Modèle logique de prévention et de gestion des maladies chroniques

Modèle logique pour le Cadre de prévention et de gestion des maladies chroniques en Ontario
Vision
Un système intégré et coordonné pour la prévention et la gestion des maladies chroniques (PGMC) qui permet des interactions et des relations productives, proactives, individuelles et axées sur la famille entre les
particuliers, les familles, les collectivités, les organisations de soins de santé (OSS) et les fournisseurs et donne accès à des soins de qualité dispensés par le bon fournisseur au bon moment et au bon endroit
Intrants
Politiques, lois, règlements, lignes directrices, ressources financières et humaines et systèmes d’information
Éléments
Collectivités actives et préparées et partenaires proactifs
Particuliers et familles renseignés et engagés
Équipes de soins préparées et proactives
Extrants
 Les collectivités collaborent avec les OSS pour cerner les
enjeux qui affectent la santé de la population et les classer
par ordre de priorité.
 Elles font valoir les activités qui débouchent sur des politiques
publiques saines et des milieux favorables.
 Elles collaborent avec les OSS pour élaborer et coordonner
des documents d’information et des services s’adressant aux
particuliers et aux familles et établir des liens entre les
services.
 Les programmes et les sources d’information communautaires
sont intégrés aux services de santé.
 Programmes d’information, de counseling et de modification des
comportements et renseignements pour les particuliers et les familles
pour développer les aptitudes leur permettant de mener une vie saine et
de composer avec la maladie.
 Outils aidant les particuliers et les familles à gérer la maladie au jour le
jour et à communiquer avec les fournisseurs.
 Équipes de soins axées sur les particuliers et les familles; ces derniers
participent à la planification des soins et à la prise de décisions.
 Renseignements et ressources pour l’autogestion accessibles et
répondant aux besoins des particuliers et des familles.
 Programmes et ressources communautaires intégrés aux soins.
 Activités de promotion de la santé et initiatives de prévention primaires, secondaires et tertiaires intégrées aux
soins.
 Leadership manifeste, incitatifs, politiques, ressources et mesures alignés et imputabilité à l’égard des
changements apportés au système aux fins de la PGMC.
 Équipes de soins interdisciplinaires faisant appel à des spécialistes et composées de fournisseurs de soins de
santé qui unissent leurs efforts pour dispenser des soins intégrés, coordonnés et axés sur le patient.
 Systèmes électroniques intégrés très vastes facilitant le partage de l’information entre les fournisseurs et les
particuliers et fournissant à ces derniers des renseignements précis pour les aider à prendre les meilleures
décisions possibles.
 Outils fondés sur des preuves et des interactions planifiées utilisés pour la prévention, l’évaluation et la gestion
et générant des rappels pour le suivi des patients.
Résultats à
court terme
 Collaboration accrue entre les collectivités et les OSS afin de
cerner les enjeux qui affectent la santé et de les classer par
ordre de priorité.
 Renforcement de l’action communautaire se traduisant par
des politiques publiques saines et des milieux favorables dans
le but de répondre aux besoins de la population.
 Sensibilisation accrue, établissement de liens et renvois vers
des programmes, des sources d’information et des ressources
communautaires.
 Les particuliers et les familles ont de nouvelles aptitudes et
connaissances leur permettant d’adopter des comportements sains.
 Les particuliers, les familles et les fournisseurs comprennent mieux leur
rôle en tant que partenaires au sein des équipes de soins et les clients
participent à la planification des soins.
 Davantage de particuliers et de familles comprennent mieux le processus
morbide et leur rôle dans l’autogestion quotidienne de la maladie.
 Les clients ont de nouvelles connaissances et aptitudes pour l’autogestion
de leur maladie.
 Davantage de particuliers et de familles connaissent les programmes et
les ressources communautaires et sont mis en contact avec ceux-ci.
 Les fournisseurs disposent de nouveaux outils, connaissances et aptitudes pour intégrer les initiatives de
prévention à leurs activités cliniques.
 Davantage d’OSS font la promotion de changements systémiques, fournissent des incitatifs, alignent leurs
politiques, leurs ressources et leurs mesures et sont imputables.
 Davantage d’équipes interdisciplinaires, qui font appel à des spécialistes, misent sur la collaboration et
fournissent des soins coordonnés axés sur le patient.
 Davantage de fournisseurs utilisent des systèmes d’information électroniques et communiquent l’information aux
membres de l’équipe, aux clients, aux autres fournisseurs de soins de santé et à d’autres parties.
 Davantage de fournisseurs utilisent des outils fondés sur des preuves et des mesures d’amélioration de la qualité
pour la prévention, l’évaluation et la gestion des maladies chroniques.
 Politiques publiques plus saines et milieux favorables.
 Davantage de programmes et de sources d’information
communautaires sont intégrés aux services de santé.
 Un plus grand nombre de personnes adoptent des comportements sains.
 Les particuliers et les familles sont au cœur des équipes de soins, jouent
un rôle actif dans la prise de décisions et assurent la gestion quotidienne
de leur état de santé.
 Un plus grand nombre de particuliers et de familles tirent des avantages
de l’autogestion de la maladie.
 Un plus grand nombre de personnes ont recours aux programmes et aux
ressources communautaires.
 Les particuliers et les familles sont davantage satisfaits de la façon dont
le système de santé répond à leurs besoins.
 Les activités de promotion de la santé et de prévention des maladies sont intégrées à l’échelle du continuum de
soins.
 Les services de santé sont coordonnés à l’échelle du continuum de soins, des fournisseurs et des centres de soins.
 Les bons fournisseurs de soins de santé, en nombre suffisant, unissent leurs efforts pour répondre aux besoins
des particuliers et des familles.
 Les soins sont fondés sur des preuves et répondent aux besoins diversifiés des clients.
 Les soins sont dispensés de façon proactive. On offre des soins complexes et continus, on assure le suivi des
clients et on les aide à s’y retrouver au sein du système de santé.
 On met en œuvre des systèmes d’information intégrés qui viennent en aide aux clients, facilitent la prise de
décisions et fournissent des renseignements à la collectivité.
Résultats à
moyen terme
Résultats à
long terme
Meilleurs résultats cliniques
Allégement du fardeau des maladies chroniques
Durabilité accrue du système de santé