La relation centrée myostabilisée

les cahiers de prothèse no141 mars 2008 1
La relation centrée myostabilisée
Un concept simple, physiologique et consensuel
■J.D. Orthlieb / J.P. Ré / C. Perez / L. Darmouni / B. Mantout / G. Gossin / A. Giraudeau ■
Si l’occlusion d’intercuspidie maxi- male (OIM) constitue la position
occlusale de référence, la relation cen-
trée (RC) constitue la position articu-
laire de référence. Le concept de rela-
tion centrée, utilisé en dentisterie depuis
1 siècle, représente un élément clé de
la pratique clinique quotidienne du fait
de la nécessité de disposer d’une posi-
tion mandibulaire de référence indé-
pendante des dents, mais il ne fait pas
l’objet d’un consensus. Depuis des
générations, de nombreuses écoles,
enfermées dans leurs certitudes, se
déchirent autour du concept de posi-
tion de référence non dentaire : rela-
tion centrée, relation myocentrée, posi-
tion mandibulaire « énergétique », etc.
Ces querelles sont stériles, elles nais-
sent surtout de méconnaissances éle-
vant des murs d’incompréhension.
Chacune de ces conceptions possède
vraisemblablement une part de vérité.
Il y a 25 ans, Rudolf Slavicek [1] écri-
vait : « Pour un nombre non négligeable
de praticiens, les diverses thèses pro-
posées ont engendré confusion, incer-
titude et finalement résignation au lieu
de la clarté et du pragmatisme
attendu. »
Pour Okeson, « la position articulaire
orthopédiquement stable » est obte-
nue lorsque les condyles sont dans
leur position la plus supéro-antérieure
dans la fosse articulaire ; elle est dite
musculo-squelettiquement stable [2].
Sans prétendre à une connaissance
universelle, une analyse objective, fon-
dée sur les principes élémentaires de
l’anatomie, de la physiologie et de la
biomécanique, doit permettre de pro-
poser un concept fédérateur par sa
logique et sa simplicité de mise en
œuvre. C’est l’objectif de cet article.
Les auteurs fondent leur théorie sur leur
expérience clinique et sur des argu-
ments scientifiques faiblement validés :
il s’agit donc d’un article d’opinion.
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Position de référence
indépendante des dents
Il existe un consensus : pour le
chirurgien-dentiste, la notion de posi-
tion mandibulaire de référence indé-
pendante des dents est incontournable.
Par définition, une position de
référence doit être reproductible. Cela
signifie que l’on doit pouvoir retrouver
exactement le même rapport maxillo-
mandibulaire à différents moments,
que ce soit cliniquement ou à l’aide
des moulages des arcades dentaires.
Chez le sujet denté, sans malocclusion
majeure, la position mandibulaire dic-
tée par l’OIM fournit une position man-
dibulaire stable, toujours la même,
généralement indépendante des ten-
sions musculaires. Elle correspond
donc exactement au critère de repro-
ductibilité que l’on attend d’une posi-
tion de référence. Mais, pour tous les
acteurs de la sphère odontologique, il
est indispensable de disposer d’une
position mandibulaire de référence
indépendante des dents : soit parce
qu’elles sont absentes, soit pour éva-
luer la qualité de la relation maxillo-
mandibulaire que ces dents induisent.
Une position mandibulaire de réfé-
rence a les caractéristiques suivantes.
Elle est :
– non dentaire, c’est-à-dire indépen-
dante de l’occlusion ;
– physiologiquement acceptable ;
– techniquement enregistrable ;
– reproductible en clinique ou au labo-
ratoire.
Histoire de la relation centrée
La recherche d’une position mandi-
bulaire de référence ne date pas d’hier.
Elle est passée d’une simple rela-
tion osseuse condyle-fosse à des
repères anatomophysiologiques plus
élaborés.
En 1905, pour Campion [3], la rota-
tion mandibulaire « pure » est possible
jusqu’à 20 mm d’ouverture au niveau
incisif.
En 1929, Gysi [4] constate que l’apex
de son arc gothique représente la posi-
tion mandibulaire la plus reculée non
forcée, position de départ reproduc-
tible, physiologique, des mouvements
mandibulaires.
En 1930, fondée sur l’observation
de crânes secs, la première définition
est donnée par la National Society of
Denture Prosthetics : « En position de
relation centrée, quand les têtes condy-
liennes sont dans une position la plus
postérieure et que des mouvements
de latéralisation sont encore pos-
sibles. »
En 1952, Posselt [5] définit la RC
comme la position limite des mouve-
ments mandibulaires. Il confirme, à par-
tir de la RC, le mouvement de rotation
« pure » : le mouvement axial terminal.
En 1971, Saizar [6] introduit la théo-
rie discale et, pour Farrar [7], la RC est
la position la plus haute des condyles
pour laquelle un mouvement charnière
peut être enregistré « sans dérange-
ment discal ».
En 1973, Lundeen [8] parle de
« powercentric » impliquant la mise en
tension du système musculaire.
En 1978, Moffet [9], au cours du sym-
posium de Chicago, évoque une posi-
tion mandibulaire limite la plus recu-
lée, l’appui ligamentaire assurant la
reproductibilité.
En mars 1984, au symposium de
Newport, des notions biologiques, his-
tologiques, physiologiques et anato-
miques sont intégrées au concept :
« La RC n’est pas la position la plus
reculée, il doit y avoir interposition dis-
cale, il s’agit d’une position non for-
cée. »
En même temps, en mars 1984 à
Toulouse, le premier congrès du Col-
lège national d’occlusodontologie
(CNO) énonce : « La RC correspond
à la situation de coaptation condylo-
disco-temporale haute, simultanée,
enregistrable à partir d’un mouvement
de rotation, obtenue par guidage non
forcé. » En 2001, il affine la définition
dans son lexique : « La RC correspond
à la situation condylienne de référence
correspondant à une coaptation
condylo-disco-temporale haute, simul-
tanée, obtenue par contrôle non forcé.
Elle est réitérative dans un temps
donné et pour une posture corporelle
donnée et enregistrable à partir d’un
mouvement de rotation mandibulaire. »
Parallèlement, une école dite myo-
centrée, sous l’impulsion de Jankelson
[10], s’est opposée au concept de la
relation articulaire de référence. En
France, l’école dite fonctionnaliste,
représentée principalement par Jean-
monod [11] puis Abjean [12], adopte
une relation musculaire comme réfé-
rence, nommée « relation habituelle de
fonction ».
Positions mandibulaires
Les positions mandibulaires déter-
minées uniquement par les muscles
sont instables, donc non reproductibles.
Depuis les années 1980, de nom-
breux travaux montrent que toutes les
positions mandibulaires maintenues
par le simple jeu musculaire (sans
appui dentaire ou squelettique) se
caractérisent par leur absence de
reproductibilité. Il est donc contre-indi-
qué de les rechercher comme position
de référence. La posture de repos et
la posture d’activité électromyogra-
phique minimale sont instables. Rugh,
en 1981 [13], a montré que la position
de repos induite par stimulation élec-
trique transcutanée (myomonitor) dif-
férait de la position de repos clinique,
les deux n’étant pas reproductibles.
Les techniques d’électrostimulation
(TENS) aboutissent, de manière non
reproductible, à une position souvent
plus antérieure que l’OIM. La position
obtenue ne peut-être que dépendante
de multiples variables liées à une
stimulation indirecte de la masse
musculaire (place des électrodes par
exemple) [14]. La référence à la déglu-
tition et à la phonétique est encore
plus aléatoire. La panoplie des tests
« énergétiques » semble montrer
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cliniquement une variabilité pour le
moins fantaisiste ; nous n’avons pas
connaissance d’expérimentation.
Si l’on exclut les appuis dentaires et
que l’on considère les muscles comme
incapables de stabiliser la mandibule
de manière reproductible, il est donc
nécessaire de confier ce rôle aux struc-
tures condyliennes. Il est indispensable
de remarquer également que des ten-
sions musculaires peuvent largement
perturber cette stabilisation condylienne.
Mouvement axial terminal
Le mouvement axial terminal (rota-
tion) est providentiel.
L’articulation temporo-mandibulaire
(ATM) a une double capacité de rota-
tion et de translation. Ces deux mou-
vements élémentaires se combinent
systématiquement dans tous les mou-
vements spontanés [15]. Mais depuis
Campion en 1905 [16], on sait qu’il
existe une possibilité anatomique de
stabilisation des 2 condyles mandibu-
laires qui autorise un simple mouve-
ment de rotation dite pure, c’est-à-dire
en l’absence de translation combi-
née [16, 17]. Ce mouvement de rota-
tion est appelé mouvement axial ter-
minal, il n’est possible que sur une
plage d’environ 10° [18, 19], ce qui
correspond à environ 10 à 15 mm d’ou-
verture au niveau des incisives. Ce
mouvement n’est possible que lorsque
l’axe bicondylien est parfaitement
stable. Appelé alors axe charnière, il
est en position dite de relation centrée.
McCollum a montré que cet axe pou-
vait être localisé de manière précise
[20]. Celenza [21] considère cette rota-
tion comme la « providence du chi-
rurgien-dentiste » car elle donne une
position mandibulaire stable, donc
reproductible, tout en permettant
l’abaissement et l’élévation mandibu-
laire, ce qui autorise son enregistre-
ment. Ainsi, la mandibule peut être en
relation centrée alors que les dents
sont plus ou moins séparées.
Stabilité condylienne
La reproductibilité de la position man-
dibulaire signifie stabilité condylienne.
C’est la stabilité de la situation condy-
lienne, à droite et à gauche, qui per-
met la reproductibilité de la position
mandibulaire. Cette stabilité condy-
lienne en relation centrée, est-elle mus-
culaire, osseuse, ligamentaire, muscu-
laire ? Les condyles doivent s’appuyer
sur des structures anatomiques peu
déformables, non mobiles, pour per-
mettre une position stable. C’est bien
là le problème des références muscu-
laires qui ne peuvent constituer des
structures garantissant à elles seules
cette stabilité.
Stabilisation osseuse
Pour Stuart [22], la stabilité corres-
pondait à un calage osseux (fig. 1 et 2).
Ce concept a abouti à la notion de posi-
tion condylienne la plus reculée,
enchâssée au fond de la fosse man-
dibulaire (fig. 3 et 4aet b).
Stabilisation ligamentaire
Pour Ramfjord [23], la stabilité était
le résultat de la mise en tension liga-
mentaire, en particulier au niveau
du puissant ligament latéral avec sa
corde zygomato-mandibulaire [24].
Lauritzen [25] préconisait la manipula-
tion dite en « tap-tap » destinée à inhi-
ber le jeu musculaire du patient par la
rapidité d’un mouvement mandibulaire
répétitif entièrement réalisé par la main
du praticien. Des études cliniques com-
paratives intra-individuelles ont montré
la précision et la reproductibilité de cette
technique dite du push back [26, 27].
Okeson [28] remarque qu’une pres-
sion (même légère) vers l’arrière appli-
quée à la mandibule sépare le com-
plexe condylo-discal du rebord
postérieur du tubercule articulaire (alias
éminence temporale), en particulier
dans les articulations présentant une
J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau
fig. 1 - Le mouvement axial terminal : mouvement de rotation
mandibulaire (élévation-abaissement) sur environ 10 à 15 mm
au niveau incisif.
fig. 2 - L’observation d’un crâne sec donne une fausse idée de
la stabilité du condyle au fond de la fosse mandibulaire.
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certaine laxité. Il souligne qu’en posi-
tion condylienne la plus haute, il existe
un certain jeu sagittal mais que seule
la position antéro-supérieure est réel-
lement stable, calée sur un point d’ap-
pui supérieur, antérieur.
Les ligaments empêchent la déco-
aptation, mais ne créent pas la coap-
tation articulaire.
De fait, les ligaments ne sont pas élas-
tiques, ils ne coaptent pas une articu-
lation. Ils constituent des limites (comme
des amarres) à certains déplacements
en en autorisant d’autres par défaut.
Naturellement, ces ligaments peuvent
êtres plus ou moins lâches ou disten-
dus par la fonction. La loi de Sicher, citée
par Bell [29], énonce que dans toutes
les articulations, les os y participant sont
maintenus en contact articulaire étroit
par les muscles animant cette articula-
tion et non par les ligaments. En consé-
quence, en relation centrée, il doit y avoir
coaptation condylo-disco-temporale
pour garantir la stabilité, et cette coap-
tation est donc en partie musculaire.
Situation donnée par le praticien
Pour Dawson [30], la situation de la
mandibule en RC, correspondant à un
calage structurel transversal (sur les
pôles condyliens médiaux), nécessite
une pression verticale et en avant exer-
cée par une manipulation bimanuelle
du praticien. La stabilité mandibulaire
transversale est anatomiquement
confirmée par Zola [31], la reproducti-
bilité de la manipulation (dans un
nuage de points d’environ 1 mm de
côté) est, entre autres auteurs, confir-
mée par McKee [32]. Malgré ses qua-
lités de reproductibilité, cette manipu-
lation présente des inconvénients
majeurs de mise en œuvre :
– elle est directive voire coercitive, car
ce sont les muscles du praticien qui
sont activés pour positionner l’en-
semble condylo-discal le long du tuber-
cule articulaire ;
– elle a le désavantage de mobiliser
les deux mains du praticien, nécessi-
tant la présence d’une assistante pour
marquer des contacts ou maintenir des
supports d’enregistrement ;
– le praticien est placé derrière le
patient, ce qui empêche tout contrôle
visuel direct (fig. 5 et 6).
Situation donnée par le patient
lui-même
Nous savons, depuis 1986 avec Bell
[29] et depuis 1989 avec Okeson [28],
qu’il est possible d’obtenir, naturelle-
ment, le résultat recherché par la
manœuvre de Dawson. En effet, il
existe un ensemble musculaire chargé
d’amener physiologiquement la coap-
tation de l’ensemble condylo-discal le
long du tubercule articulaire lors des
mouvements de retour (fermeture,
rétropulsion) [1]. Ce groupe muscu-
laire est parfois dénommé appareil ten-
seur du disque [33]. Coiffant la partie
antérieure de l’ensemble condylo-dis-
cal, cet ensemble est constitué des
fibres respectivement du chef supé-
rieur du muscle ptérygoïdien latéral,
du muscle temporal et de la partie pro-
fonde du muscle masséter (fig. 7 et 8).
Bell disait que ce n’est pas au prati-
cien de déterminer la position optimale
du condyle dans une articulation saine,
pas davantage aux rayons X ou aux
La relation centrée myostabilisée : un concept simple, physiologique et consensuel
fig. 3 - Une image tomodensitométrique sagittale ne rend
absolument pas compte de l’ensemble fibreux en 3
dimensions qui caractérise l’ATM.
fig. 4 - Sur ces clichés en OIM, l’IRM sagittale de 2 patients
différents montre :
a – une relation condyle-disque-fosse correcte pour le premier
patient ;
b – une désunion condylodiscale partielle avec rétroposition
condylienne et disque légèrement antérieur pour le deuxième
patient.
4a 4b
fig. 5 - Les renforcements capsulaires
comme le ligament temporo-
mandibulaire (document P. Carpentier)
empêchent la séparation mais ne créent
pas la coaptation articulaire.
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stimulations électriques. C’est la phy-
siologie qui la détermine par l’action
musculaire complétée par le soutien
ou la restriction ligamentaire [27]. Des
expérimentations cliniques confirment
la reproductibilité de cette position
obtenue naturellement, sans influence
des contacts occlusaux ni manipula-
tion forcée [32].
La direction en éventail antérieur des
forces générées par ces muscles sta-
bilise sagittalement la position articu-
laire le long de l’éminence. Dans le plan
transversal, la stabilité est accentuée
par les pôles médiaux des 2 condyles,
comme le faisait remarquer très juste-
ment Dawson. Okeson évoque une
position musculo-squelettiquement
stable [1]. Mais, pour cela, le chef infé-
rieur du muscle ptérygoïdien latéral doit
être inactif. Cette exigence constitue la
nécessité et la difficulté de la manipu-
lation en relation centrée.
Tout mouvement mandibulaire spon-
tané du patient provoque inévitable-
ment une activité propulsive du chef
inférieur du muscle ptérygoïdien laté-
ral. C’est la raison pour laquelle un indi-
vidu ne peut se mettre en relation cen-
trée tout seul et qu’une « manipulation »
incitative est indispensable.
Obtenir cliniquement
la relation centrée
Il s’agit d’une mise en confiance agis-
sant, au niveau central, par des expli-
cations et, au niveau périphérique, par
l’entraînement du mouvement et l’iden-
tification du contact prématuré (s’il
existe).
Relâchement postural du patient
L’obtention clinique d’un mouvement
axial terminal (rotation sans aucune
translation) impose une diminution
maximale de l’activité musculaire de
maintien postural (cervical et mandi-
bulaire). Il est indispensable que le
patient dispose d’un appui cervico-
occipital pour relâcher les muscles
maintenant la posture de la tête.
Lorsque le praticien maintient d’une
main l’arcade dentaire maxillaire, il
contribue nettement au relâchement
des muscles cervicaux. La position de
la tête du patient doit être dans le pro-
longement du corps, ni en extension
ni en flexion. Pour faciliter le travail du
praticien, le patient est assis sur un fau-
teuil incliné à environ 30°.
Le simple contact des doigts du pra-
ticien sur le menton induit également
un relâchement des muscles gérant le
maintien postural mandibulaire (fig. 9
et 10).
Information du patient
Préciser au patient quel est but de
la manœuvre quels moyens seront mis
en œuvre est un préalable à la mani-
pulation. C’est la calme assurance du
praticien, son langage simple, clair et
doux qui inciteront à la mise en
confiance :
– « Placez-vous dans la position, toutes
les dents en contact » ;
– « Décollez légèrement les dents, c’est
la position de repos » ;
– « Ouvrez légèrement (environ d’un
doigt), refermez doucement en posi-
tion de repos, sans venir en contact
avec les dents » ;
– « Enchaînez 4 ou 5 fois ce petit mou-
vement d’ouverture-fermeture. »
Le praticien droitier maintient de sa
main gauche la tête du patient par un
appui digital (entre le pouce et l’index)
au niveau des 2 canines maxillaires. De
la main droite (entre le pouce et l’index),
il crée un contact mentonnier léger et
accompagne les mouvements mandi-
bulaires du patient. C’est le patient qui
réalise les mouvements, et non le pra-
ticien. La prise mentonnière a pour rôle
de permettre au praticien de percevoir
les éventuelles hésitations du mouve-
ment qui signent l’absence d’un mou-
vement de rotation parfaitement « pur ».
J.D. Orthlieb, J.P. Ré, C. Perez, L. Darmouni, B. Mantout, G. Gossin, A. Giraudeau
fig. 6 - La
manipulation
bimanuelle de
Dawson impose la
position
mandibulaire.
fig. 7 - Vue sagittale. Le muscle
ptérygoïdien latéral est globalement
propulseur par son chef inférieur
(point noir) alors que son chef supérieur
(point rouge), actif lors du retour vers
l’occlusion d’intercuspidie maximale, est
un frein coapteur, protecteur de
l’articulation (d : disque ; c : condyle)
(document R. Slavicek).
fig. 8 - Vue horizontale. L’appareil
tenseur de l’ensemble condylo-discal est
constitué par des fibres musculaires
insérées soit sur le disque, soit dans la
zone d’insertion discale sur la tête
condylienne (en blanc). Ces fibres sont
issues des muscles ptérygoïdien latéral
(chef supérieur, en rouge), temporal
(en jaune) et masséter (en vert)
(document R. Slavicek).
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