tumeur a cellules géantes

Rachis, 1995, vol. 8, nO! pp 45-49 FAIT CLINIQUE
TUMEUR A CELLULES GÉANTES: FORME RÉCIDIVANTE
PUIS TRANSFORMATION MALIGNE
GIANT CELL TUMOR :RECURRENCE NEXT
MALIGNANT TRANSFORMATION
CH. BROUSSE*, A. PASZKOWSKI**, P. MOISSON***, B. EPARDEAU****, E. BAUMELOU*, L. MIGNOT*
'Service d'Oncologie et Hématologie -Hôpital Foch -40, rue Worth -92151 Suresnes -tel. [phone].
"Service de chirurgie orthopédique.
"'Service de Radiothérapie.
""Service d'anatomo-pathologie.
RESUME SUMMARY
Nous rapportons l'observation d'une jeune femme
souffrant d'une tumeur à cellules géantes du rachis
dorsaL Six ans après le curetage survient une récidive,
elle-même suivie quatre plus ans tard d'une
transformation maligne dont l'évolution est rapidement
défavorable.
A cette occasion, nous rappelons les caractéristiques
cliniques, radiologiques et histologiques de ces tumeurs,
et tentons de proposer une démarche thérapeutique.
Nous soulignons le potentiel propre de la tumeur à
dégénérer.
Mots clefs: Tumeur à cellules géantes - Récidive - Transformation
maligne
45
The case of a young woman presenting with a giant-cell
tumor of the thoracic spinal cord is reported. Recurrence
occurred,6 years after curettage, followed, 4years later,
by malignant transformation with a rapidly pejorative
course.
The authors review the clinical, radiological and
histological characteristics of such tumors and attempt to
propose a therapeutic strategy.
The tumor's potentialfor degeneration is stressed.
Keys words :Giant cell tumor - Recurrence - Malignant transformation.

CH. BROUSSE. A. PASZKOWSKI, P. MOISSON. B. EPARDEAU, E. BAUMELOU. LMIGNOT
C'est en 1940 que Jaffe et Lichtenstein individualisent, au
sein des tumeurs osseuses, la tumeur à cellules géantes
(TCG), parfois dénommée auparavant tumeur à myclo-
plaxe. Si sa définition histologique est quelquefois difficile,
son évolution est souvent déroutante et parfois sévère.
OBSERVATION
Melle 1... a 24 ans en 1985 lorsqu'une lombalgie d'évolu-
tion récente révèle une lyse du corps vetébral de D 12, sans
tassement, s'étendant au pédicule gauche (figures 1,2,3).
La biopsie révèle une tumeur à cellules géantes de grade II.
On réalise un curetage du corps vertébral par voie antéro1a-
térale avec comblement au Spongel, précédé d'une arthro-
dèse postérieure.
Le saignement veineux périduremérien est très important,
bien que l'artériographie pré-opératoire n'ait pas montré
d' hypervascularisation tumorale. L'étude histologique de la
pièce opératoire confirme le diagnostique initial.
Figures 1 et 2 :
D 12 face et profil, ostéolyse corporéale et pédiculaire gauche bien limitée.
46
Figure 3:
Coupe tomodensitométrique passant par le corps vertébral de D 12.
Les suites sont simples, mais en 1991 les lombalgies réap-
paraissent. La tumeur a récidivé en D12 et s'étend mainte-
nant au corps vertébral de LI. Trois temps opératoires sont
alors nécessaires: extension de l'ostéosynthèse postérieure,
corporectomie de D12 et LI, puis exérèse des deux arcs
postérieurs de D 12 et LI. L'histologie retrouve la tumeur à
cellules géantes de grade II.
Au début de l'année 1995, la récidive des lombalgies
s'accompagne d'une tuméfaction de la fosse lombaire droite.
La masse tumorale qui détruit Dll, s'étend maintenant à
l'espace sous et rétro-hépatique (figure 4); l'introduction
des antalgiques morphiniques est nécessaire. La biopsie
transpariétale révèle une prolifération indifférenciée à forte
activité mitotique, où persistent quelques cellules géantes.
L'extension tumorale est telle qu'elle n'autorise pas une
exérèse chirurgicale; la radiothérapie, eut égard à l'étendue
du champ n'est pas plus envisageable.
Nous proposons alors une chimiothérapie: Farmorubicine*
(Epirubicine) 110 mg, Endoxan* (Cyclophosphamide)
1800 mg tous les 15 jours, la patiente reçoit 4 cures. Il n'y a
pas d'amélioration clinique bien que la tomodensitométrie
montre une nécrose partielle de la masse tumorale.
En mai 1995, apparaît un déficit moteur du membre infé-
rieur droit en rapport avec l'extension tumorale intracana-
laire étendue de D 11 à L2. Une radiothérapie rachidienne
en flash permet une cédation partielle de la douleur, mais
sans amélioration neurologique. Une nouvelle chimiothéra-
pie est introduite associant Methotrexate* (Methotrexate) à
forte dose, Adriblastine* (Doxorubicine), Cisplatine*
(Cisplatine) (protocole ostéosarcome). Sous ce traitement
nous assistons à une progression abdominale, et à l'appari-
tion de métastases pulmonaires. La situation s'aggrave rapi-
dement et la patiente décède au mois d'août.

TUMEUR A CELLULES GÉANTES: FORME RÉCIDIVANTE PUIS TRANSFORMATION MALlGNE.
Figure 4:
Coupe tomodensitométrique passant par D 11 destruction du corps
vertébral, extension tumorale à l'espace rétrohépatique et à la gouttière
para vertébrale droite,
COMMENTAIRES
Le travail des auteurs rapportant l'observation d'une série
de TCG (3,6,]2,]4,]6,3]) nous permet àce jour d'énoncer les
caractéristiques de ces tumeurs,
Elles représentent 5 àlO % des tumeurs primitives des os,
et s'observent en majorité entre 20 et 40 ans, On relève
dans toutes les séries une discrète prédominance féminine:
55 à 60 % des cas,
La TCG se localise avec prédilection aux extrémités des os
longs, réalisant un processus expansif de siège métaphyso-
épiphysaire. Le genou (extrémité inférieure du fémur ou
supérieure du tibia) est concerné dans 50 à 60 %des cas;
puis viennent par ordre décroissant les extrémités distales
du radius et du tibia, les extrémités proximales du fémur et
de l'humérus (]5,32). Sont plus rares les localisations au
rachis: 4 à10 %; àla ceinture pelvienne, aile iliaque et
ischion : 4 %. L'atteinte des petits os plats (rotule, os du
carpe et du tarse) représentent moins de 1%(33). Les locali-
sations multiples, simultanées ou successives sont décrites
exceptionnellement. La symptomatologie n'a rien de parti-
culier, c'est la douleur qui conduit à la découverte de la
tumeur, une radiculalgie est possible lors des atteintes
rachidiennes ou pelviennes. Le patient peut être alerté par
une tuméfaction s'il s'agit d'un os superficiel; la fracture
inaugurale des os longs n'est pas exceptionnelle: 10 % (4).
La radiographie standard révèle une ostéolyse, qui lors des
localisations classiques aux os longs, est typiquement méta-
physo-épiphysaire. Dans les formes lentement évolutives
l' ostéolyse peut-être bordée par une condensation du spon-
gieux (image en nid d'abeille). La corticale s'amincit, mais
reste longtemps respectée.
Campanacci (3) a proposé une classification radiologique
47
pour évaluer l'aggressivité tumorale: grade 1 : liseré net de
condensation, corticale intacte ou peu érodée; grade II :
tumeur bien limitée mais sans liseré, corticale bien visible
même si elle est déformée; grade III:limites floues, parties
molles envahies avec corticale disparue.
La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magné-
tique permettent de mieux cerner les limites tumorales, tant
dans l'os que dans les parties molles. L'extension aux par-
ties molles est souvent importante au cours des localisa-
tions rachidiennes ou pelviennes, et son évaluation précise
est indispensable avant toute décision chirurgicale.
La scintigraphie au Technetium va montrer une hyperfixa-
tion, mais en aucune façon son intensité ne saurait prédire
du caractère calme ou agressif de la tumeur; son intérêt est
donc limité.
L'artériographie révèle le plus souvent une hypervasculari-
sation péritumorale; elle se révèle très précieuse lors des
localisations rachidiennes et pelviennes où l'acte chirurgi-
cal, souvent délicat, peut bénéficier d'une embolisation
préalable.
Compte tenu des caractères mentionnés, le diagnostic diffé-
rentiel des localisations classiques doit se faire avec le
chondrosacrome à cellules claires, le chondroblastome, le
kyste anévrysmal et l'ostéosarcome dans sa forme anapla-
sique. En présence d'une atteinte axiale ou aux os courts,
les possibilités sont multiples, et seule la biopsie de toute
façon indispensable, permettra de trancher. On attend de
l'examen anatomo-pathologique une confirmation diagnos-
tique, mais aussi des éléments d'évolutivité, car la TCG est
caractérisée par son potentiel récidivant et dégénératif. Ces
éléments rendent nécessaire l'examen approfondi d'une
biopsie généreuse; l'étude cytologique d'une ponction est
certainement insuffisante.
Cette tumeur, dont la cellularité est importante, repose sur
l'association de cellules géantes et d'éléments mononuclées
constituant le stroma; sur ces dernières repose le caractère
prolifératif 0,9). Les cellules géantes sont de volumineuses
cellules multinucléées au cytoplasme abondant et acidophi-
le, riche en phosphatase acide. Les mitoses y sont rares; les
données immuno-histochimiques actuelles laissent à penser
que cette cellule est issue de la lignée monocyte-macropha-
ge-ostéoclaste (]2). Au contact de la tumeur il existe une
ostéogénèse souvent massive au sein de laquelle on ren-
contre de nombreux ostéoclastes. Les cellules géantes et les
cellules mononucléées sécrètent de l'interleukine 2, de
l'interleukine 6 et de la prostaglandine E2 qui stimulent la
résorption ostécIastique (19.26).
Eut égard au potentiel récidivant et dégénératif une classifi-
cation histopronostique a été proposée par Lichtenstein
degré 1 : bénigne histologiquement tranquille; degré 2 :
bénigne hislologiquement active, degré 3 : maligne.
On estime à plus de 30 %le nombre de localisations qui
feront l'objet d'une récidive locale. Si 80 % des récurrences
surviennent dans les cinq premières années, on a pu obser-
ver des délais d'une vingtaine d'années (27). Ni la localisa-
tion, ni la taille, ni l'âge, ni le sexe ne semblent présager de

CH. BROUSSE, A. PASZKOWSKI, P. MOISSON, B. EPARDEAU, E. BAUMELOU, L. MIGNOT
l'évolution, Le degré histologique, ou l'étude en cytométrie
de flux du DNA tumoral (8,25) sont eux aussi mal corrélés au
risque de récidive. Cependant, l'importance de l'envahisse-
ment des parties molles et surtout le type de traitement
semblent importants, De ce fait, si on n'observe pratique-
ment pas de récidive après exérèse large, après résection,
curetage-comblement ou radiothérapie exclusive, la fré-
quence est alors respectivement de 10 %, 40 % et 60 %.
Les formes malignes représentent quant à elles 10 à 15 %
des TCG (17,24). On distingue les formes malignes d'emblée
qui correspondent à des tumeurs de type sarcome au sein
desquelles on identifie des cellules géantes, et des formes
secondairement malignes qui correspondent à des TCG réci-
divantes, initialement bénignes, qui voient leur histologie se
dédifférencier pour devenir sarcomateuse. Parmi ces der-
nières, on décrit différents type de sarcome : fibrosacrome,
histiocytofibrome malin, ou plus rarement ostéosarcome. Le
pronostic des formes malignes, susceptibles de métastaser à
distance est sévère, avec une survie estimée à 30 % à 5 ans
(5,2]). Ceci souligne l'importance d'un examen histologique
portant sur une biopsie la plus large possible, et l'intérêt de
biopsier les récidives avant de décider du traitement local.
Si le site n'influence pas le risque dégénératif, le degré his-
tologique et la radiothérapie semblent des facteurs détermi-
nants. En effet, près de 70 % des formes malignes survien-
draient après radiothérapie dans un delai de 2 à 12 ans. Mac
Donald (13) rapporte sur cinq formes malignes, 3 survenant
après radiothérapie;
Campanacci (3) et Rock (2]) font état de 10 et 19 formes
malignes dont respectivement 8 et 18 avaient bénéficié
préalablement de radiothérapie. La fréquence élevée de
formes malignes après radiothérapie s'explique probable-
ment par les mutations radioinduites du gène p53. La pro-
teine p53 mutée n'est plus capable d'assurer son rôle de
"gardien du génome", et le processus de tumorisation peut
ainsi se déclencher (10). Cependant, si la radiothérapie
semble bien parfois favoriser la transformation, le caractère
potentiellement malin de ces tumeurs est probable.
Rappelons l'existence de métastases pulmonaires bénignes,
terme paradoxal pour désigner des localisations pulmo-
naires satellites de TCG histologiquement bénignes (2,] ]).
Ces lésions pulmonaires rares, elles aussi sans caractère
malin, sont le plus souvent asymptomatiques, d'évolution
très lente, motivant des thoracotomies d'exérèse et compa-
tibles avec une survie prolongée. L'examen anatomopatho-
logique de la tumeur osseuse révèle souvent toutefois des
embols vasculaires et lymphatiques expliquant et signant là
le caractère disséminateur de la lésion.
Les indications thérapeutiques dépendent bien évidemment
de la localisation, du nombre de récidive, du grade histolo-
gique et doivent faire l'objet d'une discussion individuelle.
S'il s'agit de la première manifestation d'une forme clas-
sique des membres, un curetage-comblement avec utilisa-
tion d'adjuvants locaux semble indiqué. En effet, plusieurs
auteurs ont démontré l'intérêt d'adjoindre un agent cyto-
toxique (azote liquide, Phénol, ciment chirurgical) afin de
48
diminuer la fréquence des récidives (20,]8). La résection sera
réservée aux localisations concernant des os "sans impor-
tance", ou lorsque l'intégrité articulaire est déjà atteinte et
nécessite une reconstruction. En cas de récidive il est indis-
pensable de s'assurer par une biopsie du caractère toujours
bien différencié avant d'envisager à nouveau le traitement.
En ce qui concerne les localisations rachidiennes (22) et pel-
viennes (23) la prise en charge est bien plus délicate. Le
curetage-comblement ou la résection seront volontiers pre-
cédés d'une embolisation; en cas d'exérèse incomplète ou
de récidive il faudra discuter de l'opportunité d'une radio-
thérapie (28,29).
Nous signalons le travail de l'Ecole de Tunis (1) qui propose
un traitement médical par Calcitonine intra-lésionnelle et
générale; les résultats en terme de cédation de la douleur et
de reconstruction radiologique sont intéressants sur 12 pre-
miers cas. L'utilisation des bisphosphonates, puissants
agents anti-ostéoclastiques, pourrait aussi être envisagée.
Leur impact sur l'ostéolyse tumorale mériterait d'être étu-
diée.
Les formes malignes relèvent de traitements se rapprochant
de la prise en charge des sarcomes, et doivent bénéficier
d'une polychimiothérapie encadrant une résection la plus
large possible (30).
Notre observation souligne la difficulté de prise en charge
des localisations rachidiennes, le caractère récidivant et le
potentiel dégénératif des TCG. La transformation sarcoma-
teuse est survenue 9 ans après la manifestation initiale, et 4
ans après le traitement de la récidive. L'absence de radio-
thérapie préalable confirme le potentiel malin propre de ces
tumeurs. Malgré des chimiothérapies agressives, les formes
sarcomateuses gardent un pronostic effroyable.
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