mots clés étayage,suppléance, observation psy

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1/ Soins infirmiers et travail singulier
Il est admis que dans la répartition des activités du soin infirmier, le soin
technique codifié représente environ 25% du temps infirmier intra-hospitalier.
Qu'en est-il des 75% restant, ces soins qui ne sont pas réglementés ou encadrés?
Que fait-on qui n'est pas le "faire"? Que fait-on qu'une pratique "nomenclaturée
et informatisée" ne saurait réduire? C'est justement ces points, dégagés et
repérés, que nous allons évoquer maintenant. En ce qui concerne le rapport entre
soin infirmier et travail singulier, ces points sont au nombre de 10.
1.
Fonction d'observation dynamique et clinique: elle va de l'observation
du patient sur un plan clinique (dépression, repli, délire...) au repérage
des mécanismes de défense. Comment le patient se manifeste dans le lieu
de soin et vis-à-vis de sa prise en charge? Quels sont les effets qu'il produit
sur nous, soignants, et comment pouvons-nous nommer cela et le partager
avec l'équipe? Il faudra prendre en compte ce qui se joue dans les
oppositions avec les autres membres, faisant apparaître des
représentations différentes de ce même patient. Quelle est la réaction du
cadre institutionnel face à ce malade hospitalisé, et comment y répond-il?
Toutes ces observations devront faire le tour de ce qui ressort des
relations duelles patient/soignant, patient/institution et
soignant/institution. Ces observations repèreront enfin les capacités
cognitives pour évaluer le degré d'autonomie (toilette, écriture, repérage
spatial et temporel, gestes du quotidien... etc.), ainsi que les capacités
d'adaptation à la vie communautaire (liens familiaux, amicaux, sociaux,
institutionnels... etc.);
2.
Fonction de permanence: une des fonctions de base de l'intra hospitalier
est d'assurer la permanence du soin, et l'infirmier est le dépositaire de
cette continuité soignante grâce à une présence régulière et continue. En
étant présent et disponible à tout moment de la journée et de la nuit,
l'infirmier acquiert auprès des patients une fonction "d'isotropie" très
spécifique. C'est une fonction de pare-excitation, rassurante et étayante.
Cela se traduira dans la réponse que l'infirmier pourra donner devant
une situation urgente, nouvelle, ou devant un comportement très habituel
et quotidien, ou encore en respectant un silence, une intimité;
3.
Fonction de répétiteur: à tous les instants de la vie de l'unité de soins,
l'infirmier est amené à répéter, en scandant le déroulement régulier de
l'institution, en donnant un sens au temps qui passe. Il pourra s'agir de
répéter les éléments évoqués lors d'un entretien infirmier, des points
précis du cadre institutionnel, toutes paroles sur la loi, le sens ou le cadre
qui inviteront le patient psychotique à se repérer dans l'espace et dans le
temps;
4.
Fonction d'improvisation: le quotidien dans l'unité est autant fait de
répétition que d'imprévu. Une tension, une détresse ou une admission
inopinée obligent l'infirmier à s'adapter, quand le recours au cadre
institutionnel n'est plus opérant. Il est ici question de créativité, de
réponse personnelle, de ressenti et d'adaptation;
5.
Fonction "clown": il ne s'agit pas de faire le pitre, mais d'opérer des
ruptures dans le système représentatif. En agissant de façon
humoristique, l'infirmier déplace la scène, change la mise en scène,
propose une autre vision au patient de ce qui pouvait l'angoisser. Cela
permet à la personne de se figurer autrement ce qu'elle perçoit et ressent
à chaque instant de sa vie;
6.
Fonction d'étayage: soutenir, étayer sont des fonctions propres à
l'exercice infirmier. Il pourra s'agir d'un accompagnement pour aider un
patient dans son face-à-face à la réalité, lui donnant des points d'ancrage
constructifs;
7.
Fonction d'attention: Winnicott réapparaît pour nous mettre en garde
contre notre besoin de maîtrise. Il nous rappelle que la mère suffisamment
bonne est présente, laissant l'enfant investir l'espace ou le protégeant mais
sans lui éviter les risques d'une confrontation à la réalité. Les patients
sont présents, et les infirmiers aussi: cela suffit souvent à ménager entre
eux une aire de jeux. Chacun y fait l'expérience de sa capacité à être seul
en présence de l'autre. Être seul ne signifie pas être solitaire mais plutôt
être sur le seuil de la relation à l'autre, sans imposer sa présence à l'autre.
L'infirmier porte aussi son attention à la vie de l'unité, une attention
vigilante pour que tout se passe bien dans cette vie communautaire. Il fera
attention aux risques de feu, à ce qu'il n'y ait pas de courant d'air, ni trop
de bruit... Il s'agit là d'une régulation du groupe et d'une protection de
chacun;
8.
Fonction d'information: chacun informe l'équipe et l'équipe informe
chacun. La parole s'inscrit dans une relation de réciprocité. C'est ce vers
quoi nous tendons en considérant la parole du sujet, la parole de l'équipe
et la parole de l'institution. Parole donnée qui fait sujet, le "ça parle"
devient un "ça me parle" et débouche sur un "ça nous parle"; Du sujet à
l'équipe et de l'équipe au sujet, chacun se saisit de la parole et du même
coup ré-interroge sa parole de sujet. L'infirmier devra se saisir de
l'information pour mieux la saisir. Il devra la rechercher auprès du
médecin trop occupé, auprès de l'assistante sociale, des autres soignants,
de l'institution... Rassembler l'information relève d'un parcours
audacieux, de même que la transmettre;
9.
Fonction réponse: que répondre? C'est une question trop fréquemment
posée par les étudiants infirmiers et à laquelle il est difficile de répondre.
Aussi doivent-ils réfléchir sur les niveaux suivants: la réponse pré-établie
comprend l'énoncé du cadre de soin et le rappel du cadre institutionnel,
tandis que la réponse non établie traduit notre singularité, se souligne par
l'importance de dire "je", de se positionner en tant que sujet dans
l'énoncé de la réponse. C'est à ce niveau que se fait le soin;
10. Fonction d'écoute: écouter, c'est donner existence à l'autre. C'est la
fonction la plus difficile, s'élaborant avec l'expérience du soignant.
Écouter le sujet psychotique c'est faire l'expérience de la rencontre avec
l'altérité et la souffrance. Il n'y a pas que l'oreille qui écoute, et l'écoute ne
suppose aucune réponse. Écouter n'est pas répondre à une question! Nous
pouvons repérer deux niveaux d'écoute: le premier est de l'ordre de
l'entendre/entente, d'une mise en scène du moment où l'on est interpellé
dans une action. Le second consistera à essayer de comprendre ce que le
patient tente de nous communiquer, par exemple à travers son symptôme.
2/ Soins infirmiers et travail en équipe
L'équipe est une machine à mettre en route l'imaginaire autant que le résultat
d'un imaginaire partagé. Du singulier à l'équipe, la fonction singulière de chacun
ne peut exister qu'avec le concours du reste de l'équipe. Le collectif ne peut
exister qu'avec la participation des infirmiers qui le composent. C'est la
réunification de ces interactions qui donne sa dimension à l'équipe en permettant
à celle-ci de se doter de capacités qui lui sont propres.
1/ L'ambiance relationnelle
La qualité d'ambiance relationnelle se définit comme un espace d'interactions
soignant/soigné qui ouvre le champ des identifications. Ce phénomène relationnel
actif fait exister et pré-exister l'infirmier dans la perception du soigné. Quatre
éléments favorisent la construction de cette capacité:
1.
La dimension empathique de base: il faut entendre par là une attention
particulière portée à l'égard du patient tendant à prendre en compte
l'exception de sa situation, attention qui se différencie des simples bons
sentiments, ou de la compassion. Il faut à l'infirmier une volonté
thérapeutique active, et décider qu'il peut se passer quelque chose pour ce
patient ici et maintenant, plutôt que rien. Il ne s'agit pas d'une attitude
volontariste visant à "gommer les blancs" de la vie institutionnelle, mais
plutôt le courage de se saisir d'un rien et de s'y confronter;
2.
La création d'un espace métaphorique: c'est la capacité pour chacun
d'interpréter une réalité commune. Quand la qualité de l'espace
métaphorique laisse une place à l'humour et au jeu, l'infirmier peut se
dégager d'une position de garde-à-vous devant la réalité. Cela favorise la
dédramatisation des manifestations les plus spectaculaires des patients
hospitalisés. Il arrive heureusement de rire, avec et sans eux, au gré des
écarts que la relation ménage;
3.
La distance relationnelle: il n'y a pas une distance, mais autant de
distances que de sujets. La distance relationnelle qui s'établit entre ces
deux personnes que sont le soignant et le soigné doit se situer dans une
position médiane où le patient n'a pas à nous voir venir avec nos gros
sabots, sans pour autant que nous arrivions sur la pointe des pieds! Ce
n'est pas qu'une affaire de centimètres, car elle s'aménage à partir de nos
objets internes. C'est le tiers, et la référence à celui-ci (le cadre
institutionnel, le soin, le langage...) qui instaure la distance dans la
relation et crée un écart fondateur de la position soignante;
4.
L'environnement "suffisamment bon": il faut reprendre ici le concept de
Winnicott pour souligner l'importance des représentations maternelles
dans la fonction infirmière. En intra-hospitalier, cela se traduira pour
l'infirmier à n'être ni trop bon (par exemple en apportant de force et
systématiquement une réponse aux besoins du patient), ni dans
l'indifférence (ce qui reviendrait à nier l'existence de l'autre). Entre le
collage et la fuite, le gavage et le sevrage, la toute-puissance et
l'impuissance, entre l'omnipotence et le rejet... c'est la reconnaissance de
sa propre souffrance qui permet au soignant de trouver une voie médiane.
Celle-ci est à chercher dans une fonction de l'équipe, dans sa capacité à
faciliter chez le soignant la sortie de l'oscillation entre le Moi idéal et
l'idéal du Moi. La qualité de cet environnement suffisamment bon est
déterminée par la capacité de l'infirmier à ne pas s'ennuyer (et on peut
s'ennuyer à la tâche!), la capacité à se distraire lui-même et se laisser
distraire par le patient. Cela nécessite de nous autoriser, dans le regard
que nous portons aux patients, à nous laisser surprendre, à nous étonner,
et préserver ainsi nos capacités soignantes du piège de la répétition, de la
chronicité. Créer les conditions et maintenir les exigences d'un
environnement suffisamment bon revient à cultiver ce qui rapproche (les
traits d'identification) plutôt que ce qui sépare (le symptôme). C'est
ouvrir et maintenir ouvert un espace de soin, un espace de désir, y
compris celui de réparer.
2/ Réalité du travail en équipe
Travailler en équipe c'est d'abord développer un sentiment d'appartenance.
C'est aussi promouvoir la vie, et permettre au patient de s'ouvrir aux formes
signifiantes de la vie. Travailler en équipe c'est passer du "je" infirmier au
"nous" équipe infirmière. La relation thérapeutique se fait toujours dans, ou en
référence au groupe soignant.
Dans la réalité du service, plusieurs éléments paraissent faciliter la créativité
groupale:

Tout le monde travaille pour tout le monde, c'est à dire qu'il existe une
seule équipe;

Existence d'un jeu dans le positionnement des membres, permettant à
chaque soignant d'être en accord ou en désaccord avec l'équipe;

Mixité dans l'équipe, favorisant et stimulant les représentations.
Cette créativité s'appuie sur la relève, les transmissions formelles et informelles,
la circulation des sentiments et des affects de chaque infirmier. Cela permet de
rassembler des informations sur et autour de l'expression de la souffrance ou de
la jouissance du patient.
3/ Équipe et cadre institutionnel
Si l'on considère le cadre institutionnel comme la résultante de la réflexion de
l'équipe et des exigences institutionnelles générales, on situe d'emblée les
paradoxes quant au soin et l'on souligne l'idée que le soin est une culture du
paradoxe. Lorsque l'équipe est sous tension, sa capacité à maintenir un cadre
institutionnel est remise en question. Cela se traduit par une augmentation de la
référence à la loi, une rigidité des positionnements qui renforce la pesanteur du
cadre institutionnel. La relation au patient s'appauvrit, le recours hiérarchique
se généralise. Pour sortir de cette crispation conflictuelle, l'équipe doit savoir
développer une certaine qualité d'ambiance relationnelle.
Pour cela est nécessaire un fort sentiment d'appartenance au groupe, et chaque
soignant doit posséder:

Un partage des valeurs soignantes communes;

Une qualité d'ambiance retrouvée par le détachement et la distance,
l'instauration d'une croyance en l'humain et dans les valeurs de
l'humanité: "sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c'est
l'homme même qui disparaît" (F. Tosquelles);

Une répartition fonctionnelle et hiérarchique qui autorise une souplesse
de chacun, une tolérance vis à vis du cadre institutionnel.
C'est grâce à cela que l'infirmier et l'équipe peuvent maintenir du jeu dans
l'unité de soins, jeu où la réflexion porte sur les représentations plutôt que sur le
passage à l'acte contre le cadre institutionnel.
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3/ Soins infirmiers et cadre institutionnel
A propos du cadre institutionnel, nous allons nous placer dans le cas d'un service
fermé, fermeture qui paradoxalement a fonction d'ouverture à la vie psychique.
En effet, le caractère clos autorise un espace de représentation figurant un
dedans et un dehors, un intérieur et un extérieur. Un seuil, une frontière aux
limites desquels se structure le soin infirmier.
Ainsi, "ouvrir - fermer - entrer - sortir" prennent un sens pour chacun. Protection
ou au contraire vécu de détention arbitraire, périmètre de soin ou exclusion
sociale, fonction d'enveloppement qui permet de soutenir et d'entourer, lieu où le
patient n'est pas tenu de faire mais contenu dans et par la parole. Cet espace est
l'objet d'un ensemble infini de représentations. Chacune d'elles est reprise,
travaillée et vient réinterroger le cadre posé, la prescription médicale. Car si l'on
veut éviter l'écueil de l'agir, si l'on veut éviter la rigueur extrême dans
l'observance du protocole de soins, il convient de ménager un espace de parole où
l'infirmier s'autorise et se sente autorisé par le cadre institutionnel à revenir sur
les éléments de celui-ci.
Sans cet espace de jeu, sans une certaine souplesse où ce qui est prépondérant est
bien plus la représentation du soin que le soin lui-même, l'infirmier se convie à la
fureur thérapeutique et à l'évitement phobique d'une relation de sujet à sujet. La
fonction contenante et pare-excitante des soins infirmiers est très vite débordée.
C'est le périmètre du soin qui est en question lorsque la capacité de penser du
soignant est mise à mal par un cadre institutionnel figé, sans ouverture. Pour
qu'il y ait soin infirmier, il faut que la prescription se parle, que la cohésion de
l'équipe respecte la singularité de chaque infirmier, agent de dé-liaison
psychotique et agent de liaison entre la vie affective du sujet et la réalité
extérieure
Pour développer une présence infirmière propice à l'émergence d'une vie
psychique et si possible d'un début d'accès à la critique du comportement par le
patient lui-même, l'équipe doit penser le "bon" cadre institutionnel. C'est un
ensemble de principes et de règles de fonctionnement créateurs d'un
environnement sécurisant, capables de s'effacer pour laisser l'infirmier mettre en
œuvre sa "préoccupation soignante primaire" et enrayer la répétition infinie des
provocations et de leurs réponses.
Cela se fonde sur le respect de la vie affective et sexuelle des patients, en dehors
de la nécessaire protection face aux tentatives d'instrumentalisation du corps de
l'autre. Nous ne sommes pas là pour faire changer la personne, de gré ou de
force, mais pour susciter le changement. Les allégations concernant les
changements réalisés à l'extérieur, en référence à l'ortho-psychiatrie, ne résistent
pas au temps. Seul un changement interne prend un caractère durable. Et nous
savons tous qu'en psychiatrie, il faut travailler avec, et non contre le temps.
L'expérience nous a montré aussi la nécessité de travailler en équipe mixte, car
les représentations y sont plus riches, et les agirs moins violents. De plus cela
permet d'échanger sur ce qui se joue à l'égard des femmes et à l'égard des
hommes, aux plans clinique et comportemental. Certaines équipes travaillent sur
le principe des référents, mais le danger est d'appauvrir les relations en donnant
lieu à des phénomènes de privilège. Cela semble aller à l'encontre d'une certaine
équité des soins, et ne laisse pas s'exprimer librement le jeu des transferts,
contre-transferts et identifications dans la relation soignante.
Conclusion

Travailler le soin infirmier, c'est travailler avec le doute, nourri
d'incertitudes, et composer avec l'émergence de paradoxes qui
complexifient l'approche soignante, tout en soulignant sa vitalité.

Penser le soin infirmier, c'est concourir à l'émergence et la maintenance
de la vie psychique de l'autre, c'est penser la relation à l'autre.

Définir le soin infirmier, c'est œuvrer au "rassemblement de petits détails
qui participent d'une équation psychothérapique généralisée, au sens large
du terme" pour reprendre une définition de Jean Oury, et "faire le lit de la
psychothérapie").

Distinguer le soin infirmier, c'est travailler avec la diversité des fonctions,
dans la polyphonie des approches, à une cohérence superposable dans sa
démarche.

Élaborer le soin infirmier, c'est participer de cette tentative de mise en
mots, mise en tension par l'expérience, qui constitue le sédiment d'un
savoir infirmier et nous ouvre immanquablement sur un non-savoir.

Parler le soin infirmier, c'est accepter de se soumettre au regard des
collègues, au regard de l'autre.

Concourir au soin infirmier, c'est contribuer à l'instauration d'un
mouvement dialectique qui tente de dépasser la dichotomie entre la
pensée et le faire.

Conclure sur le soin infirmier, c'est penser une pratique pour ne pas
pratiquer qu'une pensée en espérant que notre travail fasse partager une
expérience.

Conclure, enfin, c'est faire état de notre vulnérabilité et de sa nécessaire
perception pour qu'un soin soit possible, au-delà d'une simple addition de
connaissances. Car au bout du compte, ce qui est en question c'est bien
toujours notre vulnérabilité, cette possibilité d'être touché par l'autre.
Compléments d'informations (textes ayant pour thème "l'infirmier, la
formation et la psychiatrie")
 "Programmes officiels de formation infirmière en psychiatrie", formation
ISP (1979-1992), consolidation des savoirs (2003) et tutorat (2006);

"Guide du service infirmier en psychiatrie", Ministère des affaires sociales
et de la solidarité, Direction des hôpitaux, 1991;

"Charte de formation pour des infirmiers en psychiatrie et santé
mentale", 4èmes assises Nales des infirmiers en psychiatrie, décembre 1995;

"Il était une fois les infirmiers de secteur psychiatrique", 'Soins
Psychiatrie', septembre 2001;

"Charte de l'exercice infirmier en psychiatrie et en santé mentale", 7èmes
assises Nales des infirmiers en psychiatrie, novembre 2005;

"Du nous au je, la posture de l'infirmier en psychiatrie", 'Informations
Sociales', janvier 2008;

"Promotion d'un soin relationnel infirmier en psychiatrie", perspectives
psy, juillet-septembre 2010;

"L'infirmier de secteur psychiatrique, notions et repères", psychiatrie
infirmière, septembre 2011.
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