Diagnostic et traitement de la carie

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Forum Med Suisse No 8 20 février 2002
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Diagnostic et traitement de la carie
A. Lussia, M. Schaffnerb
Introduction
La carie commence par une déminéralisation
de la surface de l’émail, de la dentine ou du cément affecté, décelable seulement au microscope. Après destruction de la surface correspondante de la dent, la carie peut être facilement diagnostiquée, mais elle est souvent déjà
si avancée qu’elle nécessite une restauration
extensive. Des lésions au stade débutant ou des
lésions qui, bien qu’ayant pénétré jusqu’à la
dentine, présentent une surface macroscopiquement intacte, sont par contre difficiles à diagnostiquer. Or seul un diagnostic correct permet d’introduire le traitement approprié. Pour
prendre une décision il faut savoir si des mesures préventives suffisent ou s’il faut intervenir de manière invasive.
a
b
Klinik für Zahnerhaltung, Kinderund Präventivzahnmedizin,
Universität Bern
Privatpraktiker, Interlaken
Correspondance:
Prof. Dr A. Lussi
Klinik für Zahnerhaltung
Freiburgstrasse 7
CH-3010 Bern
Figure 1.
La carie distale de la canine
supérieure gauche (dent 23) est
difficile à déceler par examen
clinique à l’aide d’une sonde.
Figure 2.
Grâce à la transillumination
(FOTI), la carie proximale distale
de la canine supérieure gauche
(dent 23) est bien visible.
La carie proximale
L’examen clinique, la radiographie Bitewing et
la transillumination à l’aide de fibres optiques
doivent être utilisés pour établir un diagnostic
de la carie proximale. L’examen clinique à l’aide
d’une sonde est difficile. Seule environ une carie
sur trois présentant une cavité (= «trou») est
réellement détectée cliniquement [1]. Les radiographies sont aujourd’hui encore la méthode du
premier choix pour les caries proximales, environ trois quarts des caries de la dentine sont décelées lorsque la surface de l’émail est encore
intacte. Des mesures prophylactiques peuvent
empêcher une pénétration supplémentaire ou
entraîner une reminéralisation. La progression
de la carie peut être observée par des radiographies périodiques. L’intervalle de celles-ci dépend entre autre du risque individuel de carie:
les patients présentant un risque de carie élevé
devraient être radiographiés à peu près une fois
par an, les patients présentant un risque très
faible environ tous les 2 à 4 ans. Il faut aussi
tenir compte du fait que les patients dont le
risque est faible peuvent présenter à un moment
ultérieur un risque plus élevé et inversement.
L’important est de savoir que la période nécessaire jusqu’à ce que la carie ait pénétré l’émail
de molaires restantes peut dépasser une durée
de quatre ans, d’où la possibilité d’attendre
avant de commencer un traitement invasif.
La transillumination des dents (FOTI) peut être
utilisée à titre de moyen auxiliaire complémentaire, en particulier dans le cas des dents frontales et des surfaces proximales (fig. 1 et 2)
[2, 3]. Dans la zone latérale des dents, le diagnostic par radiographie semble cependant supérieur à la FOTI.
La carie de surface
La carie de surface buccale et orale est rare aujourd’hui en Suisse, en Allemagne ainsi que dans
les autres pays européens. Elle progresse lentement lorsque l’hygiène est bonne et elle reminéralise très bien, ce qui a déjà été montré dans
l’étude classique de Backer-Dirks et al. [4]: après
une période d’observation de 7 ans et dans de
bonnes conditions d’hygiène buccale, plus de la
moitié des lésions initiales («taches de craies»)
se sont reminéralisées au point de pouvoir être
évaluées comme saines lors du deuxième examen. Seul un petit nombre de lésions initiales
présentait une cavité 8 ans plus tard. Les lésions
de surface avec surface intacte sont «traitées»
par une prophylaxie optimisée comprenant des
applications de fluor. Une restauration n’est nécessaire que dans le cas d’une surface détruite.
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La carie de fissures
Des études épidémiologiques ont montré que
les surfaces occlusales des molaires restantes
sont les plus affectées par des caries chez les
enfants et les adolescents malgré une diminution générale de la prévalence des caries en
Suisse et en Europe [5]. La carie de fissure doit
être en conséquence diagnostiquée souvent.
Différentes raisons sont avancées pour expliquer la prévalence élevée de la carie dans les
fissures:
– accumulation de plaque augmentée dans les
fissures jusqu’à une occlusion définitive.
Carvalho et al. [6] ont constaté que le contact
antagoniste manquant entraîne une accumulation de plaque significative.
– Prédisposition à la carie plus élevée de
l’émail au cours des premières années après
l’apparition. Des cycles de reminéralisation
et de déminéralisation permettent une maturation de l’émail. La prédisposition à la
carie diminuée de l’émail mûri n’est pas spécifique des fissures, mais s’y manifeste plus
fortement.
– La morphologie défavorable des fissures rend
souvent impossible un nettoyage du fond de
celles-ci. Mes propres analyses de coupes de
120 dents ont montré dans environ la moitié
des cas une anatomie des fissures non accessible à un nettoyage par la brosse à dents. Environ 20% des emplacements examinés ont
montré des fissures débordantes, 30% présentaient des formes de fissures étroites, difficiles à nettoyer (fig. 3 et 4).
Figure 3.
Vue occulsale de la morphologie
des fissures d’une molaire.
Figure 4.
Coupe histologique d’une fissure
(flèche) de la molaire de la figure
3. La fissure étroite n’est pas
accessible à un nettoyage par la
brosse à dents.
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On a pu constater par ailleurs que des caries de
la dentine peuvent être présentes sous une surface macroscopiquement intacte. Cet état de fait
rend le diagnostic plus difficile. Il semble qu’environ 10 à 30% des lésions de la dentine sur des
molaires présentent à l’inspection visuelle une
surface «intacte», autrement dit ce que l’on appelle une carie «hidden» ou cachée. S’y ajoute
un facteur rendant la chose encore plus difficile, à savoir que la coloration souvent foncée
observée au fond de la fissure n’est pas forcément en relation directe avec une carie de fissure, dans la mesure où cette coloration peut
être due à une autre cause exogène.
Parallèlement à l’examen clinique, aux radiographies Bitewing et à la transillumination par
fibres optiques (FOTI), on peut utiliser la technologie laser pour établir un diagnostic. Des enquêtes ont montré clairement que l’utilisation
supplémentaire d’une sonde n’apporte pas
d’amélioration du diagnostic [7].
Spécifité et sensibilité
La spécificité, autrement dit la capacité de reconnaître des dents saines comme étant saines,
évolue dans toutes les méthodes conventionnelles dans un ordre de grandeur comparable
(87 à 93%), ce qui signifie que seul un petit
nombre de dents exempte de caries ou avec caries de l’émail font l’objet d’un diagnostic erroné et sont, selon les circonstances, ouvertes
par erreur. Etant donnée la faible prévalence
des caries, cette propriété d’un test est très importante: les dents qui peuvent être laissées
sans soins pendant des années grâce à une prévention adéquate ne doivent pas être soumises
à un traitement de restauration.
La sensibilité était de l’ordre de 62 à 90% pour
des dents avec cavité visible, sans que l’on ait
pu constater ici non plus de différences significative entre les méthodes du point de vue statistique. Les capacités diagnostiques de détection de dents atteintes de caries de la dentine
avec surface macroscopiquement intacte («hidden caries») étaient cependant nettement plus
mauvaises. La sensibilité ne s’est élevée ici qu’à
12 à 20% pour l’inspection clinique directe. La
valeur plus élevée de 20% a été trouvée lors de
l’utilisation complémentaire d’une loupe. De
nouveaux examens doivent montrer si des lunettes-loupes adaptées individuellement peuvent permettre une amélioration supplémentaire. Lors d’utilisation de radiographies, la
sensibilité a été augmentée de manière significative (≥45%).
Ces examens ont montré clairement que l’utilisation supplémentaire d’une sonde n’apporte
pas d’amélioration diagnostique. Sonder avec
pression a en outre l’inconvénient que des parties de l’émail superficiellement décalcifiées
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sont détruites, ce qui peut entraîner une accélération de la progression de la carie.
La sensibilité, autrement dit la capacité de reconnaître des dents malades (atteintes de caries de la dentine) comme étant malades, est
améliorée par l’utilisation complémentaire de
radiographies. Il est intéressant de remarquer
dans ce contexte que seule la carie occlusale qui
a pénétré dans la dentine est détectable à l’aide
de la radiographie. Une carie visible à la radiographie est infectée de manière nettement supérieure par des lactobacilles et des streptocoques mutants qu’une carie invisible à la radiographie [8]. Pour cette raison, la carie de la
dentine visible à la radiographie est, aujourd’hui en règle générale, ouverte et traitée.
Les grandeurs décrites que sont la «spécificité»
et la «sensibilité» fournissent des indications sur
la qualité d’un test, ce qui est important entre
autre en ce qui concerne les questions épidémiologiques. Il est important de savoir quels sont
les pourcentages d’individus sains ou malades
d’un groupe qui sont décelés de manière cor-
Figure 5.
Appareil à laser DIAGNOdent
pour la détection de sites cariés
douteux des surfaces occulsales.
Figure 6.
Utilisation de l’appareil DIAGNOdent. La coupe histologique révèle une fissure cariée. L’appareil
à laser, grâce à la fluorescence de
la substance dentaire transformée
par la carie, mesure le degré de
déminéralisation de la fissure de
la dent.
Figure 7.
Vue faciale de carie de racine des
dents frontales de la mâchoire
inférieure d’une patiente âgée de
50 ans.
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recte par un test. L’important pour la marche à
suivre ultérieure est de connaître la probabilité
selon laquelle une carie de la dentine est réellement présente en cas de diagnostic «carie de la
dentine» et inversement, ou si en cas de diagnostic «pas de carie», la dent concernée est effectivement exempte de carie. Les valeurs de
pronostics positives respectivement négatives
sont dépendantes d’une part de la sensibilité et
de la spécificité du test et des capacités diagnostiques du dentiste, et d’autre part de la prévalence de la maladie.
Les méthodes conventionnelles se distinguent,
si l’on tient compte de la faible prévalence de la
carie, par une valeur de pronostic négatif relativement élevée et par une valeur de pronostic
positif relativement faible. Ce qui signifie que,
en particulier dans le cas des méthodes conventionnelles et de dents exemptes de cavités, la
décision «carie» sera rarement correcte.
Cette dimension, ainsi que les autres dimensions de la sensibilité et de la spécificité, dépendent par ailleurs du choix des dents examinées, elles ne sont donc pas à interpréter pour
ces raisons comme valeurs absolues mais seulement comme valeurs relatives; les différences
considérables dans les capacités diagnostiques
existent cependant aussi lors de répartitions
différentes de dents saines et de dents malades
et, dans ces cas également, on constate que
l’utilisation d’une sonde ne permet pas d’obtenir de meilleurs résultats du point de vue du
diagnostic [7].
En résumé, on peut constater que les méthodes
conventionnelles sont souvent trop peu objectives et quantitatives pour convenir vraiment au
diagnostic de l’évolution des caries.
Un autre condition préalable importante pour
le diagnostic de l’évolution des caries est la reproductibilité des moyens auxiliaires de diagnostic. La reproductibilité de l’inspection clinique et de la saisie des résultats d’examen à
l’aide de radiographies est trop mauvaise pour
permettre un diagnostic de l’évolution des caries. Seule la mesure de la résistance électrique
et l’appareil à laser présentent une très bonne
reproductibilité.
La résistance électrique de la dent est dépendante de son état. Un émail sain ainsi qu’une dentine en bonne santé perdent leurs capacités isolantes lorsqu’elles sont détruites et qu’elles sont
remplacées par un matériau meilleur conducteur. La résistance entre la surface de la dent et
une électrode dans la cavité buccale ou dans la
main diminue, phénomène qui est exploité pour
le diagnostic des caries à l’aide d’un appareil
électrique de mesure des caries. La mesure de la
résistance électrique (ECM) est une méthode qui
est surtout utilisable avec succès en présence de
lésions avec surface intacte. La sensibilité a atteint dans les conditions in vivo, et selon les examens, de 93 à 96%, et était ainsi nettement
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meilleure qu’avec les méthodes conventionnelles. La spécificité s’est révélée inférieure de 71
à 77% en comparaison avec celle de l’inspection
[9, 10]. Les valeurs relativement peu élevées de
la spécificité signifient qu’entre 23 et 29% des
dents saines sont évaluées de manière erronée
comme étant malades et subiront, selon les circonstances un traitement opératoire.
Dans le cas des méthodes qui reposent sur la
fluorescence et/ou sur la diffusion de la lumière,
Figure 8.
Radiographie d’une carie de
racine proximale distale de la
deuxième molaire supérieure
gauche. A cause des tissus
parodontaux mous, l’inspection
directe de cette lésion cariée n’est
pas possible. La radiographie a
fait ses preuves pour l’examen de
tels sites peu visibles. Elle révèle
une carie très profonde.
Figure 9.
La carie distale de racine est bien
visible sur la molaire supérieure
extraite.
Figure 10.
Coupe histologique de la molaire
extraite. La carie de racine a
déjà atteint la pulpe dentaire et
conduit à des transformations
inflammatoires de celle-ci.
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un système appelé DIAGNOdent (KaVo, Biberach, Allemagne) est proposé actuellement, qui
présente aussi l’avantage d’un maniement
simple. Il s’agit d’une source lumineuse d’une
longueur d’onde de 657 nm et d’une puissance
de 1 mW, dont le principe repose sur le fait que
la substance dure des dents devient fluorescente
lorsqu’elle est modifiée par une carie et que cette
fluorescence est proportionnelle à la déminéralisation. Le laser est composé d’une part d’une
partie centrale pour l’envoi de la lumière, et
d’autre part de fibres extérieures disposées en
cercles concentriques qui réceptionnent la lumière fluorescente émise par la dent. La lumière
indésirable est éliminée du processus de détection par un sytème de filtres. La lumière détectée est ensuite saisie sur un display d’affichage.
Avant l’utilisation de l’appareil DIAGNOdent, les
dents du patient doivent être séchées et, si nécessaire, nettoyées, afin de permettre d’abord
un diagnostic visuel optimal. Le système de laser
est ensuite utilisé au niveau des sites douteux sur
la surface occlusale, dans la mesure où l’examen
visuel y présente certes une excellente spécificité, mais une sensibilité insuffisante. La spécificité et la sensibilité du laser pour le diagnostic
des caries de la dentine s’élèvent à beaucoup
plus de 80%. Des recherches concernant la reproductibilité ont montré que le DIAGNOdent
présente de très bonnes valeurs [11]. Cet appareil peut donc être utilisé pour le contrôle de
l’évolution des caries. En outre, l’appareil permet de déceler avec certitude des caries initiales
de l’émail, propriété importante en matière de
traitement moderne des caries (fig. 5 et 6).
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Les valeurs de pronostic positives et négatives
sont plus élevées dans le cas de ces nouvelle méthodes que dans celui des méthodes conventionnelles, mais elles ne sont toujours pas optimales.
Parce que la valeur de pronostic négative, autrement dit la probabilité de la présence d’une carie
en cas de test négatif, est supérieure à 90% avec
les méthodes conventionnelles, et est ainsi supérieure, la dent doit d’abord être inspectée visuellement après séchage, et l’appareil à laser, en
tant que deuxième garantie, ne doit être utilisé
qu’en cas de doute concernant l’extension de la
carie. Cette manière de procéder permet de combiner d’une part les avantages de la rapidité du
diagnostic clinique avec les avantages de cet appareil (sensibilité élevée). La reproductibilité élevée permet par ailleurs d’utiliser cette méthode
pour une observation longitudinale d’un emplacement carié et ainsi de fournir des indications
sur le succès d’une prophylaxie intensive.
Quintessence
Le diagnostic précoce et correct d’une lésion cariée est important pour
permettre l’introduction de mesures de prophylaxie et de traitement
appropriées. Selon la localisation des modifications cariées de la substance
dure de la dent (caries proximales, de surface, de fissures et de racine),
le diagnostic et le contrôle de l’évolution sont réalisés à l’aide de différents
moyens auxiliaires.
La radiographie Bitewing convient pour le diagnostic de la carie proximale,
l’inspection visuelle pour la carie de surface, la mesure de la résistance
électrique ou l’appareil à laser pour ce que l’on appelle carie cachée
(«hidden») dans la zone des fissures et enfin l’inspection prudente par sonde
en combinaison avec la radiographie dans le cas de la carie de racine. En
ce qui concerne le diagnostic de l’évolution de la carie, il faut tenir compte
du fait que le risque de carie d’un patient n’est pas une grandeur constante
et qu’il peut évoluer à tout moment.
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La carie de racine
Lorsqu’elles avancent en âge, la plupart des personnes présentent sur une ou plusieurs dents
des récessions gingivales ou des rétrécissements
des gencives en cas de parodontose non-traitée
ou après traitement. Les surfaces des racines
sont ainsi mises à nu, qui sont plus sensibles que
la surface de l’émail en ce qui concerne les traumatismes mécaniques, étant données les structures caractéristiques et la composition chimique du cément et de la dentine. Même la carie
de racine primaire ne peut apparaître que si les
surfaces correspondantes sont exposées au milieu buccal et à la plaque supragingivale. La carie
de racine est donc une maladie qui apparaît de
manière de plus en plus fréquente au fur et à mesure de l’avancement en âge chez les individus
en possession de leurs dents (fig. 7).
La carie de racine se présente souvent comme
une désaggrégation molle, peu profonde et colorée du cément et de la dentine, Dans la mesure où même en cas de déminéralisation de
jusqu’à 50%, la structure de la dentine est encore suffisamment intacte pour permettre une
reminéralisation, la prévention est ici aussi très
importante. Le diagnostic surtout interdental
n’est pas aisé. Bien que la carie de racine s’accompagne souvent d’une perte d’adhérence,
l’inspection visuelle peut être rendue impossible par la présence de poches parodontales.
La progression de telles lésions de la dentine
non accessibles au nettoyage est plus rapide
que celle des caries de couronne. La lésion est
souvent développée au point de rendre indispensable un traitement de la racine. La radiographie dans le cas d’emplacements non accessibles à l’examen visuel et l’utilisation d’une
sonde dans le cas des emplacements accessibles se sont révélées efficaces pour l’établissement du diagnostic (fig. 8 à 10).
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