chirurgie de la presbytie

CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER: PKR ET LASIK
PKR: photokératectomie réfractive
- réalisée pour la première fois sur un œil myope en 1989
- photoablation de la cornée au laser Excimer après débridement de
l’épithélium
- laser Excimer: laser pulsé qui émet dans les UV lointains (193 nm). Chaque
impact de laser retire 0,25 µm donnant le nom de photoablation.
- technique simple et sure, couramment indiquée pour toutes les myopies
faibles et moyennes.
- procédure: sous anesthésie locale topique: débridement de l’épithélium
cornéen( alcool et scarificateur, brosse mécanisée, à l’éponge), photoablation
laser, pose d’une lentilles thérapeutique
- récupération lente: acuité visuelle utile à partir de 5 à 7 jours.
- bien informer le patient++++.
FILM
CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER: PKR ET LASIK
LASIK: LASER IN SITU KERATOMILEUSIS
- Principe: consiste à réaliser une chirurgie photoablative intrastromale par laser
Excimer après avoir créé un volet cornéen superficiel soit avec un microkératome
mécanique ou le plus souvent maintenant avec un laser Femtoseconde
- traitement de la myopie( de 1à 10 D), de l’hypermétropie, de l’astigmatisme.
-traitement de la presbytie: presbylasik
- laser femtoseconde: * laser pulsé solide à impulsions ultra-brèves qui émet dans les
infrarouges (1000 nm), Le faisceau du laser n’est pas absorbé par le tissu cornéen et il
est possible de le focaliser dans le stroma avec une grande précision.
* permet de calibrer la profondeur du volet cornéen a découper avec une grande
précision (90-120 µm).
- Bonne acuité visuelle dès le lendemain de l'intervention
LASIK: LASER IN SITU KERATOMILEUSIS

Sous locale topique

TEMPS OPERATOIRES

marquage cornéen, anneau de succion

découpe du capot (volet cornéen) au laser femtoseconde

réclinaison du capot, séchage du lit stromal

procédure laser

repositionnement du capot, rinçage de l ’interface au BSS

lissage du capot

gouttes stéroïde+ATB

vérification positionnelle du capot/clignement

coque transparente
FILM
PKR / LASIK
CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER: SMILE
SMILE: Small incision lenticule extraction
► correction réfractive sans utiliser le laser Excimer grâce au laser Femtoseconde
►elle consiste à découper au laser Femtoseconde un lenticule réfractif
d’épaisseur variable selon l’amétropie à corriger .
►le lenticule est ensuite clivé et détaché du plan cornéen stromal et retirer par
une incision de petite taille.
► myopie et astigmatisme uniquement.
FILM
CHIRURGIE REFRACTIVE LASER
Bilan pré opératoire
Faire comprendre au patient qu’il s’agit d’une chirurgie :
«
Pas pour avoir obligatoirement 10/10 sans correction
«
Pour voir correctement sans lunettes »
 Informations
détaillées sur les résultats visuels, les risques
opératoires, les complications et effets secondaires post opératoires
 Faire
signer la fiche SFO
BILAN PRE-OPÉRATOIRE
 Bilan
pour affirmer que les yeux sont « normaux »
 Recherche
ablation

Générale: Pb de cicatrisation cornéenne


des contre-indications absolues à la chirurgie par photo-
PR, Lupus, Sjogren, Crohn…
Locale:

Kératocône fruste ++++ : TOPOGRAPHIE

Maladie de la surface oculaire

Glaucome
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE
 Contre-indications


relatives
Général

Grossesse 6 mois après l’accouchement

Atopie

Diabète

ATCD de kératocône familial
Local

Stabilité de la myopie

Kératite herpétique

Abcès de cornée
CHIRURGIE RÉFRACTIVE : IMPLANTS PHAKES
► pour la correction des myopies fortes ou en cas de contre indication au laser
► deux types d’implants:
- à fixation irienne de chambre antérieure
- précristalliniens de chambre postérieure
► surveillance rigoureuse , plusieurs années.
► complications.
► chirurgie peu fréquent.
IMPLANTS PHAQUES

Implants clipés à l’iris

Artisan (-3 à -23,5 D)

Artiflex (-2 à -14,5 D)
IMPLANTS PHAQUES

Implants de chambre postérieure
 ICL (-3 à -20 D)

PRL (-3 à -20 D)
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
► monovision (myope)
►presbylasik
► chirurgie de la cataracte avec implants
multifocaux
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
monovision (myope)
- consiste à créer ou maintenir une myopisation unilatérale pour obtenir une
bonne vision de près ( sur l’œil dominé)
- l’œil dominant est corrigé pour obtenir une bonne vision de loin
●avantage:
- simplicité de la mise en œuvre
- réversibilité
- Simulation préalable par lentilles facilement réalisable
- correction optique si nécessaire
- Pas de halos ni d’éblouissement
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
monovision (myope)
●inconvénients:
- absence de continuum dans la vision au dépens de la vision intermédiaire si tres
bonne vision de près ou l’inverse
- la tolérance de l’anisométropie
- céphalées, douleur orbitaire
- fatigabilité visuelle en fixation prolongée nécessitant le port de verres correcteurs
occasionnels
- diminution de la vision stéréoscopique et du champ visuel de l’œil dominé en VL
≈ neuroadaptation: semaines ou mois.
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
Presbylasik
la correction réfractive au laser de la presbytie constitue un véritable challenge pour
les chirurgiens réfractifs: pas d’action direct sur les acteurs de la presbytie.
Principe:
●création d’une cornée multifocale pseudo-accommodative
● modulation de l’asphéricité cornéenne (augmentation des aberrations sphériques
négatives)visant à augmenter la profondeur de champ
●asphéricité: quand l’abérration sphérique cornéenne est négative, la puissance de
la cornée augmente de la périphérie vers le centre
≈ l’enjeu d’un presbylasik efficace et bien toléré est donc d’induire des aberrations
optiques pour accroitre la profondeur de champ sans trop réduire la qualité optique
de l’œil en particulier en VL
CHIRURGIE DE LA PRESBYTIE
Presbylasik
● s’adresse principalement à l’hypermétrope ( jusqu’à 4D) car la chirurgie de
l’hypermétrope induit naturellement une asphéricité négative.
●plus délicat chez le myope+++(prolate→oblate →prolate au centre pupillaire )
●encore plus délicat chez l’emmétrope qui ne supporte pas la dégradation même
relative de sa VL
« le presbylasik chez l’hypermétrope permet d’obtenir une bonne VL et VI
(ordinateur), mais le résultat n’est pas toujours suffisant pour une lecture prolongée
sans lunettes. Il permet une moindre dépendance aux lunettes et satisfait les patients
si leur exigence est raisonnable »
+++ SELECTION DES PATIENTS+++
PRESBYLASIK