Prise en charge de la fibrillation auriculaire fevrier 2011

PRISE EN CHARGE DE LA
FIBRILLATION AURICULAIRE
Introduction
• La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme soutenu le
plus fréquent.
• On estime approximativement que 2,2 millions de patients
aux USA et 6 millions en UE avaient présenté une FA
paroxystique ou persistante .
• Elle représente le tiers des hospitalisations pour trouble du
rythme .
• Elle constitue aujourd’hui un véritable problème de santé
publique extrémement couteux dans les pays développés.
• Sa prévalence augmente du fait du vieillissement de la
population.
• Son pronostic sous estimé, est souvent rattaché à la
cardiopathie sous jacente.
• Elle est associée d’une augmentation de la morbi-mortalité
cardiovasculaire et d’une diminution de la qualité de vie en
raison, notamment de son association avec d’autres
pathologies [ ]..
La fibrillation auriculaire est un sujet d’actualité qui est devenu
une préoccupation majeure de la cardiologie et la recherche
fondamentale.
• Malgré la meilleure compréhension des mécanismes éléctrophysiologiques et les progrès thérapeutiques, il persiste
encore des incertitudes concernant sa prise en charge
thérapeutique pour lesquelles, il existe de nombreuses
interrogations.
Epidémiologie:
• La prévalence, comme l’incidence, de la FA permanente est
influencée par 2 variables majeures: l’age et la population
étudiée(existence d’une cardiopathie ).
• La population générale :
La prévalence de la FA chronique : 0,4% à 1%
Elle augmente de façon exponentielle avec l’age: rare chez le
sujet jeune, < 1% chez les moins de 60 ans, atteint 5% > de 65
ans et dépassant 8 % >de 80 ans.
• La FA est une maladie du sujet agé:
Age médian des patients est de 75 ans,
70% des patients ayant un age entre 65 et 85 ans
84% de patients sont agés de plus de 65 ans
(population nord américaine)
• Cette augmentation de la prévalence liée à l’age est en réalité
due à l’augmentation parallèle des cardiopathies avec l’age
• La prévalence de la FA depend de l’état de santé de la
population étudiée:
• Absence de cardiopathie : Elle est de 0,04% [ HISS ]
• Maladie coronaire: Plus de 10 fois supérieure en cas de
atteignant 0,6% [CASS].
En médecine générale:
3,5% entre 65 à 74 ans (Hill et coll.)
5% (Kitchin et Milne)
En milieu hospitalier:
7% service d’urgence médicale *Lip+.
15%. Service de cardiologie (Lévy et coll )
Elle augmente surtout avec la sévérité de la cardiopathie sous
jacente
Prévalence FA selon la sévérité de la cardiopathie
• Sexe :
• Globalement le nombre total des hommes = femmes mais
• la prévalence ajustée sur l’age est plus élevée chez l’homme
avec un sex ratio est de 1,7 (Framingham)
• Cette prédominance masculine n’est pas claire
Etiologie
• Causes aigues:
•
•
•
•
•
•
Suites immédiates de la chirurgie cardiaque et thoracique,
infarctus du myocarde en phase aigue,
une péricardite aigue, d’une les
myocardite aigue
une embolie pulmonaire.
une maladie infectieuse (pulmonaire ou urinaire aigue en
particulier chez le sujet agé),
• autre affection pulmonaire (insuffisance respiratoire aigue,.
un cancer bronchique ou médiastinal
Causes cardiaques:
Causes extracardiaques:
Hyperthyroidie:
Bronchopneumopathies obstructives chroniques
Syndrome d’apnée du sommeil.
Phéochromocytome
FA isolée: 12 % et 30%
DÉFINITION ET CLASSIFICATION:
Arythmie cardiaque: caractérisée par:
Activation non coordonnée des oreillettes avec altération
de la fonction mécanique des oreillettes.
EC G:
– Aucune onde P, possible activité electrique atriale qui
parait reguliere sur certaines derivations souvent en V1
– Durée du cycle atriale lorsque celui-ci est visible est
generalement variable et < 200 ms ( > 300 bpm)
CLASSIFICATION:
Premier épisode de FA diagnostiqué
Paroxystique ( < 7 j
généralement ≤ 48 h)
Persistente ( > 7 j ou
nécessitant une CV)
Persistente au long
cours (> 1 an)
Permanente
(acceptée)
Présentation clinique:
Pronostic et complications:
FA = facteur de risque indépendant de mortalité et
d'événements cardiovasculaires.
• Mortalité: X 2
Surtout cardiovasculaire: les 2/3 des décès de cause
cardiovasculaire: mort subite, IC et AVC ( FHS, CASS, ALFA)
Surmortalité associée dépend de la:
Cardiopathie sous jacente : RR 2 à 8 ( FHS, PP)
Sévérité ++++ de la cardiopathie sous jacente
(Val-HeFT SOLVD : 34% vs 23%)
Complications:
Insuffisance cardiaque:
L’insuffisance cardiaque et la FA sont fréquemment associées.
La FA peut etre une cause comme une conséquence de
l’insuffisance cardiaque.
FA conséquence:
• l’insuffisance cardiaque X le risque de FA par 4,5 à( FHS)
• Plus de 45% des patients en insuffisance cardiaque ont
présenté une FA intermittente ou permanente (E HFS)
• La survenue d’une FA au cours de l’insuffisance cardiaque
marque un tournant évolutif de la maladie.
• Le passage en fibrillation atriale peut induire une insuffisance
cardiaque au cours de l'évolution d'une cardiopathie jusqu'ici
bien tolérée et peut aggraver une insuffisance cardiaque préexistante.
FA cause: Cardiomyopathie rythmique:
Le risque d’insuffisance cardiaque est X 3,4
Evoquée par Philipps dés 1949, la dysfonctionnement
ventriculaire induit par la seule FA récemment validé (CMD).
• On estime que 42% des patients en FA développent une IC
durant leur vie.
• Le diagnostic difficile à poser avec certitude
• Ralentissement de la fréquence cardiaque ou la restauration
rythme sinusal
Amélioration la fonction VG
• Les délais de récupération > premier mois.
• le risque de récidive possible: intérêt de maintenir du rythme
sinusal.
Accidents thromboemboliques
• Complication redoutable: élévation de la morbimortalité
• 5% des patients en FA persistante ou permanente non
anticoagulés auront un AVC.
• Les embolies intéressent le plus souvent le territoire cérébral
dans près de 3/4 des cas (localisation sylvienne +++)
• s’observent surtout au cours des FA d’installation récente et
après restauration du rythme sinusal spontanée ou par
cardioversion médicamenteuse ou électrique.
• Les récidives: surtout dans les premiers mois qui suivent
l’accident initial.
Risque thromboembolique augmente avec:
Age:
Le caractère de la fibrillation atriale :
• Le risque thromboembolique semble similaire en cas de FA
chronique ou paroxystique,
• Certaines études: risque nettement plus faible en cas de FA
paroxystique: 2 à 3% par an vs 6% par an.
• Sur cœur sain: risque trois fois moindre en cas de FA
paroxystique / permanente.
Le type de cardiopathie sous jacente:
Risque : X par 5,6 en l’absence de cardiopathie
X 17,5 en cas d’une valvulopathie rhumatismale.
TRAITEMENT
•
OBJECTIFS DU TRAITEMENT:
La prise en charge de la FA comporte trois principes de base:
Traitement étiologique:
Traitement anticoagulant: prévention des accidents
thromboemboliques
Traitement du trouble du rythme:
Contrôle du rythme (réduction et prévention des récidives)
Ou
Contrôle de la fréquence cardiaque (respectde la FA) ?
TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE :
• Les antitamines K: prouver leur efficacité en prévention des
accidents thromboemboliques dans la FA.
• Réduction de 66%
Difficultés de maniement des anticoagulants en cas de
(comorbidités ou d'âge élevé, la lourdeur de la surveillance et
les problèmes de tolérance)
• AAP et associations n’ont pas démontré d’efficacité
suffisante pour prévenir le risque embolique chez la plupart
des patients avec FA , non dénués de risque hémorragique (
sujets âgé).
Nouveaux anticoagulants
• Le dabigatran a obtenu l’AMM aux Etats- Unis dans cette
indication après la publication de l’étude RE-LY.
• Le rivaroxaban est déjà envisagée dans la FA: l’AMM attendue
pour ce nouveau anticoagulant après les résultats positifs de
l’étude ROCKET-AF (non infériorité.)
• La prescription de ces nouvelles molécules sans surveillance
biologique de la coagulation , ni adaptation de la dose,
CHOIX DE L’ ANTITHROMBOTIQUE
Le choix dépend :
Niveau de risque thromboembolique: non
homogène:
Stratification: CHADS2 , CHADS2-VASc
Rapport bénéfice /risque:
Evaluer le risque thromboembolique contre
risque hémorragique du traitement
Evaluation du risque thromboembolique
Evaluation du risque thromboembolique
•
•
•
•
Une autre stratification du risque thromboembolique a été proposée
par Lip, Hellemons et Falk et reprise par les recommandations
Européennes et celles de l'ACC/AHA 2006 qui classe les facteurs de
risque thromboembolique en :
Facteurs de risque majeurs : :
les antécédents d’AVC, AIT ou embolie périphérique, valvulopathie
rhumatismale mitrale (RM) ou prothèse valvulaire mécanique.
Facteurs de risque modérés :
L’age > 75 ans, le diabète type II, l’HTA, insuffisance cardiaque ou
dysfonction VG avec une fraction d’éjection ≤ 35%.
SCORE CHA2DS2-VASc
Facteurs de risques
Score
Insuffisance cardiaque congestive/ dysfontion VG
1
HTA
1
Age > 75 ans
2
Diabete
1
AVC/AIT/evenement thrombo-embolique
2
Maladie vasculaire
1
Age compris entre 65 et 74 ans
1
Sexe ( c a d sexe féminin)
1
Score maximal
9
THROMBOPROPHYLAXIE
CATEGORIE DE RISQUE
SCORE CHA2DS2-VASC
1 facteur de risque majeur
ou ≥ 2 facteurs de risques
non majeurs cliniquement
significatifs
≥2
TRT ANTITHROMBOTIQUE
RECOMMANDE
AOC
1 facteur de risque non
majeur cliniquement
significatif
1
AOC ou aspirine 75 a 325
mg / j
AOC plutôt qu’aspirine
Aucun facteur de risque
0
Absence de traitement ou
aspirine 75 a 325 mg/j
Aucun trt plutôt
qu’aspirine
• Les AVK qui sont recommandés pour la plupart des patients,
même lorsque le risque thrombotique du patient est faible
(mais non nul)
• Les AAP: Place limitée, proposés si le risque quasiment nul
Préférence ne pas donner.
Les nouveaux anticoagulants: au moins aussi efficaces sinon
plus que les AVK sont destinés à remplacer les AVK .
Algorithme d’utilisation des ACO pour la prevention des AVC dans
la FA
Considerer les autres
facteurs de risques
Oui
non
non
Oui
Oui
non
Oui
non
EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE HAS-BLED
lettre
Caractéristiques cliniques
Nombre de points
H
HTA
1
A
Anomalies de la fonction
renale ou hepatique
(1pour chacun)
1 ou 2
S
Stoke / AVC
1
B
Hemorragie ( bleeding)
1
L
INR labile
1
E
Sujet agé > 65 ans (
Elderly)
1
D
Medicaments ou alcool ( 1
point chacun) ( Drugs or
Alcohol)
1 ou 2
Max 9
Traitement anticoagulant au cours de la cardioversion
La cardioversion de la FA necessite généralement une
anticoagulation efficace,pour prévenir les accidents
emboliques:
• FA > 48 heures, ou ancienneté de la FA non connue:
 Cardioversion retardée AVK au moins 3 semaines avant
 Cardioversion rapide sous héparine précédée par une ETO
• Dans les 2 cas, AVK 4 semaines au moins après la réduction
de la FA quelle que soit la méthode employée (électrique ou
pharmacologique).
• FA depuis moins de 48 heures, nécessité AVK selon
l’évaluation du risque du patient.
Traitement du trouble du rythme
Deux options non exclusives:
• Contrôle du rythme: Réduire la FA et maintenir en rythme
sinusal par un antiarythmique
• Contrôle de la fréquence cardiaque: accepter la FA et
contrôler la fréquence cardiaque en freinant le nœud
auriculo-ventriculaire.
Contrôle et maintien du rythme ou contrôle de la Fréquence ?
AFFIRM
Réduire et maintenir le rythme sinusal:
• Avantages purement théoriques
Réduction de la mortalité: AFFIRM, coplen
Dispense du TRT anticoagulants
• Stratégie difficile
• Risque de récidives: 30-50% à 1 an
• Seuls avantages:
Adaptation à l’effort, contrôle des symptomes mais?
• Effets proarythmogènes des AAR: torsades de pointes et
flutter 1/1
Contrôle de la fréquence cardiaque:
• Stratégie thérapeutique recommandée
• Avantages:
stratégie simple
• Inconvénients:
avantage de l’autre stratégie
Réduire… Comment?
• Deux options de cardioversion :
CEE
Pharmacologique: amiodarone, flécaïnide, propafénone,
sotalol, voire cibenzoline et disopyramide.
• Succés CEE = 90% supérieur aux antiarythmiques
• Le choix entre ces 2 méthodes dépend des considérations
cliniques et techniques.
Quand:?
Urgence: FA mal tolérée( OAP, angor, état de choc)
Retardée: AVK efficace après 3 semaines
FA d’apparition récente (<48 h)
Instabilité hemodynamique
Cardioversion electrique
Cardiopathie structurelle
Amiodarone IV
Felcaine IV ou
Propafenone IV
Ibutilide IV
CONTRÔLE DE LA FREQUENCE
Niveau optimal du contrôle de la FC:
• Si peu ou pas de symptômes accepter un contrôle modéré de
la fréquence
• Si patient reste symptomatique il faut un contrôle strict de la
fréquence
• Rôle de l’epreuve d’effort pour la vérification de la frequence
cardiaque a l’effort
• Rôle du holter des 24h pour la sécurité d’emploi
Voie d’administration:
FA bien tolérée : BB - ou IC bradycardisant voie orale
FA mal tolérée : verapamil ou metoprolo IV
Frequence cardiaque cible : 80- 100 bpm
AUTRES TR AITEMENTS:
• ABLATION DU NŒUD ATRIO VENTRICULAIRE
• ABLATION ENDOCAVITAIRE
• ABLATION CHIRURGICALE