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IMAGERIE DES AFFECTIONS INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES DE LA PAROI THORACIQUE ANTERIEURE INTRODUCTION Pathologies fréquentes et variées. Souvent méconnues par l’examen clinique et les radiographies standards. Ont largement bénéficié de l’avènement de l’imagerie en coupes. AFFECTIONS INFLAMMATOIRES SAPHO Acronyme désignant une entité associant une Synovite, une Acné, une Pustulose, une Hyperostose et une Ostéite. Physiopathologie mal connue. Classé dans les spondylarthropathies. Touche préférentiellement l’enfant et l’adulte jeune sans prédominance ethnique ou de sexe. SAPHO Plus de 50 expressions différentes « hyperostose sterno-costo-claviculaire », « osyéomyélite récurrente chronique multifocale »… Grande variabilité clinique et radiologique. La présence de toutes les composantes de ce syndrome est inconstante: 70% des cas. L’élément fondamental: ostéite inflammatoire. SAPHO Atteinte ostéo-articulaire Paroi thoracique antérieure: la localisation sterno-costo-claviculaire est la plus fréquente et la plus caractéristique(60 à 90% des cas) Rachis Bassin Mandibule Os périphériques SAPHO Atteinte de la paroi thoracique antérieure 1)Clinique: apparition progressive d’une tuméfaction douloureuse sans signes inflammatoires locaux ni fièvre 2) Imagerie: elle peut être localisée à un ou 2 os ou intéresser tout le bloc sterno-costo-claviculaire SAPHO Atteinte de la paroi thoracique antérieure Arthrite sterno-claviculaire isolée ou lésion lytique et condensante de l’articulation manubriosternale Ostéite avec ostéocondensation et érosions. Hyperostose avec hypertrophie osseuse et ossifications ligamentaires ( notamment costoclaviculaire ) Réaction périostée claviculaire épaississement des tissus mous SAPHO Echographie: arthrite sterno-claviculaire SAPHO SAPHO: La radiographie montre une hypertrophie et une ostéocondensation des extrémités médiales de la clavicule et de la première côte droites SAPHO SAPHO (même patient) : La TDM en reconstruction frontale montre des ossifcations sterno-claviculaires irrégulières avec hypertrophie et condensation osseuses. PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE Plastron sterno-costo-claviculaire touché chez un malade sur deux Atteinte généralement bilatérale Articulation manubrio-sternale habituellement touchée après une longue évolution de la spondylarthropathie Clinique: douleur et tuméfaction articulaire PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE Radiographies + TDM: érosions et ostéocondensation du sternum et des extrémités médiales des clavicules. absence de raréfaction osseuse péri-articulaire. fusion articulaire. IRM: montre la nature inflammatoire de ces lésions. PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE Arthrite manubrio-sternale au cours d’une PSR TDM en reconstruction frontale: érosions des berges de l’articulation manubrio-sternale avec ostéocondensation sternale. PELVISPONDYLITE RHUMATISMALE Ankylose manubrio-sternale dans le cadre d’une PSR TDM en reconstructions frontale et sagittale LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Arthrites sterno-costo-claviculaires. moins fréquentes et moins sévères que dans les spondylarthropathies. Arthrite sterno-claviculaire :30% Arthrite manubrio-sternale: 30 à 70 %. LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Radiographies: peu contributives TDM: raréfaction osseuse érosions sous chondrales irrégularité des surfaces osseuses pincement des interlignes articulaires pouvant aller jusqu’à l’ankylose INFECTIONS 1. les arthrites ARTHRITES STERNO-COSTOCLAVICULAIRES A PYOGENES 2% des arthrites à pyogènes, exceptionnellement bilatérale Facteurs favorisants: Inconstants par voie intra-veineuse, diabète, toxicomanie corticothérapie, traumatisme local, cathétérisme d’une veine subclavière Germes: Pseudomonas Aeruginosa plus fréquent chez les toxicomanes et Saphylococcus Aureus plus fréquent dans la population générale Clinique: début insidieux ARTHRITES STERNO-COSTOCLAVICULAIRES A PYOGENES Radiographies: elles sont d’analyse difficile Échographie: peut mettre en évidence un épanchement articulaire, un épaississement synovial et des éventuels abcès des tissus mous TDM: permet de bien les anomalies osseuses et de mettre en évidence les abcès rétrosternaux ou médiastinaux qui constituent des facteurs de gravité IRM: modifications inflammatoires de l’os et des tissus mous ab Arthrite sterno-claviculaire à pyogène a)Radiographie du thorax: ostéolyse de l’extrémité médiale de la clavicule b)Échographie des tissus mous: collection hypoéchogène associée à une hyperhémie périphérique au Doppler couleur Arthrite sterno-costale à staphylocoque chez un patient diabétique de 70 ans. TDM : collection hypodense de la paroi thoracique antérieure en regard de la 2ème articulation sterno-costale gauche avec lyse de l’arc antérieur de la 2ème cote ARTHRITE STERNOCLAVICULAIRE TUBERCULEUSE 0,5 à 3% des arthrites tuberculeuses périphériques. Fait classiquement suite à une ostéite de l’extrémité interne de la clavicule. La discrétion de la symptomatologie clinique rend compte du retard diagnostique (13 mois en moyenne). L’origine tuberculeuse de l’arthrite est affirmée par la ponction biopsie avec étude histologique et bactériologique. ARTHRITE STERNOCLAVICULAIRE TUBERCULEUSE absence de signes de construction osseuse sur les radiographies et la TDM. présence de calcifications à la périphérie des abcès ou de séquestres osseux au sein des foyers d’ostéolyse, bien visibles en échographie et en TDM. masses inflammatoires et/ou d’abcès des tissus mous péri-articulaires: échographie, TDM et IRM. Arthrite sterno-claviculaire 0chez une femme de 58 ans diabétique : ostéolyse de l’extrémité interne de la clavicule gauche. Notez la présence de séquestres osseux. Arthrite tuberculeuse sterno-claviculaire TDM: Destruction des extrémités osseuses avec séquestres intraarticulaires et tuméfaction des tissus mous péri-articulaires. L’ARTHRITE BRUCELLIENNE STERNO- COSTO- CLAVICULAIRE Rare. Arthrite uni ou bilatérale avec tuméfaction indolore. Peut s’associer à d’autres arthrites. L’évolution se fait généralement vers la guérison. Les anomalies osseuses sont précocement visibles en TDM. INFECTIONS 2. Les ostéites LES OSTÉITES STERNALES Compliquent en général une sternotomie ou une suppuration médiastinale L’ostéite sternale post-sternotomie s’associe à une mortalité voisine de 50% Ostéites primitives du sternum: rares et favorisées par le diabète, l’immunodepression ou les traumatismes LES OSTÉITES STERNALES Germes: Staphylococcus aureus et Pseudomonas Aeruginosa Tuberculose sternale: rare mais connaîtrait une recrudescence suite à l’augmentation du nombre de patients infectés par le VIH Radiographies + TDM: destruction osseuse, séquestres, réaction périostée et abcès des tissus mous IRM: œdème médullaire et des tissus mous, abcès et fistules Ostéite sternale tuberculeuse TDM: lésion lytique du sternum à limite nette mais non condensée avec tuméfaction des tissus mous et infiltration de la graisse médiastinale ab c Ostéite sternale tuberculeuse : a et b: TDM thoracique c: Echographie du sternum Ostéolyse du sternum avec collection pré et retrosternale. LES OSTÉITES COSTALES À PYOGÈNES Compliquent un traumatisme, un acte chirurgical ou un foyer infectieux voisin Staphylococcus Aureus ++++ Radiographie du thorax: opacité extra-pleurale avec ostéolyse costale TDM: étude de l’extension des lésions osseuses et recherche un abcès des tissus mous IRM: particulièrement utile en pré-opératoire pour étudier l’extension des abcès des tissus Peut prendre un aspect pseudotumoral LES OSTÉITES COSTALES TUBERCULEUSES Succèdent en règle à un abcès froid pariétal Radiographies: ostéolyse aux contours plus ou moins réguliers opacité pariétale La reconstruction osseuse est moins fréquente et moins marquée que dans les ostéites à pyogènes TDM : destruction osseuse et abcès péri-osseux. La présence de calcifications au sein de l’abcès est caractéristique de la tuberculose. Le diagnostic est bactériologique ou histologique. Tuberculose costale Radiographie: lésion lytique et condensante de l’arc antérieur de la 4e côte droite LES INFECTIOS PARASITAIRES: ECHINOCOCCOSE OSSEUSE La paroi thoracique antérieure: localisation rare même dans les pays d’endémie Peut être primitive ou secondaire à une atteinte intrathoracique. L’imagerie joue un rôle essentiel dans le diagnostic positif et le bilan d’extension des lésions Radiographies: lésions lytiques expansives, sans raréfaction osseuse ni réaction périostée, avec extension fréquente aux tissus mous Échographie: Examen de choix: collection transsonore ou faiblement échogène , multivésiculaire rarement univésicualire. TDM: meilleure étude des anomalies osseuses IRM: Extension osseuse et dans les tissus mous CONCLUSION Pathologie riche et variée Les radiographies sont indispensables mais souvent d’analyse difficile L’ échographie: recherche un épanchement intra articulaire ou une collection des tissus mous La TDM précise mieux les anomalies osseuses L’IRM permet une exploration inégalée de la moelle osseuse et des tissus mous articulaires et péri-articulaire
