MODES VENTILATOIRES

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MODES VENTILATOIRES
DIPLÔME UNIVERSITAIRE
SOINS INFIRMIERS EN RÉANIMATION,
SALLE DE SURVEILLANCE POST INTERVENTIONNELLE ET
URGENCES
28 janvier 2013
Dr Christophe Denantes
Fonctions et réglages d’un ventilateur
Ventilation Non Invasive
1° « machine » permettant
le dosage de l'oxygène,
de l'éther et du chloroforme
1960
1980
Ventilation
manuelle
Un mode Ventilatoire unique:
« Volume Contrôlé »
1905
Evolution des
respirateurs Réanimation
Anesthésie
1980
>2000
Modes Ventilatoires:
« Volumétriques / Barométriques »
« Contrôlés / Partielles »
Station d’anesthésie
Aide inspiratoire
Nouveaux modes
Ventilatoires partiels
(dual-modes, exotiques…)
et complexes
(PAV, PPS, NAVA…
ASV, Smartcare….)
Le mode Ventilatoire
En pression «Contrôlé »
L’aide inspiratoire
(PSV) et sevrage
Fonctions du ventilateur d’anesthésie Fonctions du ventilateur d’anesthésie
GénéralitésGénéralités
Fonction ventilateurFonction ventilateur
•• Suppléer la fonction pompe de l’appareil respiratoire. Suppléer la fonction pompe de l’appareil respiratoire.
•• Insuffler activement les poumons du patient qui vont Insuffler activement les poumons du patient qui vont
se vider passivement. se vider passivement.
Source d
’
énergie ventilateurSource d
’
énergie ventilateur
Source
dénergie
ventilateurSource
dénergie
ventilateur
•• Propulsion pneumatique (soufflet) Propulsion pneumatique (soufflet)
•• Propulsion électrique (piston ou turbine)Propulsion électrique (piston ou turbine)
Réglage passage de l’inspiration à l’expirationRéglage passage de l’inspiration à l’expiration
•• Pression de consigne dans les voies aériennes Pression de consigne dans les voies aériennes
•• Volume délivréVolume délivré
Cycle respiratoire en VS et en VCCycle respiratoire en VS et en VC
EnEn ventilationventilation spontanéespontanée
•• InspirationInspiration activeactive::MiseMise enen jeujeu musclesmuscles respiratoiresrespiratoires etet
PressionPression négativenégative dansdans thoraxthorax
•• ExpirationExpiration passivepassive:: RelaxationRelaxation musclesmuscles respiratoiresrespiratoires etet
PressionPression positivepositive dansdans thoraxthorax
EnEn ventilationventilation enen volumevolume controlécontrolé
lala PressionPression enen fonctionfonction dudu tem
p
stem
p
ses
t
es
t
inverséeinversée
pp
•• InsufflationInsufflation:: AugmentationAugmentation pressionpression etet volumevolume intraintra--
pulmonairepulmonaire avecavec débitdébit gazgaz constantconstant
•• PlateauPlateau::paspas dede fluxflux etet recrutementrecrutement alvéolairealvéolaire
•• ExpirationExpiration::DébitDébit gazgaz etet pressionpression maximummaximum puispuis diminuediminue
0 0
PP
TT
Inspir Expir Inspir Expir
Respiration spontanée Ventilation contrôlée
Définition modes
v
entilatoires
à partir 1 variable contrôlée et 2variables de cyclage
Variable Variable controléecontrolée au cours inspirationau cours inspiration
•• volume: mode volume contrôlévolume: mode volume contrôlé ou volumétriqueou volumétrique
•• pression: mode pression: mode pression contrôlé ou barométriquepression contrôlé ou barométrique
Variable de déclenchement inspirationVariable de déclenchement inspiration: :
Temps: ventilationTemps: ventilation
controléecontrolée
••
Temps:
ventilation
Temps:
ventilation
controléecontrolée
•• Seuil de déclenchement ou trigger: dépression (mbar) Seuil de déclenchement ou trigger: dépression (mbar)
ou débit généré par patient (l/mn)ou débit généré par patient (l/mn)
Variable de déclenchement de l’expiration:Variable de déclenchement de l’expiration:
•• Temps: ventilation Temps: ventilation controléecontrolée
•• Seuil de déclenchement ou trigger: Pression (mbar) ou Seuil de déclenchement ou trigger: Pression (mbar) ou
débit avec valeur seuil (en général 25%) débit avec valeur seuil (en général 25%)
Classification Modes Classification Modes ventilatoiresventilatoires
AApartirpartir variablevariable contrôléecontrôlée etet variablesvariables dede cyclagecyclage
ModesModes volumétriquesvolumétriques::
•• ventilationventilation enen volumevolume contrôléecontrôlée (VVC(VVC ouou VC),VC),
•• ventilationventilation enen volumevolume assistéeassistée contrôléecontrôlée (VAC)(VAC)
•• ventilationventilation enen volumevolume assistéeassistée contrôléecontrôlée intermittenteintermittente
(VACI)(VACI)
ModesModes barométriquesbarométriques,, lesles plusplus nombreuxnombreux::
•• ventilationventilation enen pressionpression contrôléecontrôlée (VPC)(VPC)
•• ventilationventilation enen pressionpression assistéeassistée contrôléecontrôlée (VPAC)(VPAC)
•• ventilationventilation enen aideaide inspiratoireinspiratoire (AI),(AI),
•• ventilationventilation ààdeuxdeux niveauxniveaux dede pressionpression positivepositive
[BIPAP])[BIPAP])..

2
Classification Modes ventilatoires
Mode de ventilation barométrique asservie
ModeMode dede ventilationventilation barométriquebarométrique comprendcomprend unun
ensembleensemble dede modalitésmodalités incluantincluant lesles ventilationsventilations dontdont lele
niveauniveau d'assistanced'assistance enen pressionpression estest asserviasservi auau volumevolume
(VT)(VT)
LaLa variablevariable contrôléecontrôlée quiqui estest lala pressionpression estest elleelle--mêmemême
nonnon garantiegarantie puisquepuisque soumisesoumise àà uneune régulationrégulation..
OnOn n’opposen’oppose plusplus lala variablevariable contrôlée,contrôlée, doncdonc fixe,fixe, ààlala
variablevariable dépendante,dépendante, doncdonc nonnon garantiegarantie etet ààintégrerintégrer auau
processusprocessus dede surveillancesurveillance..
Quelles sont les différences entre Quelles sont les différences entre
un mode en volume et un mode en pression ?un mode en volume et un mode en pression ?
LaLa ventilationventilation àà volumevolume contrôlécontrôlé (VC)(VC)
•Débit inspiratoire constantconstant..
•Volume constantconstant etet pression variablevariable maximalemaximale enen
finfin d’insufflationd’insufflation
•• LeLe réglageréglage d’und’un plateauplateau inspiratoireinspiratoire permetpermet uneune
meilleuremeilleure répartitionrépartition dudu volumevolume insuffléinsufflé maismais
tt
ll
ii
dd
êtêt
augmen
t
eaugmen
t
e
l
a
l
apress
i
onpress
i
on
d
e
d
ecr
êt
ecr
êt
e
LaLa ventilationventilation àà pressionpression contrôléecontrôlée (VPC)(VPC)
•Débit constant ou décélérant mais volume courant
variable
•Pression constante éviteévite lesles picspics dede pressionpression dede
crêtecrête
•Volume variable dépenddépend dede lala compliancecompliance etet desdes
résistancesrésistances dudu
p
atient
p
atient
PARAMETRES REGLES ET PARAMETRES MONITORESPARAMETRES REGLES ET PARAMETRES MONITORES
FIXEFIXE
iblibl
PRESSIONPRESSION
VOLUME courantVOLUME courant
PRESSIONPRESSION
CONTROLEECONTROLEE
VOLUMEVOLUME
CONTROLECONTROLE
Paramètres Paramètres
ventilatoiresventilatoires
FIXEFIXE
(assuré)(assuré) variablevariable
Quelles sont les différences entre
un mode en volume et un mode en pression ?
DEBITDEBIT
FIXEFIXE
(controlée = sécurité)(controlée = sécurité)
var
i
a
bl
evar
i
a
bl
e
PRESSIONPRESSION
voiesvoies aériennesaériennes Carré Carré (constant)(constant) décélérantdécélérant
ALARMES à ALARMES à
surveillersurveiller Pressions
(Ppic, Pplat, Pmoy)
Volume (VT mini)
Ventilation minute
EtCO2
Courbes débit, volume, pression ventilateurCourbes débit, volume, pression ventilateur
en mode volume et en mode pressionen mode volume et en mode pression
Réglage VT, fréquence, I/E
Pression de crête variable
Intérêt VT garanti
Réglage P., fréquence, I/E
VT variable
Intérêt: P. limitée, fuites
Classification modes Classification modes ventilatoiresventilatoires
Classification en deux grands groupes
volumétrique et barométrique moins pertinente
•Introduction de modes barométriques asservis
•Extension de la pratique de la ventilation au cours de
laquelle le patient n'est pas passif.
Classification en ventilation controlée et assistée
en mode volumétrique et barométrique
•Ventilation contrôlée où tous les éléments du cycle
sont déterminés par le ventilateur
•Ventilations assistée où le patient a la possibilité de
modifier un ou plusieurs éléments du cycle.
Modes de ventilation:Modes de ventilation:
classificationclassification
Volumétriques
(débit) BarométriquesBarométriques (pression)(pression)
ContrôléContrôlé
VCVC ContrôléContrôlé
PC
PartiellePartielle
VACVAC VACIVACI
PartiellePartielle
PAC
Aide Inspiratoire
BIPAPBIPAP
VSVS VSVS

3
Modes en volume
 LeLe volumevolume contrôlécontrôlé (VC)(VC)
•• aucuneaucune participationparticipation dudu patientpatient..
•• volumevolume courantcourant (VT)(VT) etet fréquencefréquence imposésimposés..
 LeLe volumevolume assistéassisté contrôlécontrôlé (VAC)(VAC)
•• participationparticipation partiellepartielle dudu patientpatient..
•• PatientPatient peutpeut déclencherdéclencher desdes cyclescycles supplémentairessupplémentaires
•• Patient peut augmenter la fréquence mais VT imposé.Patient peut augmenter la fréquence mais VT imposé.
 LeLe volumevolume assistéassisté contrôlécontrôlé intermittentintermittent (VACI)(VACI)
•• permetpermet auau patientpatient d'intercalerd'intercaler desdes cyclescycles spontanésspontanés
entreentre lesles cyclescycles dudu ventilateur,ventilateur,
•• LesLes cyclescycles spontanésspontanés peuventpeuvent êtreêtre assistésassistés (aide(aide
inspiratoire)inspiratoire)
Modes en PressionModes en Pression
 LaLa pressionpression contrôléecontrôlée (PC)(PC)
•• aucuneaucune participationparticipation dudu patientpatient
•• LeLe ventilateurventilateur insuffleinsuffle dede l’air,l’air, àà uneune fréquencefréquence
donnée,donnée, jusqu’àjusqu’à l’atteintel’atteinte dede lala pressionpression fixéefixée
 LaLa BIPAPBIPAP (Bi-level Positive Airway Pressure)
••
VentilationVentilation
àà
pressionpression
contrôléecontrôlée
autorisantautorisant
lala
••
VentilationVentilation
àà
pressionpression
contrôléecontrôlée
autorisantautorisant
lala
ventilationventilation spontanéespontanée dudu patientpatient ààtouttout momentmoment
 L'aideL'aide inspiratoireinspiratoire (AI)(AI)
•• AideAide enen pressionpression apportéeapportée parpar lele ventilateurventilateur lorslors desdes
cyclescycles spontanésspontanés
99 CetteCette modalitémodalité permetpermet auau patientpatient dede conserverconserver lele
contrôlecontrôle dudu déclenchement,déclenchement, dede lala duréedurée etet dede lala
fréquencefréquence desdes cyclescycles respiratoiresrespiratoires
Indications de la ventilation en pression contrôlée
Fuites ÔPaw
Ventilation à l’induction X X
Masque laryngé X X
Ventilation + PEP X
Obésité (VA/Q Ò?) X
Cœlioscopie X
Chirurgie thoracique X
Ventilation sur sonde petit calibre X
Pédiatrie X X
Aide inspiratoire
 ModeMode ventilationventilation spontanéespontanée assistéeassistée
99 AIAI déclenchéedéclenchée parpar unun signalsignal dede débitdébit provenantprovenant dede lala
respirationrespiration dudu patientpatient ouou triggertrigger
99 VoiesVoies aériennesaériennes sontsont misesmises enen PPàà valeurvaleur prérégléepréréglée
99 FluxFlux inspiratoireinspiratoire d’embléed’emblée maximummaximum puispuis décélérantdécélérant
99 ArrêtArrêt dede l’aidel’aide déclenchédéclenché
p
ar
p
ar diminutiondiminution débitdébit enen %%
pp
 SiSi lele patientpatient estest apnéiqueapnéique ilil estest ventiléventilé enen modemode
pressionpression contrôléecontrôlée ààpartirpartir desdes réglagesréglages dede l’AIl’AI ouou
aprèsaprès passagepassage enen modemode ventilationventilation contrôléecontrôlée
 DésDés queque lele patientpatient reprendreprend uneune VSVS ilil estest ventiléventilé enen
modemode AIAI ..LaLa réinitialisationréinitialisation dudu modemode aideaide estest
nécessairenécessaire avecavec certainscertains ventilateursventilateurs
Réglages de l’aide inspiratoireRéglages de l’aide inspiratoire
LeLe niveauniveau d’aided’aide régléréglé entreentre 1010 etet 1515cmHcmH22OOpourpour obtenirobtenir
lele volumevolume courantcourant désirédésiré 66àà88ml/kgml/kg
LaLa fréquencefréquence ventilatoireventilatoire minimumminimum doitdoit êtreêtre réglée,réglée,
•• FréquenceFréquence permetpermet uneune ventilationventilation dede sécuritésécurité maismais nene
doitdoit
paspas
interférerinterférer
avecavec
lala
ventilationventilation
dudu
patientpatient
doitdoit
paspas
interférerinterférer
avecavec
lala
ventilationventilation
dudu
patientpatient
•• FréquenceFréquence bassebasse quandquand lele patientpatient estest enen spontanéspontané
•• FréquenceFréquence augmentéeaugmentée sisi ventilationventilation d’apnéed’apnée
LaLa duréedurée maximummaximum dede l’inspirationl’inspiration
LaLa sensibilitésensibilité dudu triggertrigger permetpermet
réglerrégler lele déclenchementdéclenchement dede l’aidel’aide etet éviteréviter l’autotriggerl’autotrigger
Indications Aide inspiratoireIndications Aide inspiratoire
InductionInduction
•• Limite la dépression ventilatoireLimite la dépression ventilatoire
•• Accélère l’inductionAccélère l’induction
••
Doit être introduite après la perte du reflexeDoit être introduite après la perte du reflexe
••
Doit
être
introduite
après
la
perte
du
reflexe
Doit
être
introduite
après
la
perte
du
reflexe
ciliaire ou BIS<50ciliaire ou BIS<50
•• Limite le risque d’obstruction des VASLimite le risque d’obstruction des VAS
RéveilRéveil

4
Mode de ventilation
Ventilation contrôlée
Ventilation autodéclenchée
Ventilation spontanée
Ventilation en
pression positive
Volume
contrôlé
Pression
contrôlée
Ventilation
contrôlée
VACI
cycle en
volume
Aide inspir.
cycle en
pression
Ventilation
autodéclenchée
Circuit principal
Ventilation
spontanée
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Paramètres de la ventilation
Fraction inspirée en O2 (FIO2)(FIO2)
Paramètres de volume: VT, Ventilation minute : VT, Ventilation minute
Pèd
Fé R I/EFé R I/E
P
aram
è
tres
d
e temps:
F
r
é
quence,
R
apport
I/E
:
F
r
é
quence,
R
apport
I/E
Paramètres de Pression: Pression de crête, Pression : Pression de crête, Pression
de plateau, Pression moyenne, (PEP)de plateau, Pression moyenne, (PEP)
Paramètres de débit: Débit inspiratoire, pente de : Débit inspiratoire, pente de
montée en Pressionmontée en Pression
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Gaz inspirés : O2 Gaz inspirés : O2 ––AirAir
FIO2 FIO2
FIO2 30FIO2 30--50%50%
►► ÌÌ Atélectasies Atélectasies
FIO2 60FIO2 60--80%80%
►►
A
té
l
ectas
i
es
A
té
l
ectas
i
es
absorption de l’air absorption de l’air
––N (78%), O2 (21%)N (78%), O2 (21%)--
sans remplacementsans remplacement
►► Maintien de la CRFMaintien de la CRF
►►
té ectas esté ectas es
dénitrogénationdénitrogénation
►► ÌÌ Infections site opératoireInfections site opératoire
►► ÌÌ Nausées Nausées –– VômissementsVômissements
►► ÌÌ Ischémie myocardiqueIschémie myocardique
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de volumeLes paramètres de volume
 Le volume courant VT:Le volume courant VT:
volume insufflé au patient à chaque cycle, volume insufflé au patient à chaque cycle,
VT 6VT 6--8 ml/Kg8 ml/Kg pour ppour poids idéal théorique (PIT)
f ti d l t ill d ti t
f
onc
ti
on
d
e
l
a
t
a
ill
e
d
u pa
ti
en
t
PIT = X + 0,91 (taille en cm - 152,4) Femmes : X = 45, 5 Hommes : X = 50
¾PIT (kg) = Taille (cm) -100 chez l’HOMME
¾PIT (kg) = Taille (cm) -110 chez la FEMME
 La ventilation minute VMLa ventilation minute VM = = VtVt x Fx F
Marie-Thérèse S.
53 ans
162 cm 132 kg
Julia R.
49 ans
161 cm 47 kg
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de volumeLes paramètres de volume
Lung Volume
= 3245 mL
Lung Volume
= 3364 mL
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de Temps à régler et monitorerLes paramètres de Temps à régler et monitorer
 La fréquence respiratoire F :La fréquence respiratoire F :
NNombre de cycles machines délivrés en 1 minuteombre de cycles machines délivrés en 1 minute
12 à 15 en moyenne chez l12 à 15 en moyenne chez l ’adulte’adulte
Régler fréquence respiratoire pour ETCO2 cible
ETCO2 entre 35 et 40 mmHg
¾ÜÉpuration du CO2 et Þde volotraumatisme
¾Temps vidange expiratoire et prévenir Peep
intrinsèque

5
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de Temps à régler et monitorerLes paramètres de Temps à régler et monitorer
 Rapport I/ERapport I/E
Valeur Valeur temps inspiratoire Titemps inspiratoire Ti divisé par divisé par temps expiratoire Tetemps expiratoire Te
9Ti composé d’un temps d’insufflation actif et d’un temps passif composé d’un temps d’insufflation actif et d’un temps passif
T d’i ffl ti tif
•
T
emps
d’i
nsu
ffl
a
ti
on ac
tif
•Temps de plateau en % cycle total (10%)en % cycle total (10%)
Arrêt de l’insufflation mais valve expiratoire fermée Arrêt de l’insufflation mais valve expiratoire fermée
donc pression maintenue dans les voies aériennes) donc pression maintenue dans les voies aériennes)
9Te : temps pendant lequel la valve expiratoire est ouvertetemps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte
9I/E = 1/2 : Te est deux fois plus long que Ti ; E = 2 * ITe est deux fois plus long que Ti ; E = 2 * I
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de pression à régler et monitorerLes paramètres de pression à régler et monitorer
La pression de crête :
►► P max atteinte pendant phase insufflation du Ti.P max atteinte pendant phase insufflation du Ti.
►► ≠ P distension alvéoles à origine barotraumatisme≠ P distension alvéoles à origine barotraumatisme
La pression de plateau :
►► P mesurée pendant phase passive du Ti où débit nulP mesurée pendant phase passive du Ti où débit nul
►► P régnant dans alvéoles à origineP régnant dans alvéoles à origine barotraumatisme
La pression moyenne :
►Moyenne des P pendant un cycle complet
►Elle est calculée par le ventilateur
La Pression maximum P max Est un réglageEst un réglage
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Les paramètres de pression à régler et monitorerLes paramètres de pression à régler et monitorer
La P.E.P (Pression Expiratoire Positive):
►► P résiduelle dans voies aériennes pendant l’expiration.P résiduelle dans voies aériennes pendant l’expiration.
►► Indication: Indication: ÜÜ recrutement alvéolaire recrutement alvéolaire
►► Attention: Barotraumatisme et Attention: Barotraumatisme et ÞÞ QcQc et retour veineuxet retour veineux
Le niveau d ’aide inspiratoire :
►► P fixée pour aider le patient sur des cycles spontanés.P fixée pour aider le patient sur des cycles spontanés.
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Pression voies aériennes en volume contrôlé
Paw Pcrête
Pplat.
mesures
t
Pmoy
PEP
réglage
0
Augmentation de la Paw:
A = Résistances circuit machine
B = Résistances sonde intubation
C
=
Résistances VA proximales
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Pression voies aériennes en volume contrôlé
C
Résistances
VA
proximales
D = Distension Alvéolaire et
barotraumatisme
E = Baisse compliance thoracique
Augmentation P Pic : A à EAugmentation P Pic : A à E
Augmentation P plateau: D à Augmentation P plateau: D à
EE
PIP (Pic)
Pplateau
Resistance
VA
Réglages du ventilateur Réglages du ventilateur
Pression voies aériennes en volume contrôlé
PEEP
Compliance VT
Pression alvéolaire
en fin inspiration