D1-UE10-Cherrat-Semiologie_oculaire-pdf

UE 10 – Système neurosensoriel
Dr Cherrat
Date : 09 /02/2016 Plage horaire :16h-18h
Promo : DFGSM3 Enseignant : Dr Cherrat
Ronéistes :
Nicolas Alarcon
Ugo Smal
Sémiologie oculaire
I.Anamnèse
!
II.Etude de la réfraction
!
III.Examen clinique
1.Examen de la conjonctive
2.Examen de la cornée
3.Examen de l’iris
4.Examen de la chambre antérieure
5.Examen du cristallin
6.Mesure de la pression intraoculaire (PIO)
7.La gonioscopie
8.Examen du Fond d’œil
9.Examen de l’oculomotricité
!
IV.Examens complémentaires
1. Etude des fonctions visuelles
2.Angiographie
3.Explorations électrophysiologiques
4.Ecographie oculaire
5.Tomographie par cohérence optique (OCT)
6.Examens radiologiques
!
!
!
Page ! sur ! 1 32

I. Anamnèse
Le principal signe clinique en ophtalmologie est la baisse d’acuité visuelle, soit de loin
(cataracte), soit de près (maculopathie : presbytie), progressive (cataracte, glaucome) ou
brutale (occlusion vasculaire, rétinienne).
Les signes de fatigue visuelle, qui comprennent des céphalées (douleur en barre au niveau du
sourcil), traduisent souvent une insuffisance de convergence réglée par une correction
orthoptique.
Les myodésopsies (sensation de mouches volantes, nuages) traduisent une traction du vitré :
c’est tout à fait physiologique, donc pas forcément pathologique.
Les phosphènes sont des sensations d’éclairs lumineux, ils traduisent souvent une déchirure
rétinienne, symptomatique.
Les métamorphopsies sont des déformations de ligne droite, caractéristiques des
hémorragies de la macula que l’on voit souvent dans les dégénérescences maculaires liées à
l’âge, ou dans les rétinopathies diabétiques.
Les scotomes correspondent à une amputation du champ visuel. Ils peuvent être centraux
(DMLA) ou périphériques (glaucome chronique à angle ouvert).
!
Grille d’Amsler
!
!
!
Le patient de gauche est normal, celui de droite présente un problème maculaire (DMLA) et
a les lignes déviées = métamorphopsies. D’ailleurs, on donne souvent cette grille aux patients
atteints de DMLA, qu’on traite, dans sa forme exsudative, par des injections intra-oculaires
(anti-BEVF produit qui coûte 1200euros). Ils se surveillent donc avec leur grille tous les
matins : si les lignes dévient, ils viennent en urgence à l’hôpital.
!
La diplopie est une vision double qui peut être monoculaire (lorsqu’on cache un œil, on voit
toujours double, comme dans la cataracte sous-capsulaire postérieure) ou binoculaire (vision
double avec les deux yeux ouverts, retrouvé dans les problèmes neurologiques comme des
AVC dans le lobe temporal, problèmes cérébelleux, du tronc cérébral).
!
Les douleurs :
* Superficielles : minimes comme des sensations de grain de sable (kératite,
conjonctivite, corps étranger intra-oculaire) ou importantes avec une photophobie (crainte
Page ! sur ! 2 32

de la lumière) et un blépharospame (fermeture réflexe de la paupière par crainte de la
lumière), qui est un signe important de kératite.
Lors d’une inflammation de la cornée (ulcère de cornée), les gens craignent la
lumière et ne peuvent pas sortir. Ces kératites entrainent des douleurs très importantes car la
cornée est le tissu le plus innervé du corps humain mais avasculaire.
* Profondes qui irradient autour de l’œil, comme le glaucome aigu (donnant des
douleurs très importante) lorsque l’angle irido-cornéen se bloque par le biais de la branche
ophtalmique du nerf V ou l’uvéite antérieure.
!
Ronéo 2015
Question : le blépharospasme est-il pathognomonique ? Non, c’est une juste une réaction
réflexe du muscle orbiculaire de la paupière à ce qui se passe au niveau de la cornée. La
paupière a un rôle de protection de l’œil, notamment de la cornée parce qu’elle n’est pas faite
pour être en rapport direct avec l’air ambiant.
!
II. L’étude de la réfraction
Avant d’examiner le patient, on va toujours tester son acuité visuelle (= étude de la réfraction)
: c’est une spécificité en ophtalmologie. Important dans toute pathologie intra-oculaire. Cette
acuité visuelle se chiffre toujours de loin et de près, avec et sans correction, en
monoculaire et binoculaire. C’est systématique.
De loin, c’est l’échelle de lecture placée à 5 mètres, sauf lorsqu’il s’agit d’une petite pièce;
dans ce cas on utilise un système de miroir réfléchissant pour augmenter la distance, avec
l’acuité mesurée en 10èmes grâce à l’échelle de Monoyer (échelle la + utilisée). Elle utilise
des lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l’acuité visuelle d’1/10ème à 10/10ème.
!
Pour les gens ayant une très faible acuité visuelle (DMLA), on a des échelles adaptées comme
les ETDRS… De près, on utilise une échelle située à 33cm (l’ordinateur correspond à une
vision intermédiaire à 70cm) : l’échelle de Parinaud, où l’on voit des textes de plus en plus
Page ! sur ! 3 32

petits. On demande au patient de lire le texte le plus bas (Parinaud normal :1.5/ Parinaud
anormal : 14).
!
Une personne normale (emmétrope) aura une acuité visuelle de 10/10èmes P1.5. Celle-ci se
mesure toujours avec et sans correction et toujours en monoculaire et en binoculaire.
!
Diapo non abordée en cours car reprend le cours précédent.
III.L’examen clinique
Il se fait avec un biomicroscope qu’on appelle la lampe à fente, qui contient différentes
sources lumineuses avec des réflexions de lumière sur des miroirs donnés, permettant de faire
des coupes différentes sur toutes les structures de l’œil.
Page ! sur ! 4 32

!
Là on est sur la cornée, on voit le cristallin par transparence, l’iris (la partie colorée), la
pupille, la conjonctive par ses vaisseaux. Lors de l’examen ophtalmologie, on regarde aussi
les annexes (paupières, cils, voies lacrymales, drainage des larmes). Il faut toujours retourner
la paupière lors de l’examen d’un œil. En effet, des patients trainent avec des corps étrangers
sous la paupière pendant des semaines.
!
1.L’examen de la conjonctive
!
Examen du cul-de-sac conjonctival inférieur : le patient doit regarder vers le haut. Ici, on
voit le fond du cul-de-sac, donc tous les corps étrangers se situant potentiellement dans ce
cul-de-sac seront vus via cet examen.
Examen de la conjonctive palpébrale supérieure. Il faudra retourner la paupière : on
attrape les cils avec une main et avec un coton tige (ou un trombone, un stylo bille ou même
un ongle —') on appuie sur la paupière. Ensuite on lève les cils et on retourne la paupière.
Pour faire ce geste, il vaut mieux une goutte d’anesthésie au niveau de l’œil; ce n’est pas
un geste douloureux mais les gens ont peur. Ici, on voit donc la face tarsale de la
conjonctive où se logent souvent les corps étrangers : on lavera donc avec du sérum
physiologique. Bien que le patient regarde en bas, il s’avère difficile de voir le cul-de-sac
postérieur, beaucoup plus long que le cul-de-sac inférieur.
!
!
!
Page ! sur ! 5 32