Radioanatomie thyroide et hypophyse
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Dr B Carsin-­‐Nicol Imagerie Médicale CHU Plan Echographie (Scintigraphie) Tomodensitométrie IRM Echographie Technique de choix : prolongement direct de l’examen clinique cervical Caractère superficiel de la glande Confrontation à la clinique Possibilité d’incidences multidirectionnelles Méthode non agressive / bénignité relative des pathologies thyroïdiennes Echographie Technique Matériel : sonde linéaire de haute fréquence > 7,5 MHz Position Voire sonde microconvexe … Tête en hyperextension Manœuvres Déglutition (ascension cervicale de la thyroïde) Valsalva, compression (veines) Echographie Conduite de l’examen Exploration de la thyroïde Volume Aspect du parenchyme par rapport aux muscles cervicaux (échogénicité) Structure glandulaire homogène Vascularisation Lympho-­‐noeuds cervicaux (jugulocarotidiens) Schéma Echographie Difficultés Liées au patient Brièveté du cou Cyphose thoracique Dyspnée Sclérose postradique Cicatrice récente, trachéotomie Liées à la méthode Obstacle à la traversée des US lié aux voies aériennes Impossibilité d’explorer la région rétrotrachéale Structures osseuses Prolongement endothoracique peu accessible (sonde ≠) Echographie Limites = Examen sensible, mais peu spécifique Sa résolution spatiale est un peu > à celles du scanner et de l’RM Par contre elle peut être insuffisante en cas de Masse à prolongement inférieur Et/ou postérieur Echographie Termes Échogène : blanc Anéchogène : noir ou vide d’échos Hyperéchogène : plus clair que Isoéchogène : idem à Hypoéchogène : plus foncé que Echographie, radioanatomie Région antérieure Peau Tissu cellulaire Couverture musculoaponévrotique viscérale Couche superficielle graisseuse échogène Aponévrose cervicale superficielle = ligne échogène Couche profonde hypoéchogène (muscle platysma) En avt : sterno-­‐cleïdo-­‐mastoïdien (SCM), omo-­‐hyoïdien (OH) En arr : sterno-­‐hyoïdien (SH), sterno-­‐thyroïdien (ST) +/-­‐ indissociables Hypoéchogènes, homogènes, avec des septas fibreux Veine jugulaire ant en avt des muscles, vide d’échos Echographie, coupe passant par C6 SH ST SCM OH Echographie Région latérale = espace carotidien Artère carotide commune en DD La bifurcation carotidienne est en regard du bord sup du cartilage thyroïde Structure anéchogène à paroi fine, arrondie en axial et allongée en sagittal Flux artériel en écho Doppler Veine jugulaire int, en DH + volumineuse, -­‐ arrondie, comprimable Flux veineux en écho Doppler Nerf X Sympathique cervical Echographie, compression Axial Coupes axiales droites avec et sans compression Echographie, espace vasculaire Axial Longitudinal Artère carotide, veine jugulaire, nerf vague Echographie Espace viscéral Pharynx, œsophage Larynx, trachée Thyroïde Parathyroïde (Thymus) Echographie Espace viscéral Pharynx et œsophage cervical Débord G par rapport à la trachée En avt du muscle long du cou En arr du lobe thyroïdien G Aspect en cible : Paroi musculaire hypoéchogène Sous muqueuse hyperéchogène Mouvements de déglutition Cartilages laryngés et trachéaux Hypoéchogènes +/-­‐ calcifiés Barrages aux US Rapport entre : Isthme / 2ème anneau trachéal Pôle sup thyroïde / cricoïde Echographie, débord oesophagien Echographie, oesophage Coupe longitudinale paramédiane g Echographie, cartilages Coupe axiale Coupe sagittale médiane Echographie, cartilages Cartilage cricoïde en longitudinal paramédian Echographie, rapport postérieur Coupe longitudinale paramédiane Coupe axiale droite Muscle long du cou et rachis Echographie Espace viscéral Thyroïde 2 lobes + 1 isthme + 1 lobe pyramidal En fer à cheval, à concavité post, en rapport avec l’axe aérique Chaque lobe est piriforme, + large en bas Taille Lobe = 5 x 1 à 2 cm, isthme < 5 mm Variations avec l’âge, le sexe (F > H), la période de vie (¯ âge), D > G, le morphotype Le volume lobaire est + intéressant = L x l x e x 0,52 Goitre > 18 à 20 ml Existence d’ectopies par anomalie de migration Echogène par rapport aux muscles Important dans le diagnostic des thyroïdites Echographie, thyroïde Coupe axiale Thyroidite Coupe axiale région antérieure isthmique Echographie, thyroïde Coupes axiale et longitudinale gauches pour calcul volumique Echographie, le lobe pyramidal Coupes axiales basse par l’isthme puis haute par le lobe pyramidal Coupe longitudinale paramédiane Echographie Echostructure de la thyroïde Homogène Moins avec l’âge Zones colloïdes (anéchogènes) Vaisseaux intrathyroïdiens aux deux pôles (veines surtout) et présence de signaux petits et sporadiques en écho doppler couleur Suit les mouvements de déglutition Echographie, colloïde Coupe axiale puis zoom avec écho de réverbération Echographie, bord antérieur bosselé Coupes axiales droites, impression nodulaire clinique Echographie Nodule Défini par une formation visible dans 2 axes 3 types On définit l’échogénicité de la partie solide par rapport au reste de la glande Tissulaire, kystique ou mixte Hyper, iso ou hypoéchogène Calcifications éventuelles On précise son siège, sa taille (diamètres et volume), ses contours, sa vascularisation et son caractère isolé ou non (autres nodules, anomalies lymphatiques). Schéma standardisé avec numérotation. Echographie, quelques exemples Kyste Hyper Iso Calcifs Hypo Vx Echographie Vascularisation Au pôle sup de la thyroïde : artère thyroïdienne sup (1ère collatérale de l’artère carotide ext), veines thyroïdiennes sup Artère thyroïdienne inf (branche du tronc thyrocervical) à l’union 2/3 sup-­‐1/3 inf des lobes Au pôle inf : veines thyroïdiennes inf Appréciation des vitesses systoliques Pb des hyperthyroïdies Echographie : vascularisation thyroïdienne Basedow Basedow Coupe longitudinale avec EDC, pôle inférieur Echographie Parathyroïdes De l’angle de la mandibule au péricarde 4 généralement, extra-­‐ voire intrathyroïdiennes Nlt non visibles en échographie Glt entre la face post et le bord postérointerne de la thyroïde Echographie, parathyroïde Coupe axiale, localisations habituelles et plus rares Coupe longitudinale adénome parathyroïdien Nœuds lymphatiques Classification : grpes I à VI III et IV pour la thyroïde Le nœud lymphatique Nl est Ovoïde Avec un hile échogène Une vascularisation hilaire Diamètre transversal < 8 mm Diamètre longitudinal / transversal > ou = 2 (90%) Echographie, nœuds lymphatiques Coupes longitudinale et axiale et EDC d’un nœud lymphatique du groupe III Tomodensitométrie cervicale CI rares, limites liées aux RX et au produit iodé Acquisition d’un volume et reconstructions multiplanaires La glande est spontanément un peu dense par rapport aux muscles et se rehausse intensément comme un parenchyme Technique utilisée En pathologie de la thyroïde pour les bilans carcinomateux et les goitres plongeants En pathologie des parathyroïdes pour les hyper parathyroïdies sans localisation évidente en écho/scintiG Tomodensitométrie Axial Thyroïde Coronal IRM cervicale CI rares, limites liées à la disponibilité, au produit injecté, à la coopération du patient (angoisse, examen long) Antenne dédiée cervicale Séquences T1, T2 Nécessité pfs d’une injection de produit de contraste (Gadolinium) Plans Axial et coronal essentiels Intérêt pfs du sagittal IRM Axial Imagerie T2 cervicale Sagittall Dr B Carsin-­‐Nicol Imagerie Médicale CHU Plan Imagerie hypophysaire = IRM Technique Anatomie Tomodensitométrie IRM Technique Coupes en pondération T1, T2 Nécessité le + svt d’une injection de produit de contraste (Gadolinium) Prise de contraste importante et précoce L’hypophyse fait partie des structures qui se rehaussent Nlt Plans Sagittal et coronal essentiels Intérêt pfs de l’axial Glande = 0,6 g, donc intérêt Des coupes fines (2 mm) En haute résolution (matrice 512) IRM Glande endocrine Organe médian, à la face inf du cerveau Constitution mixte, glandulaire et nerveuse Origine mixte, embryonnaire et épithéliale 3 lobes Ant = glandulaire (adénohypophyse) Post = nerveux (neurohypophyse) Intermédiaire = pars intermedia La tige pituitaire est en rapport avec la neurohypophyse La vascularisation artérielle provient de l’artère carotide interne Il existe un système porte entre neuro-­‐ et adénohypophyse IRM Adénohypophyse : en isosignal en T1 et T2 / substance blanche cérébrale Neurohypophyse Hyperintense en T1 (raison discutée / granulations neurosécrétoires d’ADH) Variable en T2, pas tjrs médiane ni homogène (âge, kyste) Tige Fine (1 à 1,5 mm) Médiane en coronal IRM La surface hypophysaire est Plane, concave voire faiblement convexe Régularité et symétrie ++ Le diaphragme sellaire (traversé par la tige) Taille Femme > homme Adolescente / vieillard 8 mm chez l’homme, 9 chez la femme Coupe sagittale médiane Chiasma Tige Adénohypophyse Neurohypophyse Sphénoïde avec fossette hypophysaire Coupe coronale centrosellaire Chiasma Tige Adénohypophyse Sinus caverneux et artère carotide interne Sphénoïde avec la fossette hypophysaire Sag T1 Coro T1 Coro T2 Coro T1 injecté IRM : radioanatomie La prise de contraste Commence par l’infundibulum et la neurohypophyse (système artériel) Puis par l’adénohypophyse (système porte) Le lit capillaire médian en 30 -­‐ 50 s La périphérie en 60 -­‐ 90 s Persistance 1 h IRM, opacification progressive Coupes coronales sur 2 min IRM, latéralement Le sinus caverneux = loge ostéoduremérienne L’artère carotide interne : = repère essentiel Rond en vide de signal En spin écho T1 (même avec injection de contraste) et T2 : flux rapide Les plexus veineux Prise de contraste Nle Siège variable : médiaux et inféromédiaux ++ Les nerfs : III, IV, V1, V2, VI La paroi durale En hyposignal avec une gaine méningée Latérale est en hyposignal T1 et T2 Le cavum trigéminé Ovalaire inférolatéral Liquidien : hyposignal en T1 et hypersignal en T2 IRM, sinus caverneux Plexus veineux médial (a), inféromédial(b), inférolatéral (c) Nerfs crâniens de ht en bas : III (1), IV (2), V1 (3), VI (4), V2 (5) Artère carotide interne (A) IRM, l’os La fossette hypophysaire (selle turcique) Les structures osseuses Les corticales et l’air sont en vide de signal, qque soit la séquence, la moelle osseuse apparait glt hyperintense en T1 et en T2 (graisse) En avant En arrière Le jugum, les clinoïdes ant La fissure orbitaire sup (III, IV, VI, V1), le canal optique (II), le foramen rond (V2) Le dorsum sellae et les clinoïdes post Le clivus Latéralement Le foramen ovale (V3) IRM Les autres éléments Le chiasma Les citernes liquidiennes voisines La ligne médiane… Voie d’abord neurochirurgicale trans sphénoïdale IRM Coro T1 FO Coupes allant de l’arr vers l’avt Coro T2 Coro T2 Selle FR FOS Foramen ovale, selle, foramen rond, fissure orbitaire supérieure IRM Une anomalie tumorale de la région hypophysaire Se définit comme un processus expansif Intra-­‐, supra-­‐ ou intra-­‐ et suprasellaire Ou d’un point de départ voisin de l’hypophyse Sinus caverneux, sphénoïde… On évalue Son signal sur les différentes séquences IRM Hypo-­‐, iso-­‐, hyperintense, prise de contraste éventuelle Sa taille Son retentissement sur les structures voisines (visuelles, sinus caverneux…) La persistance de tissu glandulaire Nl La biologie reste essentielle Microadénome Craniopharyngiome Méningiome Macroadénome Tomodensitométrie Rôle? Analyse des structures osseuses Donc sans injection de produit de contraste Os = densités les + élevées Coupes centrées sur la base du crâne Matrice élevée Reconstructions multiplanaires (voire 3D surfacique) CI à l’IRM Neuronavigation en cas de chirurgie Tomodensitométrie Axial 3D et 2D
