecorrectionrécent),chezunpatientdemoinsde40
ans(audelàlekétarocônecessed’évoluerspontanément).Cette
techniqueestréaliséeàl’institutdepuisdébut2010enpratique
courante.Unenouvelletechniquedecrosslinkingestencoursd’évaluation
chezlespatientsdontl’épaisseurcornéenneestentre350et400micronsce
quipermetdetraiterdesstadesplusévoluésdekétarocône(onutilisedela
RiboflavinehypotoniqueRicrolinTE®à0,1%).
LeProfesseurSeileretsonéquipeontmisaupointlatechniquedeUV
Crosslinkingen1997,àDresdenenAllemagne.Dansuneétudeclinique,ils
ontsuivi26yeuxde25patientsprésentantunkétarocôneévolutif.Dans
touslescas,unseulœilaététraité,l’autreœilservantdecontrôle.La
techniquedutraitementconsisteenl’abrasionépithélialedelapartiecentrale
delacornéedontlasuperficieestde9mmdediamètreetl’application,durant
10minutes,d’unesolutionnon-toxiqueetphotosensible:lariboflavine.Ensuite,
lacornéeestirradiéependant30minutespardesrayonsUVA(365nm).
Cetteétudedémontrequelaprogressiondelamaladieaétéstoppéedans
touslescas,aucuneffetsecondaireiatrogènen’aétéobservéetles
évaluationsnemontrentaucunchangementauniveaudeladensitédes
cellulesépithélialesouauniveaudelatransparencecornéenne.Lesvaleurs
maximalesdekératométrieontétédiminuéede2dioptriesdans70%descas
etlesmesuresdel’acuitévisuellelamieuxcorrigée(BCVA)aaugmentédans
65%descas.Danstouslescas,l’épithéliums’estrétablitsansincidents,et
unesériedetopographiespratiquéesà6moisd’intervallenemontraientpas
deprogressiondel’ectasiecornéennependantlapériodedesuivipost-
opératoires(de1à4ans).Lescornéestraitéesprésentaientune
augmentationdeleurrigidité,unépaississementdesfibresdecollagèneetune
résistanceplusélevéeàladigestionenzymatique.
D’autresétudesontétéréalisées,notammentparleDr.Caporossietses
collèguesenItalie,parleDr.KanellopoulosenGrèceainsiqueauxEtats-Unis

parleDr.BoxerWacher.Lesrésultatsdecesétudesdontlesuivipost-
opératoiresesontparfoisétaléssur5ans,ontégalementmontréquela
combinaisondelariboflavineavecl’irradiationparUVestnonnuisibleet
efficacepouraugmenterdemanièresignificativelarigiditécornéenne.
UneétudecommuniquéausymposiumeuropéendeVienneenAutricheparle
ProfesseurHafezideGenèverapporteque90%desenfantsdétéctésà
l'adolescenceallaientprésenteruneprogressiondeleurkétarocône.Il
sembleaujourd'huiconseillédeproposeruntraitementparcrosslinkingdèsla
détectionàcetâgeavantmêmel'évolution.
Retenonsdoncquelecrosslinkingàlariboflavine(Ricrolin)permetdestabiliser
lekétarocôneetestproposéchezlespatientsavecunkétarocône:
LefuturduCrossLinking
L'avenirprochedelapriseenchargedukétarocôneporterasur
l'améliorationdelatechniqueducrosslinking,afind'étendrelesindications,
réduireleseffetsindésirablesetallégerlaprocédure.Lamajeurepartiedes
étudesviseàs'affranchirdeladésépithélialisation,responsabledeseffets
indésirablesetdelalourdeurdelaprocédure.Eneffet,enleverl'épithéliumdela
cornéeentraîneunedouleurpostopératoiredequelquesjours(2-3jours)
diminuéeparl'instillationdecollyreetparlamiseenplaced'unelentille
pansementenfind'intervention.Uneautreapprocheconsisteàraccourcirle
tempsd'exposition.
Leprincipeducrosslinkingtransépithélial
Leprincipeducrosslinkingcornéentransépithélialestdefavoriserladiffusion
delaRiboflavineenajoutantàlasolutionconventionnelleuneouplusieurs
moléculesquifavorisentlepassageàtraversl'épithélium.Malheureusementles
premiersrésultatssemblentmontrerunediffusionmoinshomogènequelors
delatechniqueclassique.Cetraitementest,nouspensons,actuellement
recommandépourlescornéesfinesquinepeuventbénéficierdelatechnique
avant40ans(aprèslekétarocônesestabilise)s'ilest
évolutif:prouvépar2examensà6moisd’intervalle
danstouslescasdétectésavant18ansmêmesile
kétarocônen'évoluepas.
avecunePachymétrie>400entoutpointdelacornéeen
topographie

classique.
Laiontophorèse
Laiontophorèseseraitunenouvelletechniqueséduisanted'applicationdela
riboflavinesansdésépithélialisation(sansdouleur).Déjàutiliséendermatologie,
elleconsisteàfairepénétrerunemoléculeàl'aided'uncourantélectriquedans
lecorpshumain.
LecrosslinkingRapideAVREDO
Unenouvelletechniqueestencoursd'évaluation:lecrosslinkingrapidedela
cornée.Cettetechniqueestséduisantecarellepermetdefaireuncrosslinking
beaucoupplusrapidement.Cependantilsemblequeletraitementsoitplus
superficielqu'aveclecrosslinkingclassique.Ilestpossiblequecelasoit
suffisantmaisàcestadelesévaluationssontencoursetseullesévaluationsà
pluslongtermeetsurungrandnombredepatientpermettrontdelesavoir.
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