Améliorer la gestion du flux de patients au service des urgences du

R E N N E S
Directeur d’hôpital
Promotion : 2006 - 2008
Date du Jury : décembre 2007
Améliorer la gestion du flux de
patients au service des urgences du
Centre Hospitalier de Bretagne Sud
Florent VERSTAVEL

R e m e r c i e m e n t s
Je tiens à exprimer ma reconnaissance à mon maître de stage, Gildas Le Borgne,
Directeur des affaires médicales du Centre Hospitalier de Bretagne Sud, pour m’avoir
suggéré d’approfondir une problématique hospitalière passionnante et d’actualité. Je
remercie le responsable du pôle A, le chef de service de la structure d’urgences, les
cadres de santé, et plus généralement l’ensemble du personnel du service des urgences
de m’avoir prodigué des conseils pertinents et de m’avoir accordé de leur temps.
Je remercie enfin toutes les personnes que j’ai rencontrées à l’occasion de ce mémoire,
mon encadrant mémoire, Dr Anne Lecoq, et tous ceux qui ont contribué de près ou de
loin à la rédaction de ce mémoire.
Florent VERSTAVEL - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2007

S o m m a i r e
Introduction........................................................................................................... 1
1 La structure d’urgences du CHBS rencontre de réelles difficultés dans la
gestion du flux des patients : le service s’embolise et cette situation
génère une insatisfaction des usagers et du personnel..............................2
1.1. La structure d’urgences du CHBS est saturée par un nombre croissant de
patients qui ne relève pas d’une prise en charge en urgence..................... 2
1.1.1.Principales caractéristiques de la structure d’urgences du CHBS ...................... 2
1.1.2.Le nombre de patients accueillis dans la structure d’urgences du CHBS est en
constante augmentation..................................................................................... 7
1.1.3.La majorité des patients accueillis ne relève pas de l’urgence mais requiert une
prise en charge médicale et soignante importante......................................... 12
1.1.4.La structure d’urgences est caractérisée par une forte tension qui est accentuée
quand elle est confrontée à des pics d’activité.................................................17
1.1.5.Le phénomène de saturation se traduit par un temps de passage des patients
aux urgences qui augmente progressivement................................................. 19
1.2. L’engorgement des urgences du CHBS est notamment dû à une évolution
de la demande et de l’offre de soins et à un manque de lits d’aval.......... 20
1.2.1.Le changement des comportements individuels et l’évolution de l’offre de soins
concourent à engorger l’amont des urgences..................................................20
1.2.2. En aval des urgences, la fermeture de lits de court, moyen et long séjour créée
un véritable goulot d’étranglement .................................................................. 26
1.3. Le phénomène d’embolisation de la structure d’urgences génère une
insatisfaction tant pour les patients que pour les personnels de l’hôpital
28
1.3.1. La saturation des urgences a un impact négatif sur la prise en charge globale
des patients accueillis...................................................................................... 28
1.3.2. L’engorgement du service altère les conditions de travail des personnels.......30
2 L’amélioration de la gestion des flux aux urgences du CHBS passe par une
organisation interne aménagée, un pilotage renforcé, la constitution de
filières adaptées et la création de dispositifs appropriés..........................33
Florent VERSTAVEL - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2007

2.1. Pour juguler le phénomène de saturation, il importe de disposer de moyens
renouvelés et d’une organisation interne aménagée................................. 33
2.1.1. L’effort de renforcement des moyens humains et matériels aux urgences doit
être poursuivi....................................................................................................33
2.1.2. De nouvelles améliorations organisationnelles doivent être mises en œuvre au
sein de la structure d’urgences........................................................................ 36
2.2. Des actions déjà mises en place dans l’établissement pourraient être
améliorées....................................................................................................... 40
2.2.1. Le rôle de la Commission d’Adéquation des Flux d’Admission (CAFA) pourrait
être renforcé..................................................................................................... 40
2.2.2. La présence gériatrique au sein du CHBS ainsi qu’à l’extérieur de
l’établissement devrait être développée...........................................................46
2.2.3.La structure d’urgences du CHBS devrait mieux tirer partie de la consultation
externe de médecine polyvalente ................................................................... 50
2.3. Des solutions innovantes pourraient également être étudiées.....................50
2.3.1. La prise en charge des patients en dehors des services de court séjour du
CHBS devrait être organisée précocement......................................................50
2.3.2. Le CHBS pourrait tirer partie de la mise en œuvre de la Nouvelle Gouvernance
......................................................................................................................... 53
2.3.3. L’admission directe dans les services de malades non programmés doit être
encouragée...................................................................................................... 53
2.3.5.Le CHBS pourrait proposer la création d’une maison médicale de garde sur le
territoire ........................................................................................................... 58
2.3.6. Le CHBS gagnerait à soutenir une politique de communication et d’information
à l’échelle du territoire de santé....................................................................... 61
Conclusion.......................................................................................................... 63
Bibliographie....................................................................................................... 64
Liste des annexes............................................................................................... 67
Florent VERSTAVEL - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2007

L i s t e d e s s i g l e s u t i l i s é s
AME : Aide Médicale d’Etat
AMUF : Association des Médecins Urgentistes de France
APA : Aide Personnalisée à l’Autonomie
ARH : Agence Régionale d’Hospitalisation
CAFA : Commission d’Adéquation des Flux d’Admission
CCMU : Classification Clinique des Malades aux Urgences
CHBS : Centre Hospitalier Bretagne Sud
CHQ : Centre Hospitalier de Quimperlé
CLIC : Comité Local d’Information et de Coordination
CME : Commission Médicale d’Etablissement
CNOSS : Comité National de l’Organisation Sanitaire et Sociale
CODAMUPS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins
COMEX : Commission exécutive de l’ARH
CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie
CPOM : Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
CTI : Centre de Traitement Informatique
CME : Commission Médicale d’Etablissement
DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins
DMS : Durée Moyenne de Séjour
DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
HAD : Hospitalisation A Domicile
MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique
MEAH : Mission nationale d’Expertise et d’Audit Hospitaliers
MMG : Maison Médicale de Garde
PDS : Permanence Des Soins
PUG : Post Urgence Gériatrique
SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente
SAU : Service d’Accueil et de traitement des Urgences
SAUV : Salle d’Accueil des urgences Vitales
SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence
SMUR : Structure Médicale d’Urgence et de Réanimation
SRAS : Syndrome Respiratoire Aigu Sévère
Florent VERSTAVEL - Mémoire de l’École Nationale de la Santé Publique - 2007