Limitations thérapeutiques et soins palliatifs aux Urgences. I. Faure
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Démarche éthique en (aux) urgences Isabelle Faure Adrienne Reix PH urgences Saint-André Le dilemme de l’urgentiste .. Urgences vitales. Urgences « palliatives ». Accompagnement de fin de vie. Prise de décision de limitation de soins en urgence. Services d’urgence: carrefours des états de crise. Responsabilité primordiale dans la mise en route d’une démarche éthique pour certains malades. Urgences SAU ensemble des hôpitaux français SAU hôpital Saint André Bordeaux Taux hospitalisation moyen 20 % 60 % Nombre patients > 75 ans 15 % 26 % Taux hospitalisation patients de > 75 ans 50 % 84 % Décès 0,2 % 0,3 % (200 / an) Patients de plus en plus âgés, dépendants, co-morbidités –Défaillance(s) aigüe(s) d’organe(s) –Réanimation lourde et soins invasifs semblent inappropriés –Bénéfice attendu et qualité de vie espérée PLUSIEURS QUESTIONS Jusqu’où faut- il aller dans la prise en charge ? Réanimation, chirurgie, angioplastie Rien Sédation +- terminale (au delà du confort) Traitements adaptés au cas par cas Quels sont les objectifs ? Qualité de vie Esperance de vie Comment assurer une prise en charge globale valable sur le plan éthique : Des patients en fin de vie De ceux pour lesquels la question du niveau de soins à appliquer se pose de façon évidente Comment éviter les décisions solitaires (arbitraires) ? En urgence … Urgentiste Prise en charge simultanée d’un flux de patients Manque de temps Souhaits du patient ? Difficulté de joindre les médecins référents .. Charge morale importante Isolement Pression de la famille Peu ou pas de formation en soins palliatifs Patient en fin de vie Décision de Limitation Cadre éthique Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte ».SRLF.2002 (actualisation 2009) Ethique et urgences : réflexions et recommandations» SFMU ».2003 Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences ».SFMU 2004. Loi Léonetti 2005. Décret du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 Rapports du CCNE 2013/ 2014 Cadre éthique Pas d’obstination déraisonnable Droits des patients renforcés Consentement libre et éclairé du patient directives anticipées Personne de confiance Collégialité et transparence du processus décisionnel en cas de limitation ou d’arrêt thérapeutique: Souhait du patient si conscient ou directives anticipées si inconscient Médecin en charge du patient Equipe de soins Médecin consultant extérieur: médecin traitant +/- médecin spécialiste Personne de confiance, famille Aux urgences: les situations cliniques de LAT o DEFAILLANCE PROFONDE D’UNE FONCTION VITALE dont la conséquence sera: Absence de récupération d’une autonomie des fonctions vitales Ou qualité de vie déraisonnable (si une indépendance des thérapeutiques de suppléance est possible) o AFFECTION AIGUE INTERCURRENTE chez un patient : A la qualité de vie dramatiquement limitée, Porteur d’une pathologie chronique évolutive, Au pronostic à court terme défavorable en termes d’espérance de vie, d’accentuation de la dépendance et d’aggravation de la qualité de vie future. o PATIENT PALLIATIF o porteur d’une pathologie connue évolutive, souvent néoplasique, adressé par son médecin traitant ou une structure de soins de suite ou de long séjour, parfois sous la pression de l’entourage, pour valider que le patient est bien au dessus de toute ressource thérapeutique. o Patient conscient, informé, apte à consentir et qui demande lui-même la limitation ou l’arrêt d’un traitement actif de sa défaillance d’organe. Limitation thérapeutique Pas de soins de réanimation Pas d’intubation, pas de ventilation mécanique Pas de RCP Pas de drogues vaso-actives Pas d’épuration extra-rénale Donc pas de transfert en réanimation Pas de geste invasif chirurgical ou endoscopique Limitation ≠ Abandon Traitements curatifs et confort applicables dans les services de médecine ou au domicile du patient Les affections aigues totalement ou partiellement réversibles doivent être traitées même si la qualité de vie antérieure était réduite : déshydratation , infections aigues, maladies thrombo- emboliques, occlusions fonctionnelles … Poursuite des soins palliatifs Anxiété Douleur Dyspnée Agitation Arrêt thérapeutique collégial si mort imminente ou en fonction de l’évolution. Comment fait- on ? Volonté: Histoire médicale Maintenant? Directives anticipées? Patient Co-morbidités Défaillances actuelles Autonomie habituelle médecin traitant médecins spécialistes Equipe soignante Médecin Famille Personne de confiance Entourage Réflexion pluri-disciplinaire Réanimateur Décision de limitation ou abstention thérapeutique Comment fait- on ? Démarche éthique aux urgences du CHU de Bordeaux Outil informatique Traçabilité du processus décisionnel Les difficultés rencontrées Recueil de la volonté du patient: Domicile, Ehpad … Collégialité Quelle place donne t’on vraiment au patient si demande de prolonger la vie nous semble déraisonnable? si demande d’euthanasie? Réflexion interdisciplinaire et EMSP Chiffres 263 patients ont eu en 2012 un dossier de démarche éthique avec décision de limitation thérapeutique aux urgences Typologie de ces 263 patients Lieu de vie 131 patients 132 patients EHPAD Domicile 33 seuls 25% 99 en famille 75% HAD 10% Age < 75 ans 11 75-85 ans 31 85-95 ans 76 >95 13 8% 23% 58% 10% < 75 ans 34 75-85 ans 85-95 ans 54 >95 25% 24% 40% 8% Chiffres Motif d’entrée Terrain Jour et heure d’arrivée DC Délai DC EHPAD 131 patients Domicile 132 patients Respiratoire 76 58% Conscience-coma 9 7% Sepsis 24 8% Autres 23 17% Dément-grabataire 86 65% Néoplasie palliative 5 4% Maladie chron term 13 10% Autres 23 17% 9-19H sem 62 47% Nuit 53 40% Jours WE 17 13% Respiratoire 72 54% Conscience-coma 15 11% Sepsis 13 10% Autres 33 25% Dément-grabataire 40 30% Néoplasie palliative 46 35% Maladie chron term 24 18% Autres 23 17% 9-19H sem 49 37% Nuit 51 38% Jours WE 33 25% 69 0-48H 2-5J >5J 52% 37 15 17 54% 21% 25% 86 0-48H 2-5J >5J 64% 48 15 23 56% 17% 27% Constat Peu de recueil des directives anticipées Personne de confiance nommée dans 50 % Pas de consigne sur le type d’intervention médicale en cas de mise en jeu du pronostic vital Peu de prescription anticipées L’absence de référents médicaux et familiaux rendent peu collégiales les décisions de limitations thérapeutiques Travail orienté sur les patients résidents en EHPAD Travail en amont des urgences avec l’ARS Améliorer le recueil et actualisation des directives anticipées et personne de confiance Améliorer la tenue et actualisation du dossier liaison urgences avec notamment un projet d’accompagnement personnalisé Prescriptions anticipées réalisées et actualisées Aide à la prescription en EHPAD notamment sur les 2 grands symptômes présents en fin de vie Faciliter l’intervention des équipes mobiles de soins palliatif en EHPAD Développer le partenariat HAD, EHPAD, service d’urgence Actuel dossier liaison urgence 4. Projet de Prise en Charge Risque(s) identifié(s) et réponse(s) préconisée(s) face à ce(s) risque(s) : indiquer les recommandations pour la prise en charge soignante : indiquer les recommandations pour la prise en charge médicale : Nom et Fonction de l’évaluateur : Date : Signature : Projet d’accompagnement personnalisé Directives anticipées datant de moins de 3 ans : Oui si oui, date de rédaction : Date réunion pluridisciplinaire : Non + annexer une copie Aide à la décision du niveau d’intervention médicale Critères de décision Maladie principale : Co-morbidités associées : Risques de décompensation aigue identifiés: (fausses routes, dyspnée, douleur, troubles de la conscience…) Niveaux d’intervention (cocher un des niveaux) : Niveau d’intervention maximal curatif : transfert aux urgences, soins intensif et réanimation envisageables Prise en charge d’un épisode aigu potentiellement réversible, transfert urgence envisageable, pas de réanimation invasive (intubation) Prise en charge palliative symptomatique, soins de confort, transfert à éviter Prise en charge palliative terminale : soins de confort, pas de transfert Prescriptions anticipées personnalisées: Validation de la décision par le patient Oui NA Participants à la réflexion Famille Oui Représentant légal Oui Personne de confiance Oui Médecin traitant Oui Médecins spécialistes Oui Soignants Oui Non Non Non Non Non Non Sous l’égide du médecin coordinateur Conclusion Démarche éthique avec limitation thérapeutique peut se faire en urgence Au cas par cas Traçabilité témoignant de la réflexion Réflexion pluridisciplinaire Anticiper ces décisions dans les lieux de vie du patients Eviter les passages aux urgences Permettre les thérapeutiques au domicile du patient Améliorer les transmissions aux urgences lorsque l’état clinique ne permet pas le maintien sur le lieu de domicile
