Validation Champ 3 : Sciences et Techniques Infirmières

26.11.09
UE.3.1.S1
Validation
Champ 3 : Sciences et Techniques Infirmières
Fondements et Méthodes
« Raisonnement et démarche clinique infirmière »
Groupe L :
WACH Mélanie
WAGNER Dorian
WALTER Noémie
VORBURGER Céline
WAHL Laura
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Question n° 1: Analyse
1.1 Présenter votre schéma d’analyse
Risque d’infection
Plaie exsudative à
prédominance jaune
Douleurs au niveau de
l’ulcère (EVA = 3)
Ulcère veineux
de la jambe
droite
Déficit en soins personnels :
- Pour se laver
- Pour s’habiller
Perte d’autonomie
Marche avec un
déambulateur et de l’aide
Fatigue
Baisse de la
mobilité
Risque thromboembolique
Besoin de communiquer,
d’être rassurer
Anxiété dû à son devenir
Augmentation du pouls
Habitude du
sommeil
perturbée
Somnolance
Risque de chute
Risque d’atteinte à
l’intégrité de la peau
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1.2 Expliquez les liens de causalité qui vous permettent de déterminer les problèmes réels et
potentiels dans la situation de Mr Joseph.
CAUSES
ANTECEDANTS
ANXIETE
ULCERE A LA
JAMBE DROITE
MOBILITE
REDUITE
TROUBLES DU
SOMMEIL
PROBLEMES REELS
- Artérite des membres inférieurs : stade 2
- Insuffisance veineuse
- Hypertension artérielle
-
Fatigue
Somnolence
Troubles du sommeil
Ulcère veineuse : plaie importante,
exsudation à prédominance jaune
Douleurs
Mobilité réduite
Aide partielle pour la toilette et habillage
Perte de mobilité pour les déplacements
- Manque de concentration
PROBLEMES POTENTIELS
- Risque de chute ou de
malaise
- Risque d’infection
- Risque de chute lors la
toilette
- Risque de faux
mouvements lors
l’habillage
- Risque de chute
Question n°2 : Soins infirmiers en collaboration
Citez les actions de soins sur prescription médicale et sur rôle propre à assurer auprès de Mr
Joseph concernant les problèmes suivants :


L’ulcère de la jambe droite
La douleur
PROBLEMES
L’ulcère de la
jambe droite
ACTIONS SUR PM
- Lever 2x/j (2h le matin et
2h l’après midi)
- De la marche
- Prescription des bandes
de contention et
pansement d’ulcère
ACTIONS SUR RP
- Aide partielle pour la
toilette au lavabo +
habillage (soins d’hygiène)
- Accompagnement dans le
déplacement
- Prise de paramètres
EVALUATION
- Bilan
sanguin
- ECG
La douleur
- Prescription
d’antalgique : diantalvic®
et dafalgan®
- Observation du
comportement du patient
(anxiété, fatigue,
inactivité physique, baisse
de la concentration…)
- Soins de confort
- Observation des effets
indésirables liés aux prises
médicamenteuses
- EVA
(échelle
visuelle
analogique)
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Question n°3 : diagnostics infirmiers
3.1 Formulez les diagnostics infirmiers selon la méthodologie de la NANDA pour la situation
clinique de Mr Joseph à ce jour.
TITRE
ETIOLOGIE
Anxiété : « sentiment de
Physiopathologiques :
malaise (appréhension),
- Bien être
individuel ou collectif,
Liés au contexte :
d’origine généralement
- Modification de
indéterminée ou inconnue, se
l’environnement
manifestant par une activation
(hospitalisation)
du système nerveux
- Danger menaçant
autonome. »
l’intégrité physique :
maladie
Lié à la croissance et au
développement :
- Perte des capacités
motrices
Bien être altéré : « sensation
désagréable ressentie à la
suite d’un stimulus nocif »
Déficit en soins personnels : «
se laver et effectuer des soins
d’hygiène : difficulté à se laver
et à effectuer ses soins
d’hygiène sans aide »
Douleur aigue : « expression
sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à une
lésion tissulaire réelle ou
potentielle, décrite dans des
termes évoquant une telle
lésion (Association
internationale pour l’étude de
la douleur). Le début est
brusque ou lent, l’intensité
varie de légère à l’extrême ;
l’arrêt est prévisible ; la durée
est inférieure à 10 mois. »
Bio physiopathologique :
- Trouble de l’appareil
locomoteur : arthrite
- Troubles vasculaires :
phlébite
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires
indésirables
Facteurs physiologiques :
- Faiblesses musculaires
consécutives à se déplacer
Facteurs liés au contexte :
- Fatigue
- Douleur
Bio physiopathologique :
- Trouble de l’appareil
locomoteur : arthrite
- Troubles vasculaires :
phlébite
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires
indésirables
-
MANIFESTATIONS
Une fatigue et une
faiblesse
Sentiment
d’inquiétude
Incapacité de se
concentrer
Préoccupation (retour
au domicile)
Essentielle :
- Malaise manifesté ou
signalé par la personne
Secondaires :
- Augmentation de la
pression artérielle
- Incapacité de se laver
complètement ou en
partie
- Difficulté à s’habiller
ou à se déshabiller
- Anxiété
- Perturbation du
sommeil
- Baisse de la
concentration
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Difficultés à la marche : «
restriction de la capacité de se
déplacer de façon autonome
dans l’espace habituel de
marche »
Fatigue : « sensation
accablante et prolongée
d’épuisement réduisant la
capacité habituelle de travail
physique et mental »
Mobilité physique réduite : «
restriction de la capacité de se
mouvoir de façon autonome
qui affecte tout le corps ou
l’une ou plusieurs de ses
extrémités »
Facteurs liés contexte :
- Fatigue
- Douleur
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires du
diantalvic ®
- Augmentation de la
dépense énergétique
consécutive à l’utilisation
d’un déambulateur.
Facteurs liés au contexte :
- Anxiété
- Douleur
- Troubles du sommeil
Facteurs liés à la croissance et
au développement :
- Diminution de la dextérité
motrice ou faiblesse
musculaire
Essentielles :
- Difficultés à accomplir
les activités de la vie
quotidienne
- Souffrance signalée par
la personne
Secondaires :
- Troubles du sommeil
- Difficultés à se
concentrer
- Incapacité de se
mouvoir à volonté (se
déplacer, marcher …)
PROBLEME
ETIOLOGIE
- Risque d’atteinte à
Facteurs physiopathologiques :
l’intégrité de la
- Insuffisance veineuse
peau : « situation
Facteurs liés au traitement :
dans laquelle une
- Prothèse dentaire
personne présente un Facteurs liés au contexte :
risque de lésion
- Altération de la mobilité consécutive à l’ulcère
cutanée »
veineux
Facteurs liés à la croissance et au
développement des personnes âgées:
- Peau sèche, mince et vascularité dermique,
diminuée par suite du vieillissement.
- Risque d’infection : « Facteurs liés au contexte :
risque de
- stress
contamination par
des organismes
pathogènes »
- Risque de chute : «
Facteurs physiopathologiques :
situation dans
- Altération de la mobilité : arthrite
laquelle une
- Altération de la fonction sensorielle : fatigue
personne est
Facteurs liés au traitement :
susceptible de
- Effets sur la mobilité ou la conscience : anti
tomber »
hypertenseur
ABSENCE
DE
SIGNES
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- Déambulateur
Facteurs liés au contexte :
- Milieu inconnu (centre hospitalier, centre
d’accueil)
- Antécédents
3.2 Citez les objectifs, les actions et les critères d’évaluation que vous mettez en œuvre pour
Mr Joseph en regard des diagnostics infirmiers.
DIAGNOSTICS IDE
Anxiété
OBJECTIFS
D’ici 3 jours, M.
Joseph arrivera à
exprimer ses
angoisses.
D’ici 5 jours, M.
Joseph pourra être
plus autonome dans
ses activités et
déplacements.
ACTIONS
Parler avec la
personne de ses
inquiétudes
EVALUATION
Le patient retrouvera
le sommeil et
paraitra plus à l’aise.
Education et aide à
l’autonomie.
Il reprendra ses
loisirs.
Déficit en soins
personnels
D’ici 6 jours, M.
Joseph pourra
combler son déficit
en soins personnels.
Placer tous les
articles de toilette à
portée de la main et
appliquer des
mesures de sécurités
dans la salle de bain.
Le patient pourra
effectuer ses gestes
d’hygiène dans un
environnement
sécurisé.
Douleur aigue
D’ici 2 jours, M.
Joseph souffrira
moins de douleurs.
Les soins de confort
seront établis, et ses
plaintes seront
transmises au
médecin.
Le patient ne se
plaindra plus de
douleurs (baisse de
l’EVA)
Difficultés à la
marche
D’ici 4 jours, M.
Joseph marchera à
nouveau seul avec
son déambulateur
dans le couloir.
Rééducation dans
l’usage de son
déambulateur,
malgré son ulcère
veineux
Il réussira à se
déplacer sans aide.
Fatigue
D’ici 5 jours, M.
Joseph ne se
plaindra plus d’un
manque d’énergie
constant et
accablant.
On demandera à la
famille du patient de
lui faire faire des
activités lors des
visites.
Le patient retrouvera
son énergie d’avant
l’hospitalisation.
Bien être altéré
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Mobilité physique
réduite
D’ici 4 jours, M.
Joseph participera
d’avantage aux soins
réalisés en
collaboration avec
lui.
Risque d’atteinte à Pendant son
l’intégrité de la peau hospitalisation, M.
Joseph n’aura pas
d’escarre.
Risque d’infection
Risque de chute
Pendant son
hospitalisation, M.
Joseph ne
développera aucune
infection
nosocomiale.
Pendant son
hospitalisation, M.
Joseph ne chutera
pas.
Augmenter sa
participation lors de
la toilette au lavabo
par exemple, et au
moment de se vêtir.
Le patient fera de luimême sa toilette et
s’habillera tout seul.
Le protocole anti
escarre sera mis en
place.
A la fin de son
hospitalisation, le
patient n’aura
développé aucune
lésion de la peau.
Aucune infection ne
se présentera.
Les pansements
seront changés en
temps voulu et les
précautions
d’hygiènes seront
mises en œuvre.
Les règles de sécurité Aucune chute ne
ainsi que la
sera déplorée.
prévention vis à vis
du patient seront
appliqués
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