La fibrillation auriculaire

La FA touche 3 % des patients de plus de 45 ans et 6,5 % de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque de mortalité doublé, à une
augmentation des AVC (risque multiplié en moyenne par 4,5 fois) et à un risque d’insufsance cardiaque de 2 à 3 fois plus élevé.
Facteurs précipitants
principaux
• Hyperthyroïdie
• Alcool
• Infarctus
• Post-opératoire
• Drogue(stimulant)
• Digitale
• Péricardite
• Emboliepulmonaire
• Infections/sepsis
Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente) :
• Évaluerlasévérité(ycomprisl’effetsurlaqualitédevie);
• Mesurerlapressionartérielleetlafréquencecardiaque;
• Déterminerl’étiologie,lescausesréversibles(ex.:hyperthyroïdie)etlesfacteursderisquedontletraitement
pourraitréduirelesrécidivesdeFAouaméliorerlepronosticglobal(HTA,apnéedusommeil,dysfonction
duventiculegauche,etc.);
• Évaluerlerisquethromboemboliqueethémorragique.
Avec les années, la FA évolue fréquemment de paroxystique à persistante, puis permanente. Elle peut aussi être permanente d’emblée. Plus
la FA est présente depuis longtemps, moins elle a de chances d’avoir une conversion spontanée et plus la cardioversion est difcile en raison
d’un remodelage auriculaire.
Paroxystique :
Seterminant
spontanément.
Durée<7jours.
Persistante :
Durée≥7jours
ounécessitant
cardioversion
Nouveau diagnostic de FA
FA de novo PremierépisodedeFA.
FA paroxystique FArécidivantedurantmoinsde7jours,généralement
<48heuresavecretourspontanéàunrythmesinusal.
FA persistante FAnonautorésolutiveen7joursounécessitantune
cardioversion.
FA permanente Échec de la cardioversion ou décision (choix) de
contrôledelafréquence.
FA isolée « lone FA » FAidiopathique(suruncœursain).
Épreuve d’effort Peutêtreutilepourvoirsiprésencedemaladiescoronariennesetréponseventriculaireaureposetàl’effort.
Monitoring ambulatoire (Holter) PourvérierlecontrôledelafréquenceventriculaireetétablirunecorrélationentrelessymptômesetlaFA.
Échographie transoesophagienne Indiquéesil’ondésirerechercherunthrombusenvued’unecardioversion.
Examen physique B1variableavecpoulsirrégulièrementirrégulierd’amplitudevariable.
ECG Absenced’ondeP(ondeF),espaceR-Rirrégulièrementirrégulier.
Laboratoire de base Électrolytes,créatinine(estimationduDFG),TSH,FSC,coagulogramme,enzymeshépatiques.
Échographie transthoracique Évaluationdelafractiond’éjection,tailledel’oreillettegaucheetrecherchedevalvulopathie.
Rayons X pulmonaire Recherchedepneumonie,desurchargeoudesignesd’emboliepulmonaire.
L’évaluation d’une FA ne
nécessite une référence à
l’urgence que si le patient
présenteuneinstabilitéhémo-
dynamique, une surcharge
pulmonaire ou une ischémie
myocardiaqueactive.
Facteurs prédisposants principaux
• Hypertensionartérielle
• Diabète
• Cardiomyopathie
• Valvulopathiemitraleoutricuspidienne
• MPOC
• Apnéedusommeil
• Obésité
Une FA lente sans médication doit
faire penser à une maladie du tissu de
conduction A-V.
La brillation auriculaire (FA ) est l’arythmie la plus fréquente. Le système de conduction auriculo-
ventriculaire (A-V) est bombardé de stimulis électriques amenant une réponse ventriculaire inconstante.
L’absence de contraction auriculaire diminue le remplissage ventriculaire de 20 à 30 % et prédispose à
la formation de thrombus intra-auriculaire.
!
La FA et les AVC
• Labrillationauriculaireestresponsablede15à
20%detouslesAVC;
• LesAVCischémiquesassociésàlaFAsontsouvent
plusgravesqueceuxliésàd’autrescauses;
• Lerisqued’AVCestlemême,
que la brillation auriculaire
soitparoxystiqueousoutenue;
• Lerisque varie selonl’âge et
les conditions associées à la
brillationauriculaire.
Évaluation et investigationÉvaluation et investigation
Classification et définitionsClassification et définitions
Examens complémentaires principaux (au cas pour cas)
1
Permantente
Décisionde
laisserle
patientenFA
Septembre 2013
La brillation auriculaire

Facteurs de risque Point(s)
HHypertensionsystolique>160 1
A
FonctionsrénalesouhépatiquesAnormales:(1pointchaque)
• Fonctionrénaleanormale:créatinine>200,dyaliseougreffe
• Fonction hépatique anormale :AST > 3 fois la normale ou
bilirubine>2foisoumaladiehépatiquechronique
1ou2
SAVC(Stroke) 1
BAntécédentsdesaignement(Bleeding) 1
LINRvariable (Labile):moinsde60%devaleurcible 1
EÂge>65ans(Elderly) 1
D
(Drugs) : (1pointchaque)
• Médicamentaugmentantlerisquedesaignement(ex.:AINS,
AAS,clopidogrel,prednisone,etc.)
• Abusd’alcool
1ou2
Score CHADS2
Risque d’AVC ajusté (%/année)
(intervalledeconance:95%)
01,9(1,2-3,0)
12,8(2,0-3,8)
24,0(3,1-5,1)
3 5,9(4,6-7,3)
4 8,5(6,3-11,1)
5 12,5(8,2-17,5)
6 18,2(10,5-27,4)
Aucunfacteurs
derisque
additionnel
d’AVC
Femme
ou
maladie
vasculaire
≥65ansou
femmeavec
maladie
vasculaire
*L’aspirine(75à325mg)estune
alternative raisonnable chez
certains patients, en tenant
comptedesrisquesetavantages.
CHADS2 0
SkanesAC,HealeyJSetcoll.,Journal can. de cardiologie2012mars;28(2):125-136
Pour évaluer le risque d’AVC on doit utliiser le score CHADS2. Les recommandations canadiennes 2012 intègrent les éléments de valeur
ajoutée démontrés par l’outil CHA2DS2VASc en établissant des sous-catégories pour un risque CHADS2 de 0 ou 1.
ÉVALUATION DES RISQUES D’AVC ET D’HÉMORRAGIEÉVALUATION DES RISQUES D’AVC ET D’HÉMORRAGIE
RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED
EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012
Max:6
Max:9
CHADS2 1 CHADS2 ≥ 2
PRÉVENTION DES AVC
2
Pas de
traitement anti-
thrombotique
Aspirine
Augmentation du risque d’AVC
Anti-
coagulants
oraux *
Anti-
coagulants
oraux
Anti-
coagulants
oraux *
Curr Opin Cardiol 2012, 27:331 - 339
EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedSeptember25,2012
Le risque hémorragique dépend de l’agent antithrombotique utilisé et des
caractéristiquesdupatient.Ilpeutêtrediminuéencorrigeantlesfacteursmodiables,
particulièrement:lamédication,l’alcooletlecontrôledel’hypertension.
LescoreHAS-BLEDestunexcellentoutild’évaluationdurisquehémorragique.Àpartir
de3points,lerisqueaugmentedefaçontrèsimportante.Malheureusement,engénéral,
pluslerisquethrombotique(CHADS2)augmente,pluslescoreHAS-BLEDs’accentue.
La décision d’anticoaguler doit d’abord être prise selon le score CHADS2.
Le risque d’AVC dépasse presque toujours le risque hémorragique.
Facteurs de risque Point(s)
CInsufsancecardiaqueCongestive 1
HHypertension 1
AÂge≥75ans 1
DDiabète 1
S2AVC(Stroke) 2
En présence d’un risque élevé de saignement
(score HAS-BLED ≥ 3), on devrait envisager
une consultation en spécialité pour déterminer
la meilleure option de traitement.
Score HAS-BLED Saignement par 100
patients/année
01,13
11,02
21,88
3 3,74
4 8,70
5 12,50
Risque hémorragique par ordre croissant
1. AAS:75à325mgidouclopidogrel75mgid;
2. AssociationAAS-clopidogrel;
3. Dabigatran110mgbid;
4. Dabigatran150mgbid,rivaroxabanetantago-
nistes de la vitamine K. L’apixaban semble
avoirunrisquedesaignementmoindre.Pour
les antagonistes de la vitamine K, le risque
varieselonleRINetlaqualitédusuivi.
2
Chez les patients avec score CHADS2 de 0 ou 1, on doit tenir compte de :
• Âgeplusgrandque65ans;
• Sexeféminin(risqueaugmenté);
• Maladievasculaireathérosclérotique:antécédentsd’infarctus,demaladie
vasculairepériphériqueouprésencedeplaquesd’athéroscléroseaortiques.
RISQUE D’ACV : SCORE CHADS2
1

Critères de remboursement
de la RAMQ :
Le dabigatran, le rivaroxaban ainsi que l'apixaban sont
remboursés à titre de médicament d’exception chez les
personnesprésentantdelaFAnonvalvulairenécessitant
uneanticoagulothérapie:
• Chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou le
nicoumalonen’estpasdansl’écartthérapeutiquevisé;
OU
• Pourquilesuividel’anticoagulationaveclawarfarine
oulenicoumalonen’estpaspossibleounondisponible.
Code : CV155
Lorsqu’un traitement aux anticoagulants est indiqué, les recommandations canadiennes
2012 suggèrent que la majorité des patients reçoivent du dabigatran, du rivaroxaban ou de
l’apixaban de préférence à la warfarine. La préférence pour l’un des nouveaux anticoagulants
oraux au lieu de la warfarine est moins marquée parmi les patients qui reçoivent déjà de la
warfarine avec INR stables et aucune complication hémorragique.
Les interactions avec les nouveaux agents oraux sont mal connues.
• Tous les nouveaux anticoagulants oraux doivent être éviter avec la rifampicine.
D’autres inducteurs de la GPP peuvent diminuer la concentration sérique de
dabigatran(rifampicine,phénytoïne,carbamazépine,phénobarbital,millepertuis);
• Tous ces agents sont contre-indiqués avec le kétoconazole. De plus, l’apixaban
et le rivaroxaban sont contre-indiqués avec l'itraconazole, le voriconazole, le
posaconazoleouleritonavir;
• Dabigatran:plusieursinhibiteursdelaglycoprotéineP(GPP)peuventaugmenter
laconcentrationsanguinededabigatran(clarythromicine,vérapamil,amiodarone,
etc,).Aucunajustementdedosen’aétérecommandé.Laprudenceestdemise.
Dabigatran
(PradaxaMC)
Rivaroxaban
(XareltoMC)
Apixaban
(EliquisMC)
Dose standard 150mgbid 20mgqd 5mgbid
Dose modiée * 110mgbid 15mgqd 2,5mgbid
Warfarine (coumadinMC)
Ilyabiensûrdenombreusesinteractionsavec
lawarfarine.Toutefois,cesinteractionspeuvent
être gérées par la surveillance de l’INR et
l’ajustementdelaposologie.
Warfarine et nouveaux anticoagulants oraux
Ilyaunrisqueaccrud’hémorragieàl’utilisation
concommitante avec les AINS ou les anti-
plaquettaires,ycomprisl’aspirineàfaibledose.
Lorsqu’un traitement antiplaquettaire est indiqué en association avec un traitement anticoagulant, l’opinion d’un
spécialiste est souhaitable pour s’assurer du traitement le plus adéquat possible. Les connaissances et l’expérience
clinique évoluent rapidement sur ce sujet. Les recommandations canadiennes 2012 sont les suivantes :
Pharmacocinétique
TRAITEMENT ANTICOAGULANTTRAITEMENT ANTICOAGULANT
Warfarine (coumadinMC)Dabigatran(PradaxaMC)Rivaroxaban(XareltoMC)Apixaban (EliquisMC)
Pic de l’effet anticoagulant 4à5jours 1à3heures 2à4heures 3à4heures
Demi-vie 20à60heures 12à17heures 5à13heures 8à15heures
Élimination Hépatiques(enzymes
CytochromeP450) Rénale(85%) Rénale(66%)et voiefécale(33%)
Rénale(≈27%)et
voiefécale(≈73%)
* Envisager la dose modiée si âge > 75 ans, en particulier avec le dabigatran.
Un ajustement posologique devrait être considéré si DFG entre 30 et 50 ml/min.
Aucun de ces médicaments ne doit être administré en
présence d’un DFG < 30 ml/min.
Interactions médicamenteuses
Maladie coronarienne
Les nouveaux agents anticoagulants
ne doivent pas être utilisés dans
la FA valvulaire (présence de
valvulopathie signicative ou d’une
prothèse valvulaire).
PRÉVENTION DES AVC
Enraison de lademi-vie relativement courtedes nouveaux agents,l’effetanticoagulant apparaît rapidementaprès la priseet disparaît aussi
rapidementlorsdel’arrêt.Pourlepassagedelawarfarineauxnouveauxanticoagulants,cesserlawarfarineetdébuterlesagentslorsqueRIN<2.
Maladie
coronarienne
stable
Les patients devraient recevoir
un traitement antithrombotique
selonlerisqued’AVC:
• ASAseulepourlaplupartdesCHADS2:0
• AnticoagulantsorauxpourlaplupartdesCHADS2≥1
Maladie
coronarienne
instable
Lespatientsavecsyndromecoronarienaiguouayanteuunedilatationcoronariennedevraientrecevoirunethérapieantithrombotique
baséesur l’évaluationdu risque d’AVC etde récurrence d’événementscoronariens entenant compte durisque d’hémorragie
associé à la combinaison de thérapies antithrombotiques. Si risque élevé d’AVC, ces traitements peuvent inclure : aspirine,
clopidogreletanticoagulantsoraux.Toutefois,ilyapeudedonnéessurcesassociationsquifontactuellementl’objetd’études.
23
Posologies pour l’indication liée à la FA

Risqued’AVCtrès
faible à modéré
CHADS2≤2
Cesserl’agentantithrombotiqueavant
l’intervention.Unefoisquel’hémostase
est établie après l’intervention
(environ 24 heures), le traitement
antithrombotiquedevraitêtrerepris.
Durée d’arrêt :
Warfarine:5jours,siRINde2à3;
Dabigatran,rivaroxabanouapixaban:2jours.
Aspirineouclopidogrel:7à10jours(siutiliséuniquementpourlaFA).
Risque d’AVC élevé
-Valvemécanique;
-ICTouAVCrécent;
-Cardiopathie
rhumatismale;
-CHADS2≥3;
-Risqued’autres
thromboembolies.
Évaluer le risque de saignement majeur lié à l’intervention :
Risque de saignement périopératoire
acceptable (risque d’AVC plus grand
querisquedesaignement).
Continuerletraitementauxanticoagulantsorauxpendantlapériode
périopératoireoulecesseravantl’opérationetdonnerdel’HBPMou
del’HNFenpériopératoire.
Risque important de saignement
majeur et potentiellement probléma-
tique(risquedesaignementetd’AVC
tousdeuximportant).
Cesser les anticoagulants oraux avant l’intervention et donner de
l’HBPM ou de l’HNF jusqu’à 12 à 24 heures avant l’intervention.
Unefoisquel’hémostaseestétablieaprèsl’intervention(environ24
heures),letraitementantithrombotiquedevraitêtrereprisenfaisantla
transitionavecdel’HBPMoudel’HNF.
Rivaroxaban(XareltoMC)
Non recommandé si DFG < 30 ml/min.
Laposologiedevraitêtrediminuéeà15mg
1fois/jour,siIRCmodérée(30à49ml/min).
Apixaban (EliquisMC)
Non recommandé si DFG < 15 ml/min et chez
patients dialysés. Nonétudiéentre15et24ml/min.
Diminuerla doseà 2,5 mgpo bidsi présence de
deuxdescaractéristiquessuivantes:
• Créatininesérique≥133µmol/l;
• Âge≥80ans;
• Poidscorporel≤60kg.
www.tfge.ca:calculselonlesformulesMDRDetCockroft-Gault(français)
www.mdrd.com:calculselonlesformulesMDRDetCKD-EPI(anglais)
Chirurgies
dentaires
Le risque d’hémorragie varie selon l’intervention. Une communication
avecledentistepermettradeconnaîtrelerisqueassociéàlaprocédure.
Voir l'Apendice du protocole d'anticoagulation de l'INESS (www.inesss.qc.ca)
Chirurgie de la
cataracte
Lorsquepratiquéesousanesthésietopiquesansblocrétrobulbaire,elle
présentegénéralementunfaiblerisquedesaignementetnenécessite
pasl’arrêtdel’anticoagulation.
Ponctions et
inltrations
courantes en
cabinet
Faitesparuncliniciend’expérience,lerisqueestfaibledanslaplupart
descas,surtoutsilesiteestcompressible.Unarrêtdel’anticoagulation
n’est habituellement pas nécessaire. Pour les inltrations nécessitant
unescopie,unarrêtdel’anticoagulationestpresquetoujoursindiqué
(ex.:hanche,épidurale,transforaminaleetfacettaire).
Insuffisance rénale chronique (IRC)
Traitement antithrombotique périopératoire
Recommandations conditionnelles, données probabantes de faible qualité.
Patients avec FA ou utter recevant un antiplaquettaire ou un anticoagulant oral et devant subir une intervention chirurgicale ou
diagnostique : la conduite sera ajustée selon le risque de saignement lié à l’intervention et le risque d’AVC.
Warfarine : l’IRC ne modie pas le dosage mais, étant donné le risque accru de saignement, l’INR doit être
particulièrementsurveillée.L’efcacitédelawarfarinedansl’IRCsévère(risquesparrapportauxbénéces)aétépeu
étudiée.Uneanticoagulationderoutinen’estpasrecommandéechezlespatientssousdialyseavecFA,lesrisques
pouvantdépasserlesbénéces.
Nouveaux anticoagulants oraux : aucun ne devrait êtreadministré siDFG <30 ml/min. Ondevrait surveillerla
fonctionrénaleuneàdeuxfoisparannéeselonlaconditiondupatientand’ajusteroudecesserlathérapie,siindiqué.
Dabigatran(PradaxaMC)
Actuellement contre-indiqué pour un DFGe < 30 ml/min.
Unajustementposologique(dosede110mgpobid)devraitêtreconsidéréchez
lespatientsdeplusde75ansetchezceuxprésentantunrisquehémorragique:
• IRCmodérée(DFG:30à50ml/min);*
• Utilisationconcomitanted’uninhibiteurdelaP-glycoprotéine(ex.:vérapamil);
• Antécédentsdesaignementsoumaladiesassociéesàrisquesd’hémorragie;
• Utilisationdeclopidogrel,d’unAINSoud’acideacétylsalicylique;
• Patientsdefaiblepoidscorporel(<50kg).
* Certains organismes, dont le Programme de gestion thérapeutique des
médicaments(PGTM),recommandentunedosede110mgbidsiDFGentre30
et50ml/min,indépendammentdel’âge.
Le fait qu’il n’existe actuellement
pas d’antidote spécique à l’effet
anticoagulant des nouveaux agents
et que la mesure de leur effet
thérapeutiquesoitcliniquementdifcile
constitueundésavantagecertain.Des
études sont présentement en cours
pour dénir l’approche thérapeutique
appropriée lors d’un saignement
majeurchezlespatientsrecevantces
médicaments.
3 4

DURÉE CONNUE ≥ 48 HEURES OU INCERTAINE
Les objectifs sont d’améliorer les symptômes associés à un rythme ventriculaire excessif et de conserver une bonne qualité de vie.
Onn’ajamaisdémontréqu’unestratégieducontrôledurythmediminuaitlamortalitécomparativementaucontrôledelafréquence.Lechoix
d’unestratégieoul’autrenemodiepasladécisionquantàl’anticoagulation.Lecontrôledurythmen’impliquepasnécessairementl’élimination
detouslesépisodesdeFA.Ondoitcontinuellementréévaluerlastratégieaufuretàmesuredel’évolutiondupatient.
Patient hémodynamiquement
instable avec une FA ou un
utter de plus de 48 heures :
Nécessiteunecardioversionurgente,doitêtrehéparinéetanticoagulépouraumoins4semainesaprès
lacardioversion.Sirisqued’ACVparticulièrementélevé:héparineintraveineuseouhéparineàbaspoids
moléculaire,sipossibleavantlacardioversionouimmédiatementaprès.
Patient avec une FA ou un
utter d’une durée connue de
moins de 48 heures :
Peutêtrecardioversé,sansanticoagulationpréalable.Lepatientseraensuiteanticoagulé,sinécessaire,
selonlerisqued’AVCetdesaignementpourunepériodede4semainesoudefaçonpermanenteselon
lacondition.Sirisquetrèsélevéd’AVC(valvemécanique,maladierhumatismaleouantécédentsd’AVC
ou d’ICT), la cardioversion devrait, si possible, être retardée (anticoagulation 3 semaines avant et 4
semainesaprèslacardioversion).
Patient hémodynamiquement
stable avec une FA ou un
utter de plus de 48 heures :
Ilyadeuxchoix:ilpeutêtrecardioverséenétantguidéparuneéchographietransoesophagienneou
d’abordanticoagulé(aveclawarfarine,envisantunRINentre2et3,oudabigatran)pouraumoins3
semainesavantet4semainesaprèslacardioversion.
DURÉE CONNUE < 48 HEURES
Cardioversion
électrique urgente
Cardioversion pharma-
cologique ou électrique
Un contrôle du rythme
est recommandée chez
les patients demeurant
symptomatiquesavec un
contrôle de la fréquence
etchezlespatientsdontle
contrôle de la fréquence
a peu de chances de
contrôlerlessymptômes.
Suite à une
tentative de
cardioversion :
SilaFAouleutterpersisteourécidiveousilessymptômessuggèrentquel’épisodeactueldeFAoudeutterestrécurrent,
untraitementantithrombotique(anticoagulantsorauxouaspirinetelqu’approprié)devraitêtredébutéetcontinuéindéniment.
Silerythmesinusalestrétablietmaintenupendant4semaines,lanécessitéd’untraitementantithrombotique continu
devraitêtreévaluéselonlerisqued’AVC(scoreCHADS2)et,danscertainscas,ilseranécessairedeconsulterunexpert.
L'ablationparcathéterestuneoptionpourmaintenirunrythmesinusalchezcertainspatientssymptomatiques,
réfractairesouintolérantsàaumoinsunantiarythmiqueetenl'absenced'unecardiopathiesévère(l’atteintepeut
êtreminimeàmodérée).Danscertainscas,l'ablationpeutêtreuneinterventionappropriéeen1reintervention.
Prol typique
mais non exclusif
pour l'ablation
de FA :
• <80ans;
• FAsymptomatique;
• Antiarythmiquesnonefcacesounontolérés;
• FAparoxystiqueoupersistanteavecépisodesdecourtedurée;
• Sanscardiopathiesévère(l’atteintepeutêtreminimeàmodérée,ex.:dysfonctionduVGoucardiopathievalvulaire).
En faveur de la régulation de la fréquence
• FApersistante
• FApeusymptomatique
• Âge≥65ans
• Hypertension
• Pasd’antécédentd’ICC
• Échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur
• Préférencesdupatient
Pour la régulation du rythme
• FAparoxystique
• PremierépisodedeFA
• FAsymptomatique
• Âge<65ans
• Absenced’hypertension
• Antécédentd’ICCclairementexacerbéeparlaFA
• Pasd’échecd’untraitementantiarythmiqueantérieur
• Préférencesdupatient
Une cardioversion est nécessaire lorsque la FA ou le utter rapide sont responsables d’une instabilité hémodynamique, de surcharge
pulmonaire ou d’ischémie myocardique active. Si le patient est stable, on doit choisir entre le contrôle du rythme ou de la fréquence.
Anticoagulation orale théra-
peutique pendant 3 semaines
avant la cardioversion
Cardioversion guidée par
l’ETO (anticoagulation orale
initiée avec héparine)1
Thérapie antithrombotique 1 L’héparinedoitêtrecontinuéejusqu’àunniveau
thérapeutiqued’anticoagulationparvoieorale.
et absence de risque élevé d’AVC(valvemécaniqueavecRIN<2,5,
cardiopathierhumatismale,ICTouAVCrécent) ou patient à risque élevé d’AVC
INDICATION DE CARDIOVERSION
1
ABLATION DE LA FA PAR CATHÉTER
2
L’ablation n’est pas une
solutionderechangeaux
anticoagulants oraux.
Si score CHADS2 ≥ 2,
continuer l’anticoagulant
oralaprèsl’ablation.
Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stable Contrôle de la fréquence
5
CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE