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CMUB. Procédure Médecins
N° de version: 01 Date d'application: Réf.: CMUB- Pagination : 1 de 9
Traumatisme Crânien Léger (score de Glasgow de 13 à 15)
Triage, évaluation, examens complémentaires et prise en charge précoce
chez le nouveau-né, l’enfant et l’adulte.
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Les TCL sont un motif de recours fréquent dans les structures d’urgences avec incidence
estimée entre 150 et 300/100000 habitants. Environ 8% présentent des lésions hémorragiques
intracrâniennes non neurochirurgicales et 1% nécessitent un recours à la neurochirurgie.
La recommandation actuelle concerne la PEC des TCL définis par une GCS côté de 13 à 15.
Elle est basée sur celle du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) 2003,
MAJ 2007.
I- TCL de l’adulte :
L’évaluation initiale est réalisée par l’IOA et/ou le médecin des urgences dans un délai de 15
minutes, et doit estimer le risque d’atteinte cérébrale ou médullaire cervicale, et de poser
l’indication d’une imagerie et son délai.
Elle se base sur le Glasgow, qui doit être détaillé (Y, V, M et total) dans les transmissions.
Tout patient présentant un trouble de la conscience doit être pris en charge immédiatement par
l’équipe médicale.
Procédure N° 0
Rédacteurs Dr C. LECLERE-PEIGNELIN
Date 21/05/2015
Validation
Commission Protocoles
Reférences Recommandations Professionnelles SFMU mars
2012
-
11
-
06
COLLEGE DE MEDECINE
D’URGENCE DE BOURGOGNE

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Les patients considérés à faible risque de lésion cérébrale et/ou cervicale doivent être
réévalués après quelques heures par le médecin des urgences.
La survenue d’une aggravation neurologique doit faire réaliser une imagerie immédiate, pour
permettre le diagnostic et une prise en charge plus précoce.
Un patient reconsultant dans les 48h avec persistance de plaintes fonctionnelles doit être
réévalué par un médecin avec discussion de la réalisation d’un scanner cérébral.
L’imagerie recommandée est le scanner cérébral. (ordre des tableaux ??)
Il doit être réalisé en présence de facteurs de risques détaillés (tableau 2), dans un délai
maximum de 8h, et d’au moins 4h après le TCL. En l’absence de ces signes, il n’y a pas
d’indication à réaliser un scanner.
Il doit être réalisé dans l’heure devant certains de ces facteurs (tableau 3), et en cas doute sur
une lésion du rachis cervical associée on réalisera dans le même temps le scanner cervical.
Dans les cas ou la réalisation du scanner cérébral n’est pas indiquée dans l’heure et en cas
d’indisponibilité du scanner, le patient sera hospitalisé pour surveillance en reportant le
scanner au lendemain.
Si l’indication est urgence il est nécessaire de transférer le patient vers un centre ou le scanner
est opérationnel (procédure ?)
L’imagerie du rachis cervical préconisée en 1ere intention reste la radiographie standard : 3
clichés (face, profil et bouche ouverte) pour l’adulte et 2 (face, profil) pour l’enfant de moins
de 10 ans. Elle doit être réalisée en présence des facteurs décrits dans le tableau 4.
En l’absence de ces critères, il n’y a pas d’indication à demander une imagerie cervicale
devant un TCL.
En cas de clichés incomplets (charnière cervico-thoracique) ou de lésion suspectée, un
scanner cervical est indiqué.
Il est rappelé qu’il n’y a pas lieu de réaliser un test de grossesse pour une imagerie cérébrale
ou cervicale si l’indication est pertinente (doses reçues en rayonnement diffusé négligeables et
non modifiées par le port d’un tablier de plomb).
En présence d’anomalies de la coagulation
- Patient sous AAP : il est recommandé de réaliser un scanner cérébral devant tout
TCL, entre la 4è et la 6è heure, associé à une surveillance d’au moins 24h et qui
peut être associée à un scanner de contrôle entre la 12è et 24è heure.
- Patient sous AVK : scanner cérébral dès l’arrivée recommandé, avec dosage de
l’INR. L’existence d’une lésion hémorragique implique une réversion immédiate
et complète de l’anti coagulation (cf. reco accident sous AVK) ; si le scanner est
normal et l’INR élevée, il doit être corrigé pour être dans l’INR cible. Une
surveillance d’au moins 24h parait nécessaire, pouvant être associé à un scanner de
contrôle entre12 et 24h, et un contrôle de l’INR.
- Patient présentant des anomalies congénitales de la coagulation : il n’est pas
légitime de réaliser systématiquement un scanner en l’absence de symptôme initial,
et il est recommandé de contacter le médecin hématologiste référent du patient.

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Les nouvelles molécules anticoagulants orales ont considérées comme facteur de risque de
lésions hémorragiques lors des TCL et incitent à réaliser un scanner cérébral dans l’heure
suivant l’admission, ainsi que pour les tt par HBPM curatif.
Critères d’admission en UHCD :
- Anomalies TDM récentes significatives
- GCS < 15 après la TDM
- Impossibilité de réaliser la TDM
- Persistance des vomissements et/ ou céphalées
- Sous AVK, AAP, autres anticoagulants
- Intox éthylique, médicamenteuse associée
- Suspicion de maltraitance
- Autre critère laissé à la pertinence du médecin
Les modalités de surveillance doivent être recueillies et notées toutes les ½ heures jusqu’à
GCS à 15 :
- GCS
- Taille et réactivité pupillaire
- Motricité des membres
- FR, FC, PA, T°,Sat en O2
La fréquence de la surveillance est de 30 minutes pendant 2h, puis horaire pendant 4 heures,
puis toutes les 2 heures.
Si l’état du patient se dégrade, la surveillance initiale reprend, notamment agitation ou
comportement anormal, baisse du GCS de 1 pendant 30 minutes au moins, apparition ou
aggravation des céphalées/ vomissements, apparition de signes focaux :
 Réalisation immédiate d’une nouvelle TDM
Si après 24h d’observation, le GCS est < 15 : scanner voire IRM après avis spé.
Les modalités de sortie reposent sur un GCS à 15, l’absence d’autres facteurs justifiant la
poursuite de la surveillance, une surveillance adaptée ultérieure à domicile.
Des recommandations de sortie écrites doivent être remises au patient, la possibilité de
complications retardées et les coordonnées du service, ainsi qu’un RV éventuel vers un
professionnel habitué à évaluer les séquelles de TC. ( annexe B)
Un courrier au MT doit être systématiquement envoyé dans un délai d’1 semaine, détaillant
les circonstances et les signes cliniques du TCL, copie donnée au patient.
Les patients ayant eu un scanner et/ou ayant été admis en surveillance doivent être renvoyés
systématiquement au MT pour le suivi dans le délai d’1 semaine.
Le sd post-commotionnel ( tableau 6) doit être expliqué au patient, qui doit être orienté vers
une filière spécialisée ( à définir localement ??)

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II- TCL de l’enfant et du nouveau-né :
Après un TC, des critères permettent d’orienter l’enfant :
Indication de transport dans une structure d’urgence avec scanner si :
– âge <3 mois
– mécanisme dangereux (traumato routière avec tonneau, décès autre passager ou passager
éjecté, piéton renversé, cycliste non casqué)
– chute de plus de 0.9m avant 2 ans, plus de 1.5m après 2 ans,
– GCS pédiatrique <15
– PC > ou = à 5 secondes
– Pleurs inconsolables
– Agitation, somnolence, ralentissement, obnubilation
– Vomissements/céphalées
– Hématome de la face, du crane
– Otorrhée, rhinorrhée
En l’absence de ces signes l’enfant peut être surveillé à domicile par les parents, sauf si :
- Enfant < 2 ans
- PC < 5 secondes
- Comportement inhabituel
- Inquiétude de l’entourage
L’enfant devra être dirigé vers le MT, le pédiatre ou à défaut le service d’urgence.
L’évaluation clinique est identique à l’adulte.
Utilisation du GCS pédiatrique ( annexe A)
L’imagerie cérébrale :
Scanner recommandé si GCS = 14 ou autres signes d’altération de la vigilance ou fracture
du crane.
. Chez l’enfant de moins de 2 ans : en cas d’hématome pariétal ou occipital, ou notion de
PCI>5 secondes et mécanisme lésionnel sévère.
. Chez l’enfant de plus de 2 ans : la notion de céphalées importantes et de vomissements, de
PCI ou de mécanisme lésionnel important.
 Scanner initial versus la surveillance est fonction de l’expérience du praticien, de
l’association ou non de plusieurs symptômes et/ou de l’aggravation clinique depuis
l’admission.
En l’absence de ces signes, le scanner cérébral n’est pas recommandé.
L’imagerie cervicale est basée sur les radios simples :
Avant 10 ans ; profil + face.
Le scanner est indiqué en cas de forte suspicion clinique de lésions cervicales ou si les clichés
standards sont insuffisants.

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Les modalités d’admission en UHCD pédiatrique sont :
- anomalies TDM récentes et significatives
- GCS<15 après TDM
- Impossibilité de réaliser le scanner
- Persistance de vomissements/ céphalées importantes
- Mécanisme du TC : AVP automobile si éjecté, décès, tonneau, victime piéton,
cycliste non casqué, chute > 0.9m avant 2 ans, >1.5m après 2 ans.
- Hématome su scalp occipital, temporal ou pariétal avant 12 ans,
- PC> ou = 5 secondes
- Autre : intox associée, raideur de nuque, suspicion de maltraitance…
Les modalités de sortie sont conditionnées par l’accompagnement d’un adulte capable de
surveiller l’enfant.
Si le scanner est normal, et en cas de mise en observation, la sortie est autorisée si
- GCS à 15
- Examen clinique strictement normal
- Autre facteur justifiant une hospit
- Possibilité d’organiser une surveillance adaptée
- Remise d’un document écrit avec les conseils de sortie (annexe C) avec les
coordonnées du service référent
- Courrier détaillé au MT avec une copie à la famille
- Information sur la possibilité de la survenue d’un sd post-commotionnel dans les
jours voire les semaines.
ANNEXE A : Score de Glasgow en fonction de l’âge
Echelle de Glasgow standard >5 ans Echelle de Glasgow de 2 à 5 ans Echelle de Glasgow de 0 à 2 ans
Ouverture des yeux :
4-spontanément
3-aux stimuli verbaux
2-aux stimuli douloureux
1-aucune réponse
Ouverture des yeux :
4-spontanément
3-aux stimuli verbaux
2-aux stimuli douloureux
1-aucune réponse
Ouverture des yeux :
4-spontanément
3-aux stimuli verbaux
2-aux stimuli douloureux
1-aucune réponse
Réponse verbale :
5-est orientée et parle
4-est désorienté et parle
Réponse verbale :
5-mots appropriés, sourit, fixe, suit du
regard
Réponse verbale :
5-agit normalement
4-pleure