AIDE MÉMOIRE SURVEILLANCE CLINIQUE INSUFFISANCE

CLASSIFICATION FONCTIONNELLE
DE LA NYHA 1
Niveau de gravité
I
Asymptomatique
Description
® Présence de maladie cardiaque
® Aucune limite à l'activité
II
Léger
III
Modéré
® Symptômes à l'activité
ordinaire
Traitement
IECA 2
Beta bloqueur
IECA
Diurétique
efforts inhabituels
Beta bloqueur
efforts courants ex : AVD
Digoxin
® Symptômes à la moindre
activité
ex : s'habiller, se coiffer
AIDE MÉMOIRE
SURVEILLANCE CLINIQUE
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Diurétique au besoin
Les besoins globaux de la personne doivent être
évalués. Le plan d’intervention est élaboré selon le
modèle de l’établissement.
IECA
Diurétique
Beta bloqueur
Digoxin
IV
Sévère
® Symptômes au repos
ex : difficulté à parler
1
2
Éléments de surveillance
Idem classe II et III
Ajout dobutamine ou
milrinone au besoin
NYHA : Échelle des manifestations cliniques établie par la New
York Heart Association en 1992.
IECA : Inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.
Rioux, J.-D (2012) IPS-C, CHUS, Estrie
Joanne Buttery, Conseillère clinicienne, DSI, CSSS-IUGS .
Adaptation, avec permission, du document suivant :
Septembre 2004 © Agence de développement de réseaux locaux de services de santé
et de services sociaux de Montréal, ISBN : 2-89510-205-8
Incontournables
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TA
Pouls
Respiration
Dyspnée
Orthopnée (# oreillers)
Toux
Auscultation
Oedème
Douleur retrosternale
Poids
Restriction hydrosodée
Médication
Surveillance additionnelle
· Étourdissements / orthostatisme
· Syncope / lipothymie
· Fatigue
· Palpitation
INCONTOURNABLES
*
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TA : prendre aux deux bras, inscrire la valeur la plus haute et conserver
le même bras par la suite.
N.B. : ne pas traiter chiffres, mais symptômes (idéal adéquat = la plus
basse possible qui permet éveil et fonctionnement).
Pouls : radial et valider à l'apex (prn ou si difficile a/n radial), rythme
(régulier, irrégulier), amplitude (0 = Æ palpable, 1 = faible, 2 = normal,
3 = bondissant).
Respiration : fréquence, son : bruyante (B), sifflante (S), tirage (T).
Dyspnée : repos, à l'élocution, AVQ (changements), AVD
(changements).
Orthopnée : # oreillers pour dormir la nuit, tête du lit surélevée, fauteuil pour dormir. Le point de comparaison est l'état habituel du patient.
Toux : absente (Æ), sèche (S), grasse (G), productive (P) ou non (NP),
émétisante (E), quinteuse (Q), fréquente (F), occasionnelle (O), occurrence
(jour (J), nuit (N)).
Si la toux survient après une activité particulière, inscrire une note au
dossier et le préciser (après la prise de sa médication, à l'effort, etc.)
Œdème : absente (Æ), site : les 2 membres inf. (MI), membre inf. droit
(MID), membre inf. gauche (MIG), à godet (G), dur (D).
(+)
léger aux chevilles, godet léger aux tibias.
(++) moyen godet modéré à sévère aux tibias.
(+++) godet a/n des cuisses.
Douleur rétrosternale (PQRST) :
P : ce qui provoque (augmente), ce qui apllie (diminue) la douleur
Q : quantité (sévérité 0 à 10), qualité (brûlure, picotement, lanciante, etc)
R : région (localiser la douleur), irradiation (atteinte d’un autre site)
S : signes ou symptômes associés (ex. diaphorese, nausée, ¯AVQ, AVD)
T : temps (début, durée ; fréquence)
U : [«understanding»] signification pour le client (son interprétation)
Auscultation : poumons clairs (PC), diminution du murmure vésicu-laire
(MV â), bruits anormaux (ronchus (R), sibilances (S), crépitants (C),
frottement pleural (F).
Poids : le matin à jeun, après la première urine, habillé légèrement.
ØNe pas administrer une dose de Lasix I.V. si l’usager a perdu
plus de 3 lbs. (1,5 kg) dans les 24 heures précédentes.
ØDans ce cas, attendre 24 heures et refaire l’évaluation
clinique; si la perte de poids dans les 24 heures écoulées est
moins que 3 lbs. (1,5 kg) donner la dose de Lasix I.V.
Restriction hydrosodée :
limite respectée : adéquate (A), non respectée :inadéquate (I).
Respect de la limite liquidienne = L; respect du sel = S.
* Questionner sur les symptômes : mieux, pareils ou pires qu'à la dernière visite?
SIGNES DE DÉTERIORATION /
SURVEILLANCE ADDITONNELLE
Étourdissements / orthostatisme :
ü au changement de position couché / debout, assis / levé
ü lors d'un mouvement brusque
ü au repos
ü ou à la marche
Palpitations :
ü
ü
ü
Fatigue :
ü
ü
à l'effort, au repos, accompagné de malaises
(fatigue, faiblesse, étourdissements, bouffées de
chaleur, sueurs, nausées, vomisseents).
battements réguliers, désordonnés, forts.
pouls à ce moment, fréquence.
AVQ, AVD (changements).
occurrence (réveil, jour).
Syncope / lipothymie :
ce qui a provoqué (chute, autres malaises),
durée, changements à la suite.
Distension des jugulaires :
Montée des jugulaires au-dessus de l’angle claviculaire
COMMUNICATION AVEC LA CLINIQUE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE DU CHUS
Après l’administration de Lasix I.V., sans particularités, acheminer le
«Plan standardarisé …» complété par télécopieur : 819-822-6723
Pour communiquer verbalement avec le prescripteur, laisser un
message au secretariat de la clinique :
Mme Lucie Maurice, poste 22546
Mme Lise Roy Caya, poste 22547.