tumeur a cellules géantes

Rachis, 1995, vol. 8, nO! pp 45-49
FAIT CLINIQUE
TUMEUR A CELLULES GÉANTES: FORME RÉCIDIVANTE
PUIS TRANSFORMATION MALIGNE
GIANT CELL TUMOR : RECURRENCE NEXT
MALIGNANT TRANSFORMATION
CH. BROUSSE*, A. PASZKOWSKI**,
'Service
d'Oncologie
P. MOISSON***,
B. EPARDEAU****,
et Hématologie - Hôpital Foch - 40, rue Worth - 92151 Suresnes
"Service de chirurgie orthopédique.
"'Service
de Radiothérapie.
""Service
d'anatomo-pathologie.
E. BAUMELOU*,
L. MIGNOT*
- tel. 46.25.21.68.
RESUME
SUMMARY
Nous rapportons l'observation d'une jeune femme
souffrant d'une tumeur à cellules géantes du rachis
dorsaL Six ans après le curetage survient une récidive,
elle-même
suivie quatre plus ans tard d'une
transformation maligne dont l'évolution est rapidement
défavorable.
A cette occasion, nous rappelons les caractéristiques
cliniques, radiologiques et histologiques de ces tumeurs,
et tentons de proposer une démarche thérapeutique.
Nous soulignons le potentiel propre de la tumeur à
dégénérer.
The case of a young woman presenting with a giant-cell
tumor of the thoracic spinal cord is reported. Recurrence
occurred,6 years after curettage, followed, 4 years later,
by malignant transformation with a rapidly pejorative
course.
The authors review the clinical, radiological and
histological characteristics of such tumors and attempt to
propose a therapeutic strategy.
The tumor's potentialfor degeneration is stressed.
Mots clefs:
maligne
Keys words : Giant cell tumor - Recurrence - Malignant transformation.
Tumeur
à cellules
géantes
- Récidive
- Transformation
45
CH. BROUSSE.
A. PASZKOWSKI,
P. MOISSON.
B. EPARDEAU,
E. BAUMELOU.
L MIGNOT
C'est en 1940 que Jaffe et Lichtenstein individualisent, au
sein des tumeurs osseuses, la tumeur à cellules géantes
(TCG), parfois dénommée auparavant tumeur à mycloplaxe. Si sa définition histologique est quelquefois difficile,
son évolution est souvent déroutante et parfois sévère.
OBSERVATION
Melle 1... a 24 ans en 1985 lorsqu'une lombalgie d'évolution récente révèle une lyse du corps vetébral de D 12, sans
tassement, s'étendant au pédicule gauche (figures 1,2,3).
La biopsie révèle une tumeur à cellules géantes de grade II.
On réalise un curetage du corps vertébral par voie antéro1atérale avec comblement au Spongel, précédé d'une arthrodèse postérieure.
Le saignement veineux périduremérien est très important,
bien que l'artériographie
pré-opératoire n'ait pas montré
d' hypervascularisation tumorale. L'étude histologique de la
pièce opératoire confirme le diagnostique initial.
Figure 3:
Coupe tomodensitométrique
passant par le corps vertébral de D 12.
Les suites sont simples, mais en 1991 les lombalgies réapparaissent. La tumeur a récidivé en D12 et s'étend maintenant au corps vertébral de LI. Trois temps opératoires sont
alors nécessaires: extension de l'ostéosynthèse postérieure,
corporectomie de D12 et LI, puis exérèse des deux arcs
postérieurs de D 12 et LI. L'histologie retrouve la tumeur à
cellules géantes de grade II.
Au début de l'année 1995, la récidive des lombalgies
s'accompagne d'une tuméfaction de la fosse lombaire droite.
La masse tumorale qui détruit Dll, s'étend maintenant à
l'espace sous et rétro-hépatique (figure 4); l'introduction
des antalgiques morphiniques est nécessaire. La biopsie
transpariétale révèle une prolifération indifférenciée à forte
activité mitotique, où persistent quelques cellules géantes.
L'extension tumorale est telle qu'elle n'autorise pas une
exérèse chirurgicale; la radiothérapie, eut égard à l'étendue
du champ n'est pas plus envisageable.
Nous proposons alors une chimiothérapie: Farmorubicine*
(Epirubicine)
110 mg, Endoxan* (Cyclophosphamide)
1800 mg tous les 15 jours, la patiente reçoit 4 cures. Il n'y a
pas d'amélioration clinique bien que la tomodensitométrie
montre une nécrose partielle de la masse tumorale.
En mai 1995, apparaît un déficit moteur du membre inférieur droit en rapport avec l'extension tumorale intracanalaire étendue de D 11 à L2. Une radiothérapie rachidienne
en flash permet une cédation partielle de la douleur, mais
sans amélioration neurologique. Une nouvelle chimiothérapie est introduite associant Methotrexate* (Methotrexate) à
forte dose, Adriblastine*
(Doxorubicine),
Cisplatine*
(Cisplatine) (protocole ostéosarcome). Sous ce traitement
nous assistons à une progression abdominale, et à l'apparition de métastases pulmonaires. La situation s'aggrave rapidement et la patiente décède au mois d'août.
Figures 1 et 2 :
D 12 face et profil, ostéolyse corporéale et pédiculaire gauche bien limitée.
46
TUMEUR
A CELLULES
GÉANTES:
FORME RÉCIDIVANTE
PUIS TRANSFORMATION
MALlGNE.
pour évaluer l' aggressivité tumorale: grade 1 : liseré net de
condensation, corticale intacte ou peu érodée; grade
tumeur bien limitée mais sans liseré, corticale bien visible
limites floues, parties
même si elle est déformée; grade
molles envahies avec corticale disparue.
La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique permettent de mieux cerner les limites tumorales, tant
dans l'os que dans les parties molles. L'extension aux parties molles est souvent importante au cours des localisations rachidiennes ou pelviennes, et son évaluation précise
est indispensable avant toute décision chirurgicale.
La scintigraphie au Technetium va montrer une hyperfixation, mais en aucune façon son intensité ne saurait prédire
du caractère calme ou agressif de la tumeur; son intérêt est
donc limité.
L'artériographie révèle le plus souvent une hypervascularisation péritumorale; elle se révèle très précieuse lors des
localisations rachidiennes et pelviennes où l'acte chirurgical, souvent délicat, peut bénéficier d'une embolisation
préalable.
Compte tenu des caractères mentionnés, le diagnostic différentiel des localisations classiques doit se faire avec le
chondrosacrome à cellules claires, le chondroblastome, le
kyste anévrysmal et l'ostéosarcome dans sa forme anaplasique. En présence d'une atteinte axiale ou aux os courts,
les possibilités sont multiples, et seule la biopsie de toute
façon indispensable, permettra de trancher. On attend de
l'examen anatomo-pathologique une confirmation diagnostique, mais aussi des éléments d'évolutivité, car la TCG est
caractérisée par son potentiel récidivant et dégénératif. Ces
éléments rendent nécessaire l'examen approfondi d'une
biopsie généreuse; l'étude cytologique d'une ponction est
certainement insuffisante.
Cette tumeur, dont la cellularité est importante, repose sur
l'association de cellules géantes et d'éléments mononuclées
constituant le stroma; sur ces dernières repose le caractère
prolifératif 0,9). Les cellules géantes sont de volumineuses
cellules multinucléées au cytoplasme abondant et acidophile, riche en phosphatase acide. Les mitoses y sont rares; les
données immuno-histochimiques actuelles laissent à penser
que cette cellule est issue de la lignée monocyte-macrophage-ostéoclaste (]2). Au contact de la tumeur il existe une
ostéogénèse souvent massive au sein de laquelle on rencontre de nombreux ostéoclastes. Les cellules géantes et les
cellules mononucléées sécrètent de l'interleukine
2, de
l'interleukine 6 et de la prostaglandine E2 qui stimulent la
résorption ostécIastique (19.26).
Eut égard au potentiel récidivant et dégénératif une classification histopronostique a été proposée par Lichtenstein
degré 1 : bénigne histologiquement
tranquille; degré 2 :
bénigne hislologiquement active, degré 3 : maligne.
On estime à plus de 30 % le nombre de localisations qui
feront l'objet d'une récidive locale. Si 80 % des récurrences
surviennent dans les cinq premières années, on a pu observer des délais d'une vingtaine d'années (27). Ni la localisation, ni la taille, ni l'âge, ni le sexe ne semblent présager de
II :
III:
Figure 4:
Coupe tomodensitométrique
passant par D 11 destruction
du corps
vertébral, extension tumorale à l'espace rétrohépatique et à la gouttière
para vertébrale droite,
COMMENTAIRES
Le travail des auteurs rapportant l'observation d'une série
de TCG (3,6,]2,]4,]6,3]) nous permet à ce jour d'énoncer les
caractéristiques de ces tumeurs,
Elles représentent 5 à lO % des tumeurs primitives des os,
et s'observent en majorité entre 20 et 40 ans, On relève
dans toutes les séries une discrète prédominance féminine:
55 à 60 % des cas,
La TCG se localise avec prédilection aux extrémités des os
longs, réalisant un processus expansif de siège métaphysoépiphysaire. Le genou (extrémité inférieure du fémur ou
supérieure du tibia) est concerné dans 50 à 60 % des cas;
puis viennent par ordre décroissant les extrémités distales
du radius et du tibia, les extrémités proximales du fémur et
au
de l'humérus (]5,32). Sont plus rares les localisations
rachis: 4 à 10 %; à la ceinture pelvienne, aile iliaque et
ischion : 4 %. L'atteinte des petits os plats (rotule, os du
carpe et du tarse) représentent moins de 1 % (33). Les localisations multiples, simultanées ou successives sont décrites
exceptionnellement. La symptomatologie n'a rien de particulier, c'est la douleur qui conduit à la découverte de la
tumeur, une radiculalgie est possible lors des atteintes
rachidiennes ou pelviennes. Le patient peut être alerté par
une tuméfaction s'il s'agit d'un os superficiel; la fracture
inaugurale des os longs n'est pas exceptionnelle: 10 % (4).
La radiographie standard révèle une ostéolyse, qui lors des
localisations classiques aux os longs, est typiquement métaphyso-épiphysaire.
Dans les formes lentement évolutives
l' ostéolyse peut-être bordée par une condensation du spongieux (image en nid d'abeille). La corticale s'amincit, mais
reste longtemps respectée.
Campanacci (3) a proposé une classification radiologique
47
CH. BROUSSE,
A. PASZKOWSKI,
P. MOISSON,
l'évolution, Le degré histologique, ou l'étude en cytométrie
de flux du DNA tumoral (8,25) sont eux aussi mal corrélés au
B. EPARDEAU,
E. BAUMELOU,
L. MIGNOT
diminuer la fréquence des récidives (20,]8). La résection sera
réservée aux localisations concernant des os "sans importance", ou lorsque l'intégrité articulaire est déjà atteinte et
nécessite une reconstruction. En cas de récidive il est indis-
risque de récidive. Cependant, l'importance de l'envahissement des parties molles et surtout le type de traitement
semblent importants, De ce fait, si on n'observe pratiquement pas de récidive après exérèse large, après résection,
curetage-comblement
ou radiothérapie exclusive, la fréquence est alors respectivement de 10 %, 40 % et 60 %.
Les formes malignes représentent quant à elles 10 à 15 %
des TCG (17,24). On distingue les formes malignes d'emblée
qui correspondent à des tumeurs de type sarcome au sein
desquelles on identifie des cellules géantes, et des formes
secondairement malignes qui correspondent à des TCG récidivantes, initialement bénignes, qui voient leur histologie se
dédifférencier pour devenir sarcomateuse. Parmi ces dernières, on décrit différents type de sarcome : fibrosacrome,
histiocytofibrome malin, ou plus rarement ostéosarcome. Le
pronostic des formes malignes, susceptibles de métastaser à
distance est sévère, avec une survie estimée à 30 % à 5 ans
(5,2]). Ceci souligne l'importance
d'un examen histologique
portant sur une biopsie la plus large possible, et l'intérêt de
biopsier les récidives avant de décider du traitement local.
Si le site n'influence pas le risque dégénératif, le degré histologique et la radiothérapie semblent des facteurs déterminants. En effet, près de 70 % des formes malignes surviendraient après radiothérapie dans un delai de 2 à 12 ans. Mac
Donald (13) rapporte sur cinq formes malignes, 3 survenant
après radiothérapie;
Campanacci (3) et Rock (2]) font état de 10 et 19 formes
malignes dont respectivement
8 et 18 avaient bénéficié
préalablement de radiothérapie. La fréquence élevée de
formes malignes après radiothérapie s'explique probablement par les mutations radioinduites du gène p53. La proteine p53 mutée n'est plus capable d'assurer son rôle de
"gardien du génome", et le processus de tumorisation peut
ainsi se déclencher (10). Cependant, si la radiothérapie
semble bien parfois favoriser la transformation, le caractère
potentiellement malin de ces tumeurs est probable.
Rappelons l'existence de métastases pulmonaires bénignes,
terme paradoxal pour désigner des localisations pulmonaires satellites de TCG histologiquement
bénignes (2,] ]).
Ces lésions pulmonaires rares, elles aussi sans caractère
malin, sont le plus souvent asymptomatiques, d'évolution
très lente, motivant des thoracotomies d'exérèse et compatibles avec une survie prolongée. L'examen anatomopathologique de la tumeur osseuse révèle souvent toutefois des
embols vasculaires et lymphatiques expliquant et signant là
le caractère disséminateur de la lésion.
pensable de s'assurer par une biopsie du caractère toujours
bien différencié avant d'envisager à nouveau le traitement.
En ce qui concerne les localisations rachidiennes (22) et pelviennes (23) la prise en charge est bien plus délicate. Le
curetage-comblement ou la résection seront volontiers precédés d'une embolisation; en cas d'exérèse incomplète ou
de récidive il faudra discuter de l'opportunité d'une radiothérapie (28,29).
Nous signalons le travail de l'Ecole de Tunis (1) qui propose
un traitement médical par Calcitonine intra-lésionnelle et
générale; les résultats en terme de cédation de la douleur et
de reconstruction radiologique sont intéressants sur 12 premiers cas. L'utilisation
des bisphosphonates,
puissants
agents anti-ostéoclastiques,
pourrait aussi être envisagée.
Leur impact sur l'ostéolyse tumorale mériterait d'être étudiée.
Les formes malignes relèvent de traitements se rapprochant
de la prise en charge des sarcomes, et doivent bénéficier
d'une polychimiothérapie encadrant une résection la plus
large possible (30).
Notre observation souligne la difficulté de prise en charge
des localisations rachidiennes, le caractère récidivant et le
potentiel dégénératif des TCG. La transformation sarcomateuse est survenue 9 ans après la manifestation initiale, et 4
ans après le traitement de la récidive. L'absence de radiothérapie préalable confirme le potentiel malin propre de ces
tumeurs. Malgré des chimiothérapies agressives, les formes
sarcomateuses gardent un pronostic effroyable.
RÉFÉRENCES
1 - ABDELKAFI M.M., MEDBED T.K., SIALA A., KASSAB
M. T.:
Traitement non invasif des tumeus à cellules géantes des os : à
propos de 10 cas.
Encycl. Med. Chir., 1992;(5),21-6.
2 - BERTONI F., PRESENT D., ENNEKING W. F. :
Giant cell tumor of bone with pulnlonary metastases.
1. Bone. Joint. Surg. Am, 1985,67A,890-90.
3 - CAMPANACCI M., BALDINI N., BORIANI S.:
Giant cell tumor of bone.
J. Bone Joint Surg Am., 1987,69A,106-14.
4 - DREINHOFER
KREICBERGS A. :
Les indications thérapeutiques dépendent bien évidemment
de la localisation, du nombre de récidive, du grade histologique et doivent faire l'objet d'une discussion individuelle.
S'il s'agit de la première manifestation d'une forme classique des membres, un curetage-comblement avec utilisation d'adjuvants locaux semble indiqué. En effet, plusieurs
auteurs ont démontré l'intérêt d'adjoindre un agent cytotoxique (azote liquide, Phénol, ciment chirurgical) afin de
K.E., RYDHOLM
Giant cell tumours with facture
acrylic cementing in ten cases.
A., BAUER H.C.,
at diagnosis.
Curetage
and
J. Bone Joint Surg. Br., 1995,77B;189-93 .
5 - GIJELIS S., WANG 1., QUAST M., SCHAJOWICZ E.,
TEMPLETON A. :
Recurrence of a giant cell tumor with malignant transformation
a fibrosarcoma twenty five years after primary treatment.
J. Bone. Joint. Surg. Am, 1989,71(A),757-61.
48
to
TUMEUR
A CELLULES
GÉANTES:
FORME RÉCIDIY ANTE PUIS TRANSFORMATION
MALIGNE.
6 - GOLDENBERG R.J., CAMPBELL C.J., BONFIGLIO M. :
Giant cell tumor of bone. (Analysis of218 cases).
J. Bone Joint Surg. Am., 1987,79,483-91.
20 - PERS SON B.A., WOUTERS H.W. :
Curettage and acrylic cementation in surgery of giant cell of bone.
Clin. Orthop., 1976,120,125-33.
7 - GOLDRING S.R., ROELKEN S., PETRIS ON K.K. :
Human giant cell tumors
of bone. Identification
characterization of cell types.
J. Clin. Inyest., 1987,79,483-91.
21 - ROCK M.G., FRANKLIN
H.S., KRISHMAN
K.U.,
WITRAK G., FRASSICA F.J., SCHRA Y A.F., BEABOUT J.,
DAHLIN D.C. :
Secondary
malignant
giant
cell
tumor
of
bone.
Clinicopathological assessment of mineteen patients.
J. Bone. Joint. Surg. Am, 1986,68(A), 1073-79.
and
8 - HELIO H., KARAHARJU E., BOHLING T., NORDLING S. :
Giant cell tumor of bone. A DNA -flow cytometric study.
Eur. J. Surg. Oncol, 1994,20(3),200-6.
22 - SANJA Y B.K, SIM F.H., UNNI K.K., MAL LEOD MA,
KLASSEN. MA :
Giant cell tumors of the spine.
J. Bone. Joint. Surg. Am, 1993,75A,148-54.
9 - HUANG T.S., GREEN A.D., BEATTlE
C.W., DAS
GUPKTA T.K. :
Monocyte macrophage
lineage of giant cell tumor of bone.
Establishment of a multinucleated celiline.
Cancer, 1993,71,1751-60.
10 - JEANTEUR P., BLANCHARD
Le gène et la protéine p53.
Médecine/Sciences 1993,9:79-81.
23 - SANJA Y B.K., FRASSICA F.J., FRASSICA
LEOD MA, SIN FA :
Treatment of giant cell tumors ofpelvis.
J. Bone. Joint. Surg. Am, 1995,71 (A),1466-75.
J.M.:
24 - SANERKIN N.G. :
Malignancy, aggressiveness
bone.
Cancer, 1980,46,164 1-49.
Il - KA YR M., ECKARDT J.J., SEEGER L,.L., MIRA J.M. :
Pulmonary metastasis of begnin giant cell tumor of bone. Six
histologically
confirmed cases, including one of spontaneous
regression.
Chir. Orthop., 1994,902,219-30.
13 - MAC DONALD D.J., SIM F.H.,
DAHLIN D.C. :
Giant cell tumor of bone.
J. Bone Joint Surg. Am., 1986,68A,235-42.
MAC LEOD
MAC
and recurrence in giant cell tumor of
25 - SARA A., A Y ALA A., EL-NAGGAR
RAYMOND H., MURAY J.:
Giant cell tumor of bone. A clinico-pathologic
cytometric analysis.
Cancer, 1990,66,2186-90.
12 - KONIYA. S., SASAGURI Y., INOUE A., NAKASHINA.
N., y AMANOTO S., y ANAGIDA. L, NORINA TSU. N. :
Characterization of cells cultured from human giant cell tumors
of bone. Phenotypic relationship to the monocyte-macrophage
and osteoclast.
Clin. Orthop., 1990,258,304-9.
DA,
A., JAE PH.,
and DNA-flow
26 - SASAGURI Y., KONIY A., SUGARA K., SUZUKI K.,
INOUE A., NORINATSU A., NAGASEA H.:
Production of matrix metalloproteinases 2 and 3 by stromal cells
of giant cell tumor of bone.
Am. 1. Pathol., 1992,141(3),611-21.
27 - SCULLY S.P., MOTT M.P., TEMPLE H.J., O'KEEFE M.J.,
O'DONNELL RJ., MANKIN H.J. :
Late recurrence of giant cell tumor ofbone. A report offour cases.
1. Bone Joint Surg. Am., 1994,76A,1231-33.
M.A.,
14 - MAG CRATH P.J.:
Giant cell tumor of bone. An analysis of 52 case.
J. Bone Joint Surg. Am., 1 972,548,216-29.
28 - SCHWARTZ L.H., OKUNIEFF P.G., ROSENBERG A.,
SUIT H.D.:
Radiation therapy in the treatment of difficult giant cell tumors.
Int. J. Radiat. Oncol. Diol. Phys., 1989,17(5),1085-8.
15 - MANAS TER B.1., BOYLE A.1. :
Giant cell tumors of bone.
Radiol. Clin. North Am., 1993,3 1(2),299-323.
29 - SEIDER M.J., RICH I.A., AYALA A., MURRAY JA :
Giant cell tumors of hone : treatment with radiation therapy.
Radiology, 1986, 161 ,537 -40.
30 - STEWART M.J., BELANGER R., BENJANIN R.S.:
Prolonged disease for survival following surgical debulking and
high-dose cisplatinJdoxorubicin in a patient with bulky metastases
from giant cell tumor of bone refractory
to "standart"
chemotherapy.
Am. J. Clin. Oncol., 1995,18(2),144-8.
16 - MEARY R., MERLE D'AUBIGNÉ R, TOMENO B. :
Tumeurs à cellules géantes. 85 observatiolls suivies.
Rey. Chir. Orthop., 1975,61,391-413.
17 - MEIS J. M., DORFMAN H. D., NATHAN SON S.:
Primary malignant giant cell tumor of bone : "dedifferentiated"
giant cell tumor.
Modern. Pathol.,1989,2,541-46.
31 - SUNG H.W., KUO D.P., SHU W.P., CHAIU. B., LIU C.C.,
LIS S.M.:
Giant cell tumor of bone : analysis of two hundred and eight
cases in chinese patients.
1. Bane Joint Surg. A 1982,64A,755-61.
18 - O'DONNELL R.J., SPINGFIELD D.S., MOTWANI H.K.,
READY J.E., GEBHARDT M.C., MANKIN H.J. :
Recurrence of giant cell tumors of the long bones after curetage
and paching with cement.
J. Bone. Joint. Surg. Am, 1994,76(A),1827-23.
32 - TOMENO B., FOREST A. :
Tumeurs à cellules géantes. Cahiers
SOFCOT.
Conf. D'enseig., 1990,31-50.
19 - OHSAKI Y., TAKAHASHI S., SCARCEZ L, DEMULDER.
A., NISHIHARA T., WIllIAMS R, MOODMAN G.O. :
Evidence for an autocrine paracrine role of interleukine 6 in bone
resporption by giant cells from giant cell tumors of bone.
Endocrinology, 1992,131 (5),229-34.
d'enseignements
33 - WOLD L.E, SWEE RG. :
Giant cell tumor of the small bones of the hands and feet.
Sernin. Diag. Pathol., 1984,1,173-84.
49
de la