Validation Champ 3 : Sciences et Techniques Infirmières

26.11.09
UE.3.1.S1
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« R Ra ai is so on nn ne em me en nt t e et t d dé ém ma ar rc ch he e c cl li in ni iq qu ue e i in nf fi ir rm mi iè èr re e » »
Groupe L :
WACH Mélanie
WAGNER Dorian
WALTER Noémie
VORBURGER Céline
WAHL Laura

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Question n° 1: Analyse
1.1 Présenter votre schéma d’analyse
Ulcère veineux
de la jambe
droite
Plaie exsudative à
prédominance jaune
Anxiété dû à son devenir
Douleurs au niveau de
l’ulcère (EVA = 3)
Risque d’infection
Besoin de communiquer,
d’être rassurer
Fatigue
Risque thrombo-
embolique
Risque de chute
Baisse de la
mobilité
Somnolance
Habitude du
sommeil
perturbée
Augmentation du pouls
Risque d’atteinte à
l’intégrité de la peau
Marche avec un
déambulateur et de l’aide
Perte d’autonomie
Déficit en soins personnels :
- Pour se laver
- Pour s’habiller

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1.2 Expliquez les liens de causalité qui vous permettent de déterminer les problèmes réels et
potentiels dans la situation de Mr Joseph.
CAUSES
PROBLEMES REELS
PROBLEMES POTENTIELS
ANTECEDANTS
- Artérite des membres inférieurs : stade 2
- Insuffisance veineuse
- Hypertension artérielle
ANXIETE
- Fatigue
- Somnolence
- Troubles du sommeil
- Risque de chute ou de
malaise
ULCERE A LA
JAMBE DROITE
- Ulcère veineuse : plaie importante,
exsudation à prédominance jaune
- Douleurs
- Mobilité réduite
- Risque d’infection
MOBILITE
REDUITE
- Aide partielle pour la toilette et habillage
- Perte de mobilité pour les déplacements
- Risque de chute lors la
toilette
- Risque de faux
mouvements lors
l’habillage
TROUBLES DU
SOMMEIL
- Manque de concentration
- Risque de chute
Question n°2 : Soins infirmiers en collaboration
Citez les actions de soins sur prescription médicale et sur rôle propre à assurer auprès de Mr
Joseph concernant les problèmes suivants :
 L’ulcère de la jambe droite
 La douleur
PROBLEMES
ACTIONS SUR PM
ACTIONS SUR RP
EVALUATION
L’ulcère de la
jambe droite
- Lever 2x/j (2h le matin et
2h l’après midi)
- De la marche
- Prescription des bandes
de contention et
pansement d’ulcère
- Aide partielle pour la
toilette au lavabo +
habillage (soins d’hygiène)
- Accompagnement dans le
déplacement
- Prise de paramètres
- Bilan
sanguin
- ECG
La douleur
- Prescription
d’antalgique : diantalvic®
et dafalgan®
- Observation du
comportement du patient
(anxiété, fatigue,
inactivité physique, baisse
de la concentration…)
- Soins de confort
- Observation des effets
indésirables liés aux prises
médicamenteuses
- EVA
(échelle
visuelle
analogique)

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Question n°3 : diagnostics infirmiers
3.1 Formulez les diagnostics infirmiers selon la méthodologie de la NANDA pour la situation
clinique de Mr Joseph à ce jour.
TITRE
ETIOLOGIE
MANIFESTATIONS
Anxiété : « sentiment de
malaise (appréhension),
individuel ou collectif,
d’origine généralement
indéterminée ou inconnue, se
manifestant par une activation
du système nerveux
autonome. »
Physiopathologiques :
- Bien être
Liés au contexte :
- Modification de
l’environnement
(hospitalisation)
- Danger menaçant
l’intégrité physique :
maladie
Lié à la croissance et au
développement :
- Perte des capacités
motrices
- Une fatigue et une
faiblesse
- Sentiment
d’inquiétude
- Incapacité de se
concentrer
- Préoccupation (retour
au domicile)
Bien être altéré : « sensation
désagréable ressentie à la
suite d’un stimulus nocif »
Bio physiopathologique :
- Trouble de l’appareil
locomoteur : arthrite
- Troubles vasculaires :
phlébite
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires
indésirables
Essentielle :
- Malaise manifesté ou
signalé par la personne
Secondaires :
- Augmentation de la
pression artérielle
Déficit en soins personnels : «
se laver et effectuer des soins
d’hygiène : difficulté à se laver
et à effectuer ses soins
d’hygiène sans aide »
Facteurs physiologiques :
- Faiblesses musculaires
consécutives à se déplacer
Facteurs liés au contexte :
- Fatigue
- Douleur
- Incapacité de se laver
complètement ou en
partie
- Difficulté à s’habiller
ou à se déshabiller
Douleur aigue : « expression
sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à une
lésion tissulaire réelle ou
potentielle, décrite dans des
termes évoquant une telle
lésion (Association
internationale pour l’étude de
la douleur). Le début est
brusque ou lent, l’intensité
varie de légère à l’extrême ;
l’arrêt est prévisible ; la durée
est inférieure à 10 mois. »
Bio physiopathologique :
- Trouble de l’appareil
locomoteur : arthrite
- Troubles vasculaires :
phlébite
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires
indésirables
- Anxiété
- Perturbation du
sommeil
- Baisse de la
concentration

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Difficultés à la marche : «
restriction de la capacité de se
déplacer de façon autonome
dans l’espace habituel de
marche »
Facteurs liés contexte :
- Fatigue
- Douleur
Fatigue : « sensation
accablante et prolongée
d’épuisement réduisant la
capacité habituelle de travail
physique et mental »
Facteurs liés au traitement :
- Effets secondaires du
diantalvic ®
- Augmentation de la
dépense énergétique
consécutive à l’utilisation
d’un déambulateur.
Facteurs liés au contexte :
- Anxiété
- Douleur
- Troubles du sommeil
Essentielles :
- Difficultés à accomplir
les activités de la vie
quotidienne
- Souffrance signalée par
la personne
Secondaires :
- Troubles du sommeil
- Difficultés à se
concentrer
Mobilité physique réduite : «
restriction de la capacité de se
mouvoir de façon autonome
qui affecte tout le corps ou
l’une ou plusieurs de ses
extrémités »
Facteurs liés à la croissance et
au développement :
- Diminution de la dextérité
motrice ou faiblesse
musculaire
- Incapacité de se
mouvoir à volonté (se
déplacer, marcher …)
PROBLEME
ETIOLOGIE
ABSENCE
DE
SIGNES
- Risque d’atteinte à
l’intégrité de la
peau : « situation
dans laquelle une
personne présente un
risque de lésion
cutanée »
Facteurs physiopathologiques :
- Insuffisance veineuse
Facteurs liés au traitement :
- Prothèse dentaire
Facteurs liés au contexte :
- Altération de la mobilité consécutive à l’ulcère
veineux
Facteurs liés à la croissance et au
développement des personnes âgées:
- Peau sèche, mince et vascularité dermique,
diminuée par suite du vieillissement.
- Risque d’infection : «
risque de
contamination par
des organismes
pathogènes »
Facteurs liés au contexte :
- stress
- Risque de chute : «
situation dans
laquelle une
personne est
susceptible de
tomber »
Facteurs physiopathologiques :
- Altération de la mobilité : arthrite
- Altération de la fonction sensorielle : fatigue
Facteurs liés au traitement :
- Effets sur la mobilité ou la conscience : anti
hypertenseur