STAGE OBLIGATOIRE DE PSYCHIATRIE DES TOXICOMANIES

STAGE OBLIGATOIRE DE PSYCHIATRIE DES TOXICOMANIES
CHUM, département de psychiatrie
Département de psychiatrie, Université de Montréal
Durée minimum du stage : deux (2) mois à temps complet
Capacité d’accueil confirmée: 2 résidents simultanément de façon continue
Lieu du stage : CHUM Hôpital St-Luc
A qui s’adresse le stage : résidents sénior (R-IV et R-V)
Stage de recherche en psychiatrie des toxicomanies :
Coordonnées du responsable du stage
Nom : Didier Jutras-Aswad, M.D., M.Sc.
Téléphone : 514-890-8000, poste 35703
Adresse courriel : [email protected]
Médecins impliqués : Didier Jutras-Aswad, M.D.; Clairélaine Ouellet-Plamondon, M.D.;
l’Unité de psychiatrie des toxicomanies (UPT) est intégrée au service de médecine des
toxicomanies, qui regroupent 6 médecins spécialisés dans le traitement de la
toxicomanie et qui participent et contribuent aux activités académiques de l’UPT.
Description du stage
Caractéristiques et description des activités offertes pendant ce stage
Travail dans une équipe spécialisée en psychiatrie des toxicomanies, sur l’unité interne
de même qu’au programme externe. Pyramide d’enseignement avec externes (1-3) en
stage de façon continue; implication des résidents séniors dans l’enseignement aux
externes. Participation aux réunions d’équipe interne et externe. Supervision directe et
indirecte par les patrons. Participation aux modalités thérapeutiques de groupe.
Participation au séminaire de lecture, club de lecture et réunions scientifiques.
Présentation à l’équipe multidisciplinaire.
Particularités de ce stage
Présence d’une équipe unique au Québec composée de psychiatre et médecins
spécialisés en santé mentale et toxicomanie, de même qu’une équipe multidisciplinaire
complète, ayant un mandat régional/suprarégional de traitement médical de la
toxicomanie. Éventail complet de service et d’exposition pour le résident : unité interne,
programme externe, consultation. Programme intégré de traitement de substitution
(méthadone et suboxone) unique dans le réseau. Supervision par des psychiatres ayant
tous une formation complémentaire formelle en psychiatrie des toxicomanies. Modèle de
traitement intégré. Équipe de chercheurs-cliniciens subventionnés avec projets de
recherche intégrés à la clinique. Possibilité de supervision des externes par les résidents
en stage. Populations urbaines et vulnérables.
Préambule
La prévalence élevée des troubles liés à une substance, qu’ils soient primaires ou
secondaires à une maladie psychiatrique, tant dans la population générale canadienne
(12-14% à vie) que dans la population qui fréquente les services psychiatriques (entre
25 et 50% en excluant la nicotine et la caféine) en fait un problème courant dans la
pratique de tout psychiatre, quel que soit son lieu de pratique. La littérature scientifique
documente clairement que la comorbidité des troubles psychiatriques avec un trouble lié
à l’usage de substances influe négativement sur l’évolution clinique et le fonctionnement
des individus touchés. Un traitement intégré des deux problématiques par une même
équipe, dans un même lieu et au même moment est l’approche recommandée dans les
cas plus sévères.
Le résident pourra être exposé à un tel programme de traitement intégré à l’Hôpital StLuc du Centre hospitalier de l’Université de Montréal. Il comporte une unité interne avec
des lits spécialement dédiés aux patients comorbides, un volet de consultation-liaison et
de suivi conjoint à l’unité interne du service de médecine des toxicomanies, ainsi qu’un
volet de traitement externe multimodal. Une équipe interdisciplinaire de professionnels
venant des champs de la toxicomanie et de la psychiatrie contribue aux soins des
patients par une variété de groupes thérapeutiques ainsi que des interventions
individuelles. Ce stage permet l’intégration d’habilités et de connaissances se rapportant
à différents champs de la psychiatrie (par exemple : gestion des troubles de la
personnalité, intervention de crise, traitement approprié des troubles affectifs,
psychotiques et anxieux, collaboration avec des intervenants de proximité, etc.) en y
intégrant la gestion des troubles liés à des substances. La distinction complexe entre
trouble primaire et secondaire pourra mieux se clarifier au décours du suivi clinique de
cette clientèle à l’intérieur d’un stage d’au moins deux mois. Cette exposition devrait
également faciliter la remise en question de certaines attitudes négatives couramment
véhiculées à propos des patients souffrant de toxicomanie. Le stage peut aussi
l’occasion d’être initié à l’entretien motivationnel («Motivational Interviewing») de façon
intégrée au reste des apprentissages sur la psychiatrie des toxicomanies. Pour les
résidents intéressés à s’impliquer en recherche, des occasions sont possibles avec
entente préalable. Les deux psychiatres impliqués dans la supervision du stage (Drs
Jutras-Aswad et Ouellet-Plamondon) ont tous deux une formation complémentaire en
psychiatrie des toxicomanies.
OBJECTIFS CanMEDS
Objectif général
Former le futur psychiatre à gérer de façon flexible les problèmes, primaires ou
secondaires, liés à des substances dans la pratique de la psychiatrie tout en respectant
les données probantes et en adoptant un optimisme approprié en regard de l’évolution
de ces troubles.
Objectifs spécifiques de développement des compétences
Expert médical (compétence centrale)
1. Connaissances
À la fin de son stage, le résident :
- Connaît les tendances issues de la recherche en ce qui concerne les troubles
concomitants.
- Effets des substances et étiologie
a. Connaît le mécanisme d’action des principales substances d’abus et de
dépendance.
b. Connaît les syndromes d’intoxication et de sevrage.
c. Connaît les effets chroniques de l’usage de substances sur le développement
et la chronicisation de la comorbidité psychiatrique, ainsi que sur le potentiel de
complication physique.
d. Développe une compréhension bio-psycho-sociale des troubles liés à une
substance et leur chevauchement avec les troubles psychiatriques
e. Connaît le rôle critique du circuit cérébral dopaminergique de la récompense
comme base neurobiologique de la dépendance, ainsi que la description d’autres
facteurs bio-psycho-sociaux prédisposants ou protecteurs pour la toxicomanie.
f. Connaît la façon dont les facteurs psychosociaux initiaux contribuent au
développement de comportements de toxicomanie, puis progressent vers une
composante biologique et chronique une fois la dépendance installée.
g. Identification les différentes stratégies de traitement appropriées selon le
continuum d’usage de la substance.
- Épidémiologie de la toxicomanie
a. Connaît la prévalence de chaque trouble lié à une substance, leur comorbidité
psychiatrique et les facteurs de risque/protection au développement de troubles
liés à des substances et autres dépendances comportementales.
- Évaluation et diagnostic
a. Connaît les méthodes d’évaluation des troubles liés aux substances et
comment différencier ceux-ci des troubles psychiatriques primaires.
b. Connaît l’usage d’instruments validés de dépistage, leur interprétation et
autres signes indiquant qu’une évaluation plus approfondie de l’usage de
substances est nécessaire.
c. Comprend de la nécessité de dépister l’usage de tabac, de médicaments
d’ordonnance, en plus de l’alcool et des drogues illicites.
d. Connaît le rôle des dépistages urinaires et sanguins et leurs limites, ainsi que
l’existence d’instruments d’évaluation plus exhaustifs de l’impact de la
toxicomanie.
- Stades de changement et choix des traitements
a. Connaît les stades du modèle transthéorique du changement (Prochaska,
Norcross et DiClemente).
b. Sait quand et comment appliquer les interventions brèves (dont l’entretien
motivationnel), les approches cognitives et comportementales (dont la prévention
de la rechute et la gestion des contingences) selon les stades du changement.
c. Détermine les composantes d’un traitement approprié de la toxicomanie
(durée, lieu, type de service) et les façons de sélectionner et modifier le meilleur
traitement en fonction de l’évolution du patient.
d. Connaît le rôle de la médication spécifique à la dépendance à l’alcool, aux
opiacés et à la nicotine.
e. Connaît les guides de pratiques et les critique
f. Évalue la capacité au travail, les indications et les contre-indications à un retour
au travail pour un patient souffrant de comorbidité toxicomanie et trouble
psychiatrique.
- Ressources du réseau régional
a. Connaît l’éventail des ressources publiques et communautaires disponibles
dans le traitement des toxicomanies (ex : AA) et comment faciliter l’implication du
patient dans ces ressources.
- Rôle de la famille
a. Connaît l’impact de la toxicomanie sur l’entourage de la personne toxicomane
et la réciproque.
2. Habiletés
À la fin de son stage, le résident:
- Identifie et prescrit le traitement aigu d’un syndrome d’intoxication ou de sevrage.
- Utilise et interprète certains instruments validés de base dans le dépistage de troubles
liés à une substance.
- Sélectionne et suit le plan de traitement multimodal d’un patient aux prises avec des
troubles concomitants de toxicomanie et de santé mentale en fonction de son stade de
changement et de la sévérité des troubles. Le résident adapte ensuite ce plan de
traitement de façon flexible selon l’évolution du patient.
- Prescrit la médication spécifique à la dépendance de façon appropriée.
- Prépare et facilite la participation du patient dans les ressources communautaires
indiquées.
- Implique et supporte la famille dans le processus de rétablissement d’un patient.
- Maîtrise la base de l’entretien motivationnel et l’utilise au moment opportun.
- Intègre les habiletés de gestion de la crise et de la dangerosité dans le suivi de cette
clientèle.
3. Attitudes
À la fin de son stage, le résident:
- Développe une autocritique de ses propres attitudes face à la toxicomanie et face à
certains patients dits résistants.
- Garde un optimisme raisonnable dans le potentiel de rétablissement des patients
rencontrés.
Communicateur
À la fin de son stage, le résident:
- Débute, dirige efficacement et termine une entrevue clinique avec les patients, avec ou
sans leurs proches, lors de l’évaluation diagnostique, l’élaboration d’un plan de
traitement et la transmission de ce plan de traitement.
- Garde des propos adaptés au contexte et aux interlocuteurs, en particulier sur le
niveau de langage employé, et en tout temps respectueux.
- Gère les aspects interactifs dans les réunions professionnelles ainsi que dans sa
participation à la thérapie de groupe.
- Établit une saine relation de travail avec la clientèle et ses proches en adoptant une
stratégie verbale et non verbale de contenance des émotions et de communication de
l’empathie, ainsi qu’en favorisant le développement d’un sentiment de confiance chez
l’interlocuteur.
Collaborateur
À la fin de son stage, le résident:
- Participe au fonctionnement des équipes interdisciplinaires de l’hôpital de jour, de
l’urgence et de la clinique externe
a. Applique son rôle et ses responsabilités dans le cadre d’un travail d’équipe,
incluant un leadership professionnel respectueux des autres membres.
b. Contribue au fonctionnement et aux relations harmonieuses entre les
membres d’une équipe en suivant les règles et les procédures établies
c. Identifie les situations conflictuelles, analyse leurs sources, reconnaît sa part
de responsabilité s’il y a lieu et propose des pistes de solution.
- Développe une vision partagée des besoins d’un patient et de ses proches à partir de
l’évaluation de chaque professionnel impliqué.
- Contribue à la dispensation de soins multimodaux en équipe, incluant la préparation et
la co-animation de groupes thérapeutiques.
Gestionnaire
À la fin de son stage, le résident:
- Utilise judicieusement les ressources humaines et matérielles en fonction des besoins
des patients et des possibilités du réseau, en particulier, il sait prioriser les soins requis
dans le temps.
- Participe à des rencontres interdisciplinaires de planification de la programmation
clinique pour la clientèle de troubles concomitants.
- Contribue à l’intégration de changements dans la pratique clinique et dans
l’organisation des soins découlant de la planification préalable.
- Gère de façon responsable les aspects médico-légaux, déontologiques et
administratifs (incluant les formulaires, la garde en établissement et l’aptitude) de la
pratique auprès de cette clientèle.
- Organise efficacement son temps en fonction des priorités cliniques et des besoins des
patients dans les différents contextes de soins.
Promoteur de la santé
À la fin de son stage, le résident:
- Évalue les habitudes et contextes de vie du patient pouvant avoir un effet favorable ou
nuisible pour sa santé, par exemple : la conduite avec facultés affaiblies, le partage de
matériel d’injection, la prise d’une alimentation nutritive, etc. et soutient le changement
vers des habitudes plus saines
- Défend le droit de cette clientèle stigmatisée à des soins de qualité en temps opportun
et participe à l’amélioration de ces soins.
- Intervient auprès de la clientèle et de son entourage dans des interventions de
prévention primaire, secondaire et tertiaire de la toxicomanie, en particulier auprès des
enfants des patients en traitement.
- Défend les intérêts de cette clientèle auprès des instances institutionnelles
concernées, lorsque l’occasion s’y prête.
Érudit
À la fin de son stage, le résident:
- Facilite l’apprentissage de tiers
a. Participe à l’enseignement d’externes et de résidents junior en stage de
psychiatrie générale.
b. Donne des enseignements appropriés à la clientèle et à son entourage lors
d’interventions de psychoéducation.
c. Contribue à la diffusion des meilleures pratiques concernant les troubles
concomitants de psychiatrie et de toxicomanie auprès d’autres professionnels
de la santé et d’intervenants dans la communauté.
- Assure son développement continu de façon réflexive
a. Enrichit son répertoire de moyens d’apprentissage par des outils appartenant
au champ des toxicomanies, en lien avec ses besoins et son style
d’apprentissage.
b. Développe un œil critique sur les résultats de ses interventions cliniques et
détermine ses propres besoins de formation concernant la psychiatrie des
toxicomanies.
- Contribue au développement des connaissances et à l’application de pratiques
professionnelles nouvelles
a. Participe à un projet de recherche sur la psychiatrie des toxicomanies, s’il y a
lieu.
b. Procède à la recension des écrits dans un domaine de la psychiatrie des
toxicomanies et formule les besoins de développement des connaissances qui
en découlent.
Professionnel
À la fin de son stage, le résident:
- Intervient de façon éthique dans sa pratique auprès de cette population
a. Témoigne du respect envers les patients et leurs proches, les
collègues et les professionnels de diverses institutions, de même que
devant les instances administratives impliquées dans l’organisation
des soins aux patients.
b. Respecte les valeurs de la profession médicale dans sa conduite lors
du stage, entre autres respecte ses obligations professionnelles et
légales envers les patients et les collaborateurs.
2.
c. Veille au respect du consentement éclairé et au cadre éthique de
dispensation des soins.
Prend soin de sa santé et maintient une pratique équilibrée
a. Peut prendre une saine distance entre les enjeux présentés par la
clientèle et ses propres habitudes de vie ou celles de son entourage
afin de garder une implication appropriée dans les soins aux patients.
Moyens de formation
 Connaissances

o
Cours sur l’introduction à la toxicomanie, l’entretien motivationnel et
intervention de crise, la neurobiologie de la toxicomanie (Département
universitaire).
o
Manuels de reference:

Gallanter M, Kleber D, éditeurs. Textbook of substance abuse
treatment, 4th edition. Washington (DC): American Psychiatric
Publishing Inc; 2008.

Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, et al, editors. Substance
abuse: a comprehensive textbook, 4th edition. New-York (NY):
Lippincott, Williams & Wilkins; 2005.

Ries RK, Fiellin DA, Miller SC, Saitz R, éditeurs. Principles of
addiction medicine, 4th edition. Wolters Kluwer, Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia (PA): American Society of Addiction
Medicine Inc, 2009.

Miller WR & Rollnick S, editors. Motivational Interviewing:
preparing people to change, 2nd edition. New-York (NY): Guilford
Press, 2002.
o
Périodiques : Addiction, American Journal of Psychiatry, Alcoholism:
Clinical and Experimental Research, Journal of Addictive Diseases,
American Journal on Addictions, Journal of Substance Abuse, Alcohol
and Alcoholism, Psychiatric Services
o
Sites WEB : NIAAA, NIDA, CCLAT, motivationalinterview.org.
o
Articles de référence sélectionnés.
o
Séminaire de lecture dirigée et club de lecture
Habiletés et attitudes
o
Exposition à un programme intégré troubles psychiatriques/dépendances,
incluant des réunions de planification de la programmation et des
réunions interdisciplinaires.
o
Modeling et supervision à l’intérieur des différents volets d’intervention,
par le professeur mais également par les autres membres de l’équipe
interdisciplinaire de soins.
o
Jeux de rôles reprenant des situations types.
o
Préparation et communication originale à l’intérieur du Journal Club de la
médecine des toxicomanies et du département de psychiatrie.
o
Maîtrise d’instruments de mesure validés.
Références
o
o
o
Crockford D, el-Guebaly N. Addiction Psychiatry. Dans : Leverette JS,
Hnatko GS & Persad E éditeurs. Approaches to Postgraduate Education
in Psychiatry in Canada : What Educators and Residents Need to Know.
Canadian Psychiatric Association; 2009 : 167-182.
el-Guebaly N, Garneau Y. Curriculum guideline for residency training of
psychiatrists in substance-related disorders. Ottawa (ON) : Canadian
Psychiatric Association; 1996.
Gunderson EW, Levin FR, Levounis P. Medical education. Dans :
Gallanter M, Kleber D, éditeurs. Textbook of substance abuse treatment.
Washington (DC): American Psychiatric Publishing, Inc; 2008 : 665-679.