La prise en charge bucco dentaire des patients a besoin

LA PRISE EN CHARGE BUCCODENTAIRE DES PATIENTS A
BESOINS SPECIFIQUES
IFSI CHU de Dijon
Le 5 février 2015
Dr F. DENIS 5 février
1
Sommaire
• Introduction
• La carie dentaire
• La maladie parodontale
– son évaluation
– maladie parodontale et maladie cardio-vasculaire
– maladie parodontale et diabète
– maladie parodontale et obésité
– maladie parodontale et désordres métaboliques
• Les douleurs dentaires
• La prise en charge
• Conclusion
Dr F. DENIS 5 février
2
Introduction
• Il existe peu de données épidémiologiques en
France sur la santé orale des patients en
situation de handicap psychique
• Consensus des soignants, des accompagnants
et des patients eux même sur un état de santé
bucco-dentaire dégradé
Dr F. DENIS 5 février
3
Introduction
En France, les extractions dentaires sont dues :
•dans 30 à 40 % des cas aux conséquences des
parodontites,
•et dans 50 à 60 % des cas aux conséquences de
la carie.
Les autres pathologies de la sphère buccale ne
constituent de fait qu'une part mineure des
pathologies bucco-dentaires.
(has-sante.fr - Parodontopathies-rap.pdf)
Dr F. DENIS 5 février
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Introduction
• Les maladies parodontales, sont classées par
l’OMS comme le 7° fléau mondial.
• Elles restent mal connues, peu dépistées et
sous traitées, y compris dans les pays dits
développés.
Dr F. DENIS 5 février
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Introduction
• En France, une étude réalisée sur 2144 adultes
âgés de 35 à 64 ans examinés en 2002 et 2003,
montre que :
– 46.7 % des sujets ont des pertes d’attache ≥ 5
mm
– 28.8 % des poches parodontales ≥ 5 mm
(Bourgeois et al. 2007)
Dr F. DENIS 5 février
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La carie dentaire
•C’est une maladie infectieuse d’origine bactérienne
qui touche les dents.
•Sous l’effet combiné de l’âge,
de la consommation de sucre,
ou d’une mauvaise hygiène,
les bactéries cariogènes de la
plaque dentaire (Streptococcus,
Lactobacillus, Actinomyces)
augmentent leur production
locale en acides organiques.
Dr F. DENIS 5 février
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La carie dentaire
• En cas d’augmentation prolongée et
fréquente de l’acidité buccale (diminution du
pH), il existe une déminéralisation de l’émail
Stratégies de prévention
de la Carie Dentaire
www.has-sante.fr
Dr F. DENIS 5 février
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Facteurs contribuant aux
caries dentaires
• Les substances psycho-actives : tabac, alcool,
cannabis, psychotropes, induisent une baisse
de la sécrétion salivaire (hyposialie) et limitent
le pouvoir tampon de la salive.
• Ce sont donc des facteurs de risque de la
pathologie carieuse.
(Bergström et al. 2000, Pesci-Bardon 2013, RummelKluge et al. 2010)
Dr F. DENIS 5 février
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La prévention
• Les fluorures ont un effet bactériostatique sur
les bactéries cariogènes en réduisant leur
potentiel acidogène (blocage enzymatique de
la glycolyse).
• Ainsi, ils permettent une réduction de la
déminéralisation des dents, mais favorisent
également la reminéralisation des surfaces
d’émail déminéralisées
(Desfontaine J. 2002)
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Quelques données épidémiologiques
en psychiatrie
• L’indice CAO: permet de mesurer quantitativement la
maladie carieuse d’un individu. Il correspond à la
somme des dents « absentes, cariées et obturées », le
score maximum est de 28.
• Pour des patients suivis en intra hospitalier :
– CAO à 26,74 pour (Ramon et al. 2003, Israël)
– CAO à 24,99 pour (Velasco et al. 1999, Espagne)
– CAO à 19,1 pour (Lewis et al. 2001, Angleterre)
• Par comparaison, la dernière enquête nationale
réalisée en 1996 en France en population générale
trouve un CAO à 14,6 (Hescot et al. )
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Quelques données épidémiologiques
en psychiatrie
Dépistage réalisé au CH la chartreuse
•103 patients hospitalisés depuis plus de 90 jours
•65% d’hommes
•Age moyen : 46,45 ans
•3,63 psychotropes par patient
•Indice CAO : 18,78
– Dents cariées : 2,3 vs 0,8
– Dents absentes : 12,98 vs 3,7
– Dents obturées : 3,5 vs 5,7
(Denis F., Santé mentale. 2012)
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La maladie parodontale
• Le parodonte: ensemble des tissus de soutien
de la dent
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La maladie parodontale
• Elle se caractérise par l’apparition de saignements
gingivaux et d’une inflammation des gencives
(gingivite) qui peuvent évoluer vers la destruction
des tissus de soutien de la dent (parodontite).
• Ces maladies infectieuses multifactorielles sont
essentiellement d'origine bactérienne, mais il est
encore difficile aujourd'hui d'attribuer un rôle
déterminant à un germe précis en raison de la
richesse de la flore.
(Parodontopathies-www.has-sante.fr)
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Facteurs contribuant aux maladies
parodontales
• Le tabac, l’alcool ou les habitudes de vie
susceptibles de perturber la flore bactérienne
buccale sont des facteurs aggravants.
• La plaque dentaire (tartre) qui s’accumule lors
d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire est
également
un
facteur
aggravant
des
parodontopathies.
(Parodontopathies-www.has-sante.fr)
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Facteurs contribuant aux maladies
parodontales
Facteurs étiologiques et facteurs de risque de la parodontite
(Wolf & Hassell 2006)
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Evaluation de la prévalence de la
maladie parodontale
• Le CPITN (Community Peridontal Index and Treatment
Needs) est l’indice d’évaluation de l’état parodontal et des
traitements nécessaires (TN : treatment needs)
• C’est l’indice de référence pour l’organisation mondiale
de la santé (OMS)
• Trois indicateurs sont utilisés pour l’établissement du CPI :
le saignement gingival, le tartre, la profondeur des poches
parodontales
• Le (TN) quantifie les besoins de traitement de la maladie
parodontale en fonction de son degré de gravité comme:
l’enseignement de l’hygiène et/ou le détartrage et/ou les
traitements chirurgicaux parodontaux.
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Evaluation de la prévalence de la
maladie parodontale
Le sondage
La sonde OMS
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Evaluation de la prévalence de la
maladie parodontale
• L’Indice CPI :
– 0 : sain
– 1 : présence de saignement après le sondage
– 2 : présence de tartre, bande noire de la sonde
visible
– 3 : poche de 4-5 mm, bord gingival au niveau de la
bande noire de la sonde
– 4 : poche ≥6 mm, bande noire de la sonde non
visible
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Quelques données épidémiologiques
• Indice CPI à 2,32
pour des patients
schizophrènes suivis en ambulatoire alors que les
valeurs d’une population témoin se situent à
1,04.
• De manière plus générale, nous pouvons estimer
que plus de 40% des patients schizophrènes
présentent un CPI>2.
(Arnaiz et al. 2011, Kendre et al. 2010)
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Etat parodontal et maladie
cardio-vasculaire
• Dès 1989, deux études cas-témoins, associent
l’infarctus du myocarde (Mattila et al. 1989) et
l’accident vasculaire cérébral (Syrjänen et al.
1989) à des mauvaises conditions buccodentaires.
• la présence simultanée des affections orales
et cardiovasculaires serait plutôt due à des
facteurs de risque communs. (Hujoel et al. 2000;
Howell et al. 2001; Tuominen et al. 2003)
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Etat parodontal et maladie
cardio-vasculaire
• (Beck et al.) identifient pour la première fois en
2001, une relation entre l’importance de
l’épaisseur de l’intima-media des artères
carotidiennes explorées par des méthodes
ultrasoniques et la présence de parodontites
sévères après un ajustement étendu à de
nombreuses variables.
• Une étude prospective évoque également
l’implication de la maladie parodontale dans le
développement de la maladie athéromateuse
(Söder et al. 2005).
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Etat parodontal et maladie
cardio-vasculaire
• Parallèlement, plusieurs études mettent en
relation l’infection orale à la plaque
athéromateuse soulevant ainsi l’une des
premières hypothèses physiopathologiques :
celle d’une migration des pathogènes oraux
dans la circulation sanguine au décours de
bactériémies transitoires vers les tissus
endothéliaux.
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Etat parodontal et diabète
• Le diabète est depuis longtemps connu pour
augmenter
l’incidence
de
diverses
perturbations orales,
• Caries, gingivites, parodontites, xérostomies,
candidoses, glossodynies, perturbations du
goût, lichens plans et aphtoses ont été
associés au diabète (Ship 2003).
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Etat parodontal et diabète
• Si le diabète exacerbe la réaction inflammatoire au
niveau des tissus parodontaux, en retour, la
parodontite, par l’inflammation systémique qu’elle
déclenche, aggrave les conditions métaboliques des
sujets diabétiques.
• Plusieurs revues plaident donc en faveur d’une
relation à double sens. (Grossi & Genco 1998;
Mealey & Rethman 2003; Mealey 2006; Lalla &
Papapanou 2011; Preshaw et al. 2012).
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Etat parodontal et diabète
• La plupart des essais thérapeutiques
démontrent que le traitement de la maladie
parodontale améliore les conditions de
contrôle de la glycémie chez les diabétiques.
(Stewart JE et al.2001; Kiran et al. 2005; Singh et al.
2008; Moeintaghavi et al. 2012).
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Etat parodontal et obésité
• Saito et son équipe, en 1998, observent pour
la première fois chez l’homme une relation
entre état parodontal et obésité dans une
population Japonaise de 243 sujets :
la probabilité d’avoir une maladie parodontale est
plus élevée chez les sujets en surpoids et obèses
après un ajustement sur les facteurs de risque
traditionnels de la parodontite.
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Etat parodontal et obésité
• Des associations significatives existent entre
les marqueurs cliniques de la parodontite et
des indices élevés du tour de taille, de la
masse corporelle (BMI), et/ ou de la masse
grasse
(Saito et al. 2001, Wood et al. 2003, Al-Zahrani et al. 2003, Saito
et al. 2005, Dalla Vecchia et al. 2005, Nishida et al. 2005,
Reeves et al. 2006, Linden et al. 2007, Ylöstalo et al.2008,
Khader et al.2009, Kongstad et al.2009, Saxlin et al.2011,
Pataro et al.2011)
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Etat parodontal et désordres
métaboliques
• Il apparait d’abord que, plus le nombre de composants du syndrome
métabolique augmente, plus forte est la relation aux marqueurs des
parodontites. (Shimazaki et al. 2007, Dumitrescu et al. 2008, Morita et al.
2009).
•
Parmi les cinq composants du syndrome, l’élévation du taux de glucose à
jeun semble quasiment toujours associé aux parodontites y compris dans
les populations où les diabétiques sont exclus. (D'Aiuto et al. 2008, Zadik
et al. 2010).
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Etat parodontal et désordres
métaboliques
• La sévérité de la perte osseuse parodontale est
associée à l'âge (Streckfus et al. 1999).
• Pour certains auteurs, les hommes seraient plus
exposés aux parodontites sévères, et présenteraient
globalement plus de plaque bactérienne, de
gingivites, de poches parodontales et de parodontite
de l’adulte que les femme (ANAES, 2002).
• De façon globale, les fumeurs ont des prévalences
accrues de maladies parodontales (Bergström 2004).
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Etat parodontal et désordres
métaboliques
• Les études épidémiologiques révèlent qu’une
consommation excessive d’alcool en
particulier lorsqu’elle est associée au
tabagisme, constitue un facteur de risque des
parodontites (Lages et al. 2012 ), et du
syndrome métabolique (Kim et al. 2012).
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Etat parodontal et désordres
métaboliques
• De tous les facteurs de confusion cités, le niveau socioéconomique est certainement le facteur qui impacte le plus
les autres facteurs de risque. Il interagit sur les
comportements alimentaires, le recours aux soins, les
conditions d’hygiène et aussi sur les addictions.
(Brunner et al.1997, Boillot et al.2011).
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La douleur dentaire
Les douleurs oro-faciales sont le premier motif de
consultation dans la population générale.
(Robin O. et col. 1996)
La prise en charge des douleurs oro-faciales
concerne environ 25% de la population générale :
• 12% sont des douleurs dentaires et péridentaires
• 12% sont des douleurs musculo-articulaires
• 1% sont des douleurs neuropathiques ou
idiopathiques. (Pionchon, 2010)
Dr F. DENIS 5 février
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La douleur dentaire
On distingue :
Les douleurs oro-faciales superficielles
Les douleurs oro-faciales profondes
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales
superficielles
• Ce sont les douleurs muco-gingivales :
elles sont superficielles et généralement bien localisées
Brulure de la muqueuse
Ulcération provoquée par
une prothèse
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Les douleurs oro-faciales
superficielles
Herpes labial
Aphtes récidivants
Péricoronarite
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Les douleurs oro-faciales
profondes
• Les douleurs pulpaires :
Ce sont des douleurs aigues
nociceptives
Il y a dans la dentine présence
de fibres nerveuses de type C
Ces fibres nerveuses pénètrent
dans les canalicules accompagnant
les prolongement odontobalsatiques,
(Arwill 1958)
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales
profondes
• Leurs causes :
Lésion de l’émail ou de la
dentine (douleur dentinaire)
o
Sans exposition pulpaire
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Leurs causes :
Lésion de l’émail ou de la
dentine (douleur dentinaire)
o
Avec exposition pulpaire
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs de l’organe «pulpe – dentine» irradient
souvent dans les dents voisines et les tissus avoisinants :
dans les tempes, dans les oreilles ou dans la région des
joues
• Etant donné que les douleurs pulpaires peuvent poser
d’importants problèmes de diagnostic il est conseillé de
considérer la douleur oro-faciale comme une douleur
dentaire tant que le contraire n’a pas été pas prouvé.
(Raab et Okeson, 1995)
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs musculo-squelettiques :
– les douleurs des muscles maxillaires
– les douleurs des articulations temporomandibulaires
– les douleurs d’origine desmodontale
– les douleurs osseuses
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des muscles maxillaires
(douleur myofaciale, myalgie) :
– Ont un caractère sourd, oppressant, lancinant, parfois avec
crampes.
– Elles ont une forte tendance à irradier dans d’autres tissus
profonds, et sont en général relativement mal localisées,
(Mense 1999).
– Elles irradient souvent dans les régions anatomiques voisines
rendant leur localisation fréquemment erronée (considérées
comme douleur dentaire par exemple).
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des muscles maxillaires
Les principales causes des douleurs des muscles maxillaires,
(Schindler & Türp 2002), sont :
– une sur-sollicitation périphérique différenciée des régions
intramusculaires discrètes.
– un dysfonctionnement neuronal. Dystonie orofaciale induites
par blocage des récepteurs D2 de la dopamine
F. DENIS 5 février
43
(antipsychotique de 1° Drgénération)
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
Les douleurs des articulations (arthralgies) peuvent être situées
au niveau articulaire, osseux et/ou péri-articulaire (tissu mou),
(Müller & Zeidler 1998).
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs des articulations temporo-mandibulaires
La douleur des articulations temporo-mandibulaires est en
général lancinante, tirante. Normalement bien localisée, il n’est
pas rare qu’elle irradie dans l’oreille, les tempes ou la joue.
(Wright, 2000).
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs d’origine desmodontale
L’articulation dento-alvéolaire
fait partie des articulations
continues et donc du système
musculo-squelettique,
(Schumacher, 1997; Platzer, 1999).
La douleur d’origine desmodontale
peut être nettement mieux localisée
que la douleur pulpaire. Elle peut
donc être bien diagnostiquée.
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs d’origine desmodontale
Les causes possibles sont :
un traumatisme occlusal
un traitement orthodontique fixe
une parodontite péri-apicale aiguë
un abcès parodontal (abcès latéral)
Dr F. DENIS 5 février
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Les douleurs oro-faciales profondes
• Les douleurs osseuses
Elles peuvent provenir :
d’une alvéolite dentaire sèche (alvéoles sèches, douleur postextraction)
d’une ostéomyélite
Dr F. DENIS 5 février
48
Les douleurs oro-faciales profondes
• Les brûlures buccales et linguales idiopathiques : glossodynie,
stomatodynie
Elles sont :
soit localisées : lèvres et/ou pointe, bord et dos de la langue, palais,
soit généralisées : ensemble de la cavité buccale.
Les femmes souffrent de ces douleurs nettement plus souvent que
les hommes.
Les brûlures idiopathiques «primaires» de la bouche et de la langue
doivent être différenciées d’une forme secondaire provoquée par
des facteurs locaux (ex : candidose, déficit vitaminique, lésions
nerveuses, infection bactérienne, lichen plan, leucoplasie, …)
Dr F. DENIS 5 février
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En bref
• La douleur dentaire est d’origine pulpaire dans 80%
des cas et donc bien plus rarement parodontale,
(Rilliard et Boucher, 2001)
• Il est important de proposer un traitement étiologique
et symptomatique
• Le but est de protéger le patient en évitant la
contamination bactérienne
Dr F. DENIS 5 février
50
Douleur et urgence odontologique
en psychiatrie
En psychiatrie :
•Les patients verbalisent peu la douleur
•La pharmacopée modifie les voies de la douleur
Dans ces conditions :
La douleur reste-t’elle le premier motif de consultation ?
Dr F. DENIS 5 février
51
Douleur et urgence odontologique en
psychiatrie
Dépistage réalisé au CH la Chartreuse :
•Patients et méthodes
Au cours de la consultation d’odontologie organisée 5
demi journées par semaine
On observe sur une période de 3 mois de décembre
2011 à février 2012, 39 demandes de consultation
«urgentes»
•Pour chacune de ces demande ont étudie les motifs de
consultation.
Dr F. DENIS 5 février
52
Douleur et urgence odontologique en
psychiatrie
• Les résultats
84% des demandes de consultation en «urgence»
concernent les patients adressés par les équipes
soignantes pour une plainte algique.
53% des consultations concernent des caries
profondes avec atteinte pulpaire. (Denis, 2012)
Dr F. DENIS 5 février
53
A propos d’un cas clinique
Le médecin généraliste soigne l’infection et la douleur.
Le lendemain le patient est hospitalisé pour des convictions délirantes
Après une hospitalisation de 10 jours il est suivi en ambulatoire toutes les semaines
pendant un mois :
- 1 mois après il se présente en consultation psy avec un abcès dentaire indolore
déformant la moitié du visage
- 3 jours après la dent causale est retirée (dent de sagesse supérieure droite)
- 2 jours plus tard le patient se sent mieux sans tension psychique, angoisse ou
signe psychotique. Il a un excellent appétit et un bon sommeil.
- 2 mois après le traitement antipsychotique est arrêté.
Conclusion de l’auteur :
• La présence d’une infection dentaire peut être la cause «précipitante» d’une
psychose délirante aigue. (Becarevic, 1988)
Dr F. DENIS 5 février
54
La prise en charge des troubles
bucco-dentaire
•
•
•
•
•
Le contexte
Le constat au CH la Chartreuse
Des patients à besoins spécifiques
Une prise en charge adaptée ?
Pour améliorer la situation …
Dr F. DENIS 5 février
55
Prise en charge et contexte
• Peu d’études épidémiologiques
• Pas de politique de santé publique pour ces
populations
• Peu de dentistes dans les unités de soins
somatiques en psychiatrie
• Consensus des soignants sur un état BuccoDentaire dégradé et un besoin de soins
Dr F. DENIS 5 février
56
Le constat au CH la Chartreuse
Dépistage auprès de 103 patients hospitalisés
depuis plus de 90 jours
•65% d’hommes
•Age moyen : 46,45 ans
•3,63 psychotropes par patient
•56,49% souffrent d’hyposialie
Dr F. DENIS 5 février
57
Le constat au CH la Chartreuse
• 7,96% sont atteints de diabète
• 56% présentent des problèmes parodontaux
• 60,21% grignotent ou prennent des aliments
sucrés en dehors des repas
Dr F. DENIS 5 février
58
Le constat au CH la Chartreuse
Pourcentage de patients tabagiques
Dr F. DENIS 5 février
59
Le constat au CH la Chartreuse
Troubles salivaires et maladie salivaires
chez les 35-54 ans (n=62)
Fonction salivaire et maladie mentale
Hyposalivation 59%
Hypersalivation 28%
Salivation normale 13%
0%
13%
28%
59%
Dr F. DENIS 5 février
60
Des patients à besoins spécifiques
Dr F. DENIS 5 février
61
Des patients à besoins spécifiques
• Anosognosie des troubles somatiques
• Seuil de la douleur augmenté
• Une fréquence 1,5 à 2 fois plus élevée de diabète
de type 2 chez les schizophrènes par rapport à la
population générale
• Une alimentation déséquilibrée
Dr F. DENIS 5 février
62
Des patients à besoins spécifiques
• La singularité du tabagisme
• Les médicaments psychotropes anticholinergiques
• Les substances psychoactives (cannabis, alcool, …)
• Les dyskinésies tardives
Dr F. DENIS 5 février
63
Des patients à besoins spécifiques
Conséquences des troubles dentaires
L’espérance de vie des patients atteints de schizophrénie
est de diminuée de 20%
(Auquier P. et al. 2006)
Dr F. DENIS 5 février
64
Une prise en charge adaptée ?
•
•
•
•
•
L’ambivalence propre à la maladie mentale
Difficulté de déplacement au cabinet dentaire
Non respect des rendez-vous
Temps de soins plus long
Approche comportementale pour la compliance aux
soins
• Accessibilité difficile à la bouche : caractère intime de
la sphère orale
• Stress engendré par un acte intrusif
Un accompagnement nécessaire
Dr F. DENIS 5 février
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Une prise en charge adaptée?
Une prise en charge libérale parfois difficile
•270 questionnaires envoyés aux CD de Côte d’Or
•Taux de réponse 23%
•58% pensent qu’il existe un manque de structures
adaptées
•43% jugent qu’ils ont des difficultés pour prendre en
charge les patients handicapés psychiques
•74% estiment ne pas être suffisamment formés
•36% sont prêts à s’engager comme référents s’ils sont
formés et accompagnés
Source : Enquête réalisée en 2012 par AMEBUS auprès des chirurgiens-dentistes de Côte d’Or
(documentDrinterne
la chartreuse)
F. DENIS CH
5 février
66
Une prise en charges adaptée?
Le MEOPA, une technique utile pour les plus anxieux
Dr F. DENIS 5 février
67
Une prise en charges adaptée?
Des outils adaptés à disposition
Dr F. DENIS 5 février
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Pour améliorer la situation …
• Un volonté institutionnelle actée dans le projet
d’établissement et reprise dans les instances
Formation
CLAN
Certification
Santé buccodentaire
CLuD
Lutte contre la stigmatisation
Dr F. DENIS 5 février
69
En conclusion
• Sortir de l’idée préconçue que les patients
psychiatriques sont hermétiques à
l’éducation thérapeutique
• Développer des programmes d’éducation
thérapeutique spécifiques et adaptés aux
pathologies
Dr F. DENIS 5 février
70
Développer la santé orale, des implications multiples
dans le projet de prise en charge :
Développer le respect de la dignité
Favoriser l’accès aux soins et à la citoyenneté
Améliorer la qualité de vie
Réaffirmer une volonté de prise en charge
globale psychique et somatique
Dr F. DENIS 5 février
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Des actions transversales en lien avec le CLAN :
• Limiter les conséquences du grignotage
• Proposer des aliments moins cariogènes
• Initier des campagnes d’éducation à la santé :
Participer ainsi à limiter de la prise de poids
Dr F. DENIS 5 février
72
Des actions d’éducation à la santé :
• Sortir de l’idée préconçue que les patients
psychiatriques sont hermétiques à l’éducation
thérapeutique
• Développer des programmes d’éducation
thérapeutique spécifiques et adaptés aux
pathologies
• Réactiver les acquisitions et favoriser la
ritualisation
Dr F. DENIS 5 février
73
Publications en lien avec la présentation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Denis F. Santé bucco-dentaire des patients en institutions psychiatrique et co-morbidités
associées. Soins psychiatrie 2014; 290: 40-44
2) Denis F. Handicap psychique et santé bucco-dentaire. Santé Mentale 2014;189:14-15
3) Coquaz C., Denis F., Saravane D. Quels soins somatiques en psychiatrie. Santé Mentale 2014;
184: 14-18
4) Coquaz C., Mouchon F., Moinet., Denis F. Psychiatrie : transfert de compétence du chirurgiendentiste à l’infirmière. Objectifs soins Management 2014; 222: 24-28
5) Denis F., Coquaz C., Milleret G. Affection de Longue Durée et soins de la bouche et des dents
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6) Denis F. Les urgences odontologiques des patients psychotiques, Info Dentaire 2013 ; 6 (95) :2933
7) Coquaz C., Denis F. Développer la santé orale en psychiatrie : une véritable démarche de santé
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9) Denis F. Projet de prise en charge bucco-dentaire des patients handicapés psychiques en Côte
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10) Denis F. Santé Orale et psychiatrie. Un autre regard, UNAFAM (nationale) 2012 ; 3 : 6-8
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