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Manuel d'auto-évaluation sur les bonnes pratiques
organisationnelles et managériales d'un service
ou d'un cabinet de radiologie et d'imagerie médicale
Élaboré par le Groupe de travail Management de la
Qualité - SFR - FNMR - AFPPE – Syndicat
des radiologues de l'AP-HP/SEQASS - CERF – SRH
Version 1.2 Avril 2001

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Avant-propos
Pourquoi ce nouveau manuel d'auto-évaluation ?
Ce manuel d'auto-évaluation a pour finalité d'aider les services et cabinets de radiologie à entrer dans une démarche qualité, à évaluer celle-ci et à l'améliorer. C'est un
document générique utilisable dans tous les services et cabinets de radiologie, en pratique libérale, hospitalière et hospitalo-universitaire. Il annule et se substitue aux
quatre référentiels précédents et constitue un véritable outil de management au service de tous les professionnels de l'imagerie médicale : médecins radiologues, cadres,
manipulateurs, secrétaires, assistants de direction, ….
… Pour s'auto-évaluer
Le manuel doit être le fil conducteur de l'auto-évaluation pratiquée en séminaire par l'équipe de direction. L'équipe de direction peut être par exemple l'ensemble des
associés d'un cabinet ou le chef de service, les praticiens et les cadres manipulateurs d'un service hospitalier. Réunis en séminaire, ils évalueront leur organisation à
partir de ce référentiel en se mettant d'accord sur une appréciation pour chacun des 70 items et en identifiant leurs points forts et/ou faibles pour chacun d'eux.
A l'issue de ce séminaire, ils partageront une vision commune de leur organisation et pourront définir un plan d'action en choisissant une dizaine de points faibles à
traiter. Par ailleurs, le manuel rempli sera une photographie à un instant donné de l'organisation et pourra leur servir ultérieurement d'élément de comparaison.
Les 70 questions sont réparties en 4 chapitres de volume inégal : le chapitre "diriger", le chapitre "gérer", le chapitre "prendre en charge" et le chapitre "mesurer,
analyser et améliorer". L'importance quantitative des chapitres 2 et 3 concernant le cœur de métier ne doit pas faire minimiser l'importance qualitative des premier et
dernier chapitres qui contiennent la quasi totalité des processus de management de la qualité (chapitre 1) et de l'assurance de la qualité (chapitre 4). Un véritable
plan d'action qualité ne saurait se suffire d'objectifs destinés à améliorer les processus supports (chapitre 2) et les processus actions (chapitre 3).
Le management de la qualité suppose que les dirigeants (c'est-à-dire les personnes ayant un pouvoir de décision dans la structure) se réunissent régulièrement au
moins tous les trimestres en revue de direction pour définir et revoir la politique, la stratégie et les objectifs de leur cabinet ou service. En ce sens, l'auto-évaluation
managériale est un moment privilégié pouvant se réaliser une fois l'an permettant de réaliser un bilan, de partager une vision et de planifier un nouveau plan d'action
consensuel.
… Par rapport à la qualité
Prendre en compte la qualité dans son ensemble (dans une logique de management total de la qualité) suppose vouloir obtenir la satisfaction des patients et
correspondants (les clients) mais aussi du personnel, de la collectivité (tutelles, environnement…) et d'obtenir des résultats opérationnels (chiffre d'affaires, coût du
point ISA). La prise en compte de la qualité totale permet d'envisager un développement durable pour l'organisation qui ainsi, pourra échapper à la fuite des clients, à
la grève du personnel, aux remontrances des tutelles ou un boycott de la société, à la baisse de la productivité.

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… Pour manager la qualité
Pour cela les dirigeants devront définir leur engagement politique et le communiquer à l'ensemble du personnel pour faire que chaque individu de l'organisation porte
en lui l'organisation dans sa globalité (déploiement de la politique). Ce déploiement impose par ailleurs que les dirigeants aient une attitude exemplaire et se
comportent en modèle (leadership).
La politique définie, les dirigeants devront définir leur stratégie opérationnelle qui se traduira en objectifs. Ainsi, la politique décrira le sens choisi ; la stratégie, le
parcours et les objectifs indiqueront les points à atteindre en précisant les actions à mener, les responsables des actions, les moyens à mettre en œuvre, les indicateurs
de résultats et les délais.
Cette conduite managériale devra rester sereine et favoriser le principe d'amélioration continue qui est le garant du progrès. En effet, la modification complète d'un
système apportera peut-être des améliorations par rapport au système précédent, mais conduira immanquablement à introduire des imperfections là où il n'y en avait
pas. C'est dans cette mesure que l'auto-évaluation, permettant de bâtir un plan d'action dont les résultats seront testés lors de l'auto-évaluation suivante, est un gage de
progrès. Le chapitre 1 du manuel est destiné à tester ces processus de direction.
… Pour assurer la qualité au quotidien
Il va de soi cependant que l'amélioration continue ne préserve pas de dérives quotidiennes qui peuvent venir mettre à mal subrepticement le système qualité. Pour éviter
ces dérives, il est nécessaire de mettre en place des processus d'assurance qualité qui sont testés dans le chapitre 4 . On y demande comment sont mises en place les
mesures de satisfaction des patients, correspondants et du personnel. Mais aussi comment on s'assure du bon déroulement des processus de production ( par des
indicateurs de processus, par exemple : délais de rendez-vous, taux de comptes-rendus…). On s'assure encore que les processus sont bien suivis par des audits
qualité réguliers. Enfin, on vérifie que les résultats opérationnels sont conformes aux objectifs de production et que des indicateurs de résultats sont mis en place
pour permettre aux dirigeants de piloter au mieux l'organisation.
… Pour vérifier les bonnes pratiques
Les chapitres 2 et 3 posent moins de problèmes parce qu'ils concernent les bonnes pratiques de radiologie qui sont déjà bien intégrées par les professionnels de
l'imagerie. Il n'en reste pas moins que le référentiel permettra d'en faire une étude exhaustive et systématique.
Le Groupe de travail Management de la Qualité - SFR - FNMR - AFPPE – Syndicat des radiologues de l'AP-HP/SEQASS - CERF - SRH: Serge AGOSTINI, Michel AMIEL, Philippe BAUDAIN,
Jean-Marc BOUSSARD, Gérard CALMET, Sophie De CHAMBINE, Régis DUVAUFERRIER, Guy FRIJA, Jacques FRIJA, Patrick GARANCE, Gabriel KALIFA, Jean-Denis LAREDO, Hervé LECLET,
Jacques NINEY, Liliane PALMENTIER, Alain RAHMOUNI, Philippe ROULEAU et Michel VOUGE.
Coordinateur : Hervé LECLET

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COMMENT UTILISER L’ECHELLE DE CONFORMITE ?
Le manuel d'auto-évaluation se présente sous forme de questions à choix multiples.
Chaque référence doit être évaluée individuellement. Elle doit être cotée de A à D ou NA (non applicable). Les références apparaissent en
caractères gras. Les commentaires qui les accompagnent sont une aide pour faciliter la compréhension et le bilan. Il convient d'évaluer les
références prises dans leur généralité et non chaque commentaire individuellement.
A : très bon niveau de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à toutes les exigences du critère, de façon constante
B : bon niveau de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à la plupart des exigences du critère
C : niveau passable de conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie répond à quelques exigences du critère
D : non conformité au critère = le cabinet/service d’imagerie ne répond pas aux exigences du critère
Non Applicable (NA) : le critère n'est pas applicable au cabinet/service d'imagerie. Cela doit en principe être rare, en dehors de quelques
items thématiques qui ne concernent qu'un secteur particulier (par exemple la recherche qui concerne peu, voire pas du tout le secteur
libéral).
Le choix d’un nombre pair de critères est volontaire pour éviter la tentation du choix du critère moyen.
Chaque niveau de conformité doit être vérifiable. Il faut éviter les réponses subjectives.
Les commentaires et explications détaillés sous la référence permettent de se faire une opinion plus précise du niveau de réponse que le
cabinet/service d'imagerie peut apporter. Cela lui permettra de mettre en évidence ses points forts et les points qu'il lui faudra améliorer.
Ainsi, mettra-t-on en évidence un ou des axes de progrès.
LIBELLE DE LA QUESTION A B C D NA POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
Pour tout renseignement complémentaire, contacter : Dr Hervé LECLET
Unité d’Imagerie de l’Appareil Locomoteur
Institut CALOT
F-62608 BERCK-SUR-MER Cedex
Tél : [phone]
Fax : [phone]
e-mail : [email protected]

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I. MANAGER LE CABINET/SERVICE D’IMAGERIE
I.1. Le cabinet/service d’imagerie définit sa politique et sa stratégie
A B C D NA POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.1.1. Le cabinet/service d’imagerie définit sa politique et ses objectifs
- La direction du cabinet/service d’imagerie définit sa politique en fonction de ses missions
- Un document définit son projet (par exemple sous forme d'un projet de service qui précise la politique, la stratégie,les objectifs : quelle
organisation ?, quelle orientation médicale ?, quelles démarches qualité ? On rappelle que l'élaboration d'un projet de service au moins
une fois tous les cinq ans est une obligation légale pour les services hospitaliers.)
- La direction du cabinet/service d’imagerie communique sa politique
- Des objectifs annuels sont définis :
• ils répondent aux missions et au projet du cabinet/service d’imagerie
• ils sont discutés en réunion
• ils s’accompagnent d’une définition des ressources humaines et matérielles nécessaires
• ils font l’objet d’un document
• ils sont diffusés à tout le personnel
- Les objectifs précisent les plans d'action, le délai, un ou des indicateurs à mesurer et un responsable
LIBELLE DE LA QUESTION A B C D NA POINTS FORTS
POINTS A
AMELIORER
I.1.2 Le cabinet/service d’imagerie revoit périodiquement sa politique et sa
stratégie
- Le cabinet/service d’imagerie réévalue périodiquement sa politique et sa stratégie
- Les objectifs sont révisés en prenant compte les résultats des évaluations
- Le cabinet/service d’imagerie informe ses interlocuteurs des changements qui interviennent dans son activité ou dans son organisation
- Le cabinet/service d'imagerie entretient une base d'informations sur sa clientèle (actuelle et potentielle, en particulier les patients et les
correspondants), les besoins de la population, son activité et son suivi
- Ces informations sont utilisées pour réviser le projet, les rapports d’activité et l’élaboration des objectifs annuels