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CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 1 de 9 COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N° 0 Rédacteurs Dr C. LECLERE-PEIGNELIN Date 21/05/2015 Validation Reférences Commission Protocoles Recommandations Professionnelles SFMU mars 2012-11-06 Traumatisme Crânien Léger (score de Glasgow de 13 à 15) Triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte. ___________________________________________________________________________ ______________________________________________ Les TCL sont un motif de recours fréquent dans les structures d’urgences avec incidence estimée entre 150 et 300/100000 habitants. Environ 8% présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales et 1% nécessitent un recours à la neurochirurgie. La recommandation actuelle concerne la PEC des TCL définis par une GCS côté de 13 à 15. Elle est basée sur celle du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) 2003, MAJ 2007. I- TCL de l’adulte : L’évaluation initiale est réalisée par l’IOA et/ou le médecin des urgences dans un délai de 15 minutes, et doit estimer le risque d’atteinte cérébrale ou médullaire cervicale, et de poser l’indication d’une imagerie et son délai. Elle se base sur le Glasgow, qui doit être détaillé (Y, V, M et total) dans les transmissions. Tout patient présentant un trouble de la conscience doit être pris en charge immédiatement par l’équipe médicale. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 2 de 9 Les patients considérés à faible risque de lésion cérébrale et/ou cervicale doivent être réévalués après quelques heures par le médecin des urgences. La survenue d’une aggravation neurologique doit faire réaliser une imagerie immédiate, pour permettre le diagnostic et une prise en charge plus précoce. Un patient reconsultant dans les 48h avec persistance de plaintes fonctionnelles doit être réévalué par un médecin avec discussion de la réalisation d’un scanner cérébral. L’imagerie recommandée est le scanner cérébral. (ordre des tableaux ??) Il doit être réalisé en présence de facteurs de risques détaillés (tableau 2), dans un délai maximum de 8h, et d’au moins 4h après le TCL. En l’absence de ces signes, il n’y a pas d’indication à réaliser un scanner. Il doit être réalisé dans l’heure devant certains de ces facteurs (tableau 3), et en cas doute sur une lésion du rachis cervical associée on réalisera dans le même temps le scanner cervical. Dans les cas ou la réalisation du scanner cérébral n’est pas indiquée dans l’heure et en cas d’indisponibilité du scanner, le patient sera hospitalisé pour surveillance en reportant le scanner au lendemain. Si l’indication est urgence il est nécessaire de transférer le patient vers un centre ou le scanner est opérationnel (procédure ?) L’imagerie du rachis cervical préconisée en 1ere intention reste la radiographie standard : 3 clichés (face, profil et bouche ouverte) pour l’adulte et 2 (face, profil) pour l’enfant de moins de 10 ans. Elle doit être réalisée en présence des facteurs décrits dans le tableau 4. En l’absence de ces critères, il n’y a pas d’indication à demander une imagerie cervicale devant un TCL. En cas de clichés incomplets (charnière cervico-thoracique) ou de lésion suspectée, un scanner cervical est indiqué. Il est rappelé qu’il n’y a pas lieu de réaliser un test de grossesse pour une imagerie cérébrale ou cervicale si l’indication est pertinente (doses reçues en rayonnement diffusé négligeables et non modifiées par le port d’un tablier de plomb). En présence d’anomalies de la coagulation - Patient sous AAP : il est recommandé de réaliser un scanner cérébral devant tout TCL, entre la 4è et la 6è heure, associé à une surveillance d’au moins 24h et qui peut être associée à un scanner de contrôle entre la 12è et 24è heure. - Patient sous AVK : scanner cérébral dès l’arrivée recommandé, avec dosage de l’INR. L’existence d’une lésion hémorragique implique une réversion immédiate et complète de l’anti coagulation (cf. reco accident sous AVK) ; si le scanner est normal et l’INR élevée, il doit être corrigé pour être dans l’INR cible. Une surveillance d’au moins 24h parait nécessaire, pouvant être associé à un scanner de contrôle entre12 et 24h, et un contrôle de l’INR. - Patient présentant des anomalies congénitales de la coagulation : il n’est pas légitime de réaliser systématiquement un scanner en l’absence de symptôme initial, et il est recommandé de contacter le médecin hématologiste référent du patient. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 3 de 9 Les nouvelles molécules anticoagulants orales ont considérées comme facteur de risque de lésions hémorragiques lors des TCL et incitent à réaliser un scanner cérébral dans l’heure suivant l’admission, ainsi que pour les tt par HBPM curatif. Critères d’admission en UHCD : - Anomalies TDM récentes significatives GCS < 15 après la TDM Impossibilité de réaliser la TDM Persistance des vomissements et/ ou céphalées Sous AVK, AAP, autres anticoagulants Intox éthylique, médicamenteuse associée Suspicion de maltraitance Autre critère laissé à la pertinence du médecin Les modalités de surveillance doivent être recueillies et notées toutes les ½ heures jusqu’à GCS à 15 : - GCS - Taille et réactivité pupillaire - Motricité des membres - FR, FC, PA, T°,Sat en O2 La fréquence de la surveillance est de 30 minutes pendant 2h, puis horaire pendant 4 heures, puis toutes les 2 heures. Si l’état du patient se dégrade, la surveillance initiale reprend, notamment agitation ou comportement anormal, baisse du GCS de 1 pendant 30 minutes au moins, apparition ou aggravation des céphalées/ vomissements, apparition de signes focaux : Réalisation immédiate d’une nouvelle TDM Si après 24h d’observation, le GCS est < 15 : scanner voire IRM après avis spé. Les modalités de sortie reposent sur un GCS à 15, l’absence d’autres facteurs justifiant la poursuite de la surveillance, une surveillance adaptée ultérieure à domicile. Des recommandations de sortie écrites doivent être remises au patient, la possibilité de complications retardées et les coordonnées du service, ainsi qu’un RV éventuel vers un professionnel habitué à évaluer les séquelles de TC. ( annexe B) Un courrier au MT doit être systématiquement envoyé dans un délai d’1 semaine, détaillant les circonstances et les signes cliniques du TCL, copie donnée au patient. Les patients ayant eu un scanner et/ou ayant été admis en surveillance doivent être renvoyés systématiquement au MT pour le suivi dans le délai d’1 semaine. Le sd post-commotionnel ( tableau 6) doit être expliqué au patient, qui doit être orienté vers une filière spécialisée ( à définir localement ??) CMUB. N° de version: 01 II- Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 4 de 9 TCL de l’enfant et du nouveau-né : Après un TC, des critères permettent d’orienter l’enfant : Indication de transport dans une structure d’urgence avec scanner si : – âge <3 mois – mécanisme dangereux (traumato routière avec tonneau, décès autre passager ou passager éjecté, piéton renversé, cycliste non casqué) – chute de plus de 0.9m avant 2 ans, plus de 1.5m après 2 ans, – GCS pédiatrique <15 – PC > ou = à 5 secondes – Pleurs inconsolables – Agitation, somnolence, ralentissement, obnubilation – Vomissements/céphalées – Hématome de la face, du crane – Otorrhée, rhinorrhée En l’absence de ces signes l’enfant peut être surveillé à domicile par les parents, sauf si : - Enfant < 2 ans - PC < 5 secondes - Comportement inhabituel - Inquiétude de l’entourage L’enfant devra être dirigé vers le MT, le pédiatre ou à défaut le service d’urgence. L’évaluation clinique est identique à l’adulte. Utilisation du GCS pédiatrique ( annexe A) L’imagerie cérébrale : Scanner recommandé si GCS = 14 ou autres signes d’altération de la vigilance ou fracture du crane. . Chez l’enfant de moins de 2 ans : en cas d’hématome pariétal ou occipital, ou notion de PCI>5 secondes et mécanisme lésionnel sévère. . Chez l’enfant de plus de 2 ans : la notion de céphalées importantes et de vomissements, de PCI ou de mécanisme lésionnel important. Scanner initial versus la surveillance est fonction de l’expérience du praticien, de l’association ou non de plusieurs symptômes et/ou de l’aggravation clinique depuis l’admission. En l’absence de ces signes, le scanner cérébral n’est pas recommandé. L’imagerie cervicale est basée sur les radios simples : Avant 10 ans ; profil + face. Le scanner est indiqué en cas de forte suspicion clinique de lésions cervicales ou si les clichés standards sont insuffisants. CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 5 de 9 Les modalités d’admission en UHCD pédiatrique sont : - anomalies TDM récentes et significatives - GCS<15 après TDM - Impossibilité de réaliser le scanner - Persistance de vomissements/ céphalées importantes - Mécanisme du TC : AVP automobile si éjecté, décès, tonneau, victime piéton, cycliste non casqué, chute > 0.9m avant 2 ans, >1.5m après 2 ans. - Hématome su scalp occipital, temporal ou pariétal avant 12 ans, - PC> ou = 5 secondes - Autre : intox associée, raideur de nuque, suspicion de maltraitance… Les modalités de sortie sont conditionnées par l’accompagnement d’un adulte capable de surveiller l’enfant. Si le scanner est normal, et en cas de mise en observation, la sortie est autorisée si - GCS à 15 - Examen clinique strictement normal - Autre facteur justifiant une hospit - Possibilité d’organiser une surveillance adaptée - Remise d’un document écrit avec les conseils de sortie (annexe C) avec les coordonnées du service référent - Courrier détaillé au MT avec une copie à la famille - Information sur la possibilité de la survenue d’un sd post-commotionnel dans les jours voire les semaines. ANNEXE A : Score de Glasgow en fonction de l’âge Echelle de Glasgow standard >5 ans Echelle de Glasgow de 2 à 5 ans Echelle de Glasgow de 0 à 2 ans Ouverture des yeux : 4-spontanément 3-aux stimuli verbaux 2-aux stimuli douloureux 1-aucune réponse Ouverture des yeux : 4-spontanément 3-aux stimuli verbaux 2-aux stimuli douloureux 1-aucune réponse Ouverture des yeux : 4-spontanément 3-aux stimuli verbaux 2-aux stimuli douloureux 1-aucune réponse Réponse verbale : 5-mots appropriés, sourit, fixe, suit du regard Réponse verbale : 5-agit normalement 4-pleure Réponse verbale : 5-est orientée et parle 4-est désorienté et parle CMUB. N° de version: 01 Procédure Médecins Réf.: CMUB- Date d'application: Pagination : 6 de 9 3-paroles inappropriées 2-sons incompréhensibles 1-aucune réponse 4-mots appropriés, pleure, est consolable 3- hurle, est inconsolable 2-gémit aux stimuli douloureux 1-aucune réponse 3-hurlements inappropriés 2-gémissements 1-aucune réponse Réponse motrice : 6-répond aux demandes 5-localise la douleur 4-se retire à la douleur 3-flexion à la douleur (décortication) 2-extension à la douleur (décérébration) 1-aucune réponse Réponse motrice : 6-répond aux demandes 5-localise la douleur 4-se retire à la douleur 3-flexion à la douleur (décortication) 2-extension à la douleur (décérébration) 1-aucune réponse Réponse motrice : 6-mouvements spontanés intentionnels 5-se retire au toucher 4-se retire à la douleur 3-flexion à la douleur (décortication) 2-extension à la douleur (décérébration) 1-aucune réponse ANNEXE B. Conseils de sortie des urgences après un traumatisme crânien léger Malades de plus de 12 ans Nous pensons que vous pouvez maintenant quitter l’hôpital. Après votre retour, il est peu probable que vous ayez des problèmes. Mais si un quelconque des symptômes suivants (ré)apparaissait, il conviendrait de revenir rapidement ( ou de vous faire conduire) vers la structure d’urgence la plus proche : -perte de connaissance ou baisse de la vigilance (difficulté à garder les yeux ouverts) ; -état confusionnel (désorientation, faire des choses incohérentes) ; -Somnolence inhabituelle, -Trouble de la compréhension ou de la parole ; -trouble de l’équilibre ou difficulté à la marche ; -faiblesse d’un ou plusieurs membres ; -Problème de vision ; -céphalée importante progressive, résistante ; -vomissements, nausées ; -convulsion (perte de connaissance, malaise) -écoulement par le nez ou les oreilles ; -saignement de l’oreille -diminution de l’acuité auditive uni-ou bilatérale. Eléments qui ne doivent pas vous inquiéter : Vous pouvez présenter certains symptômes dans les prochains jours qui doivent disparaitre dans les 15 jours suivants. Par exemple : mal de tête modéré, nausées (sans vomissement), vertige, irritabilité ou trouble de l’humeur, difficulté de concentration ou problèmes de mémoire, fatigue, manque d’appétit, trouble du sommeil. Si ces signes ne disparaissent pas après 2 semaines, vous devez consulter cotre médecin. Nous vous conseillons également de prendre conseil auprès d’un médecin pour votre aptitude à conduire un véhicule automobile ou un deux-roues Conseils vous permettant d’aller mieux CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 7 de 9 Les conseils suivants vont vous permettre d’aller mieux et de faire disparaitre plus rapidement certains signes : -ne restez pas seul à domicile au cours de 48h après la sortie de l’hôpital -assurez-vous que vous pouvez facilement atteindre le téléphone et appeler un médecin -restez au calme et évitez les situations de stress -ne prenez ni alcool ni médicaments -ne prenez pas de somnifères, sédatifs, tranquillisants sans avis médical ; -ne pratiquez pas de sport de contact pendant au moins 3 semaines sans en avoir parlé à un médecin ; -ne retournez pas à l’école, au collège, ou à votre travail si vous n’avez pas totalement récupéré ; -ne conduisez pas votre voiture ni de véhicule à deux-roues ni d’engin mécanique tant que la récupération n’est pas complète. Après (plus tard) La majorité des malades récupèrent rapidement après leur accident et ne présentent aucun problème ultérieurement. Cependant, certains patients peuvent présenter quelques difficultés après quelques semaines ou mois. Si vous commencez à ressentir ces difficultés (troubles de mémoire, sensation de malêtre), contactez votre médecin dès que possible. N° de l’hôpital : ………… ANNEXE C. A l’attention des parents d’enfants traumatisés crâniens L’état de votre enfant autorise son retour à domicile après évaluation de tous les symptômes. L’évolution va le plus probablement se faire vers une guérison sans séquelles. Le risque d’aggravation à domicile semble faible. Cependant, s’il s’avérait que les symptômes suivants apparaissent, il conviendrait de consulter le service d’urgence de l’hôpital le plus proche. . Enfant présentant une perte de conscience ou une baisse de vigilance telle la somnolence (difficultés à garder les yeux ouverts) ; . Confusion (désorientation dans le temps, l’espace (ou je suis ?) . Somnolence, persistance au delà d’une hure au moment de la journée ou votre enfant est sensé être bien réveillé (en dehors des siestes) . Difficulté à réveiller votre enfant ; . Problème de compréhension ou d’expression ; . Perte d’équilibre, difficulté à la marche ; . Faiblesse musculaire d’un bras, d’une jambe ; . Problème de vision ; . Maux de tête violents et persistants . Vomissements ; . Toute crise telle une perte de connaissance brutale ; . Écoulement de liquide clair à partir du nez ou d’une oreille ; . Saignement d’une oreille . Perte d’audition d’une ou les 2 oreilles. Ce qui ne doit pas vous inquiéter Certains symptômes peuvent persister durant les prochains jours et devraient disparaitre dans les 2 prochaines semaines à savoir : maux de tête modérés, impression de se sentir mal, somnolence, vertige, irritabilité, trouble de la concentration, de la mémoire, fatigue, manque d’appétit, troubles du sommeil. Si ces symptômes vous inquiètent dans les jours suivants la sortie de l’hôpital, nous vous conseillons de consulter un médecin ; de même s’ils persistent, au-delà de 2 semaines. Comment aider votre enfant à récupérer Voici les conseils à suivre pour faciliter le retour à l’état normal de votre enfant : CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Procédure Médecins Réf.: CMUB- Pagination : 8 de 9 . Laissez-le eu repos, évitez les situations de stress, . Ne lui administrez pas de somnifères, sédatifs, ou tranquillisants sans avis médical . Ne le laissez pratiquer aucun sport de contact avant 3 semaines sans avis médical. Comment surveiller votre enfant . Ne le laissez pas retourner en classe qu’après récupération complète . Ne laissez pas votre enfant seul au domicile dans les 48h après sa sortie de l’hôpital. . Assurez-vous de disposer d’une ligne téléphonique pour pouvoir rapidement contacter un médecin si nécessaire. Problème à long terme La majorité des patients récupèrent rapidement après leur accident et ne rapportent aucun problème à long terme. Cependant, des problèmes surviennent chez quelques patients après quelques semaines ou quelques mois. Si vous avez l’impression que tout ne rentre pas dans l’ordre, consultez votre médecin dès que possible. Tableau 2 : Facteurs de risque devant faire réaliser un scanner cérébral : . Déficit neurologique focalisé . Amnésie des faits de plus de 30 minutes avant le traumatisme (amnésie antérograde) . GCS<15 à 2h du traumatisme . perte de conscience ou amnésie des faits associée à : - un des mécanismes traumatiques suivants : piéton renversé par un véhicule motorisé, patient éjecté, ou chute d’une hauteur de plus de 1 mètre. - âge > 65 ans . suspicion de fracture ouverte de la base du crane (hémotympan, ecchymose périorbitaire bilatérale), otorrhée, rhinorrhée de liquide cérébrospinal . plusieurs épisodes de vomissements chez l’adulte . convulsion post-traumatique . trouble de la coagulation (traitement AVK, AAP…) Tableau 3 : Facteurs devant faire réaliser le scanner cérébral immédiatement (au maxi dans l’heure suivant sa demande) . Déficit neurologique focalisé . GCS< 15 à 2 heures du traumatisme .suspicion de fracture ouverte de la base du crane ou d’embarrure . Tout signe de fracture de la base du crane . plus d’un épisode de vomissement chez l’adulte . convulsion post-traumatique . traitement pas AVK Tableau 6 : Signes évocateurs de complications post-traumatisme crânien Symptômes physiques Symptômes cognitifs Symptômes psychologiques CMUB. N° de version: 01 Date d'application: Céphalées Fatigue Nausées Vertiges Troubles du sommeil Phono photophobie Acouphènes Troubles de la vision Trouble de l’odorat Procédure Médecins Réf.: CMUB- Trouble de la concentration Troubles mnésiques Altération des capacités de jugement Troubles relationnels Pagination : 9 de 9 Irritabilité Anxiété Labilité émotionnelle Dépression Réduction de la résistance au stress ou à l’alcool
