prise en charge du patient adulte se plaignant d`insomnie
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PRISE EN CHARGE DU PATIENT ADULTE SE PLAIGNANT D’INSOMNIE EN MÉDECINE GÉNÉRALE Source : Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé - Décembre 2006 PRINCIPES GÉNÉRAUX Consacrer à la plainte d’insomnie le temps d’une consultation. Le diagnostic d’insomnie est essentiellement clinique et porte sur l’ensemble du cycle éveil-sommeil. RECOURS À UN SPÉCIALISTE DU SOMMEIL STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES Le principal critère différentiel entre insomnie d’ajustement et insomnie chronique est l’existence d’une situation de stress. La majeure partie des insomnies chroniques est liée à une pathologie dépressive ou anxieuse. Une insomnie isolée est fréquemment le symptôme avant-coureur d’un état dépressif. Seulement en cas d’insomnies atypiques, rebelles ou liées à d’autres troubles du sommeil. Elles doivent comporter de façon générale : un ensemble de règles élémentaires d’hygiène du sommeil ; une régulation du cycle veille-sommeil avec renforcement de l’éveil diurne ; un suivi programmé avec réévaluation périodique de la situation, quel que soit le traitement. En cas d’insomnie d’ajustement : dédramatiser la situation, assurer un soutien psychologique ; si nécessaire, un traitement pharmacologique, par sédatif, anxiolytique ou hypnotique, qui doit être le plus léger et le plus bref possible. En cas d’insomnie chronique : outre le traitement de la pathologie éventuellement associée ; le traitement préférentiel de l’insomnie en première intention est, dans la mesure du possible, une thérapie comportementale ou une psychothérapie ; réserver la prescription d’hypnotique au cas de recrudescence temporaire de l’insomnie, de façon ponctuelle, après réévaluation de la situation du patient. 4 4 4 4 4 4 4 4 CONSIGNES PRATIQUES DIAGNOSTIC PRESCRIPTION D’UN HYPNOTIQUE Identifier la nature de la plainte (type, ancienneté, fréquence, sévérité, répercussions diurnes, traitements utilisés). S’appuyer sur un plan d’évaluation, un agenda du sommeil, l’arbre décisionnel (HAS - décembre 2006). è è è è è è è è Critères de choix : le profil d’insomnie du patient, l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique) ; le délai d’action du produit (Tmax) et sa durée, liés à la dose et à la demi-vie ; les effets résiduels diurnes, le type d’activités pouvant être pratiqué au décours de la prise du produit ; le risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec d’autres psychotropes. Erreurs à éviter : prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique ; associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques ; prescrire un hypnotique en cas de pathologie respiratoire ; arrêter brutalement un traitement hypnotique. L’effet rebond peut être limité ou évité par le choix de produits à demi-vie courte ou moyenne, à la plus faible dose efficace, et une diminution progressive de la dose. Informer les patients dès la prescription sur : la durée du traitement, le respect de la dose prescrite, l’heure de la prise, le délai d’action du produit, les effets résiduels possibles, les modalités d’arrêt du traitement, les effets indésirables à l’arrêt ; le délai à respecter à partir de la prise d’hypnotique pour pouvoir exercer des activités requérant vigilance et adresse (conduite automobile ou de machines, travaux de précision). Toujours progressif, sa durée peut s’étendre sur plusieurs mois (utilisateurs de longue durée) : è réduire les doses par paliers de 1/4 de comprimé ; è instaurer un suivi attentif, y compris après arrêt total de l’hypnotique. Choisir entre les deux méthodes comportementales praticables en soins primaires (mais peu répandues en France) : le contrôle du stimulus et la restriction du temps de sommeil. è è SEVRAGE DES HYPNOTIQUES CHOIX D’UNE THÉRAPIE PERSONNES ÂGÉES è Eviter des traitements hypnotiques intempestifs (différencier les modifications psychologiques du sommeil des insomnies avérées). è Si l’hypnotique paraît nécessaire, choisir des produits à demi-vie courte et à demi-doses. è Veiller au risque d’interactions médicamenteuses en cas de polymédication, surtout par psychotropes ou antalgiques majeurs. Réalisation : CPL de la Charente-Maritime - Septembre 2007 DIAGNOSTIC HYPNOTIQUES DÉLAI D’ACTION DOSE THÉRAPEUTIQUE USUELLE NOMS DE MARQUE Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé Décembre 2006 DCI DURÉE DE INDICATIONS DURÉES DE PRESCRIPTION AUTORISÉES ADULTE PERSONNE ÂGÉE T MAX Estazolam 1 - 2 mg 0,5 - 1 mg 15 - 30 mn 8 - 24 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines Lormétazépam 1 - 2 mg 0,5 - 1 mg 3h 10 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines Havlane Loprazolam 1 mg 0,5 mg 1h 8h 4 semaines Mogadon® Nitrazépam 5 mg 2,5 mg 2-3h 16 - 48 h Normison® Témazépam 15 - 30 mg 7,5 - 15 mg 45 mn - 4 h 5-8h Insomnies occasionnelles et transitoires Insomnies occasionnelles et transitoires Insomnies chroniques Insomnies occasionnelles et transitoires Triazolam 0,125 - 0,25 mg 0,125 mg 15 - 30 mn 1 h 30 - 5 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 semaines Flunitrazépam 0,5 - 1 mg 0,5 mg 3h 16 - 35 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 x 1 semaine Zolpidem 5 - 10 mg 5 mg 30 mn 1 h 30 - 4 h 30 Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines Zopiclone 7,5 mg 3,75 mg 1 h 30 - 2 h 5h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines Alimémazine 5 - 10 mg 5 mg Insomnies occasionnelles et transitoires non précisé Donormyl Doxylamine 7,5 mg - 15 mg 3,75 - 7,5 mg 2h 10 h Insomnies occasionnelles et transitoires 2 à 5 jours Noctran® Chlorazépate + acépromazine 1 cp 1/2 cp 1h 30 - 150 h Insomnies occasionnelles et transitoires 4 semaines Mépronizine® Méprobamate + acépromazine 1 cp - 1-3h 6 - 16 h Insomnies courte durée (non précisé) DEMI-VIE BZD Nuctalon® Noctamide ® ® Halcion ® Rohypnol ® 4 semaines 4 semaines APPARENTÉS AUX BZD Stilnox® Imovane® Noctirex Gé® ANTIHISTAMINIQUES Théralène® ® pas de données pas de données CHOIX D’UNE BZD OU D’UN APPARENTÉ DANS L’INDICATION “INSOMNIE”, CHEZ LE SUJET ÂGÉ DE PLUS DE 65 ANS ET POLYPATHOLOGIQUE, OU APRÈS 75 ANS. NOMS DE MARQUE BENZODIAZÉPINES À “ DEMI - VIE COURTE ” 5 mg Zopiclone 5 non 3,75 mg Témazépam 5à8 non 7,5 - 15 mg Loprazolam 8 non 0,5 mg Lormétazépam 10 non 0,5 - 1 mg Rohypnol® Flunitrazépam 16 à 35 oui - Mogadon® Nitrazépam 16 à 48 non Clorazépate dipotassique 30 à 150 oui - Normison Havlane Noctamide ® À ÉVITER DOSE RECOMMANDÉE non ® LONGUE ” MÉTABOLITE ACTIF 2,5 ® ® “ DEMI - VIE (heures) Zolpidem Imovane BENZODIAZÉPINES À DEMI-VIE ( < 20 heures ) Stilnox® À PRIVILÉGIER DCI ( > 20 heures ) Noctran ® F ANTIDÉPRESSEURS PRÉSENTATIONS / DOSAGES UNITAIRES NOMS DE MARQUE DCI COMPRIMÉS OU GÉLULES (mg) SOLUTION BUVABLE (mg/ml) SOLUTION INJECTABLE INHIBITEURS SÉLECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROT ONINE ( ISRS ) Deroxat® paroxétine 20 paroxétine 20 fluvoxamine 50/100 fluoxétine 20 4 Seropram citalopram 20 40 Zoloft sertraline 25/50 Divarius ® Floxyfral ® Prozac ® ® ® 2 20/40 INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SÉROT ONINE ET DE LA NORADRÉNALINE ( IRSNA ) Effexor® venlafaxine 37,5 (LP)/50 Ixel milnacipran 25/50 clomipramine 10/25/75 Défanyl amoxapine 50/100 Elavil amitriptyline 25 amitriptyline 25/50 Ludiomil maprotiline 25/75 Pertofran® désipramine 25 Prothiaden® dosulépine 25/75 doxépine Surmontil® Tofranil ® ANTIDÉPRESSEURS IMIPRAMINIQUES Anafranil® ® ® Laroxyl 25 50 40 50 10/50 10 25 trimipramine 25/100 40 imipramine 10/25 iproniazide 50 moclobémide 150 Athymil® miansérine 10/30/60 Norset® mirtazapine 15 tianeptine 12,5 ® ® Quitaxon ® ® IMAO Marsilid® Moclamine ® AUTRES ANTIDÉPRESSEURS Stablon ® Réalisation : CPL de la Charente-Maritime - Septembre 2007 15 (mg/ampoule) ANXIOLYTIQUES Source : Mémo Benzo - CNAMTS - Juillet 2006 réalisé en accord avec la Haute Autorité de Santé actualisé “Vidal 2007” PRÉSENTATIONS / DOSAGES UNITAIRES NOMS DE MARQUE DURÉE DE DEMI-VIE DCI COMPRIMÉS OU GÉLULES (mg) SOLUTION BUVABLE (mg/ml) SOLUTION INJECTABLE (en heures) (mg/ampoule) BENZODIAZÉPINES Lexomil® bromazépam 6 prazépam 10/40 Nordaz® nordazépam 7,5/15 30/150 Séresta® oxazépam 10/50 8 Témesta® lorazépam 1/2,5 10/20 Tranxène® clorazépate dipotassique 5/10/20 30/150 Urbanyl® clobazam 5/10/20 20 Valium Roche® diazépam 2/5/10 clotiazépam 5/10 4 Victan® loflazépate d’éthyle 2 77 Xanax® alprazolam 0,25/0,5 10/20 buspirone 10 hydroxyzine 25/10 100 méprobamate 250/400 400 Covatine® captodiamine 50 Stresam® étifoxine 50 Lysanxia ® Vératran® 20 15 (20 gouttes = 10 mg) 10 (3 gouttes = 1 mg) 30/150 10 32/47 BUSPIRONE Buspar® HYDROXYZINE Atarax® MÉPROBAMATE Equanil® AUTRES F
