PREAMBULE : Le contrat de prise en charge définit les droits et les

PREAMBULE :
Le contrat de prise en charge définit les droits et les obligations du service de
soins infirmier à domicile (SSIAD) et de la personne prise en charge avec toutes
les conséquences juridiques qui en résultent.
Les particuliers appelés à souscrire un contrat de prise en charge sont invités à
en prendre connaissance avec la plus grande attention.
Le SSIAD de Chagny est un service rattaché au Centre Hospitalier de Chagny.
Références règlementaires :
Code de l’action sociale et des Familles, notamment ses articles D312-1 à 312-5-1 et D612-7-1
Décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour
Décret n°2007-793 du 9 mai 2007 relatif aux conditions techniques d’organisation et de
fonctionnement des SSIAD.
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parafes :
Le contrat de prise en charge est conclu entre :
D'une part,
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile (SSIAD) du Centre Hospitalier de Chagny, domicilié
16, rue de la Boutière – BP9 – 71150 Chagny, représenté par son directeur par intérim,
Bruno LEGOURD,
Et d'autre part,
 Madame  Mademoiselle  Monsieur
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Indiquer nom(s) et prénom(s))
Né(e) le …………/…………/……….. à …………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………….. Ville : …………………………………………………………………….
Le cas échéant, représenté par :
 Madame  Mademoiselle  Monsieur
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Indiquer nom(s) et prénom(s))
Né(e) le …………/…………/……….. à …………………………………………
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………………………….. Ville : …………………………………………………………………….
Dénommé(e) le représentant légal
(préciser : tuteur, curateur…, joindre photocopie du jugement).
IL EST CONVENU CE QUI SUIT
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parafes :
I. DUREE DE LA PRISE EN CHARGE :
Le présent contrat est conclu à partir du …………/………………/20………..
La durée initiale de prise en charge est définie sur prescription médicale. Son
renouvellement fera l’objet d’une prolongation de prise en charge signée par le médecin
traitant en fonction de l'état de santé de la personne âgée et après avis du médecin conseil.
II. LA PRISE EN CHARGE
 Objectifs de la prise en charge :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Nature de la prise en charge :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Modalités d’intervention :
Après concertation avec l’équipe pluridisciplinaire du SSIAD, les interventions à votre
domicile auraont lieu suivant la fréquence définie ci-dessous :
MATIN
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi Samedi Dimanche
Jour
férié
APRES-MIDI
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Jour
férié
(cocher les jours de présence)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Présence d’un tiers lors des soins  OUI
 NON
S’il est répondu « oui », notez l’identité de la personne : ____________________________
 Besoin en matériels particuliers :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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parafes :
 Clés :
Dans certains cas, un jeu de clés pourra être fourni à l’équipe soignante. Les modalités
d’attribution et de restitution de ce jeu de clés sont définies en annexe de ce contrat.
III. PRESTATIONS ASSUREES PAR LE SERVICE
Les modalités de fonctionnement sont définies dans le document « Règlement de
fonctionnement » joint au présent contrat.
Le SSIAD assure sur prescription médicale, après avis du cadre de santé coordonateur du
service, en fonction des places disponibles, des prestations de soins (hygiène
d’accompagnement, infirmiers, aide à la prise des médicaments…) de réadaptation à
domicile et d'accompagnement à des personnes âgées dépendantes.
Ces prestations sont assurées par les aides soignantes du service sous la responsabilité du
cadre de santé coordonateur et par les professionnels libéraux qui ont passé une convention
avec le service et qui sont choisis librement par la personne concernée ou par son
entourage.
IV. COUT DE LA PRISE EN CHARGE
Les frais sont pris en charge à 100% par l'assurance maladie. Aucune avance n'est à faire par
le patient.
Tous les équipements ou aménagements du domicile afin de faciliter la prise en charge
soignante demeurent à la charge du patient.
V. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION
En cas d'hospitalisation, le SSIAD doit être informé le jour même. La réadmission suppose
l'accord du cadre de santé coordonateur en lien avec le médecin traitant.
La suspension de prise en charge ne pourra excéder un délai maximal de 30 jours. Passé ce
délai, la place ne sera plus réservée et sera réattribuée.
VI. LES SORTIES
Les sorties interviennent :
 à la fin du traitement fixé par le médecin traitant
 en l’absence de renouvellement de prolongation par le médecin conseil de la caisse
d’assurance maladie
 lorsque l’état de santé et l’environnement sont devenus incompatibles avec le
maintien du patient à domicile
 lors d’une admission en établissement
 lors d’un retour à l’autonomie.
VII. ACTUALISATION DU CONTRAT DE PRISE EN CHARGE
Toutes dispositions du présent contrat et des pièces associées citées ci-dessous sont
applicables dans leur intégralité. Toute actualisation du contrat de prise en charge, fera
l'objet d'un avenant.
Pièces jointes au contrat :
- Le document « Règlement de fonctionnement » dont la personne et/ou son représentant
légal déclare avoir pris connaissance,
- le document « délivrance d’un jeu de clés »
- éventuellement une copie du jugement de tutelle, curatelle, sauvegarde de justice,
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parafes :
VIII. SIGNATURES
Fait à ……………………………………………….., le ………/…………/20………
Signature
Pour le Centre Hospitalier de Chagny,
LE DIRECTEUR PAR INTERIM
Bruno LEGOURD
La personne concernée
Signature
M …………………………………………………………
ou son représentant légal
M …………………………………………………………..
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parafes :
LE REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT DU SSIAD – CH DE CHAGNY
Les missions du SSIAD
Le SSIAD, à domicile ou en substitut de domicile (établissements non médicalisés), sur
prescription médicale, assure des prestations de soins infirmiers techniques ou de base, de
réadaptation et d'accompagnement psychologique à des personnes âgées dépendantes ou
des adultes handicapés.
Ainsi, il permet :
d'éviter ou d’écourter l’hospitalisation des personnes âgées ou handicapées
lors de la phase aiguë d’une affection pouvant être traitée à domicile,
de faciliter les retours à domicile ou en établissement non médicalisé à la
suite d’une hospitalisation,
de prévenir ou retarder la dégradation de l'état de santé des personnes
âgées et handicapées et l’admission en institution (EHPAD, ou unité de soins
longue durée, établissement pour personnes handicapées)
d'accompagner la fin de vie.
Le financement
La prise en charge est effectuée par l’assurance maladie sur prescription médicale.
Les prestations
Les aides-soignant(e)s ou aides médico-psychologiques : ils sont salariés du
service et effectuent des soins relevant de leurs compétences sous la
responsabilité du cadre de santé coordonateur.
Les infirmier(e)s : ce sont des infirmiers libéraux qui ont passé convention avec
le service. Ils sont choisis par la personne, et sont responsables des actes qu’ils
exécutent selon la nomenclature en vigueur et la prescription médicale. Leurs
prestations sont comprises dans le budget du SSIAD.
La couverture
Le SSIAD est un service du Centre Hospitalier de Chagny, sous l’autorité du directeur dans le
cadre de ses attributions.
Le service couvre les cantons de Chagny, Couches et quelques communes en Côte d’Or
limitrophes de la commune de Chagny.
Le personnel permanent du service comprend : un cadre de santé, coordonateur du service ;
des aides-soignants ; un référent administratif rattaché au service des admissions du Centre
Hospitalier de Chagny.
Le cadre de santé coordonateur
Il est présent du lundi au vendredi de 9h00 à 18h00.
Il est l’interlocuteur principal de la personne, des familles et des professionnels. En cas
d’absence, vous pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique.
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parafes :
Il est chargé:
De coordonner le fonctionnement interne du service : accueil du public
concerné, évaluation des besoins à domicile, coordination des différents
professionnels ;
D’établir le contrat de prise en charge ;
D’assurer, autant que de besoin, des activités d’administration et de gestion
et de coordination du service avec des établissements et services sociaux et
médico-sociaux, des établissements de santé et des professionnels de santé
libéraux ;
D’établir un rapport d’activité du service au moment de la clôture budgétaire.
Les aide-soignant(e)s
Leurs compétences sont les suivantes :
Dispenser des soins sous la responsabilité du cadre de santé, coordonateur du
service: hygiène, confort, soutien relationnel et psychologique, conseils
éducatifs et préventifs dans le cadre de la préservation, du retour à
l’autonomie ou de l’accompagnement en fin de vie.
Aider à la prise des médicaments préalablement préparés par l’infirmière.
Transmettre et consigner les informations dans le dossier du patient.
Assurer une surveillance et prendre des initiatives en cas de symptômes
anormaux (appel du médecin, de l’infirmière libérale ou du SAMU).
Les aides soignant(e)s peuvent être accompagné(e)s de stagiaires, sous réserve de l’accord
de la personne.
Les professionnels paramédicaux
Les infirmiers libéraux accomplissent sur prescription médicales les actes qui relèvent de
leurs compétences. Ces derniers ont passé convention avec le Centre Hospitalier de Chagny
et dans ce cas, ils sont les seuls à être autorisés à intervenir au domicile de la personne.
Les entrées
Elles ont lieu en fonction des places disponibles, sur prescription médicale du médecin
traitant ou du praticien hospitalier pour bénéficier d'une prise en charge par l'assurance
maladie et/ou sur demande de la personne elle-même ou de sa famille.
Le plan de soins
Le plan d’intervention est effectué à l’entrée par le cadre de santé coordonateur et
contractualisé dans le contrat de prise en charge.
Contenu du plan :
Détermination des actes effectués par les aides soignantes. Certains actes ont
une finalité d’accompagnement et impliquent une participation active de la
personne.
Détermination des jours, des heures et des temps d’intervention.
Afin de prévenir les troubles musculo-squelettiques (risque professionnel), et
d’assurer le confort de prise en charge, des matériels spécialement adaptés
sont systématiquement recherchés. Le matériel (petit matériel ou équipement)
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parafes :
peut être loué ou acheté. Il est remboursé totalement ou en partie par la
sécurité sociale. Le fournisseur est au choix de la personne, sous réserve qu’il
fournisse le matériel prescrit par le médecin.
Détermination des aménagements nécessaires : lieu de soins défini, accessible,
propre et préservant l’intimité de la personne. La disposition du mobilier peut
être modifiée pour une meilleure prise en charge.
Détermination du petit matériel d’hygiène nécessaire : une liste est fournie à
l’entrée. Ce matériel doit être rangé dans un endroit bien identifié. La
prévention du risque infectieux est la priorité du service.
Le plan de soins arrêté au début de la prise en charge de la personne est révisable en
fonction de l’évolution de son état.
Les interventions
le service est assuré de 7h30 à 12h30 et de 17h00 à 19h30, 365 jours par
an.
Le travail des aides-soignantes est organisé par tournées établies par le
cadre de santé coordonateur et effectuées à tour de rôle.
Le rythme des passages varie selon le plan de soins arrêté au début de la
prise en charge de la personne.
Les horaires d’intervention définis dans le plan d’aide sont indicatifs: aucun
horaire précis ne peut être garanti, compte tenu des conditions
organisationnelles (trajet, météo, priorités de soins, urgences, mouvements
du service)
L’entourage doit assurer l’accès à l’habitation de la personne, si celle-ci est
dans l’incapacité de le faire ou remettre un jeu de clés.
L’identitovigilance
Le Centre Hospitalier de Chagny apporte une attention particulière tout au long de votre
prise en charge à la vérification des identités, dans sa politique d’identitovigilance. Celle-ci a
pour objectif d’anticiper les erreurs et les risques liés à une mauvaise identification de
l’usager. C’est pourquoi il vous est demandé dès votre admission de produire les documents
officiels comme votre carte nationale d’identité.
Les hospitalisations
En cas d’hospitalisation, le SSIAD doit être informé le jour même. La place est conservée
pour une période maximale de 30 jours. Passé ce délai, la place pourra être réattribuée à
une autre personne.
En tout état de cause, la réadmission suppose l’accord du cadre de santé coordonateur.
Les sorties
Elles interviennent :
à la fin du traitement fixé par le médecin traitant
en l’absence de validation du renouvellement de prolongation par le médecin
conseil de la caisse d’assurance maladie
lorsque l’état de santé et l’environnement sont devenus incompatibles avec le
maintien de la personne à domicile
lors d’une admission en établissement
lors d’un retour à l’autonomie.
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parafes :
La personne est respectée dans son identité, sa vie privée, sa dignité, sa liberté
de citoyen, sa liberté d’opinion, d’expression, de se déplacer, de maintenir des
relations familiales, sociales et amicales.
Sa liberté de lieu et de mode de vie est respectée sous réserve de conditions
acceptables permettant l’intervention du SSIAD.
Elle et la personne qui l’assiste ont droit à une information complète avant
l’admission et sont consultées lors de l’élaboration du plan de soin. En cas de
refus, le SSIAD n’intervient pas.
Le SSIAD respecte la confidentialité des informations dont il dispose. Elles sont
cependant échangées entre les professionnels de santé intervenant dans
l’intérêt de la personne.
Les litiges sont traités par le cadre de santé coordonateur, avec l’aide si besoin
du médecin traitant. En cas d’absence de solution, l’affaire doit être portée
devant le Directeur du Centre Hospitalier de Chagny.
Les usagers et leurs familles sont représentés dans le Conseil de la Vie Sociale
de l'établissement auquel le SSIAD est rattaché, par le biais des représentants
des usagers. Ils peuvent faire également appel aux personnes qualifiées dont la
liste est affichée dans le hall principal de l’hôpital.
Le personnel du SSIAD doit être respecté. Le patient et son entourage doivent
avoir à l’égard des aides-soignant(e)s un comportement correct (politesse –
courtoisie).
Aucune discrimination ne peut être tolérée à l’égard des soignants, qu’elle soit
de sexe, de race, de couleur ou de culture.
Les interventions requérant l’aide d’une tierce personne ou le recours à un
matériel spécialisé ne seront pas exécutées si ces conditions ne sont pas
respectées.
Les aides-soignant(e)s ne doivent pas être joint(e)s à titre personnel à leur
domicile. En cas de difficulté il faut appeler le service.
Les animaux de compagnie ne doivent pas gêner l’intervention des aides
soignantes et doivent être isolés.
Le Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail du Centre Hospitalier de
Chagny est chargé de contrôler le respect de ces dispositions.
Tout le personnel est qualifié conformément à la réglementation et suit un
programme de formation continue
Le SSIAD travaille en collaboration avec les établissements hospitaliers publics
et privés, ainsi qu’avec les services sociaux et médico-sociaux des communes de
Chagny…
Le cadre de santé coordonateur évalue périodiquement avec l’équipe la
conformité des actes effectués avec le plan de soins
Des enquêtes de satisfaction peuvent être conduites auprès des usagers, des
familles et des professionnels.
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parafes :
Délivrance d’un jeu de clés
La délivrance d’un jeu de clés est nécessaire au personnel du SSIAD intervenant au domicile
de la personne si celle-ci est dans l’incapacité physique ou morale ou qu’aucune autre
personne ne vivant avec elle ne puisse ouvrir la porte d’accès au domicile lors des
interventions du personnel du SSIAD.
Je soussigné(e) ____________________________________________________
représenté(e) le cas échéant par ______________________________________
atteste avoir remis un jeu de clés de mon domicile à
_________________________________________________________________
personnel du SSIAD du Centre Hospitalier de Chagny afin que les soignants de ce service
puissent intervenir dans le cadre de ma prise en charge établie au paragraphe II du présent
contrat.
Fait : _______________________________ le ______/_________/20
Signature de la personne
signature de l’agent du SSIAD
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Suite à la fin de ma prise en charge par le SSIAD, intervenue le ________/______/20_____,
je soussigné(e) __________________________________, représenté(e) le cas échéant par
__________________________________________ atteste avoir reçu un jeu de clés de mon
domicile par ___________________________________________________, personnel du
SSIAD.
Fait : _______________________________ le ______/_________/20
Signature de la personne
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Signature de l’agent du SSIAD
10/12
parafes :
La loi N° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a notamment pour
objectif de développer les droits des usagers fréquentant les établissements et services sociaux et
médico-sociaux.
Article 1 – Principe de non discrimination
Dans le respect des conditions particulières de prise en charge et d’accompagnement, prévues par la
loi, nul ne peut faire l’objet de discrimination à raison de son origine, notamment ethnique ou
sociale, de son apparence physique, et de ses caractéristiques génétiques, de son orientation
sexuelle, de son handicap, de son âge, de ses opinions et convictions, notamment politiques ou
religieuses, lors d’une prise en charge ou d’un accompagnement, social ou médico-social.
Article 2 – Droit à une prise en charge ou à un accompagnement adapté
La personne doit se voir proposer une prise en charge ou un accompagnement, individualisé et le
plus adapté possible à ses besoins, dans la continuité des interventions.
Article 3 – Droit à l’information
 La personne bénéficiaire de prestations ou de services a droit à une information claire,
compréhensible et adapté sur la prise en charge et l’accompagnement demandés ou dont elle
bénéficie ainsi que sur ses droits et sur l’organisation et le fonctionnement de l’établissement, du
service ou de la forme de prise en charge ou d’accompagnement . La personne doit également être
informée sur les associations d’usagers œuvrant dans le même domaine.
 La personne a accès aux informations la concernant dans les conditions prévues par la loi ou la
réglementation. La communication de ces informations ou documents par la personne habilitées à
les communiquer en vertu de la loi s’effectue avec un accompagnement adapté de nature
psychologique, médicale, thérapeutique ou socio-éducative.
Article 4 – Principe du libre choix, du consentement éclairé et de la participation de la personne
 Dans le respect des dispositions légales, des décisions de justice ou de mesures de protection
judiciaire ainsi que des décisions d’orientation :
1. La personne dispose du libre choix entre les prestations adaptées qui lui sont offertes soit
dans le cadre d’un service à son domicile, soit dans le cadre de son admission dans un
établissement ou service, soit dans le cadre de tout mode d’accompagnement ou de prise en
charge ;
2. Le consentement clair et éclairé de la personne doit être recherché en informant, par tous
les moyens adaptés à sa situation, des conditions et conséquences de la prise en charge et de
l’accompagnement et en veillant sa compréhension.
3. Le droit à la participation directe ou avec l’aide de son représentant légal, à la conception et
à la mise en œuvre du projet d’accueil et d’accompagnement qui la concerne, lui est garanti.
 Lorsque l’expression par la personne d’un choix ou d’un consentement éclairé n’est pas possible
en raison de son jeune âge, ce choix ou ce consentement est exercé par la famille ou le représentant
légal auprès de l’établissement, du service ou dans le cadre des autres formes de prise en charge et
d’accompagnement. Ce choix ou ce consentement est également effectué par le représentant légal
lorsque l’état de la personne ne lui permet pas de l’exercer directement. Pour ce qui concerne les
prestations de soins délivrées par les établissements ou services médico-sociaux, la personne
bénéficie des conditions d’expression et de représentation qui figurent au code de la santé publique.
 La personne peut être accompagnée de la personne de son choix lors de démarches nécessitées
par la pris en charge ou l’accompagnement.
Article 5 – Droit à la renonciation
La personne peut à tout moment renoncer par écrit aux prestations dont elle bénéficie ou en
demander le changement dans les conditions de capacités, d’écoute et d’expression ainsi que de
communication, prévues par la présente charte, dans le respect des décisions de justice ou mesures
de protection judiciaire, des décisions d’orientation, et des procédures de révision existantes en ces
domaines.
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parafes :
Articles 6 – Droit au respect des liens familiaux
 La prise en charge ou l’accompagnement, doit favoriser le maintien des liens familiaux et tendre à
éviter la séparation des familles ou des fratries prises en charge, dans le respect des souhaits de la
personne, de la nature de la prestation dont elle bénéficie et des décisions de justice. En particulier,
les établissements et les services assurant l’accueil et la prise en charge ou l’accompagnement des
mineurs, des jeunes majeurs ou des personnes et familles en difficultés ou en situation de détresse,
prennent, en relation avec les autorités publiques compétentes et les autres intervenants, toute
mesure utile à cette fin.
 Dans le respect du projet d’accueil et d’accompagnement individualisé et du souhait de la
personne, la participation de la famille aux activités de la vie quotidienne est favorisée.
Article 7 – Droit à la protection
 Il est garanti à la personne comme à ses représentants légaux et sa famille, par l’ensemble des
personnels ou personnes réalisant une prise en charge ou un accompagnement, le respect de la
confidentialité des informations la concernant dans le cadre des lois existantes.
 Il lui est également garanti le droit à la protection, le droit à la sécurité y compris sanitaire et
alimentaire, le droit à la santé et aux soins, le droit à un suivi médical adapté.
Article 8 – Droit à l’autonomie
 Dans les limites définies dans le cadre de la réalisation de sa prise en charge ou de son
accompagnement et sous réserve des décisions de justice, des obligations contractuelles ou liées à la
prestation dont elle bénéficie et des mesures de tutelles ou de curatelle renforcée, il est garanti à la
personne la possibilité de circuler librement. A cet égard, les relations avec la société, les visites dans
l’institution, à l’extérieur de celle-ci sont favorisées.
 Dans les mêmes limites et sous les mêmes réserves, la personne résidentes peut, pendant la durée
de son séjour, conserver des biens, effets et objets personnels et lorsqu’elle est majeure, disposer de
son patrimoine et de ses revenus.
Articles 9 – Principe de prévention et de soutien
 Les conséquences affectives et sociales qui peuvent résulter de la prise en charge ou de
l’accompagnement doivent être prises en considération. Il doit en être tenu compte dans les
objectifs individuels de prise en charge et d’accompagnement.
 Le rôle des familles, des représentants légaux ou des proches qui entourent de leurs soins la
personne accueillie doit être facilité avec son accord par l’institution, dans le respect du projet
d’accueil et d’accompagnement individualisé et des décisions de justice.
 Les moments de fin de vie doivent faire l’objet de soins, d’assistance et de soutien adapté dans le
respect des pratiques religieuses ou confessionnelles et convictions tant de la personne que de ses
proches ou représentants.
Article 10 – Droit à l’exercice des droits civiques attribués à la personne accueillie
L’exercice effectif de la totalité des droits civiques attribués aux personnes accueillies et de libertés
individuelles est facilité par l’institution qui prend à cet effet toutes mesures utiles dans le respect, si
nécessaire, des décisions de justice.
Article 11 – Droit à la pratique religieuse
Les conditions de la pratique religieuse y compris la visite de représentant des différentes
confessions doivent être facilitées, sans que celle-ci puissent faire obstacle aux missions des
établissements ou services. Les personnels et les bénéficiaires s’obligent à un respect mutuel des
croyances, convictions et opinions. Ce droit à la pratique religieuse s’exerce dans le respect de la
liberté d’autrui et sous réserve que son exercice ne trouble pas le fonctionnement normal des
établissements et services.
Article 12 – Respect de la dignité de la personne et de son intimité
Le respect de la dignité et de l’intégrité de la personne sont garantis.
Hors la nécessité exclusive et objective de la réalisation de la prise en charge ou de
l’accompagnement, le droit à l’intimité doit être préservé.
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parafes :