Evaluation de l`intérêt des cas cliniques vidéo pour l`enseignement

Evaluation de l’intérêt des cas cliniques vidéo
pour l’enseignement de la psychiatrie
DIPLOME UNIVERSITAIRE
DE
PEDAGOGIE MEDICALE
MEMOIRE SOUTENU LE 18 OCTOBRE 2007
Florian FERRERI
Service de Psychiatrie Adulte et de Psychologie Médicale
Hôpital Saint- Antoine, Université Pierre Et Marie Curie, Paris VI.
Evaluation de l’intérêt des cas cliniques vidéo pour
l’enseignement de la psychiatrie
1. INTRODUCTION
La psychiatrie est souvent perçue par les étudiants comme une discipline difficile à
comprendre et à apprendre. Au delà de la réussite à un examen ces lacunes peuvent être un
handicap dans la pratique clinique courante étant donnée la prévalence élevée des troubles
psychiatriques en population générale.
Nous nous sommes intéressés aux moyens pédagogiques pouvant permettre d’améliorer la
formation psychiatrique.
L’utilisation de la vidéo pourrait permettre un meilleur apprentissage. Le visionnage de cas
cliniques authentiques permet d'exposer aux étudiants la réalité des troubles psychiatriques.
L’utilisation de matériel didactique dans les classes universitaires semble présenté de
nombreux avantages, notamment un apprentissage plus actif, une meilleure attention des
étudiants ainsi qu’une stimulation visuelle favorable à la mémorisation.
Nous avons voulu vérifier, de façon objective, auprès de 267 étudiants de PCEM2, si
l’utilisation de cas cliniques vidéo apportait un plus dans l’enseignement de la sémiologie
psychiatrique.
2. OBJECTIFS
L’objectif principal de cette évaluation est de montrer que l’utilisation du support vidéo
améliore la compréhension et favorise l’apprentissage (indiçage mnésique).
L’objectif secondaire est de vérifier que le support vidéo est un moyen pédagogique
apprécié des étudiants qui stimule leur intérêt.
3. METHODOLOGIE
(Figure 1)
267 étudiants en PCEM2 ont participé à cette étude. Le choix des étudiants en PCEM2
permet une certaine homogénéité de population En PCEM2, les étudiants ont leur premier
contact avec la sémiologie psychiatrique. Comparativement le socle de connaissances des
étudiants de 2ème cycle (DCEM) est plus hétérogène eu égard à différents facteurs
(connaissance « résiduelles » du premier cycle, enseignement du certificat de psychiatrie,
stages cliniques dans un service de psychiatrie, conférences de préparation à l’Examen
National Classant)
2
Apprentissage :
Dans un premier temps (le matin), l’ensemble des étudiants a bénéficié d’un cours
théorique d’1 heure 30 sur la sémiologie des troubles de l’humeur.
45 minutes de ce cours ont été consacrées à la sémiologie des épisodes dépressifs.
45 minutes ont été consacrées à la sémiologie des épisodes maniaques.
L’ensemble des étudiants disposait du support de cours (diaporama) avant ce cours théorique.
Renforcement de l’apprentissage et évaluation :
Dans un second temps (l’après midi), les étudiants ont visionné le cas clinique vidéo d’un
patient déprimé (20 minutes) expliqué et commenté par l’enseignant avant d’être évalué sur
leurs connaissances sémiologiques de l’épisode dépressif (15min) dans des conditions
d’examen habituelles (pas de support théorique, temps limité, absence de communication).
L’intitulé de la question était : « Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir
été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode dépressif ? »
Après cette première question, les étudiant ont été interrogés sur « Quels sont les symptômes
à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un épisode
maniaque ? » avant de pouvoir visionner un cas clinique vidéo d’un patient présentant un
accès maniaque (20 minutes) expliqué et commenté par l’enseignant.
M
A
T
I
N
A
P
R
E
S
COURS
DEPRESSION / MANIE
90 min
VIDEO
DEPRESSION
20 min
TEST
DEPRESSION
15 min
TEST
MANIE
15 min
VIDEO
MANIE
20 min
M
I
D
I
Figure 1.
Dessin du protocole
3
Les copies ont été corrigées et notées sur 20 selon un barème précis (cf. annexes 1 et 2)
reprenant les items de la classification américaine du DSM-IV-TR de l’épisode dépressif
caractérisé (cf. annexe 3) et de l’accès maniaque (cf. annexe 4)
Enfin les étudiants ont été interrogés sur l’intérêt de l’enseignement vidéo avec le
questionnaire suivant :
LA PRESENTATION CLINIQUE VIDEO M’A PERMIS DE FAIRE LE LIEN ENTRE LA
THEORIE ET LA PRATIQUE
A – Totalement en accord
B - Plutôt en accord
C - Plutôt en désaccord
D –Totalement en désaccord
E – Ne s’applique pas
LA PRESENTATION
COMPREHENSION
CLINIQUE
VIDEO
M’A
PERMIS
UNE
MEILLEURE
M’A
PERMIS
UNE
MEILLEURE
A – Totalement en accord
B - Plutôt en accord
C - Plutôt en désaccord
D –Totalement en désaccord
E – Ne s’applique pas
LA PRESENTATION
MEMORISATION
CLINIQUE
VIDEO
A – Totalement en accord
B - Plutôt en accord
C - Plutôt en désaccord
D –Totalement en désaccord
E – Ne s’applique pas
4. RESULTATS
Nous appellerons groupe 1 le groupe dépression et groupe 2 le groupe manie. Un test de
student a été utilisé pour effectuer les comparaisons statistiques des groupes.
Groupe 1 (dépression) :
- 267 étudiants ont été évalué dans ce groupe
- 203 étudiants ont assisté à la fois au cours théorique et à l’enseignement vidéo
- 64 étudiants a participé seulement à la séance d’enseignement vidéo
Groupe 2 (manie) :
- 263 étudiants ont été évalué dans ce groupe
- 199 étudiants ont assisté au cours avant l’évaluation
- 64 étudiants a participé seulement à la séance d’enseignement vidéo et donc été évalué
avant tout enseignement
4
Comparaison groupe 1 (dépression) versus groupe 2 (manie)
Groupe 1
Groupe 2
n étudiants
moyenne
écart-type
267
263
12.86
9.45
3.1
3.87
Les étudiants du groupe 1 (n=267) ont obtenu une moyenne de 12, 86 (± 3.1) alors que
les étudiants du groupe 2 (n=263) ont obtenu une moyenne de 9.45 (± 3.81). Comme le
montre la figure 2 cette différence est statistiquement significative p<0.001. De plus 88% des
étudiants du groupe 1 ont une note supérieure à 10 alors qu’ils ne sont que 63 % à obtenir la
moyenne dans le groupe 2.
Mean value
Comparaison dépression (G1) et manie (G2)
G1
G2
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
***
Note > 10/20 : 88%
Note > 10/20 : 63%
Figure 2
5
Groupe dépression G1: comparaison cours + vidéo versus vidéo seule
Dans le groupe G1, certains étudiants (n=203) ont bénéficié du cours et de la vidéo
d’enseignement alors que d’autres (n=64) n’ont assisté qu’à la séance de vidéo.
Les résultats des étudiants ayant assisté à l’ensemble de l’enseignement sont meilleurs (13.6 ±
2.84) que ceux ayant uniquement participé à la séance vidéo (10.5 ± 2.72). Cette différence
est statistiquement significative (p<0.001).
Groupe 1
n étudiants
moyenne
écart –type
Cours + vidéo
Vidéo seule
203
64
13.6
10.5
2.84
2.72
Comparaison dans le groupe dépression (G1) entre les
étudiants ayant suivi l’ensemble de l’enseignement (cours +
vidéo) et ceux ayant uniquement assisté à la séance vidéo
G1 Cours + video
G1 Video
16
***
14
Mean value
12
10
8
6
4
2
0
n = 203
n = 64
Figure 3
6
Groupe G2 (manie) : comparaison cours versus absence de support théorique
Dans le groupe G2 certains étudiants (n=199) ont bénéficié du cours théorique avant
l’évaluation alors que d’autres (n=64) ont été évalué vierge tout enseignement théorique.
Les résultats des étudiants ayant assisté au cours théorique sont meilleurs (10.83 ± 2.8) que
ceux n’ayant bénéficié d’aucun enseignement (5.15 ± 3.34). Cette différence est
statistiquement significative (p<0.001).
Groupe Manie
Groupe 2
n étudiants
moyenne
écart-type
Cours
Pas de cours, pas de vidéo
199
64
10.83
5.15
2.89
3.34
Mean value
Comparaison dans le groupe manie (G2) entre les
étudiants ayant assisté au cours théorique et les ceux n’y
ayant pas assisté
G2 cours
G2 0 cours, 0 video
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
***
n = 199
n = 64
Figure 4
7
Résultats de l’appréciation des étudiants
1. La présentation clinique vidéo m’a permis de faire le lien entre la théorie et la pratique
Evaluation par les étudiants du lien entre théorie et pratique
A - Totalement en accord
48 %
B - Plutôt en accord
41.8 %
C - Plutôt en désaccord
0%
A
A - Totalement en accord
B
B - Plutôt en accord
C - Plutôt en désaccord
C
D - Totalement en désaccord
D - Totalement en désaccord 0 %
E - Ne s'applique pas
D
E - Ne s’applique pas
10.2%
E
0
10
20
30
40
50
60 %
2. La présentation clinique vidéo m’a permis une meilleure compréhension
Evaluation par les étudiants de l'intérêt de la vidéo pour la compréhension
A - Totalement en accord
44.1 %
A
B - Plutôt en accord
54.3 %
A - Totalement en accord
B
C - Plutôt en désaccord
B - Plutôt en accord
0%
C - Plutôt en désaccord
C
D - Totalement en désaccord
D - Totalement en désaccord 0 %
E - Ne s'applique pas
D
E - Ne s’applique pas
1.6 %
E
0
10
20
30
40
50
60 %
3. La présentation clinique vidéo m’a permis une meilleure mémorisation
A - Totalement en accord
46.5 %
B - Plutôt en accord
45.7 %
C - Plutôt en désaccord
1.6 %
Evaluation par les étudiants de l'intérêt de la vidéo dans le processus de
mémorisation
A
A - Totalement en accord
B
B - Plutôt en accord
C - Plutôt en désaccord
C
D - Totalement en désaccord
D - Totalement en désaccord 1.6 %
E - Ne s'applique pas
D
E - Ne s’applique pas
4.7%
E
0
10
20
30
40
50 %
8
5. DISCUSSION
Les résultats de cette étude montrent que l’enseignement de la psychiatrie est amélioré par
l’utilisation de la vidéo. En effet, l’illustration concrète des cours théoriques semble avoir une
influence directe sur la mémorisation et donc sur les résultats aux examens. On peut faire
l’hypothèse que la vidéo entraîne à la fois un meilleur « indiçage » mnésique permettant au
moment de l’examen de solliciter la mémoire épisodique ou contextuelle en plus de la
mémoire sémantique.
L’utilisation de la vidéo seule, même commentée, sans des acquis théoriques préalables
est une technique moins performante que l’association cours – vidéo, comme le montre les
analyses de sous-groupes du groupe G1 (dépression) : les résultats des étudiants ayant assisté
a l’ensemble de l’enseignement sont meilleurs (13.6 ± 2.84) que ceux ayant uniquement
participé à la séance vidéo (10.5 ± 2.72)
Parmi les biais possibles le risque que la population puisse être hétérogène en terme de
connaissances sémiologiques psychiatriques est faible puisque les étudiants en PCEM2 n’ont
pas eu de cours dans cette discipline. Cette absence de connaissances préalables est confirmée
dans le groupe manie (G2) où 64 étudiants, évalués sans cours théorique ni vidéo ont des
notes très basses (5.15 ± 3.34).
La question d’un effet sujet d’examen, où un des deux sujets serait plus facile à mémoriser
ne peut être entièrement écarté. On peut faire l’hypothèse que si un tel effet existe cela serait
en faveur du sujet dépression, plus fréquent et plus connu de la population. Cependant, dans
notre étude, un sujet ne semble pas plus facile que l’autre puisque les 2 sous-groupes
d’étudiants n’ayant bénéficié que d’une seule forme d’enseignement (cours ou vidéo) sur les 2
possibles (c’est à dire dans le groupe dépression, enseignement vidéo seul et dans le groupe
manie cours seul) ont des notes comparables (respectivement : 10.5± 2.72, 10.83 ± 2.89).
Le seul moyen d’éliminer totalement ce biais serait de renouveler cette étude en inversant les
sujets et les tests.
Comme le montrent les questionnaires d’évaluation, les étudiants plébiscitent ce mode
d’enseignement. On note qu’environ 90% des étudiants (A+B) pensent que l’utilisation de la
vidéo permet de faire le lien entre la théorie et la pratique. 98% (A+B) pensent que c’est un
plus pour la compréhension et 92% (A+B) considèrent que c’est une aide à la mémorisation.
D’un point de vue cognitif, on sait que l’intérêt favorise l’attention et la concentration. Une
attention soutenue associée une bonne compréhension favorisent la mémorisation.
Plusieurs points restent à étudier. Premièrement, l’étude de la durée de l’effet vidéo sur la
mémorisation est à prendre en compte.
Ensuite, il faudrait vérifier si tous les étudiants tirent le même bénéfice de ce type
d’enseignement. Des différences pourraient être liées au mode de mémorisation variable
suivant les individus.
Il conviendrait d’évaluer le bénéfice de ce moyen pédagogique dans d’autres disciplines.
Enfin il faudrait définir ce qu’est un bon document vidéo pour la pédagogie : durée optimale,
forme (montage des signes cliniques les plus pertinents)
9
6. CONCLUSION
Les résultats de cette étude montrent que l’utilisation de la vidéo comme moyen
pédagogique pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique améliore la mémorisation et
la restitution des connaissances. Cette amélioration de la mémorisation est très
vraisemblablement secondaire à une amélioration de la compréhension.
Cet outil pédagogique est apprécié des étudiants et son utilisation est compatible avec les
moyens techniques dont dispose l’université.
10
ANNEXE 1
Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le diagnostic d’un
épisode dépressif ?
HUMEUR DEPRESSIVE (1Point)
Tristesse pathologique (1Point) : dévalorisation, culpabilité
Idéation suicidaire (1Point)
Diminution ou absence de plaisir (anhédonie) ou de l’intérêt pour les activités habituelles, anesthésie
affective. (1Point)
RALENTISSEMENT PSYCHO-MOTEUR
Ralentissement intellectuel (1Point) : trouble de la concentration, de l’attention et de la mémoire
Ralentissement moteur ou agitation (10%) : (1Point)
SIGNES SOMATIQUES
Asthénie à recrudescence matinale (1Point)
Troubles du sommeil (1Point)
-
insomnie de la 2e partie de nuit (grande valeur diagnostique): réveil précoce
insomnies d’endormissement (anxiété associée, ruminations anxieuses)
hypersomnie rare (10 % des cas)
Troubles de l’alimentation (1Point)
-
anorexie associée ou non à une perte de poids (facteur de gravité)
hyperphagie plus rare (10 %) avec prise de poids
Autres : trouble de la sexualité, plaintes somatiques (1Point bonus)
CETTE SYMPTOMATOLOGIE DOIT : (1Point)
- être installée depuis au moins 15 jours
- marquer une rupture avec le comportement habituel du sujet
11
ANNEXE 2
Quels sont les symptômes à rechercher (qui doivent avoir été présents) pour faire le
diagnostic d’un épisode maniaque ?
HUMEUR EXALTEE (2pt)
Humeur est accrue de façon anormale et persistante
-
euphorie
enthousiasme
irritabilité
ACCELERATION PSYCHOMOTRICE
Estime de soi exagérée ou idées de grandeur (2pt)
Plus bavard que d'habitude ou désir de parler constamment. (2pt)
Pensées fugaces ou sensation subjective que les pensées défilent. (2pt)
Distractivité (par ex. l'attention est trop facilement attirée par des stimuli extérieurs sans importance
ou insignifiants). (2pt)
Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation
psychomotrice. (2pt)
Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences
dommageables (par ex. le sujet se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites
sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). (2pt)
SIGNES SOMATIQUES ASSOCIES
Réduction du besoin de sommeil (par ex. le sujet se sent reposé après seulement 3 heures de sommeil).
(2pt)
Hypersexualité (2pt)
CETTE SYMPTOMATOLOGIE DOIT : (2pt)
-
être installée pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation s'avère
nécessaire)
entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des
relations interpersonnelles
12
ANNEXE 3
Critères de diagnostic du DSM-IV pour un épisode dépressif caractérisé (American
Psychiatric Association, Masson, 1996)
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même
période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au
fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive,
soit (2) une perte d'intérêt ou de plaisir.
(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée
par le sujet (p. ex. se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex. pleurs). N.B.
Eventuellement
irritabilité
chez
l'enfant
et
l'adolescent.
(2) Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres).
(3) Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime (p. ex. modification du poids
corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l'appétit presque tous
les jours. N.B. Chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids
attendue.
(4) Insomnie
ou
hypersomnie
presque
tous
les
jours.
(5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres,
non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
(6) Fatigue
ou
perte
d'énergie
presque
tous
les
jours.
(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être
délirante) presque tous les jours (pas seulement se faire grief ou se sentir coupable d'être
malade).
(8) Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
(signalée
par
le
sujet
ou
observée
par
les
autres).
(9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d'épisode mixte.
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale
générale (p. ex. hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c'est-à-dire après la mort d'un
être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une
altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d'idées
suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.
13
ANNEXE 4
Critères de diagnostic du DSM-IV pour un épisode maniaque (American Psychiatric
Association, Masson, 1996)
A.
Période nettement délimitée durant laquelle l'humeur est élevée de façon anormale et
persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est
nécessaire).
B.
Au cours de cette période de perturbation de l'humeur, au moins 3 des symptômes
suivants (4 si l'humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante :
1
Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur
2
Réduction du besoin de sommeil (p. ex. le sujet se sent reposé après seulement 3
heures de sommeil)
3
Plus grande communicabilité que d'habitude ou désir de parler constamment
4
Fuite des idées ou sensations subjectives que les pensées défilent
5
Distractibilité (p. ex. l'attention est trop facilement attirée par des stimulus extérieurs
sans importance ou insignifiants)
6
Augmentation de l'activité orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou
sexuel) ou agitation psychomotrice
7
Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de
conséquences dommageables (p. ex. la personne se lance sans retenue dans des achats
inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux
déraisonnables).
C
Cette perturbation ne répond pas aux critères d'un Episode mixte.
D
La perturbation de l'humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération
marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations
interpersonnelles, ou pour nécessiter l'hospitalisation afin de prévenir des conséquences
dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.
E
Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d'une substance (p.
ex. substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d'une affection
médicale générale (p. ex. hyperthyroïdie).
14