prise en charge du patient adulte se plaignant d`insomnie

Consacrer à la plainte d’insomnie le temps d’une consultation.
Le diagnostic d’insomnie est essentiellement clinique et porte sur l’ensemble du cycle éveil-sommeil.
Le principal critère différentiel entre insomnie d’ajustement et insomnie chronique est l’existence d’une situation de stress.
La majeure partie des insomnies chroniques est liée à une pathologie dépressive ou anxieuse.
Une insomnie isolée est fréquemment le symptôme avant-coureur d’un état dépressif.
RECOURS ÀUN SPÉCIALISTE DU SOMMEIL Seulement en cas d’insomnies atypiques, rebelles ou liées à d’autres troubles du sommeil.
Elles doivent comporter de façon générale :
un ensemble de règles élémentaires d’hygiène du sommeil ;
une régulation du cycle veille-sommeil avec renforcement de l’éveil diurne ;
un suivi programmé avec réévaluation périodique de la situation, quel que soit le traitement.
En cas d’insomnie d’ajustement :
dédramatiser la situation, assurer un soutien psychologique ;
si nécessaire, un traitement pharmacologique, par sédatif, anxiolytique ou hypnotique, qui doit être le plus léger et le plus bref possible.
En cas d’insomnie chronique :
outre le traitement de la pathologie éventuellement associée ;
le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie ;
réserver la prescription d’hypnotique au cas de recrudescence temporaire de l’insomnie, de façon ponctuelle, après réévaluation de la situation du patient.
STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
Identifier la nature de la plainte (type, ancienneté, fréquence, sévérité, répercussions diurnes, traitements utilisés).
S’appuyer sur un plan d’évaluation, un agenda du sommeil, l’arbre décisionnel (HAS - décembre 2006).
Critères de choix :
le profil d’insomnie du patient, l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique) ;
le délai d’action du produit (Tmax) et sa durée, liés à la dose et à la demi-vie ;
les effets résiduels diurnes, le type d’activités pouvant être pratiqué au décours de la prise du produit ;
le risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec d’autres psychotropes.
Erreurs à éviter :
prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique ;
associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques ;
prescrire un hypnotique en cas de pathologie respiratoire ;
arrêter brutalement un traitement hypnotique.
L’effet rebond peut être limité ou évité par le choix de produits à demi-vie courte ou moyenne, à la plus faible dose efficace, et une diminution progressive de la dose.
Informer les patients dès la prescription sur :
la durée du traitement, le respect de la dose prescrite, l’heure de la prise, le délai d’action du produit, les effets résiduels possibles, les modalités d’arrêt du traitement,
les effets indésirables à l’arrêt ;
le délai à respecter à partir de la prise d’hypnotique pour pouvoir exercer des activités requérant vigilance et adresse (conduite automobile ou de machines, travaux de précision).
SEVRAGE DES HYPNOTIQUES
Toujours progressif, sa durée peut s’étendre sur plusieurs mois (utilisateurs de longue durée) :
èréduire les doses par paliers de 1/4 de comprimé ;
èinstaurer un suivi attentif, y compris après arrêt total de l’hypnotique.
CHOIX D’UNE THÉRAPIE Choisir entre les deux méthodes comportementales praticables en soins primaires (mais peu répandues en France) : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil.
PERSONNES ÂGÉES
Eviter des traitements hypnotiques intempestifs (différencier les modifications psychologiques du sommeil des insomnies avérées).
Si l’hypnotique paraît nécessaire, choisir des produits à demi-vie courte et à demi-doses.
Veiller au risque d’interactions médicamenteuses en cas de polymédication, surtout par psychotropes ou antalgiques majeurs.
DIAGNOSTIC
PRESCRIPTION D’UN HYPNOTIQUE
Réalisation : CPL de la Charente-Maritime - Septembre 2007
PRINCIPES
PRINCIPES GÉNÉRAUX GÉNÉRAUX
Source : Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé - Décembre 2006
DIAGNOSTIC
CONSIGNES
CONSIGNES PRA PRATIQUES TIQUES

NOMS DE MARQUE DCI DEMI-VIE (heures)MÉTABOLITE ACTIF DOSE RECOMMANDÉE
Stilnox®Zolpidem 2,5 non 5 mg
Imovane®Zopiclone 5non 3,75 mg
Normison®Témazépam 5 à 8 non 7,5 - 15 mg
Havlane®Loprazolam 8non 0,5 mg
Noctamide®Lormétazépam 10 non 0,5 - 1 mg
Rohypnol®Flunitrazépam 16 à 35 oui -
Mogadon®Nitrazépam 16 à 48 non -
Noctran®Clorazépate dipotassique 30 à 150 oui -
BENZODIAZÉPINES
BENZODIAZÉPINES À À“ “DEMI DEMI- -VIE VIE COURTE COURTE” ” ( (< 20 heures < 20 heures) )
BENZODIAZÉPINES
BENZODIAZÉPINES À À“ “DEMI DEMI- -VIE VIE LONGUE LONGUE” ” ( (> 20 heures > 20 heures) )
ADULTE PERSONNE ÂGÉE TMAX DURÉE DE
DEMI-VIE
Nuctalon®Estazolam 1 - 2 mg 0,5 - 1 mg 15 - 30 mn 8 - 24 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Noctamide®Lormétazépam 1 - 2 mg 0,5 - 1 mg 3 h 10 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Havlane®Loprazolam 1 mg 0,5 mg 1 h 8 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Mogadon®Nitrazépam 5 mg 2,5 mg 2 - 3 h 16 - 48 h Insomnies occasionnelles et transitoires
Insomnies chroniques 4 semaines
Normison®Témazépam 15 - 30 mg 7,5 - 15 mg 45 mn - 4 h 5 - 8 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Halcion®Triazolam 0,125 - 0,25 mg 0,125 mg 15 - 30 mn 1 h 30 - 5 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 semaines
Rohypnol®Flunitrazépam 0,5 - 1 mg 0,5 mg 3 h 16 - 35 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 x 1 semaine
Stilnox®Zolpidem 5 - 10 mg 5 mg 30 mn 1 h 30 - 4 h 30 Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Imovane®
Noctirex Gé®Zopiclone 7,5 mg 3,75 mg 1 h 30 - 2 h 5 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Théralène®Alimémazine 5 - 10 mg 5 mg pas de données pas de données Insomnies occasionnelles et transitoires non précisé
Donormyl®Doxylamine 7,5 mg - 15 mg 3,75 - 7,5 mg 2 h 10 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 à 5 jours
Noctran®Chlorazépate + acépromazine 1 cp 1/2 cp 1 h 30 - 150 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines
Mépronizine®Méprobamate + acépromazine 1 cp -1 - 3 h 6 - 16 h Insomnies courte durée (non précisé)
DOSE THÉRAPEUTIQUE USUELLE DÉLAI D’ACTION
BZD
BZD
APP
APPARENTÉS ARENTÉS AUX AUX BZD BZD
ANTIHIST
ANTIHISTAMINIQUES AMINIQUES
DCI INDICATIONS DURÉES DE PRESCRIPTION
AUTORISÉES
À
ÀPRIVILÉGIER PRIVILÉGIER
À
ÀÉVITER ÉVITER
CHOIX D’UNE BZD OU D’UN APPARENTÉ DANS L’INDICATION “INSOMNIE”, CHEZ LE SUJET ÂGÉ DE PLUS DE 65 ANS ET POLYPATHOLOGIQUE, OU APRÈS 75 ANS.
NOMS DE MARQUE
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé -
Décembre 2006
F

COMPRIMÉS OU GÉLULES (mg)SOLUTION BUVABLE (mg/ml)SOLUTION INJECTABLE (mg/ampoule)
Deroxat®paroxétine 20 2
Divarius®paroxétine 20
Floxyfral®fluvoxamine 50/100
Prozac®fluoxétine 20 4
Seropram®citalopram 20 40 20/40
Zoloft®sertraline 25/50
Effexor®venlafaxine 37,5 (LP)/50
Ixel®milnacipran 25/50
Anafranil®clomipramine 10/25/75 25
Défanyl®amoxapine 50/100 50
Elavil®amitriptyline 25
Laroxyl®amitriptyline 25/50 40 50
Ludiomil®maprotiline 25/75
Pertofran®désipramine 25
Prothiaden®dosulépine 25/75
Quitaxon®doxépine 10/50 10 25
Surmontil®trimipramine 25/100 40
Tofranil®imipramine 10/25
Marsilid®iproniazide 50
Moclamine®moclobémide 150
Athymil®miansérine 10/30/60
Norset®mirtazapine 15 15
Stablon®tianeptine 12,5
DCI
PRÉSENTATIONS / DOSAGES UNITAIRES
IMAO
IMAO
ANTIDÉPRESSEURS
ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES IMIPRAMINIQUES
INHIBITEURS
INHIBITEURS SÉLECTIFS SÉLECTIFS DE DE LA LA RECAPTURE RECAPTURE DE DE LA LA SÉROT SÉROTONINE ONINE ( (ISRS ISRS) )
INHIBITEURS
INHIBITEURS DE DE LA LA RECAPTURE RECAPTURE DE DE LA LA SÉROT SÉROTONINE ONINE ET ET DE DE LA LA NORADRÉNALINE NORADRÉNALINE ( (IRSNA IRSNA) )
AUTRES
AUTRES ANTIDÉPRESSEURS ANTIDÉPRESSEURS
NOMS DE MARQUE
Réalisation : CPL de la Charente-Maritime - Septembre 2007

COMPRIMÉS OU GÉLULES (mg)SOLUTION BUVABLE (mg/ml)SOLUTION INJECTABLE
(mg/ampoule)
Lexomil®bromazépam 620
Lysanxia®prazépam 10/40 15 (20 gouttes = 10 mg)30/150
Nordaz®nordazépam 7,5/15 30/150
Séresta®oxazépam 10/50 8
Témesta®lorazépam 1/2,5 10/20
Tranxène®clorazépate dipotassique 5/10/20 30/150
Urbanyl®clobazam 5/10/20 20
Valium Roche®diazépam 2/5/10 10 (3 gouttes = 1 mg)10 32/47
Vératran®clotiazépam 5/10 4
Victan®loflazépate d’éthyle 277
Xanax®alprazolam 0,25/0,5 10/20
Buspar®buspirone 10
Atarax®hydroxyzine 25/10 100
Equanil®méprobamate 250/400 400
Covatine®captodiamine 50
Stresam®étifoxine 50
DCI
PRÉSENTATIONS / DOSAGES UNITAIRES
BENZODIAZÉPINES
BENZODIAZÉPINES
BUSPIRONE
BUSPIRONE
HYDROXYZINE
HYDROXYZINE
MÉPROBAMA
MÉPROBAMATE TE
AUTRES
AUTRES
NOMS DE MARQUE DURÉE DE DEMI-VIE
(en heures)
Source : Mémo Benzo - CNAMTS - Juillet 2006 -
réalisé en accord avec la Haute Autorité de Santé -
actualisé “Vidal 2007”
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