Presbytie - Index of

Presbytie
Le guide du patient et
de l’équipe médicale
Presbytie
La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part que
« les copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à
une utilisation collective » et, d’autre part, que « les analyses et les courtes citations dans un but
d’exemple et d’illustration » ; toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement écrit et préalable de l’auteur ou ses ayants droit ou ayants cause est illicite
(alinéa 1er de l’article 40).
Toute représentation, reproduction ou adaptation par quelque procédé que ce soit constituerait
donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal.
Cette interdiction recouvre notamment l’utilisation et l’exploitation de l’ouvrage ou des textes
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L’insertion d’extraits dans un ouvrage ou dans un document de formation est interdite.
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction des textes et illustrations, par tous
procédés, réservés pour tous pays.
Dépôt légal : juin 2008 - dernière mise à jour de l’édition : février 2012
ISBN : 978-2-8230-0062-7 – ISSN 1628-6243
Tous droits réservés ZeMedical.com
© Bash éditions médicales, marque de la Société Zemedical
Supervision éditoriale
Docteur Nicolas Julou-Johannessen
Coordination
Gersende Cheylan
Conception Images et Illustrations
Illustrations : Camille Baudoin
Illustrations médicales : Sophie Jacopin
Maquette : Michel Le Louarn
Zemedical
4 rue Pierre Fontaine
91058 Evry - France
[email protected]
Le guide du patient et
de l’équipe médicale
Dr Catherine Albou-Ganem
Dr Florence Malet
Dr Philippe Morizet
Dr Jean-Jacques Saragoussi
Anne-Françoise Vidaman
Préfaces
Ce guide a pour vocation d’aider les personnes
atteintes de presbytie à prendre la bonne décision,
dès les premiers signes.
Cela impose de produire une information de
haute qualité, par une fédération de compétences
indiscutable. L’implication d’auteurs et contributeurs
de renom est donc essentielle. Et la mobilisation de
personnalités des principales sociétés ophtalmologiques
est également déterminante, attestant de l’adhésion
de la communauté ophtalmologique. Ils contribuent à
faire de ce guide une référence d’information.
Qu’ils soient remerciés de leurs préfaces et soutien.
5
Pr Philippe Denis
Président de la Société française d’ophtalmologie (SFO)
La santé, c’est le silence des organes. Paul Valéry
L’ophtalmologie a parfois la réputation d’une science un
peu ésotérique et difficile, où les médecins s’adonnent à la fois
à la prescription des lunettes, au diagnostic de maladies dont les
noms évoquent peu au commun des mortels et à une chirurgie
délicate mais compliquée se déroulant sous un microscope
opératoire. Il n’en est rien et l’ophtalmologie est une discipline
abordable mais riche, qui fait appel aux grandes notions de
la médecine générale ainsi qu’aux progrès de la technologie
médicale. Depuis plusieurs années, après avoir apporté des
solutions à un certain nombre de maladies oculaires graves,
dont la cataracte, le glaucome ou la dégénérescence maculaire,
les ophtalmologistes s’occupent maintenant de corriger les
effets de la nature et du temps sur l’appareil visuel.
6
Pendant la première partie de sa vie, l’homme vit sans se
soucier de ses yeux qui fonctionnent parfaitement sans aide.
Vers la quarantaine, le cristallin, qui lui permettait de voir aussi
bien de loin que de près, perd de son élasticité et il s’aperçoit
que sa vision devient progressivement trouble lors de la lecture
ou d’un travail de près. Ce symptôme banal, qui traduit la perte
progressive de l’accommodation avec l’âge, est simplement la
presbytie. Autrefois assimilé au début de la vieillesse, la presbytie
(du grec presbutos, vieillard) touche toute la population
de plus de 40 à 45 ans, c’est-à-dire plus de vingt millions de
Français, qui ne se considèrent pas tous comme des personnes
âgées ! Après 65 ans, la presbytie n’évolue presque plus car
elle atteint son niveau maximal. Elle entraîne un handicap
parfois ressenti comme une régression inéluctable des capacités
visuelles, mais elle est en fait un signe physiologique tout à fait
banal qui peut être simplement corrigé par des lunettes avec
des verres grossissants. Pour l’ophtalmologiste, le moment de
la presbytie est aussi une chance inespérée de proposer un
bilan visuel complet à un patient de la quarantaine encore en
pleine forme, à la recherche de maladies oculaires qui pourront
plus tard endommager la vision, comme le glaucome ou la
dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Pendant très longtemps, l’individu gêné par sa presbytie
ne pouvait s’affranchir de son défaut visuel que par le port de
lunettes-loupes dont la puissance était linéairement ajustée
avec les années. Les verres progressifs, inventés en France dans
les années 1950, permettent maintenant aux jeunes presbytes
de voir net un objet quelle que soit la distance, le verre étant
façonné pour adapter graduellement la correction optique.
Depuis lors, un grand nombre de perfectionnements optiques
ont été adaptés aux verres progressifs, ce qui améliore encore
le confort de vue de l’œil vieillissant. Ces méthodes ont été
appliquées aux lentilles de contact qui connaissent aussi un
succès indéniable.
Ces dernières années, les ophtalmologistes ont voulu aller
plus loin et relever le défi chirurgical de la presbytie, pour
enlever les lunettes de près que certains jugent disgracieuses
ou encombrantes. L’expérience de la correction chirurgicale
de la myopie, de l’hypermétropie et de l’astigmatisme, autres
défauts visuels très répandus, a suscité des vocations pour celle
de la presbytie. Les techniques chirurgicales sont légion et
visent toutes à modifier le pouvoir optique de l’œil en vision
de près : sculpture de la cornée au laser Excimer, insertion de
lenticules en matière synthétique dans la cornée, implantation
de lentilles au dessin multifocal à l’intérieur même de l’œil, etc.
Ces méthodes sophistiquées apportent indiscutablement une
solution satisfaisante pour la plupart des patients, à condition
que ceux-ci soient parfaitement sélectionnés par leurs médecins
et aussi informés des avantages et des inconvénients de chaque
technique. Le dialogue entre le médecin et son patient est donc
essentiel pour appréhender au mieux ses attentes et dépister
Plus d’informations sur le site
www.zemedical.com
7
7
d’éventuelles contre-indications chirurgicales. Des fiches
d’information éditées par la Société française d’ophtalmologie
(SFO), en collaboration avec la Société de l’association française
des implants et de la chirurgie réfractive (Safir), sont depuis
peu disponibles et contribuent à renseigner les patients sur les
différentes modalités thérapeutiques de la presbytie.
C’est aussi tout ce que veut démontrer ce livre qui aide à
la compréhension des mécanismes physiologiques et des signes
oculaires de la presbytie et vous informe avec précision sur le
port des lunettes progressives et des lentilles multifocales, mais
aussi sur la chirurgie. Toutes les questions pratiques que vous
vous posez légitiment sont traitées dans un langage simple et
accessible.
Ce livre est aussi un regard de cliniciens, spécialistes réputés
de chirurgie réfractive, attentifs à l’information des patients et
conscients des mutations nouvelles de la chirurgie oculaire.
P. D.
Dr Rottier
Président du Syndicat national des ophtalmologistes de
France (Snof)
Vous êtes presbyte ? Tant mieux !
Quoi de plus banal que la presbytie ? Personne n’y échappe,
avec les années. La prescription des « lunettes de lecture »
se présente donc, pour l’ophtalmologiste frais émoulu, comme
un acte bénin au point de prendre l’apparence d’une simple
8
formalité.
Au fil de ses années d’exercice, le praticien d’expérience
doit bien admettre quel contresens il commettrait en sousestimant le sentiment profond du jeune presbyte. De celui qui,
après quarante années d’épanouissement continu de sa carrière
et de ses capacités, est soudain confronté à la première
défaillance d’un organisme jusqu’alors perçu comme inoxydable.
De celle dont le regard, estompé par le fléchissement
accommodatif, n’était pas obligé de compter ses premières
rides, soudain révélées dans leur détail par la précision
d’une correction optique pour la vision rapprochée.
Seul le dialogue entre l’ophtalmologiste et son patient
permet, comme souvent, de faire converger leurs états d’esprit
respectifs, initialement si contradictoires. Parler de sa
vue, ici encore, fait parler de sa vie. De son métier, de ses
manettes, de ses cadrans, de son ordinateur. De ses loisirs, de
ses habitudes, de sa broderie ou de ses livres…
Dès lors, sorti du premier choc, le jeune presbyte peut
découvrir que les recours pour corriger ce nouveau défaut
ne se bornent pas aux « lunettes de grand-mère » sur le bout
du nez. Le remarquable ouvrage qu’on a entre les mains passe
en revue les techniques très diverses – verres progressifs
et lentilles de contact, procédés variés d’interventions
à visée réfractive – affinées par les ingénieurs et les
chirurgiens. Leurs avantages, mais aussi leurs risques ou
leurs inconvénients, et surtout les critères de choix pour le
candidat et son praticien, sont exposés, clairement et sans
complaisance, par des experts éminents, dont la compétence
dans la surspécialité dont ils traitent est reconnue dans les
congrès internationaux.
uvrir les bienfaits retrouvés du procédé choisi. La
presbytie n’est donc pas une tare ! Ce n’est pas une maladie.
Soit. Mais pourquoi votre médecin ne se hâte-t-il pas de vous
remettre son ordonnance ?
9
9
Dr Catherine Albou-Ganem
Présidente de la Société de l’association française des
implants et de la chirurgie réfractive (Safir)
La presbytie est la conséquence de la perte de
l’accommodation liée à la modification progressive de la structure
du cristallin au cours du temps.
L’accommodation est la fonction de mise au point de la
vision à distance lointaine et rapprochée, dont on ne se rend
vraiment compte de l’existence et de l’utilité que lorsqu’elle
diminue après l’âge de 45 ans. Cette évolution est actuellement
irréversible et cette altération de la vision nette de près est
vécue comme un handicap important dans la vie quotidienne
des patients. En effet, ceux-ci tolèrent mal la dépendance à une
correction qui seule leur permet de conserver les performances
visuelles qu’ils avaient naturellement dans leur jeunesse. Ainsi,
la baisse de la vision de près sans correction est souvent vécue
comme une véritable perte de l’autonomie en plus du signe de
vieillissement qu’elle constitue.
patients de retrouver une liberté visuelle avec un confort sans
cesse amélioré.
Enfin, la chirurgie de la presbytie, encore mal connue
du grand public, offre aujourd’hui des solutions efficaces,
performantes et sûres.
Cet ouvrage, réalisé par une équipe d’experts reconnus,
tentera de répondre aux nombreuses questions que se posent
les sujets presbytes quant aux différents moyens de corrections
possibles.
C.-A. G.
La presbytie est la pathologie oculaire la plus fréquente
en France puisqu’elle atteint actuellement plus de 40 % de la
population. Sur les 38 millions de porteurs de lunettes recensés
dans notre pays, 24 millions sont presbytes. Parmi eux, 11 millions
sont âgés de 45 à 64 ans et 13 millions de 65 à 85 ans.
La correction par lunettes constitue le moyen le plus courant
et le plus largement utilisé pour compenser la presbytie. Devenus
presque indispensables, les verres progressifs ont connu des
progrès majeurs dus à l’évolution des techniques modernes. Ces
progrès entraînent un confort de vision parfaitement toléré par
la majorité des utilisateurs. De même, les lentilles de contact
multifocales permettent aujourd’hui à un nombre croissant de
11
11
10
Remerciements
Sommaire
Société française d’ophtalmologie (SFO)
Les grandes questions
Syndicat national des ophtalmologistes
de France (Snof)
Société de l’association française
des implants et de la chirurgie réfractive (Safir)
Société française des ophtalmologistes
adaptateurs de lentilles de contact (SFOALC)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Préfaciers
Pr Joseph Colin, président honoraire de la SFO
Dr Jean-Luc Seegmuller, président honoraire du Snof
Dr Catherine Albou-Ganem, présidente de la Safir
10.
11.
12.
13.
14.
Ont contribué à la rédaction de cet ouvrage 
Dr Pierre Coulon
Dr Pierre Lévy
Dr Laurent Gauthier-Fournet
Qu’est-ce que la presbytie ? ........................................ 30
Quels sont les signes de la presbytie ? . ..................... 34
Qu’est-ce qu’un trouble de la réfraction ?................. 36
Pourquoi moi, presbyte, ai-je besoin de plus de
lumière pour lire le soir ?............................................. 38
Quand la presbytie se manifeste-t-elle ?.................... 40
Une mauvaise correction de loin
peut-elle faire croire à un début de presbytie ?........ 41
Puis-je être presbyte avant l’âge ? ............................. 42
Tout le monde devient-il presbyte un jour
ou l’autre ?................................................................... 43
Comment évolue la presbytie ? Est-il possible
de la stopper ?............................................................. 44
Comment corriger ma presbytie ?.............................. 45
Ma presbytie va-t-elle aggraver mon trouble
de convergence ?......................................................... 46
Puis-je attendre pour faire corriger ma presbytie ?..... 47
Si mes deux yeux ne regardent pas dans la même
direction, puis-je être gêné(e) pour voir de près ?...... 48
La rééducation orthoptique peut-elle stopper,
retarder ou améliorer l’évolution de ma presbytie ?..... 49
Les mécanismes de la vision
15. Que faut-il pour bien voir ? À quoi cela sert-il?......... 52
16. Quelle est la distance idéale pour voir net de près ?.... 53
17. Comment voit l’œil normal ?...................................... 54
13
12
18. Qu’est-ce que la réfraction en ophtalmologie ?........ 56
19. Qu’est-ce que l’accommodation et quelles parties
de l’œil fait-elle intervenir ? ...................................... 57
20. Quels sont les mécanismes de l’accommodation
et comment se déclenche-t-elle ?............................... 58
21. Puis-je volontairement ne pas accommoder
ou bien influencer mon accommodation ?................ 61
22. Dois-je accommoder pour voir net de loin ?.............. 62
23. J’ai un trouble de la vue de loin, puis-je ne porter
que la correction pour ma vue de près ? . ................. 63
24. Si je ne suis pas bien corrigé de loin (ou de près)
dois-je accommoder pour voir net ?........................... 64
25. L’accommodation varie-t-elle avec l’âge
ou avec d’autres facteurs ?.......................................... 65
26. J’ai du mal à voir net de près en faible lumière
est-ce normal ?............................................................. 66
27. Mon accommodation se fait-elle de la même façon
de loin et de près ?...................................................... 67
28.
29.
30.
Presbytie et myopie, hypermétropie, astigmatisme
Comment est corrigée la myopie ?............................. 70
Comment est corrigée l’hypermétropie ?................... 72
Comment est corrigé l’astigmatisme ?....................... 74
36. Quelles sont les causes possibles d’un retard ou d’une
impossibilité à l’adaptation aux verres progressifs ? ...85
37. Avec mes anciens verres progressifs je voyais
très bien. Pourquoi ne puis-je m’adapter à mes
nouveaux verres ? ....................................................... 87
38. Dois-je faire de la rééducation orthoptique
avant de porter mes verres progressifs ? . ................. 88
39. Pourquoi suis-je gêné(e) avec mes verres progressifs
à la descente des escaliers ou des trottoirs ? ............ 89
40. Pourquoi suis-je gêné(e) à la lecture dans mon lit
avec des verres progressifs ? ...................................... 90
41. Puis-je travailler sur mon ordinateur ou conduire
ma voiture avec des verres progressifs ?.................... 91
42. Les verres progressifs sont-ils à conseiller pour
toutes les professions ? . ............................................. 92
43. À quel rythme dois-je changer de lunettes ?............. 93
44. Puis-je porter les lunettes de presbyte d’une autre
personne ou bien utiliser des lunettes loupes
pour voir net de près ?................................................ 94
45. Je suis myope, j’ai 42 ans et je préfère lire de près
sans mes lunettes, pourquoi ? . .................................. 96
46. Pourquoi ma grand-mère peut-elle lire de près
sans ses lunettes ?........................................................ 97
Les lunettes et la presbytie
31.
32.
33.
34.
35.
Comment la presbytie se corrige-t-elle ?.................... 78
Quels types de verres peuvent corriger ma presbytie ?.. 79
Qu’est ce qu’un verre progressif ?.............................. 82
Existe-t-il plusieurs types de verres progressifs ?....... 83
Les verres progressifs peuvent-ils être gênants
la nuit ? Dois-je les porter tout le temps ?................. 84
Les lentilles et la presbytie
47. Qu’est-ce qu’une lentille de contact
et que peut-elle corriger ? ....................................... 100
48. Quelles sont les différentes sortes de lentilles
de contact disponibles sur le marché ? . .................. 101
49. Depuis quand les lentilles pour presbytes
existent-elles ? . ......................................................... 103
50. Comment fonctionnent ces lentilles ?...................... 104
51. Myope (ou hypermétrope), astigmate et presbyte,
existe-t-il des lentilles qui corrigent tout ? ............. 107
15
14
52. J’ai des lunettes seulement pour lire, n’ayant
jamais porté de lentilles, puis-je bénéficier
de ces lentilles ?......................................................... 108
53. Ma vision sera-t-elle la même qu’avec mes lunettes
progressives ?............................................................. 109
54. Vais-je tout de suite m’habituer à mes lentilles ?.... 110
55. Existe-t-il des contre-indications au port
des lentilles progressives ? ....................................... 111
56. Qui va m’adapter en lentilles progressives ? . ......... 112
57. Comment se passe l’adaptation chez mon
ophtalmologiste ?...................................................... 113
58. Puis-je porter mes lentilles pour travailler
sur ordinateur ? ........................................................ 115
59. Existe-t-il des situations (sports, professions,
activités de loisir) incompatibles avec le port
des lentilles ?.............................................................. 116
60. Puis-je, sans problème, me maquiller avec mes
lentilles ?.................................................................... 118
61. Puis-je dormir avec mes lentilles ?............................ 119
62. Mes lentilles doivent-elles être changées
souvent ? ................................................................... 120
63. Comment dois-je entretenir mes lentilles ? ............ 121
64. Dois-je faire régulièrement contrôler mon
équipement en lentilles chez l’ophtalmologiste ?... 122
65. Existe-t-il des complications provoquées par le port
des lentilles ? ............................................................. 123
66. Comment poser et enlever mes lentilles ? .............. 124
67. Je viens de rincer mes lentilles à l’eau du robinet.
Est-ce imprudent ?..................................................... 128
68. Je me suis endormi(e) sans enlever mes lentilles.
Est-ce grave ? ............................................................ 129
69. Existe-t-il des lentilles teintées ou dois-je porter
des lunettes de soleil en plus ? ................................ 132
La chirurgie réfractive de la presbytie
70. En quoi consiste la chirurgie réfractive
destinée à corriger la presbytie ?.............................. 134
71. À qui s’adresse la chirurgie de la presbytie ?........... 138
72. Comment savoir si je suis un bon candidat
à la chirurgie de la presbytie ?.................................. 139
73. Comment le chirurgien choisit-il la technique
la mieux adaptée à mon cas ?................................... 140
74. Est-il possible de corriger en même temps
ma myopie (ou hypermétropie), mon astigmatisme,
ma presbytie avec la chirurgie ? .............................. 141
75. Quels résultats puis-je attendre de l’intervention
de correction de la presbytie ?.................................. 142
76. Verrai-je mieux qu’avec mes lentilles de presbyte ?... 143
77. Dois-je attendre que ma presbytie se stabilise
pour me faire opérer ?.............................................. 144
78. Comment choisir mon chirurgien ? ......................... 145
79. La chirurgie de la presbytie est-elle remboursée
par l’Assurance maladie ?.......................................... 146
80. Combien coûte l’intervention de chirurgie
réfractive ? Le prix est-il un facteur de qualité ?..... 147
81. Quels examens permettent de savoir si je suis
opérable ? ................................................................. 148
82. J’ai une cataracte : est-ce une contre-indication
à la chirurgie de la presbytie ?.................................. 150
83. Quelles sont les contre-indications médicales à la
chirurgie réfractive ? ................................................ 151
84. Existe-t-il d’autres types de contre-indications ?..... 153
85. Existe-t-il des risques à se faire opérer ?................... 154
86. Quelles précautions dois-je prendre avant
l’intervention ?........................................................... 155
87. Qu’est ce qu’un Presbylasik ?.................................... 156
88. Qu’est-ce qu’un Lasik en micro-monovision ?.......... 158
89. Comment se déroule une intervention par Lasik ?.... 159
17
16
90. Quelles sont les complications du Lasik ?................. 163
91. Qu’est ce qu’un implant intraoculaire ?................... 164
92. Qu’est ce qu’un implant multifocal
du pseudophake ?..........................................................166
93. Comment se déroule la pose d’un implant
multifocal cristallinien ?...............................................167
94. Dois-je prévoir quelqu’un pour me raccompagner
après l’intervention ?....................................................170
95. Quelles sont les complications des implants
multifocaux cristalliniens ?...........................................172
96. Aurai-je mal après l’intervention ?.............................173
97. Comment verrai-je en sortant de l’intervention ?
Quand apprécierai-je les résulats ?.............................174
98. Quelles précautions dois-je prendre après
l’opération ?...................................................................175
99. Peut-il arriver que la chirurgie ait peu d’effet ?.......176
100. Est-il possible qu’après une intervention
sans complications particulières,
ma vue soit moins bonne qu’avant ?..........................177
101. Est-il possible que j’aie encore besoin
d’une correction optique après l’intervention ?.......178
102. Le fait d’avoir été opéré(e) de ma presbytie
compromet-il des interventions ultérieures ?...........179
Nouveaux traitements
Mémo
Les bons réflexes
L es signes qui doivent m’alerter lors du port
de mes lentilles.........................................................................188
Préparez votre consultation ophtalmologique
en vue du port des lentilles ...................................................189
Bien vivre avec ses lentilles ....................................................189
Bien vivre avec ses lunettes.....................................................190
Préparez votre consultation de chirurgie réfractive...............191
Organisez votre consultation de chirurgie réfractive.........192
Les adresses..............................................................................194
Le kiosque.................................................................................195
Les sites.....................................................................................196
En savoir plus
Critères pratiques de choix d’une technique laser
permettant de compenser la presbytie.................................197
Chirurgie : zoom sur les implants cristalliniens
multifocaux ..............................................................................198
Conditions requises d’un bon candidat à la chirurgie
des implants cristalliniens multifocaux ................................200 Multifocalité et qualité de vision...........................................205
Glossaire....................................................................................210
Index .................................................................................... 214
103. Quelles sont les perspectives de progrès pour les
lunettes ?........................................................................182
104. Que seront les lentilles du futur ?...............................183
105. Qu’est-ce que la chirurgie de la presbytie
par incisions sclérales au laser Erbium Yag ?.............184
106. Comment va évoluer la chirurgie de la presbytie
avec implant ?................................................................185
19
18
Introduction
Une chose est sûre : nous devenons tous presbytes
aux alentours de 44 ou 45 ans. Ce vieillissement du
cristallin inéluctable se manifeste de façon insidieuse.
Peu à peu nous sommes obligés d’éloigner les pages
des livres ou des journaux pour mieux en distinguer
les caractères. La pénombre ne nous permet plus de
voir nettement de près. Et puis un jour nous nous
surprenons à emprunter les lunettes d’un ami pour
déchiffrer un horaire ou un menu de restaurant
...21
Il faut se rendre à l’évidence : notre cristallin ne nous
permet plus de voir correctement de près. Que choisir pour
compenser ce « handicap » ? Des lunettes ? Oui parce que ça
me permet de voir comme avant ! Non parce que je n’en ai
jamais porté et que ça me vieillit ! Des lentilles ? Oui parce
que c’est très discret et que je ne veux pas cacher mes yeux !
Non parce que leur entretien me semble trop fastidieux ! Se
faire opérer ? Oui parce que  depuis que mon voisin l’a fait il
en est très content ! Non, car je n’ai pas envie qu’on touche à
mes yeux et que les lunettes me conviennent parfaitement.
Vous trouverez dans cet ouvrage tous les éléments
nécessaires pour faire votre choix en fonction de votre
personnalité, de vos activités et de la qualité de vision que
vous souhaitez obtenir.
Pourquoi cet ouvrage et à qui
s’adresse-t-il ?
ZeMedical édite une base d’information médicale de
grande qualité, à consulter en toute confiance, accessible
au plus grand nombre et pouvant être partagé avec le
professionnel.
Notre démarche vise un discours expert centré sur la
motivation et la compréhension du patient :
– des experts pédagogues : médecins, scientifiques, sociétés
savantes et professionnels paramédicaux faisant autorité
dans leur domaine. En qualité d’auteurs, ils sont responsables
de leurs messages et de la mise à jour ;
– des questions pour aider à formuler le besoin : les auteurs
couvrent le savoir utile à partir des principales interrogations
suggérées au patient ;
– des réponses courtes pour un savoir plus efficace : le savoir
est restitué de façon fractionnée, à la mesure de chacun sans
connaissances médicales préalables.
Notre projet éditorial original concerne plusieurs publics :
– le patient et le public sensibilisé : une centaine de question/
réponse couvre le sujet pour comprendre la maladie, sa prise
en charge, aider à mieux vivre le quotidien et sa relation avec
le professionnel ;
– le soignant paramédical : la base permet de disposer d’un
savoir médical très compréhensible. Elle répond à la mission
de soignant en prise avec les attentes des patients ;
– le médecin : nous invitons le praticien à considérer nos
questions/réponses d’experts comme un assistant pour
mieux communiquer avec les patients, dans le respect de son
périmètre de compétence.
Le guide Presbytie s’inscrit dans cette ambition.
23
22
Comment utiliser cet ouvrage ?
Comment utiliser la base numérique ?
Chaque ouvrage de la collection vise à constituer une
référence d’information de santé au service des patients,
de leur entourage, des soignants, et plus généralement de
l’équipe médicale.
A partir du site zemedical.com vous avez accès à plusieurs
milliers pages de contenu médical validés et régulièrement
mis à jour. Hormis le contenu dédié au grand public, il existe
un espace professionnel. Le but est que chacun trouve les
réponses en adéquation avec sa motivation.
Vous pouvez l’utiliser de différentes façons :
– le lire linéairement ou au gré de votre curiosité et besoin.
Chaque page étant une porte d’entrée possible vers le sujet ;
– vous reporter au sommaire pour consulter la liste des
questions et obtenir une réponse précise d’expert à des
interrogations du type : Qu’est-ce la presbytie ? Comment
corriger ma presbytie (lunettes, lentilles, laser, implants) ?
Faut-il préférer des lunettes à double ou triple foyer ou bien
des verres progressifs ? Je suis myope et presbyte, existe-t-il
des lentilles pour corriger mes deux troubles visuels ?
– chercher dans l’index les mots-clefs et vous référer
directement aux pages du livre traitant d’un sujet particulier ;
– trouver dans le glossaire l’explication ou éclairer la pédagogie
du sujet à travers un ensemble de termes médicaux.
La base d’information évolue de façon constante.
L’ouvrage consulté est susceptible d’être complété par
notre encyclopédie médicale (le Clinicum©), d’autres titres,
ou notre veille d’actualité avec les auteurs à consulter sur
l’espace dédié du site.
Consultez l’espace Presbytie sur :
www.zemedical.com
Pour le patient et le grand public :
L’espace www.zemedical.com/presbytie enrichit l’information
du guide avec :
– une sélection de grandes questions ;
– un dispositif éditorial spécifique : une veille d’actualité, des
interviews experts, des articles commentés et critiques ;
– des services : un espace forum, une base multimédia, des
présentations d’associations ;
– des outils : un dictionnaire en ligne, un annuaire
d’organismes et d’adresses utiles, un agenda des événements ;
– la boutique : pour une consultation de liseuse (ebook) à
l’unité ou en abonnement à l’année à l’ensemble des thèmes
Pour les professionnels de santé paramédicaux :
L’espace ZePro met à disposition une base de savoir médicale
par spécialité et maladie.
Ces informations peuvent notamment être utilisées par :
– le cadre de santé à la tête de l’équipe soignante pour
rédiger les protocoles, les fiches de soin et les guidelines de la
relation avec le patient, faire progresser le savoir de l’équipe
et encadrer les arrivants et juniors ;
– l’infirmier et l’étudiant pour disposer d’une base
documentaire de référence, faire évoluer sa connaissance à
son compte au moment d’intégrer un service ;
– le formateur paramédical à l’école (IFSI, IFAS) pour encadrer
les savoirs fondamentaux, relationnels et techniques (le soin,
le matériel).
25
24
Qui sont les auteurs ?
Dr Catherine Albou-Ganem
Chirurgien-ophtalmologiste, élevée dans une famille d’ophtal­
mo­logistes, Catherine Albou-Ganem a, dès son enfance, la passion
de l’œil et de la vision. Après avoir été formée à l’ophtalmologie
sous la responsabilité du Pr Sylvie Limon, cette spécialité est
naturellement devenue son métier. Aujourd’hui, elle partage
son activité de chirurgie réfractive entre l’hôpital public dans le
service du Pr José Sahel et le secteur privé. Sa fierté est d’avoir
contribué au développement des nouvelles techniques de
chirurgie réfractive par laser, qui permettent une chirurgie de la
cornée dans de très bonnes conditions, avec des résultats précis,
préductibles et sûrs. Cette chirurgie, lorsque ses indications
sont bien respectées, permet d’améliorer considérablement la
vision de certains patients. Elle est actuellement la présidente
de la Safir (Société de l’association française des implants
intraoculaires et de la chirurgie réfractive).
Dr Florence Malet
Ophtalmologiste, médecin des hôpitaux, Florence Malet
travaille à Bordeaux depuis l’année 2000 après avoir développé
au CHU de Brest dans le service du Professeur Joseph Colin une
unité de contactologie (unité d’adaptation de lentilles de
contact). Elle est spécialisée dans la pathologie du segment
antérieur de l’œil et plus particulièrement en lentilles de
contact et glaucome. Elle est actuellement vice-présidente
de la Société européenne d’ophtalmologistes adaptateurs de
lentilles de contact (ECLSO) après avoir été présidente de la
Société française d’ophtalmologistes adaptateurs de lentilles
de contact (SFOALC). Elle est responsable de l’enseignement du
diplôme universitaire de 3e cycle de contactologie réservé aux
ophtalmologistes qui se sur-spécialisent dans ce domaine. Elle
souhaite vivement que cet ouvrage participe à une meilleure
connaissance des lentilles et de leur utilisation, préconisée avec
des règles d’hygiène simples mais indispensables.
26
Dr Philippe Morizet
Chirurgien-ophtalmologiste libéral et hospitalier spécialisé
dans la réfraction, directeur de cours en réfraction subjective,
chercheur et conseiller en réfraction pour l’industrie, Philippe
Morizet est aussi chargé d’enseignement universitaire,
président de l’Association de formation en réfraction (Afer) et
webmaster d’un site sur la réfraction.
Dr Jean-Jacques Saragoussi
Ophtalmologiste en activité libérale et hospitalière, JeanJacques Saragoussi consacre l’essentiel de son activité
clinique à la chirurgie du segment antérieur de l’œil. La
chirurgie réfractive a considérablement influencé et orienté
sa carrière professionnelle au début des années 1980 où, alors
spécialisé en chirurgie cornéenne, il s’oriente naturellement
vers cette nouvelle technique. Responsable pendant vingt
ans du programme scientifique de l’enseignement postuniversitaire de chirurgie réfractive organisé par le service
d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu de Paris, il fut désigné pour
préparer, publier et présenter le rapport annuel de la Société
française d’ophtalmologie en 2001*. Il participe également aux
opérations d’information des sociétés savantes et du syndicat
national des ophtalmologistes (groupes de travail, fiches
d’information, référentiel de bonnes pratiques cliniques).
Anne-Françoise Vidaman
Orthoptiste en activité libérale et hospitalière, titulaire
d’un diplôme interuniversitaire de posturologie clinique et
d’un diplôme de compétence professionnelle en réfraction
subjective, elle est également formatrice en réfraction
subjective dans le cadre d’une association (Afer) réservée aux
orthoptistes et modératrice d’un site sur la réfraction, réservé
aux ophtalmologistes et aux orthoptistes qui s’intéressent à la
réfraction.
* Ouvrage scientifique collectif de référence sur la chirurgie réfractive auquel ont
participé une trentaine d’auteurs spécialistes de cette discipline.
27
Les grandes
questions
29
1 • Qu’est-ce que la presbytie ?
La presbytie correspond à la diminution du pouvoir
d’accommodation du cristallin, empêchant de voir net les
objets proches.
Nous devenons donc presbytes tout simplement parce que
nous vieillissons.
Il faut savoir que le cristallin grandit de la naissance jusqu’à la
fin de la vie. En grandissant il devient plus lourd (modification
Malheureusement l’étymologie du mot presbytie n’est
pas flatteuse ! En effet, ce mot vient du grec presbutês qui
désigne le vieillard !
La presbytie rend
difficile la lecture
à une distance
habituelle. Les
caractères imprimés
apparaissent flous,
vous obligeant à
éloigner le journal
pour voir net.
30
31
de la correction optique), moins transparent (apparition
de la cataracte) et moins élastique. Ce manque d’élasticité
s’accompagne d’un manque de déformation (voir question 12)
et donc d’une insuffisance d’accommodation (voir question 20).
D’où l’apparition d’une vue floue à la distance habituelle en
vision de près : c’est la presbytie.
La puissance accommodative du cristallin du sujet presbyte
diminue et il ne peut plus amener l’image de l’objet proche
sur sa rétine. Pour pallier cette insuffisance, il faut corriger
optiquement (addition positive) le presbyte en vision de près.
Dans la presbytie, l’image d’un objet proche se projette
en arrière de la rétine. Elle apparaît alors floue
33
32
2 • Quels sont les signes de la presbytie ?
La presbytie perturbe la vision de près. Par exemple,
pour la lecture il devient nécessaire d’éloigner le texte à lire.
Peu à peu la vision des détails (lecture des petits caractères)
devient impossible sans une correction adaptée. De même la
manipulation de petits objets devient difficile voire impossible.
Il est assez simple de vous apercevoir que vous devenez
presbyte. Vous avez l’âge requis (aux alentours de 45 ans) et
vous vous surprenez à allonger vos bras pour effectuer des
travaux de près, pour lire votre magazine préféré ou tout
simplement vous vous rapprochez de la lumière pour voir
confortablement de près.
Normalement nous devrions lire de près à une distance idéale
de 40 cm, c’est-à-dire coudes à angle droit. Dès que nous
sommes obligés d’ouvrir cet angle pour être plus efficace
et confortable en vision de près, il faut se méfier et voir un
ophtalmologiste.
Cependant une mauvaise correction de notre vision de loin
ou un défaut de convergence – ou les deux – pourraient nous
faire croire, à tort, à un début de presbytie avant l’âge !
35
34
Taille de l’œil normal
3 • Qu’est-ce qu’un trouble de la
réfraction ?
Le trouble de la réfraction est évoqué lorsque les rayons
lumineux ne convergent plus sur la rétine mais en avant
ou en arrière de celle-ci. L’image perçue est alors floue. Ces
troubles peuvent être dus à l’existence d’une particularité
de l’anatomie de l’une des structures constituant le système
optique (cornée, humeur aqueuse, cristallin, corps vitré) ou à
une taille anormale de l’œil (œil trop long ou trop court).
Dans ce guide, nous nous intéresserons à la presbytie qui
est souvent associée aux troubles de la réfraction que sont la
myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme.
Œil normal
L’image formée
sur le fond
de l’œil est
transmise au
cerveau.
Œil myope
L’image formée
en avant du
fond de l’œil est
transmise floue
au cerveau.
Œil hypermétrope
Le myope a un œil trop long, avec parfois une cornée
trop bombée. Il voit flou lorsqu’il regarde au loin car les
rayons lumineux qui traversent son œil convergent en avant
de la rétine.
L’hypermétrope a un œil trop court, avec parfois une
cornée trop plate. Il voit flou lorsqu’il regarde de près car les
rayons lumineux qui traversent son œil convergent en arrière
de la rétine.
L’astigmate a un œil dont la cornée a une courbure
irrégulière qui la rend ovale au lieu de ronde. Les rayons
lumineux qui traversent son œil se focalisent en deux points
différents.
L’image formée
en arrière du
fond de l’œil est
transmise floue
au cerveau.
Œil astigmate
L’image formée
en différents
points autour
du fond de l’œil
est transmise
déformée au
cerveau.
Œil presbyte
La presbytie, nous le savons, est provoquée par le
vieillissement du cristallin. Ce dernier perd son élasticité et
se rigidifie progressivement, ce qui aboutit à une diminution
de son pouvoir d’accommodation.
36
L’œil normal comparé
aux principales amétropies
Le cristallin
accommodant
mal en vision
de près, l’image
formée en
arrière du fond
de l’œil est
transmise floue
37
au cerveau.
4 • Pourquoi moi, presbyte, ai-je besoin
de plus de lumière pour lire le soir ?
Parce que le faible éclairage (voir question 26) diminue
la blancheur de la page que nous regardons, affaiblissant
ainsi le contraste du texte lu. Cela provoque une sollicitation
accrue de l’accommodation qui nous fait déjà défaut.
De plus le rétrécissement normal de la pupille (myosis)
qui accompagne l’accommodation (voir question 20) diminue
la quantité de lumière imprégnant la rétine !
Il n’est pas de lecture confortable sans éclairage suffisant
et adapté.
39
38
5 • Quand la presbytie se manifeste-t-elle ?
Il n’y a pas d’âge légal à l’apparition des signes cliniques
de la presbytie, néanmoins les signes de presbytie gênants se
manifestent aux environs de 44 – 45 ans pour les personnes
de type occidental. Statistiquement, elle survient plus tôt,
aux alentours de 35 ans, chez les personnes appartenant aux
ethnies noires africaines.
Cependant, les signes gênants de la presbytie peuvent
se manifester plus tôt (de plusieurs mois ou années) en
cas d’hypermétropie (et ce d’autant que cette dernière est
importante) et plus tard (de plusieurs mois ou années) en cas de
myopie (et ce d’autant que cette dernière est importante).
6 • Une mauvaise correction de loin
peut-elle faire croire à un début
de presbytie ?
Absolument.
Un myope qui a des lunettes trop fortes sera obligé de
les enlever pour voir de près.
Un hypermétrope qui a des lunettes trop faibles aura des
difficultés pour voir net de près avec ou sans ses lunettes.
41
40
7 • Puis-je être presbyte avant l’âge ?
Nous dirons que non !
Tout d’abord, il faut éliminer les difficultés d’accommo­
dation liées à une mauvaise correction pour la vision de
loin, une insuffisance de convergence ou un défaut anormal
d’accommodation (c’est-à-dire tout ce qui peut empêcher le
fonctionnement normal du muscle ciliaire ou la déformation
du cristallin pour accommoder). Dans ce dernier cas, une
correction de pré-presbytie pourrait être prescrite.
8 • Tout le monde devient-il presbyte
un jour ou l’autre ?
Oui, même le myope (voir questions 3 et 5). La presbytie
est une évolution inéluctable. Il s’agit d’un phénomène
parfaitement naturel dû au vieillissement de l’œil.
La question doit plutôt être : « Tout le monde se plaint-il
des signes cliniques de la presbytie au même âge ? »
La réponse est non !
En effet, l’hypermétrope s’en plaint en premier et ce
d’autant que son trouble de réfraction est important (voir
question 5). Pour les forts hypermétropes, la gêne peut être
ressentie dès l’âge de 42 ou 43 ans.
Celui qui n’a pas de trouble visuel (appelé aussi
emmétrope) fait référence, c’est vers l’âge de 44 ou 45 ans
qu’il commence à augmenter notablement sa distance pour
lire de près sans correction.
Le myope, quant à lui, se plaint plus tardivement et ce
d’autant que son trouble de réfraction est important. Parfois,
la myopie est si importante que le patient ne se plaint jamais
de son éloignement de distance en vision de près car il reste
toujours dans des limites raisonnables (inférieures ou égales
à 40 cm).
43
42
9 • Comment évolue la presbytie ?
Est-il possible de la stopper ?
La chute de l’accommodation est maximale entre 30 et
45 ans (voir la courbe de Duane à la question 25). À 45 ans,
l’accommodation est suffisamment faible pour nous gêner en
vision de près. Son insuffisance s’accentue assez rapidement
chez le jeune presbyte (jusqu’à 50 – 55 ans) et devient moins
prononcée après.
Après 60 ans, la perte accommodative se stabilise et à
70 ans nous ne devrions plus changer notre correction de
près.
10 • Comment corriger ma presbytie ?
La presbytie peut être corrigée en utilisant :
– des lunettes simples, à double foyer ou des verres progressifs
(voir questions 33 et 34)  ;
– des lentilles de contact (voir question 48) ;
– la chirurgie réfractive (voir question 70), qui consiste à
remodeler la cornée au laser ou à poser une lentille (ou
implant) intraoculaire multifocale permettant de corriger la
vision de loin et de près.
Quant à la question « Peut-on stopper la presbytie ? »
nous pouvons répondre que le jour où nous aurons les
moyens de stopper la croissance permanente du cristallin,
nous aurons fait un grand pas vers la suppression des verres
pour presbytes.
1
2 3
4
1. verre correcteur progressif ou à double foyer
2. lentille multifocale
3. intervention sur la cornée
4. implant aphake multifocal (remplaçant le cristallin)
Les différents moyens de correction de la presbytie
44
45
11 • Ma presbytie va-t-elle aggraver
mon trouble de convergence ?
12 • Puis-je attendre pour faire
corriger ma presbytie ?
La presbytie est la conséquence d’une insuffisance
d’accommodation. La convergence est entretenue par
l’accommodation, qui fait défaut chez le presbyte. Si
ce dernier a une exophorie (voir glossaire à « phorie »),
l’insuffisance de son accommodation peut exagérer son
trouble, et inversement. Si ce dernier a une esophorie (voir
glossaire à « phorie »), son insuffisance de convergence peut
soulager son trouble.
C’est une drôle de question qui nous est fréquemment
posée. S’agirait-il d’un problème de coquetterie ? Certainement,
et aussi bien chez l’homme que chez la femme presbyte. Ce qu’il
faut comprendre c’est que la vue est comparable à une photo
qui se modifie tout au long de la vie.
Ne pas porter ses lunettes ou retarder de les porter, c’est
user prématurément son pouvoir accommodatif. À vous de
choisir !
47
46
13 • Si mes deux yeux ne regardent
pas dans la même direction,
puis-je être gêné(e) pour voir de près ?
14 • La rééducation orthoptique
peut-elle stopper, retarder ou
améliorer l’évolution de ma presbytie ?
Oui, si une insuffisance de convergence en est responsable.
Dans ce cas, le bilan et la rééducation orthoptiques sont
primordiaux.
Non la rééducation orthoptique ne peut pas stopper le
processus de vieillissement qui conduit à la presbytie.
Non, si un strabisme en est responsable. Dans ce cas, l’œil
est en permanence dévié et neutralisé par le cerveau.
Néanmoins, il est certain qu’une bonne convergence est
nécessaire au confort visuel, et en particulier à la lecture de
près. Toute personne déficiente dans ce domaine manifeste
des signes cliniques comparables à ceux d’une presbytie
débutante : recul du texte ou de l’ouvrage. Dans ce cas,
l’orthoptiste peut vous aider à récupérer une bonne amplitude
de fusion, ce qui permet de ne pas vous faire courir le risque
d’être mal corrigé par la presbytie (correction trop forte ou
avant l’âge).
Sinon, il n’est malheureusement pas possible de faire
retarder l’apparition de la presbytie par de la rééducation
orthoptique.
Chez une personne qui a une bonne convergence, il n’a
pas été prouvé que la rééducation orthoptique puisse freiner
l’évolution de la presbytie. Mais chez une personne qui a
une mauvaise convergence, la rééducation permet de ne pas
surcorriger la presbytie.
49
48
Les mécanismes
de la vision
51
15 • Que faut-il pour bien voir ?
À quoi cela sert-il de bien voir ?
16 • Quelle est la distance idéale pour
voir net de près ?
Pour bien voir il faut une bonne vision binoculaire. C’est-àdire :
– une acuité visuelle minimale pour chaque œil (10/10es est
un minimum d’acuité idéale, le maximum étant 20/10es ) ;
– une vision simultanée des deux yeux ;
– une capacité à converger suffisante (voir question 7), donc
à avoir une bonne amplitude de fusion afin de voir un point
comme un point unique et de ne pas voir double ;
– un bon équilibre oculomoteur. Les deux yeux doivent
regarder dans la même direction ;
– une correction comparable aux deux yeux, afin d’éviter
une différence de taille d’image rétinienne trop importante
qui peut entraîner un inconfort voire une neutralisation de
l’œil le plus mauvais ;
– une bonne vision de relief.
C’est à peu près la distance qui sépare la pointe du coude
du poing replié sous le menton.
Cette distance a été déterminée par Monsieur Harmon
au milieu du siècle dernier. Cette distance correspond à peu
près à 40 cm (ou coudes à 90°). La hauteur des tables et des
bureaux a été calculée en fonction de cette distance (elle
nous permet de mettre le coude sur la table et le poing fermé
sous le menton et de bien lire).
Bien voir, c’est utiliser de manière optimale et sans fatigue
tous les acteurs de l’accommodation (voir question 19). C’est
contrôler de manière soutenue et efficace notre aptitude
à regarder avec les deux yeux dans la même direction
(convergence) en évitant ainsi la vue double (diplopie). Ne
pas oublier que 80 % des informations que traite notre
cerveau provient des images qu’il reçoit de nos yeux. Bien
voir c’est une qualité de vie !
53
52
17 • Comment voit l’œil normal ?
Avec des yeux normaux, nous voyons nettement parce
que l’image des objets que nous regardons se forme sur
le fond de notre œil, en un point précis de la rétine. Cette
dernière est un peu l’équivalent de la pellicule pour un
appareil photographique. Pour atteindre la rétine, les rayons
lumineux provenant des objets traversent un système optique
composé de cinq milieux transparents différents, qui sont un
peu l’équivalent de lentilles. Sur une longueur de 23,5 mm
(longueur axiale de l’œil mesurée par échographie), ils passent
successivement par :
– le film lacrymal, mince couche de larmes humidifiant la
cornée dont l’épaisseur totale au centre est légèrement
supérieure à un demi millimètre ;
– la cornée, fin tissu transparent (car non vascularisé) constitué
de cellules dont l’épaisseur totale est d’un demi millimètre ;
– l’humeur aqueuse, liquide contenu dans la chambre antérieure
de l’œil (espace compris entre la cornée et le cristallin) ;
– le cristallin, lentille souple et élastique capable de se
déformer sous l’action d’un muscle circulaire (muscle ciliaire)
afin de présenter une image toujours nette sur la rétine
(phénomène de mise au point selon la distance de vision lors
de l’accommodation) ;
– le corps vitré, sorte de gel transparent non homogène.
Chaque fois que le rayon lumineux initial traverse un des
cinq milieux transparents du système optique, il est dévié selon
un certain angle. Cette déviation s’appelle la réfraction.
Les réfractions successives aboutissent à la convergence des
rayons lumineux sur la rétine, assurant ainsi une vision nette
de l’objet. Le système optique de l’œil est tel que la cornée
et le cristallin assurent la quasi-totalité de la réfraction (près
des deux tiers pour la cornée et d’un tiers pour le cristallin).
La réfraction évolue rapidement jusqu’à l’âge de 18 ans, et
normalement de façon plus modérée par la suite.
54
Une personne qui n’a pas de trouble de la vue de loin est
dite emmétrope.
L’image d’un objet venant de l’infini (distance supérieure
ou égale à 5 m) se forme naturellement sur la rétine
(croisement en un point des deux focales issues des deux
méridiens principaux cornéens). La personne n’a pas besoin
d’accommoder pour voir l’image nette, car elle est déjà bien
placée sur la rétine.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
film lacrymal
cornée
iris
procès ciliaires
zonule
cristallin
corps vitré
rétine
nerf optique
8
4
5
6
2
3
1
7
9
Œil normal vu en coupe avec visualisation du trajet de la
lumière de l’extérieur jusqu’à la rétine
55
18 • Qu’est-ce que la réfraction en
ophtalmologie ?
La mesure de la réfraction est l’art de savoir déterminer,
au cours d’un examen de la vue, la correction nécessaire et
suffisante afin de donner au patient une vision confortable
et efficace à toutes les distances dans les conditions de la vie
courante.
19 • Qu’est-ce que l’accommodation
et quelles parties de l’œil fait-elle
intervenir ?
L’accommodation est l’ensemble des phénomènes de mise
au point qui permet à l’œil de voir net à différentes distances. Elle
se mesure en dioptrie (1 D = 1/1 m). Par exemple, une personne
qui lit à 50 centimètres, va accommoder de 2 dioptries.
En principe, pour l’emmétrope, ou la personne parfaite–
ment corrigée, l’accommodation se fait uniquement pour la
vision des objets en deçà de 5 mètres.
L’accommodation fait intervenir différentes parties de
l’œil qui sont le cristallin, les fibrilles de la zonule de Zinn et
le muscle ciliaire. Il faut également ajouter les acteurs qui
permettent de traiter l’information et de moduler la réponse :
le système nerveux autonome neurovégétatif (sympathique et
parasympathique) ainsi que le cerveau.
cristallin
zonule
procès cilaires
Détail des parties de l’œil nécessaires à l’accommodation57
56
20 • Quels sont les mécanismes de
l’accommodation et comment
se déclenche-t-elle ?
Les différents acteurs de l’accommodation (voir question
précédente) interagissent entre eux différemment selon que
nous regardons de loin ou de près :
– pour la vision de loin (voir illustration) : lorsque le muscle
de Brucke-Wallace (fibre longitudinale et radiaire du muscle
ciliaire) se contracte, les fibrilles se tendent et le cristallin
prend une forme contrainte, plus régulière, « en forme
de lentille ». Il diminue ainsi sa puissance et permet la
désaccommodation. Cette partie du muscle ciliaire pourrait
donc s’appeler le muscle de l’emmétropisation  ;
– pour la vision de près (voir illustration) : lorsque le muscle de
Rouget-Muller (fibre circulaire du muscle ciliaire) se contracte,
les fibrilles se relâchent et le cristallin reprend sa forme
naturelle « en madeleine ». Il augmente ainsi sa puissance et
permet l’accommodation : la mise au point rend nette l’image
de l’objet fixé. La lentille transparente, qu’est le cristallin, fait
donc la mise au point de l’image sur la rétine en modifiant
sa courbure en fonction des distances et des contractions de
cette partie du muscle ciliaire. C’est pour cela que cette partie
s’appelle le muscle de l’accommodation (muscle de RougetMuller).
muscle de Brucke-Wallace
contracté
fibrilles de la zonule tendues
cristallin
œil en mydriase
Désacommodation : pour voir de loin, le muscle de BruckeWallace se contracte, les fibrilles se tendent et tirent sur le
cristallin qui prend une forme non accommodée, en lentille.
muscle de Rouget-Muller
contracté
fibrilles de la zonule
relachées
cristallin
Ce qui déclenche l’accommodation, c’est le trouble de
la vue. En effet, c’est l’analyse du flou de l’image rétinienne
centrale qui déclenche de façon réflexe l’accommodation.
Lors de l’accommodation, trois phénomènes simultanés entrent
en jeu :
– la convergence qui est un phénomène volontaire. Les deux
yeux doivent regarder dans la même direction, un même
point (le cerveau a horreur de voir double). C’est ce que nous
58
œil en myosis
Accommodation : pour voir de près, le muscle de RougetMuller se contracte, les fibrilles se relâchent et le cristallin59
prend sa forme naturelle, accommodée, en « madeleine ».
appelons la fusion. Elle est nécessaire au déclenchement du
phénomène suivant ;
– l’accommodation, qui est un phénomène réflexe. Elle
permet la mise au point de l’image sur la rétine et sa valeur
dépend de la distance à laquelle est vu l’objet (unique).
Cette accommodation, en retour, permet d’entretenir une
bonne convergence afin de maintenir efficace la fusion et
d’empêcher la vue double. La relation entre l’accommodation
et la convergence est si importante que les spécialistes
parlent du couple accommodation-convergence, cher aux
orthoptistes. L’accommodation est due à une déformation de
la face antérieure du cristallin qui tend à rendre nette l’image
rétinienne perçue ;
– le myosis, autre phénomène réflexe. C’est le resserrement de
la pupille, qui a pour effet d’augmenter la profondeur de champ
et pallier l’aberration optique engendrée par la déformation
du cristallin (astigmatisme cristallien accommodatif).
21 • Puis-je volontairement ne pas
accommoder ou bien influencer mon
accommodation ?
Malheureusement non et c’est très important à savoir !
En effet, beaucoup de personnes sont mal corrigées
(mauvais suivi lors de visites de contrôle) ou ne portent pas
leurs lunettes croyant, à tort, que leur vue ne changera pas
ou que de ne pas porter ses lunettes permet de reposer ses
yeux alors que, nous avons vu, c’est tout le contraire (voir
questions 14 et 15). Bref, être mal ou non corrigé c’est non
seulement épuiser rapidement le muscle ciliaire mais aussi
envoyer au cerveau des informations floues qu’il sera obligé
de traiter avec difficulté.
Nous pouvons volontairement modifier l’amplitude de
notre accommodation (mais pas sa mise en œuvre !). Par
exemple, un effort intellectuel peut grandement influencer
notre accommodation (c’est une accommodation psychique).
C’est ce qui se passe chez l’enfant qui apprend à lire et qui se
comporte comme un myope en se rapprochant de son livre.
Cette attitude est bien sûr nocive car fatigante pour l’œil et
le dos !
En fait, nous accommodons tout le temps. L’accommo­
dation varie constamment afin de lutter contre le flou
adaptatif permanent. Ces petites variations permanentes de
l’accommodation sont tout à fait normales et ne peuvent
être supprimées. Mais attention, l’amplitude de ces dernières
seront d’autant plus importantes que le trouble de la vue est
non ou mal corrigé. Le muscle ciliaire (voir question 22) se
fatigue alors (asthénopie accommodative) et la convergence
ne sera plus stimulée. Attention au phénomène de vue
double à la fatigue et aux maux de têtes. Portons donc nos
lunettes bien faites !
61
60
22 • Dois-je accommoder pour voir net
de loin ?
Nous dirons que l’emmétrope ou la personne bien corrigée
n’a pas besoin d’accommoder pour voir net de loin.
Le myope ne peut accommoder pour voir net de loin. Mais
comme son image rétinienne centrale est floue cela entraîne
de façon automatique une sollicitation de son accommodation
(voir question 20). Mais c’est un effort inutile, car le myope ne
peut amener l’image sur la rétine en accommodant. Le muscle
ciliaire fatigue et l’accommodation ne peut plus stimuler
de façon efficace la convergence du sujet afin de lui assurer
une bonne fusion (voir question 20). La personne aura alors
tendance à relâcher sa convergence et chaque œil se dirige
en dehors (ou vers l’extérieur). Cela s’appelle l’exo (en dehors)
phorie (voir glossaire) qui entraîne une vue double à toutes les
distances avec, au maximum, maux de tête et vertiges.
23 • J’ai un trouble de la vue de loin,
puis-je ne porter que la correction
pour ma vue de près ?
Non, absolument pas ! Vous stimulerez en permanence
votre accommodation en vision de loin (voir question 20) ce
qui aura pour conséquence une fatigue du muscle ciliaire et
à la longue un défaut de convergence (voir question 14) qui
se décompensera et entraînera une vision floue (ou double) à
toutes les distances. Ce n’est donc pas le bon choix !
Il faut savoir que la qualité de la correction de loin
retentit énormément sur l’aptitude à voir net de façon
soutenue et efficace de près.
L’hypermétrope peut, en fonction de l’importance de son
trouble et de son âge, amener l’image sur la rétine centrale et
voir net. Mais ceci se fait au prix d’un lourd effort ! Il fatigue et
en fin de journée (voire plus tôt) il est obligé de relâcher son
effort accomodatif ce qui le fait voir flou à toutes les distances.
Il est alors exposé aux troubles de la convergence, comme le
myope.
63
62
24 • Si je ne suis pas bien corrigé de
loin (ou de près) dois-je accommoder
pour voir net ?
En effet, normalement nous ne devrions pas accommoder
pour voir net de loin (voir questions 16 et 19). Mais si l’image
de loin est floue sur notre rétine centrale, nous ne pouvons
lutter contre le réflexe accommodatif qui est indépendant de
notre volonté.
Donc, il ne faut pas nous étonner si notre ophtalmologiste
ou son collaborateur (l’orthoptiste réfractionniste) s’attache
d’abord à mettre au point votre vue de loin ! Si votre vision
de loin n’est pas confortable, elle ne le sera jamais de près et
vous serez exposé à une correction de près (presbytie) trop
forte ou trop faible.
Par contre si vous n’êtes pas bien corrigé de près, vous
pourrez rencontrer certains problèmes d’accommodation
pour voir net.
En fait, cela dépend du trouble de la vue. En effet, un
myope non corrigé verra bien de près sans accommoder et ce
d’autant que sa myopie est importante.
Pour l’hypermétrope non corrigé, c’est l’inverse, il ne
pourra voir bien de près qu’au prix d’un effort accommodatif
d’autant plus intense que son trouble est important ou que
son âge est avancé.
Dans les deux cas, cette vision de près ne se fera pas
souvent à la distance idéale de lecture, qui est de 40 cm.
25 • L’accommodation varie-t-elle avec
l’âge ou avec d’autres facteurs ?
Oui, tout à fait ! Il suffit de regarder la courbe établie
par Monsieur Duane au début du siècle précédent.
L’accommodation varie également avec d’autres facteurs et
pour ne citer que quelques exemples : le stress, la fatigue, la
maladie, certains régimes, la grossesse, certaines drogues ou
médicaments.
puissance
d’accommodation
(en dioptries)
40
…
12
8
6
0
20
40
60
années
Courbe de Duane : plus l’on vieillit, plus la distance
d’accommodation augmente.
Le bébé accommode au bout de son nez, à 5 cm, l’adulte
jeune à 20–30 cm et l’homme âgé à 60 cm et plus.
65
64
26 • J’ai du mal à voir net de près en
faible lumière est-ce normal ?
27 • Mon accommodation se fait-elle de
la même façon de loin et de près ?
Au milieu du siècle dernier, des études ont montré que plus
l’éclairage était faible, plus l’accommodation était sollicitée.
Donc il faut se méfier de la lecture de près avec une mauvaise
lumière !
Normalement, s’il n’y a pas de trouble de la vue de loin, ou
si ce dernier est parfaitement corrigé, l’image nette de loin sur
la rétine centrale ne doit entraîner aucune accommodation.
Par contre, si je rapproche l’objet de mon œil (vision de
près), l’image de ce dernier se forme alors derrière la rétine
centrale (il y a hypermétropisation, voir question 3). Nous
devons alors accommoder pour ramener cette image sur la
rétine. Ceci est possible s’il n’y a pas encore de presbytie chez
toutes les personnes bien corrigées de loin.
Il faut lire dans les meilleures conditions d’éclairage pour
ne pas fatiguer la vue. La liseuse halogène est une bonne
solution en vision de près et de loin il nous faut entre 300 et
500 lux en lumière diffuse, non directe (voir question 4).
La vue de loin influence la vue de près et un myope
sur-corrigé se plaint très tôt de sa vision de près avec ses
lunettes et a tendance à les enlever pour voir net de près.
Un hypermétrope sous-corrigé se plaint aussi très tôt mais ne
peut rien faire pour améliorer sa vue de près !
67
66
Presbytie et
- myopie
- hypermétropie
- astigmatisme
69
Taille de l’œil normal
28 • Comment est corrigée la myopie ?
Si vous êtes myope, cela signifie que votre œil est trop
long (plus de 23,50 mm de long) ou que votre cornée est trop
bombée. Lorsque vous regardez au loin, les rayons lumineux qui
traversent votre œil convergent en avant de votre rétine vous
donnant ainsi une vision floue des objets. En revanche, lorsque
vous regardez de près (sans correction), vous voyez nettement,
sans faire intervenir le réflexe d’accommodation (ce qui peut
représenter un avantage à l’âge de la presbytie en retardant la
gêne en vision de près).
La myopie est fréquente dans la population générale
puisqu’elle concerne environ un individu sur quatre. Elle
apparaît pendant la croissance et évolue rapidement jusqu’à
18 ans, et normalement de façon plus modérée par la suite.
Sur un plan anatomique, elle peut être considérée comme :
– faible : de - 1 à - 3 dioptries ;
– moyenne : de - 3,25 à - 6 dioptries ;
– forte : au-dessus de - 6,25 dioptries.
Les myopies supérieures à - 20 dioptries sont exceptionnelles.
Sur un plan fonctionnel, - 0,5 dioptries ne vous laisse que
5/10es de vue, ce qui vous interdit légalement la conduite sans
correction.
Pour corriger votre myopie, il est possible, pour faire reculer le
point de netteté vers la rétine, d’utiliser :
– des verres de lunettes concaves (plus épais sur leurs bords) ; ils
sont d’autant plus épais que votre myopie est forte, ce qui leur
donne parfois une apparence inesthétique ;
– des lentilles de contact qui fonctionnent selon le même
principe que les verres de lunettes, mais offrent une meilleure
qualité visuelle et un champ visuel plus étendu ;
– la chirurgie réfractive (qui consiste à sculpter la cornée ou,
dans les cas de fortes myopies, à mettre en place un implant
correcteur intraoculaire).
Chez un certain nombre de personnes, la myopie retarde de
quelques mois ou quelques années la gêne due à la presbytie.
70
L’œil myope, trop long, projette l’image nette en avant de
la rétine et nécessite une correction
1. verre correcteur
2. lentille
3. intervention sur la cornée
4. implant phake de
chambre antérieure
5. implant aphake
(remplaçant le cristallin)
1 2 3 4
5
Les différents moyens de correction de la myopie
71
Taille de l’œil normal
29 • Comment est corrigée
l’hypermétropie ?
Si vous êtes hypermétrope, cela signifie que votre œil est
trop court (ou pas assez puissant) par rapport à la focalisation
des rayons lumineux qui convergent en arrière de la rétine. Le
réflexe d’accommodation vous permet la mise au point des
images pour la vision de loin. La vision de près nécessite, pour
être nette, un effort d’accommodation supplémentaire. Une
fatigue visuelle peut en résulter (elle est plus ou moins grande
selon l’importance de votre trouble). La vision non corrigée
devient plus faible de loin comme de près lorsque le pouvoir
d’accommodation diminue, vers 44 – 45 ans.
L’hypermétropie est considérée comme :
– faible : de + 0,25 à + 0,75 dioptries ;
– moyenne : de +1 à + 3 dioptries ;
– forte : au-dessus de + 3 dioptries.
Pour corriger l’hypermétropie, on peut, pour faire avancer le
point de netteté vers la rétine, utiliser :
– des verres de lunettes convexes (plus épais au centre). Leur
épaisseur est d’autant plus importante que l’hypermétropie
est forte ;
– des lentilles de contact qui fonctionnent sur le même
principe que les verres de lunettes mais offrent une meilleure
qualité visuelle et un champ visuel plus étendu ;
– la chirurgie réfractive, qui consiste à sculpter la cornée ou,
dans les cas de fortes hypermétropies, à mettre en place un
implant correcteur intraoculaire.
Chez un certain nombre de personnes, l’hypermétropie avance
de quelques mois ou années la gêne due à la presbytie.
L’œil hypermétrope, trop court, projette l’image nette en
arrière de la rétine et nécessite une correction
3
1
2
4
3
5
1. verre correcteur
2. lentille
3. intervention sur la cornée
4. implant phake
de chambre antérieure
5. implant aphake
(remplaçant le cristallin)
Les différents moyens de correction de l’hypermétropie
72
73
Taille de l’œil normal
30 • Comment est corrigé
l’astigmatisme ?
Si vous êtes astigmate, la courbure de votre cornée n’est
pas sphérique, c’est-à-dire qu’elle n’est pas la même sur les
différents méridiens. Les rayons lumineux qui traversent
votre œil se focalisent en deux points différents entre l’avant
et l’arrière de la rétine, ce qui provoque une déformation
de l’image de l’objet regardé. Selon l’importance de votre
astigmatisme, vous éprouvez des difficultés visuelles de
loin comme de près, allant d’une simple gêne à une vision
très floue et déformée. À la lecture, vous avez tendance à
confondre les chiffres ou les lettres ayant des formes proches :
le 8, le 6, le 3, le M, le H et le N, par exemple.
L’astigmatisme est considéré comme :
– faible : inférieur à 0,75 dioptrie ;
– moyen : de 1 à 2,25 dioptries ;
– fort : supérieur ou égal à 2,5 dioptries.
Pour corriger l’astigmatisme, on peut, pour compenser les
anomalies de courbure de la cornée, utiliser :
– des verres de lunettes toriques (verres n’ayant pas la même
correction sur les différents méridiens) ;
– des lentilles de contact de forme torique qui offrent une
qualité visuelle supérieure et un champ visuel plus étendu que
les lunettes ;
– la chirurgie réfractive qui consiste à sculpter la cornée.
Les implants ne sont pas encore couramment utilisés pour
traiter l’astigmatisme.
L’œil astigmate projette l’image nette en différents points
et nécessite une correction.
1
2 3
1. verre correcteur
2. lentille de contact
3. intervention
sur la cornée
Chaque astigmatisme est un cas particulier, interférant spécifi­
quement ou non avec la presbytie.
Les différents moyens de correction de l’astigmatisme
74
75
Les lunettes
et la presbytie
77
31 • Comment la presbytie
se corrige-t-elle ?
32 • Quels types de verres
peuvent corriger ma presbytie ?
Comme le presbyte manque d’accommodation (son œil
manque de puissance), il faut donc lui fournir de la puissance
en lui donnant un verre substitutif c’est-à-dire un verre qui
ramène l’image sur la rétine. L’image se formant derrière
la rétine chez le presbyte, il faut donc un verre convergent
ou positif. Ce verre de forme convexe, analogue à celui qui
corrige l’hypermétropie, est aussi appelé addition.
Pour corriger la presbytie, différentes solutions s’offrent à vous :
– les verres à foyer simple : toute la surface du verre permet de
bien voir de près mais pas au-delà de 40 cm. Il existe deux types
de verres simples : les verres pleins et les verres demi-lune. Les
premiers nous obligent à les ôter pour voir de loin, mais avec
les seconds nous pouvons regarder au loin par-dessus.
Ces verres s’adressent surtout à ceux qui n’ont pas de
trouble de la vue de loin et qui ne veulent pas porter de lunettes
en permanence.
– les verres à double foyer permettent de bien voir de près
et de loin. Il existe deux types de verres à double foyer : les
verres à lunules situées en bas et en dedans qui ne permettent
pas la vision nette de près sur toute la largeur inférieure du
verre et les verres telex qui n’ont pas cet inconvénient. Autres
inconvénients des verres à double foyer : ils sont disgracieux et
il y a une franche rupture séparant la vision de loin de la vision
de près.
Ces verres s’adressent à ceux qui ne peuvent pas s’adapter
aux verres progressifs pour diverses raisons et qui ne craignent
pas la segmentation des images. Il existait autrefois des
lunettes à triple foyers (vision de loin, vision intermédiaire,
vision de près) avec, comme grand inconvénient, deux zones
de coupures d’image.
79
78
79
– les verres progressifs (voir question 33) qui permettent
une vision nette à toutes les distances. Leur technologie de
fabrication est de plus en plus performante et ils sont de plus en
plus confortables. Le temps d’adaptation devient pratiquement
inexistant avec les verres de toute dernière génération.
Ces verres s’adressent à tous les presbytes exigeants ou non
qui souhaitent retrouver une vision naturelle. Il peut y avoir
néanmoins une restriction possible pour les personnes âgées
habituées à leurs verres à double foyers !
– les verres de proximité ou dégressifs que nous mettons
à part et qui sont conçus spécialement pour les personnes
travaillant sur écran. Ils sont très appréciés après 50 ans.
VP
verres pleins
VP
verres demi-lune
VL
VP
verres à lunules à double foyer
VL
VP
verres à double foyer telex
VL
VI
VP
verres à lunules à triple foyer
VL
VI
VP
verre progressifs
VI
VP
verres dégressifs
80
81
Ces différents types de verres peuvent corriger la presbytie
33 • Qu’est-ce qu’un verre progressif ?
C’est un verre qui, de par sa conception spéciale, permet
de voir net à toutes les distances (voir question 39).
Le premier verre progressif a été créé il y a 50 ans par la
société Varilux. Depuis ces produits ne cessent d’évoluer pour
offrir à leurs porteurs un grand confort et une grande qualité
de vision. La majorité des porteurs de verres progressifs s’adapte
très rapidement à cette technologie.
Avec des verres progressifs, très naturellement, vous
regardez dans la partie supérieure du verre pour voir au loin,
dans la partie centrale pour voir à mi-distance et dans la partie
inférieure pour voir de près. Après quelques heures, voire
quelques jours dans la plupart des cas, vos yeux s’adaptent et
votre vision redevient naturelle. Que vous n’ayez jamais porté
de lunettes, ou que vous en portiez déjà, vous bénéficiez
d’une vision de près ajustée et n’avez nul besoin de retirer vos
lunettes ou d’en changer pour voir de loin.
VI
VP
Il existe également des verres antireflets seuls ou des
verres antireflets qui se teintent au soleil. Ces différents
traitements des verres sont valables pour n’importe quel type
de verres corrigeant la presbytie.
VI : vision
intermédiaire
aberrations
VP : vision
de près
Le verre progressif présente un couloir de vision central
divisé en trois zones (VL, VI et VP)
82
Il existe différents types de verres progressifs à des prix
différents. Tous les verres progressifs n’ont pas les mêmes
performances. Les plus haut de gamme sont à champs
élargis.
Il existe désormais des verres progressifs pour petites
montures pour les personnes désirant une monture moderne.
N’hésitez pas à demander conseil à votre opticien, il
vous guidera vers le meilleur choix suivant vos besoins.
Comme pour tous types de verres il est possible de choisir
des verres progressifs avec une teinte fixe, uniforme ou
dégradée, ou une teinte variable. Le verre à teinte variable
est clair à l’intérieur et foncé à l’extérieur en fonction de la
luminosité.
VL : vision
de loin
VL
aberrations
34 • Existe-t-il plusieurs types de verres
progressifs ?
83
35 • Les verres progressifs peuvent-ils
être gênants la nuit ? Dois-je les porter
tout le temps ?
Absolument pas.
Par contre, il faut porter constamment vos verres
progressifs. C’est une condition sine qua non à une bonne
adaptation rapide. En effet, le port de verres progressifs
modifie les habitudes visuelles et les mouvements de la tête
que nous avions avant pour lire ou nous déplacer.
À chaque fois que nous les retirons, nous forçons notre
cerveau à se réadapter à nouveau aux verres.
36 • Quelles sont les causes possibles
d’un retard ou d’une impossibilité à
l’adaptation aux verres progressifs ?
L’adaptation aux verres progressifs demande une prescription
médicale précise et récente ainsi qu’un choix et un ajustement
de la monture et des verres. Il est important de noter que
l’adaptation aux verres progressifs est d’autant plus facile
que ces derniers sont portés dès le début de l’apparition de la
presbytie.
Plusieurs causes au retard d’adaptation sont possibles :
– le trouble de convergence décompensé (voir question 45)
nécessitant une rééducation orthoptique qui doit être faite
avec les verres progressifs prescrits ;
– le mauvais port de tête : la personne doit apprendre à
regarder dans les différentes zones correspondant à la vision
désirée et à positionner sa tête (voir question 16). Une attention
particulière doit être portée au petit verre progressif sur petite
monture obligeant la personne à être très précise dans le
placement de ses yeux ;
– la monture non adaptée ou mal portée : trop basse donc
gênante pour la vision de près ou trop haute donc gênante
pour la vision de loin ;
– l’addition de près (voir question 31) supérieure ou égale à
2,50 dioptries. Laissons au cerveau le temps d’apprendre !
Pour conclure, les nouveaux types de verres progressifs sont de
plus en plus performants et les causes purement optiques de
retard d’adaptation tendent à disparaître.
85
84
Nous pouvons parfois également observer une non-adaptation
aux verres progressifs, celle-ci peut avoir plusieurs causes :
– la cause la plus fréquente est la mauvaise correction. En
effet, toute erreur de réfraction (mauvaise correction de
l’astigmatisme, addition trop forte ou déséquilibre réfractif
entre les deux yeux) est une cause d’intolérance aux verres
progressifs ;
– l’insuffisance de convergence vient ensuite. Si le patient n’a
pas une bonne fusion (voir question 15), il ne peut amener
correctement et simultanément ses deux yeux dans la zone
choisie du couloir de visée et ne peut s’adapter à ses verres. Ce
trouble orthoptique est donc systématiquement à rechercher et
à corriger s’il est mal compensé sinon, c’est une cause majeure
d’un échec à l’adaptation aux verres progressifs.
Viennent enfin les autres causes d’inadaptation aux verres
progressifs :
– les causes réfractives : la différence de correction entre les
deux yeux est trop importante et entraîne un effet de vue
double (prismatique) en vision de près ;
– le changement sensible dans la formule correctrice (de loin
ou de près) ;
– les causes optiques : ce sont des anomalies concernant le verre
lui-même : mauvais centrage par rapport à la pupille, cambrure
excessive, anomalie chromatique due au filtre ;
– le changement du fabriquant des verres (dessin du progressif)
ou de type de verres chez le même fabricant (verre à champ
large ou étroit) ;
– le torticolis ou une mauvaise position du cou.
37 • Avec mes anciens verres
progressifs je voyais très bien.
Pourquoi ne puis-je m’adapter à mes
nouveaux verres ?
Les raisons les plus fréquentes de cette récente inadaptation
sont :
– une mauvaise mise au point de la réfraction (mauvaise
correction) ou un changement sensible dans la correction, ce
qui nécessite un peu de patience pour s’adapter ;
– un changement inopportun du type des verres progressifs.
Il en existe plusieurs variétés qui sont de plus en plus perfor­
mantes ;
– une insuffisance de convergence mal compensée (voir
question 15) ;
– un problème de verres : un mauvais centrage sur la pupille,
une mauvaise qualité de verres trop bon marché, une erreur
de puissance ;
– un problème de monture non adaptée ou mal réglée.
87
86
87
38 • Dois-je faire de la rééducation
orthoptique avant de porter mes
verres progressifs ?
39 • Pourquoi suis-je gêné(e) avec mes
verres progressifs à la descente des
escaliers ou des trottoirs ?
Il existe dans le verre progressif un couloir de visée qui a
la forme d’un diabolo évasé en haut (voir question 33). Il est
évident qu’une personne ayant des problèmes de convergence
a des difficultés à positionner correctement ses yeux dans
ledit couloir ce qui entraîne une gêne à l’adaptation (même
si aujourd’hui les nouveaux verres progressifs ont des couloirs
plus larges et sont donc plus confortables).
Chaque zone du verre correspond à une distance
donnée de vision nette (voir question 33). La zone supérieure
est destinée à la vision de loin (VL), la zone inférieure est
utilisée pour la vision de près (VP) enfin la zone située entre
les deux précédentes est conçue pour la vision intermédiaire,
le passage de la vision de loin à la vision de près se faisant de
façon progressive. Le reste du verre présente des aberrations
optiques gênantes (déformation, flou) si l’œil n’est pas dans
le couloir de visée.
Si vous avez un trouble de la vision binoculaire ou de
la posture (une bonne amplitude de fusion, une bonne coor­
dination de la tête et des yeux sont nécessaires), l’orthoptiste
peut vous aider à améliorer vos performances afin de trouver
le confort visuel et sensoriel recherché.
C’est pourquoi lorsque nous descendons un trottoir (ou
montons des marches comme à l’habitude), c’est-à-dire en
baissant les yeux pour regarder nos pieds à travers nos verres
progressifs nous regardons à travers la zone VP ce qui fait
apparaître nos pieds, les marches ou le trottoir plus gros ou
plus près (car l’image projetée sur la rétine est plus grande).
Ceci perturbe notre notion de distance et peut nous faire
chuter !
Il faut donc dans ces conditions apprendre à baisser la
tête afin d’utiliser la zone VL ou VI pour regarder où nous
marchons.
En fait cet apprentissage est surtout important pour
les corrections importantes (additions de l’ordre de 2,25 à
2,50 dioptries généralement après 50 ans).
89
88
40 • Pourquoi suis-je gêné(e) à la
lecture dans mon lit avec des verres
progressifs ?
41 • Puis-je travailler sur mon
ordinateur ou conduire ma voiture
avec des verres progressifs ?
Dans un verre progressif, la partie du verre dédiée à
la vision de près se trouve en bas et en dedans. Le reste du
verre ne peut donner qu’une vision floue (voir questions 33
et 39). La seule façon de bien utiliser ce couloir de visée est
la position demi-assise dans le lit. La position allongée sur
le dos ou de côté ne peut donner une vision confortable
pour chaque œil simultanément. Attention à l’éclairage (voir
questions 4 et 26), il doit être suffisant sinon la lecture est
fatigante !
Oui vous pouvez sans problème travailler sur écran. Par
ailleurs dès l’âge de 50 ans, il est proposé aux personnes des
verres dits dégressifs (voir question 32) ou de proximité qui
améliorent considérablement le confort pour le travail devant
l’écran. Attention, ces verres dégressifs ne sont pas valables
pour la vision de loin, donc pour la conduite automobile.
Quant à la conduite automobile elle est parfaitement
possible sachant qu’il faut parfois une période d’adaptation
(voir question 39).
Dans l’immense majorité des cas, l’adaptation est rapide
pour ne pas dire très rapide et ne gêne en rien la conduite
automobile, sauf peut-être pour la marche arrière, car le regard
se porte en dehors du couloir de visée (voir question 36).
Prenez toujours soin de regarder dans le haut du verre
pour voir de loin (ne pas mettre sa tête sur l’appui tête)
et dans le bas du verre pour voir le tableau de bord (voir
question 39).
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42 • Les verres progressifs sont-ils à
conseiller pour toutes les professions ?
43 • À quel rythme dois-je changer de
lunettes ?
Non. Certaines professions nécessitent une vue efficace de
près dans n’importe quelle position. C’est le cas par exemple
de l’électricien, du plombier, du menuisier, du peintre et du
pilote de ligne, qui doivent voir de près en levant les yeux
(regard dans la partie des verres progressifs dédiée à la vision
de loin).
Dans ces cas particuliers, il est conseillé deux paires de
lunettes : une paire pour voir de près et une pour voir de
loin ou une paire pour voir de près et une paire de verres
progressifs.
Il n’y a pas de règle exacte ! En effet, si la vue de loin
change, la vue de près s’en trouve affectée. En considérant
uniquement la vue de près, nous constatons que le changement
est plus fréquent pendant les premières années de la presbytie
(tous les 18 mois à 2 ans jusqu’à 52 ans), moins fréquent après
55 ans (une voire deux fois jusqu’à 70 ans).
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92
44 • Puis-je porter les lunettes de
presbyte d’une autre personne ou bien
utiliser des lunettes loupes pour voir
net de près ?
Il est très rare pour ne pas dire exceptionnel que deux
personnes aient la même correction de loin et de près, le
même écart entre les pupilles, le même centrage de verres
par rapport aux pupilles, le même nez et les mêmes oreilles !
Nous répondrons donc non à cette question et nous en
poserons une autre « Utilisez vous la même brosse à dents
que votre voisin ? »
Quant à la question de l’efficacité des lunettes dites loupes
vendues dans les pharmacies et les supermarchés, il faut savoir
que ce sont des produits standard qui ne respectent pas les
défauts de vision personnels. Ces lunettes peuvent donc être
très utiles en dépannage, mais ne doivent pas être portées en
port continuel.
95
94
45 • Je suis myope, j’ai 42 ans et je
préfère lire de près sans mes lunettes,
pourquoi ?
Il y a trois raisons possibles :
– soit les lunettes sont surcorrigées : vous êtes alors devenu
hypermétrope, car l’image est renvoyée en arrière de la rétine.
Il vous faut donc accommoder de façon plus importante avec
votre verre surcorrigé pour amener l’image sur la rétine. Vous
préférez donc enlever vos lunettes car vous n’avez alors pas
besoin d’accommoder pour mettre l’image sur la rétine ;
– soit il y a un trouble de convergence mal compensé : vous
êtes obligé(e) de faire un effort d’accommodation pour
fusionner à nouveau et ne pas voir double, mais vous n’y
arriverez pas même en enlevant vos lunettes ;
– soit les deux raisons précédentes sont présentes ensemble.
46 • Pourquoi ma grand-mère peutelle lire de près sans ses lunettes ?
Votre grand-mère est capable de lire de près sans lunettes
tout simplement parce qu’elle est myope. Cela peut être une
myopie connue de toujours ou une myopie acquise due à un
changement d’état (d’indice) du cristallin (cataracte). Mais
attention, si elle voit de près sans lunettes, c’est qu’elle ne
voit pas bien du tout de loin sans correction. Il faut donc
l’amener consulter un ophtalmologiste sans tarder.
97
96
Les lentilles
et la presbytie
99
47 • Qu’est-ce qu’une lentille de
contact et que peut-elle corriger ?
Une lentille de contact est un dispositif optique placé
sur la surface oculaire. La lentille rigide couvre seulement la
cornée tandis que la lentille souple couvre la cornée et une
petite partie de la conjonctive. La taille de leur diamètre varie
de 9 mm à 15 mm en fonction du type de lentille. Elles sont
sphériques dans leur forme globale. Il s’agit de dispositifs
médicaux de classe IIb, c’est-à-dire répondant à des exigences
de fabrication correspondant à des normes européennes
pour le cas de la France.
lentilles @ bausch & lomb
La lentille de contact est comme un verre de lunettes
en miniature. Il est donc possible de fabriquer toutes les
corrections optiques avec une lentille de contact, comme
avec un verre de lunettes. Sont donc ainsi corrigées toutes les
anomalies visuelles comme les myopies, les hypermétropies,
les astigmatismes et la presbytie.
100
Q49 illustration lentille d’après documents à fournir par
Florence Malet)
48 • Quelles sont les différentes sortes
de lentilles de contact disponibles sur
le marché ?
Il existe deux grands types
de lentilles de contact :
– les lentilles de contact
rigides sont encore appe­­­
lées « rigides gaz per­
méables » ou LRGP ou
encore lentilles flexibles.
Ces lentilles sont plus
petites que le diamètre cornéen. Elles ont pour avantage leur
qualité optique, un excellent respect de la surface oculaire
et seraient source, à long terme, de moins de complications
que les lentilles souples. Elles présentent toutefois un
inconvénient, qui est leur inconfort initial en début de port,
nécessitant quelques jours voire quelques semaines pour les
oublier complètement ;
– les lentilles de contact
souples, qui peuvent être
en hydrogel ou siliconehydrogel, sont de plus
grand diamètre. Elles re­
couvrent légèrement la­
conjonctive et ont pour
avantage une adaptation
très rapide de l’œil,
procurant de suite un bon confort oculaire. La qualité optique
est peut-être moins bonne, notamment lorsque la correction à
apporter est très importante (myopie forte, astigmatisme fort).
Ces lentilles nécessitent une hygiène très rigoureuse. L’avantage
majeur des lentilles souples est qu’elles peuvent être portées
de façon occasionnelle, avec un confort immédiat.
101
Il existe par ailleurs différents types de port des lentilles
de contact, c’est-à-dire que certaines peuvent être portées
de façon journalière et doivent être enlevées tous les soirs,
alors que d’autres peuvent êtres portées de façon continue
pendant plusieurs jours et nuits consécutifs (de 7 à 30 jours).
Ces différences de types de port sont liées au choix du matériau
de la lentille soit en permettant un port journalier, soit un port
permanent. C’est en accord avec l’ophtalmologiste que la
personne qui porte des lentilles décide de son mode de port,
journalier ou permanent.
49 • Depuis quand les lentilles pour
presbytes existent-elles ?
Les premières lentilles pour presbytes furent d’abord des
lentilles rigides. Elles datent du début des années soixante.
Les lentilles souples se sont essentiellement développées
à partir de 1972, et c’est dans les années quatre-vingts
que les premiers concepts de lentilles souples progressives
apparaissent sur le marché.
L’évolution des technologies de fabrication des lentilles
souples depuis 1987 a permis un réel développement des
lentilles souples pour presbytes. Actuellement, dans la
majorité des cas, les lentilles utilisées sont souples et à
remplacement fréquent, c’est-à-dire changées tous les mois. Il
existe de très nombreux modèles actuellement disponibles.
103
102
50 • Comment fonctionnent
ces lentilles ?
Les principes de compensation de la presbytie en lentilles
de contact varient en fonction du type de lentille.
En ce qui concerne les lentilles rigides, le principe de
la vision alternée est essentiellement utilisé. C’est le même
principe que celui du double foyer de lunettes, appliqué à la
lentille, avec une partie supérieure qui corrige la vision de
loin et une partie inférieure destinée à la correction de la
vision de près. Lors du regard vers le bas, la lentille rigide
va se déplacer avec l’abaissement du regard, permettant
ainsi d’utiliser la partie destinée à la vision de près pour lire.
La lentille rigide va garder cette position en raison de la
présence soit de prisme dans son épaisseur, soit d’une minitroncature qui va permettre toujours à la lentille de rester
dans une position permettant la vision de près dans le regard
inférieur.
La vision alternée peut également être concentrique,
avec certaines lentilles rigides, avec une progression de la
partie centrale de la lentille de la vision de loin à la vision de
près au niveau de la périphérie de la lentille. Là encore, c’est
lors du regard vers le bas que le patient va pouvoir utiliser la
zone de vision de près.
L’acuité visuelle obtenue est bonne en vision de loin
comme de près ainsi que la vision des contrastes. Cependant,
ce type de lentilles rigides est plus facile à adapter chez des
patients déjà porteurs de lentilles rigides et habitués à porter
ce type de lentilles.
L’autre principe de compensation de la presbytie par les
lentilles de contact est la vision simultanée. C’est ce principe
qui est utilisé avec les lentilles souples progressives. Pour
chaque œil, les deux images, vision de loin et vision de près,
104
VL
VP
lentille à vision alternée
VL
VP
lentille à vision de près centrale
lentille concentrique
(alternance vision de loin - vision de près)
Différents modèles de lentilles corrigeant la presbytie
105
sont simultanément formées à travers les différentes zones
optiques. Le système visuel va donc recevoir deux images,
mais a la capacité d’inhiber une image floue au profit d’une
image nette pour avoir une perception visuelle correcte.
Cette simultanéité des images demande un temps
d’adaptation initial. Il peut se manifester au début par une
sensation de flou, voire de phénomène d’écho. Les lentilles
souples à renouvellement fréquent sont basées sur ce principe,
permettant d’obtenir rapidement de bons résultats avec une
adaptation simple et une très bonne tolérance oculaire.
Ces lentilles souples à vision simultanée peuvent être
bifocales concentriques, avec deux zones comprenant une
vision de près au centre, ou plusieurs zones, avec une vision
de loin au centre.
Elles peuvent être également progressives, concen­
triques, permettant progressivement le passage de la vision
de loin à la vision de près. La géométrie de certaines de
ces lentilles de type asphérique permet une progression de
puissance de la vision de loin à la vision de près.
Il existe un autre moyen de corriger la presbytie par
les lentilles de contact, qui n’utilise pas de lentilles pour
presbyte : il s’agit du principe de la monovision. Ce principe
consiste à corriger un œil destiné à la vision de loin avec
une lentille de contact adaptée à la puissance pour voir de
loin et l’autre œil avec une lentille de contact calculée pour
voir de près. Ce système peut être intéressant lorsque la
presbytie est modérée, cependant il n’est pas utilisable avec
l’augmentation de la presbytie c’est-à-dire après 50 ans, car
il perturbe la vision des contrastes, la vision du relief et gêne
la vision nocturne.
51 • Myope (ou hypermétrope),
astigmate et presbyte, existe-t-il des
lentilles qui corrigent tout ?
Oui, les lentilles de contact qui corrigent les troubles
visuels (hypermétropie, astigmatisme et myopie) associés à la
presbytie existent. Pour les troubles visuels les plus communs
et modérés, qu’il s’agisse de myopie ou d’hypermétropie, les
lentilles progressives utilisées sont le plus souvent souples et
à remplacement mensuel.
Lorsqu’il existe des astigmatismes associés soit à la
myopie soit à la presbytie, des lentilles différentes peuvent
être utilisées : soit des lentilles rigides car elles corrigent très
bien l’astigmatisme, soit des lentilles souples progressives
toriques qui peuvent également corriger les astigmatismes
associés. Les lentilles souples progressives toriques utilisées
dans ce cas sont de fabrication plus coûteuse (elles sont faites
sur-mesure) et par conséquent ne sont renouvelées qu’une
fois par an.
Il est à noter qu’un astigmatisme modéré peut être
facilement corrigé avec une lentille souple progressive, ce
qui n’est pas le cas pour un astigmatisme très important pour
lequel le port de lentilles rigides progressives est la meilleure
solution optique à choisir.
107
106
52 • J’ai des lunettes seulement pour
lire, n’ayant jamais porté de lentilles,
puis-je bénéficier de ces lentilles ?
Oui, il est possible d’avoir des lentilles de contact qui
corrigent uniquement la presbytie. Ces lentilles possèdent
donc une puissance pour permettre la lecture mais une
absence de correction pour la vision de loin.
Donc si vous n’êtes que presbyte vous pouvez les
utiliser.
53 • Ma vision sera-t-elle la même
qu’avec mes lunettes progressives ?
Il faut avant tout savoir que le nombre de personnes qui
portent des lentilles uniquement pour corriger une presbytie
est peu important. En effet, bon nombre de personnes
presbytes considèrent que la manipulation et le port de
lentilles est plus compliqué que le simple fait de prendre leurs
lunettes pour la vision de près quand elles en ont besoin.
Cependant, ce type d’adaptation par lentille est tout à fait
possible et donne de bons résultats lorsque les patients sont
motivés.
Le port des lentilles progressives et celui des lunettes
progressives donnent des résultats sensiblement identiques
concernant l’acuité visuelle mesurée. Cependant, il existe
une diminution de la sensibilité aux contrastes, observée
plus nettement avec les lentilles souples qu’avec les lentilles
rigides, pouvant être à l’origine de gêne lors de la vision
nocturne, avec présence de halos. La qualité de la vision de
près est souvent légèrement moins bonne lors de la lecture
de très petits caractères ou dans des conditions de luminosité
faible. En effet, les lentilles progressives nécessitent un bon
éclairage pour la lecture, en raison de la contraction de la
pupille (myosis, voir questions 4 et 20), qui permet d’accéder
au foyer de vision de près de la lentille. Ainsi, si la pupille
n’est pas suffisamment contractée, la vision de près est
insuffisante.
Ces phénomènes sont constatés par les patients à la
période initiale d’adaptation des lentilles de façon assez
marquée pour certains, mais ils tendent à s’améliorer avec
l’habitude du port de ces lentilles.
109
108
54 • Vais-je tout de suite m’habituer à
mes lentilles ?
55 • Existe-t-il des contre-indications au
port des lentilles progressives ?
Il faut en général un certain laps de temps pour s’habituer
à ses lentilles progressives, qu’elles soient rigides ou qu’elles
soient souples.
Il existe bien sûr des contre-indications au port de lentilles
de contact, qu’elles soient progressives ou non. Elles sont de
différents ordres :
– les contre-indications d’ordre général. Ce sont des contreindications souvent liées à une maladie générale comme
notamment les maladies immunitaires ou certaines maladies
de la glande thyroïde où les paupières sont rétractées,
laissant paraître un globe oculaire plus saillant. Le diabète
peut également constituer un facteur de risque, en raison
de la fréquence des infections observées dans cette maladie.
Les affections générales sévères, qui affaiblissent les défenses
immunitaires de l’organisme face aux infections sont affaiblies
(immuno-dépression), constituent également une contreindication en raison du risque infectieux qui est majoré dans
ce contexte ;
– les contre-indications d’ordre environnemental. Le port de
lentilles de contact dans des conditions climatiques extrêmes
comme les très grands froids ou les chaleurs très fortes et très
sèches peut être à l’origine de modification et de déshydration
du matériau constituant la lentille, source d’inconfort et de
possible irritation cornéenne. Le travail dans des atmosphères
contenant des vapeurs toxiques représente également une
contre-indication au port de lentilles, car il est source d’irritation
oculaire et de concentration des toxiques dans la lentille ;
– les contre-indications d’ordre oculaire pur. L’existence
d’antécédent d’herpès oculaire reste une contre-indication
au port de lentilles. Les anomalies de la cornée, héréditaires
ou acquises, ne permettent pas de s’équiper en lentilles. Les
anomalies de la surface conjonctivale, comme un nævus au
niveau du limbe (zone située à proximité du bord de la lentille),
empêchent également le port de lentilles. Enfin les sécheresses
oculaires importantes sont également une contre-indication au
port des lentilles.
Pour les lentilles rigides, il faut prendre l’habitude
d’utiliser le regard vers le bas pour la lecture, tout comme
avec des lunettes progressives.
Pour les lentilles souples, il existe une adaptation liée
à la simultanéité des images reçues au niveau de la rétine
et donc à la sélection de plus en plus instantanée faite par
le cerveau pour choisir soit l’image de loin en neutralisant
l’image de près, soit l’image de près en neutralisant l’image
de loin.
Ce temps d’adaptation est variable, il peut être très
rapide chez certaines personnes et prendre quelques
semaines au maximum dans d’autres cas.
111
110
56 • Qui va m’adapter en lentilles
progressives ?
57 • Comment se passe l’adaptation
chez mon ophtalmologiste ?
L’adaptation de lentilles de contact est un acte médical
qui ne peut être légalement réalisé que par un médecin
(ophtalmologiste). Seule une ordonnance de prescription
des lentilles remise par l’ophtalmologiste permet l’achat
de lentilles de contact, dont la vente est assurée par les
opticiens.
Votre ophtalmologiste choisit les lentilles de contact
adaptées :
– en fonction des mesures des rayons de courbure de votre
cornée ;
– par rapport à votre trouble de la vision de loin, s’il en existe
un ;
– en fonction de l’importance de votre presbytie.
En pratique, après un bilan oculaire effectué par votre
ophtalmologiste, le premier essai de lentilles sera réalisé
dans son cabinet.
Les différents examens réalisés auront permis :
– d’éliminer une contre-indication locale ou générale ;
– de vérifier la qualité et la quantité de vos larmes (indis­
pensables pour un bon confort avec les lentilles de contact) ;
– de sélectionner les premières lentilles d’essai adaptées à
votre cas, après avoir considéré les mesures de votre cornée
et votre trouble visuel.
Les caisses d’Assurance maladie ne prennent pas en
charge les adaptations en lentilles de presbyte, sauf en cas de
myopie forte associée (supérieure à 8 dioptries). Dans ce cas,
un devis du montant de l’adaptation vous est remis.
Il faut savoir que les lentilles pour presbytes ont des
principes optiques et des règles d’adaptation différents selon
les marques. Ainsi une lentille pour presbyte de marque X
n’est pas interchangeable avec une lentille pour presbyte de
marque Y.
Votre ophtalmologiste sélectionne donc le système de
correction de la presbytie le plus adapté à votre trouble
visuel initial (myopie, hypermétropie, astigmatisme) ainsi
qu’à votre dominance oculaire (œil préféré pour la vision de
loin, œil préféré pour la vision de près).
Après un essai pouvant durer jusqu’à quelques heures, le
confort de port et l’évaluation subjective de votre vision vous
sont demandés.
L’acuité visuelle est mesurée en binoculaire (c’est-à-dire
avec les deux yeux) de loin et de près.
L’examen au microscope permet de vérifier l’adaptation
de la lentille et l’absence d’une réaction oculaire anormale.
Vous pouvez ensuite porter ces lentilles pendant une
période d’essai de 15 à 30 jours, en suivant les conseils d’entretien
et de manipulation donnés par votre ophtalmologiste. Après
cette période, vous analysez avec votre ophtalmologiste votre
satisfaction ou l’insuffisance éventuelle de votre correction
113
112
en vision de loin et de près. Des ajustements de puissance
peuvent alors être réalisés en fonction de ces résultats, voire
un changement des principes optiques des lentilles.
Une autre marque vous convenant mieux peut être
sélectionnée.
Une fois les paramètres des lentilles définis, votre ophtalmo­
lo­giste rédige une ordonnance concernant toutes les spécifi­ca­
tions des lentilles, le type de port, leur fréquence de renouvelle­
ment ainsi que la solution d’entretien à utiliser ce qui vous permet
alors d’aller les commander chez n’importe quel opticien.
58 • Puis-je porter mes lentilles pour
travailler sur ordinateur ?
Le port de lentilles n’est absolument pas incompatible
avec le travail sur écran. La qualité de la vision intermédiaire
donnée par des lentilles de presbytes permet au contraire une
très bonne vision de l’écran. Il faut cependant savoir que lors du
travail sur écran (tout comme lorsque l’on regarde la télévision
un long moment) la fréquence du clignement des paupières est
souvent diminuée en raison de l’attention portée.
La résultante peut être une sensation d’inconfort, voire de
sécheresse après plusieurs heures de travail. Ceci est lié au fait
que l’étalement des larmes a été raréfié par cette insuffisance
de clignement et que la lentille s’est un peu desséchée. Il est
important de vérifier l’inclinaison inférieure (c’est-à-dire que
l’écran doit être situé plus bas que l’horizontale du regard),
c’est une position ergonomique idéale qui permet de diminuer
également l’ouverture des paupières ce qui réduit ainsi la
quantité d’évaporation des larmes. Au contraire, plus l’écran
est situé haut et plus il faut ouvrir l’œil pour bien le voir, ce qui
augmente la surface de l’œil exposée à l’air et augmente par
conséquent l’évaporation des larmes.
Il est évident que la climatisation du bureau ajoutée à une
mauvaise position ergonomique dessèche encore davantage la
lentille.
Pour les porteurs de lentilles ayant une sécrétion lacrymale
limite, l’utilisation de larmes artificielles sans conservateurs ou le
choix de lentilles constituées d’un matériau différent, peuvent
être des options améliorant le confort dans cette situation.
Il peut par ailleurs exister des troubles de la vision binoculaire
préexistants à l’adaptation des lentilles qui sont gênants lors du
travail sur écran. Votre ophtalmologiste et l’orthoptiste savent
les dépister et les traiter par une rééducation adaptée.
115
114
59 • Existe-t-il des situations
(sports, professions, activités de loisir)
incompatibles avec le port des lentilles ?
En fait, les situations où le port de lentilles n’est pas
compatible sont très rares.
Pour les porteurs de lentilles souples, tous les types
de sports sont possibles car il s’agit de lentilles très stables
ne se déplaçant pas sur l’œil lors de mouvements un peu
brusques.
Pour les porteurs de lentilles rigides, les sports de contact
comme le football, le basket, les sports violents ou ceux se
pratiquant dans un environnement poussiéreux (équitation
en manège par exemple) sont à éviter en raison du risque de
perte des lentilles ou de passage de poussières sous la lentille
(très gênant).
Les situations climatiques extrêmes ne sont pas des
conditions idéales pour le port de lentilles comme l’alpinisme,
les longs voyages dans le désert, les vols long courrier ou
encore la pratique du sauna, car les lentilles peuvent se
déshydrater et être source d’une irritation oculaire importante
par sécheresse de la cornée : mieux vaut les enlever dans ces
conditions.
Enfin, il est une situation pour laquelle le port de toute
lentille doit être évité : il s’agit du contact avec l’eau douce
des piscines, jacuzzis, lacs et rivières, en raison du risque
d’infection par les amibes présentes dans l’eau douce.
117
116
60 • Puis-je, sans problème, me
maquiller avec mes lentilles ?
Le port de lentilles de contact n’empêche en aucune
façon le maquillage, cependant, certaines règles doivent être
respectées :
– les lentilles doivent être posées avant tout maquillage
de façon à ne pas introduire sous la lentille des particules
colorées qui seraient irritantes et peu hygiéniques ;
– le maquillage des cils et des paupières est bien sûr possible,
qu’il soit léger ou plus important, mais il faut absolument
éviter d’en poser sur la marge ciliaire (le long de la ligne
d’implantation des cils de la paupière inférieure). En effet,
la lentille est d’une part très proche à ce niveau-là et, d’autre
part, les différents pigments à ce niveau se mélangent avec
les larmes et se déposent sur la lentille. Le risque est donc au
minimum une irritation et au maximum l’apport de germes
ou un risque infectieux apporté par un maquillage qui n’est
bien évidemment pas stérile.
61 • Puis-je dormir avec mes lentilles ?
Vous ne pouvez dormir avec vos lentilles que si le matériau
des lentilles qui vous a été prescrit par votre ophtalmologiste
le permet, et que ce matériau possède le marquage CE pour
cette indication de port permanent.
Si vous ne savez pas, posez la question à votre ophtalmo­
logiste.
Dormir avec une lentille qui n’a pas été prévue pour cette
indication augmente par dix le risque d’avoir un problème
infectieux.
Ne mettez pas votre lentille le lendemain pour ne pas
masquer une complication qui pourrait débuter suite à cette
nuit de port.
119
118
62 • Mes lentilles doivent-elles être
changées souvent ?
63 • Comment dois-je entretenir
mes lentilles ?
Actuellement, beaucoup d’équipements en lentilles de
presbytes sont faits avec des lentilles souples dites à rempla­
cement fréquent, dont le rythme varie de 15 jours à 1 mois.
Cette fréquence de remplacement doit être parfaitement et
scrupuleusement respectée pour que le port de lentilles se passe
dans de bonnes conditions.
Les lentilles doivent être trempées tous les soirs dans
une solution spéciale permettant de les décontaminer. Les
solutions d’entretien sont indispensables pour nettoyer et
enlever les germes qui ont pu se déposer sur les lentilles
pendant la journée. Les lentilles doivent donc être recouvertes
largement par la solution et tremper toute la nuit pour que
celle-ci puisse être efficace.
Il existe des solutions d’entretien pour lentilles souples
et d’autres solutions destinées aux lentilles rigides.
Certaines adaptations en lentilles souples, notamment
pour les astigmates presbytes ou pour les forts défauts visuels,
sont réalisées avec des lentilles dites traditionnelles (qui ne sont
renouvelées qu’une fois par an).
Les lentilles rigides ont une durée de vie plus longue. Elles
doivent êtres remplacées tous les 18 mois en moyenne.
Sur votre ordonnance médicale, la fréquence de renou­
vellement de vos lentilles souples est clairement mentionnée.
lentilles @ bausch & lomb
Le respect de renouvellement de votre équipement est
indispensable à votre santé oculaire.
En réalité, il n’existe pas de produit véritablement
générique dans les solutions d’entretien. De plus, chaque
marque de fabriquant possède ses caractéristiques parti­culières
de compo­sition. Il s’agit, comme les lentilles, de dispositifs
médicaux (dits de classe II a) dont l’efficacité en termes de
destruction des microbes a été validée et qui répondent à des
normes de fabrication ISO.
Votre solution d’entretien vous a été prescrite par votre
ophtalmologiste lors de l’ordonnance des lentilles. Elle est
adaptée aux lentilles prescrites. Ne modifiez pas la marque
de votre solution d’entretien pour ne pas risquer une
intolérance aux produits d’entretien.
120
Les lentilles baignant dans leur solution
sont conservées dans un étui spécial
121
64 • Dois-je faire régulièrement
contrôler mon équipement en lentilles
chez l’ophtalmologiste ?
Le contrôle annuel de port de lentilles est indispensable.
Il permet de vérifier avec vous :
– le confort du port des lentilles au cours de toute la
journée ;
– l’absence de toutes complications débutantes pouvant être
liées au port de lentilles (allergie débutante à une solution
d’entretien, anomalies cornéennes, etc.) ;
– l’acuité visuelle de loin et de près avec les lentilles, avec
éventuelle adaptation des puissances si nécessaire ;
– la tension oculaire (dépistage de glaucome après 40 ans) ;
– le fond d’œil pour vérifier l’état de la rétine.
Une nouvelle ordonnance de prescription des lentilles
et de la solution d’entretien pour une durée d’un an vous
donne égale­ment accès à la prise en charge par vos assurances
complémentaires.
65 • Existe-t-il des complications
provoquées par le port des lentilles ?
Il peut y avoir des complications.
Certaines sont mineures et sont en général dépistées lors
de votre examen de contrôle chez votre ophtalmologiste. Il
peut s’agir de manifestations allergiques débutantes liées à la
solution d’entretien, et visibles à l’examen de la conjonctive
palpébrale (il n’y a jamais d’allergie à la lentille elle-même)
ou de petits signes cornéens de sècheresse oculaire pour
lesquels un changement de matériau de la lentille sera fait
ou encore de petits signes inflammatoires cédant à l’arrêt du
port des lentilles en quelques jours.
D’autres sont sévères, il s’agit d’infections sous lentilles
qui peuvent être responsables d’un abcès de la cornée. Elles
sont rares mais graves car un retard de traitement intensif par
antibiotiques peut être à l’origine de séquelles visuelles avec
baisse de vision. Lors d’abcès important, une hospitalisation
est nécessaire.
La prévention de ces infections passe par une hygiène
rigoureuse, le respect des consignes d’entretien et de
renouvellement des lentilles.
L’apparition d’un œil rouge et douloureux doit toujours
faire enlever sa lentille et en l’absence d’une amélioration
franche dans les 12 heures suivantes elle doit amener à
consulter en urgence un ophtalmologiste.
123
122
66 • Comment poser et enlever
mes lentilles ?
Apprenez et suivez bien ces conseils pour que la pose
des lentilles devienne vite un acte simple et naturel.
Pensez à vous maquiller après la pose des lentilles et à
les enlever avant le démaquillage.
Le lavage des mains à l’eau et au savon doux suivi d’un
bon rinçage est le préalable à toute pose de lentilles ainsi
qu’à tout retrait de celles-ci. Les ongles doivent être propres
et bien coupés.
Le séchage des mains. Il vaut mieux les essuyer avec un
tissu neuf en papier et à usage unique type mouchoir jetable
(ne pas utiliser de mouchoirs imprégnés ou traités avec des
lotions adoucissantes), qu’avec une serviette textile, source
de petits éléments pelucheux et qui peut être moins propre.
Ne manipulez pas de produits cosmétiques gras avant
de toucher vos lentilles car ceux-ci sont susceptibles de les
endommager.
Placez-vous dans un endroit bien éclairé à proximité
d’un miroir, au-dessus d’une surface plane, unie et propre au
cas où vous laisseriez échapper l’une d’entre elles.
Placez toujours vos lentilles dans le même ordre pour
éviter leur inversion (d’abord la droite ensuite la gauche ou
inversement).
Saisissez la lentille dans l’étui avec la pulpe de l’index
propre et bien essuyé. La lentille doit reposer sur votre index
comme un bol sur une table.
125
124
Assurez vous du bon sens de la lentille en observant ses
bords. S’ils sont bien relevés, la lentille est dans le bon sens.
S’ils se retournent vers l’extérieur, donnant à la lentille un
aspect en bol évasé, la lentille est à l’envers.
S’il existe un envers et un endroit pour la lentille il n’y a
en revanche pas de haut ni de bas. Les lentilles comportant
plusieurs zones optiques se placent d’elles-mêmes dans la
bonne position.
Posez la lentille sur l’œil, directement sur la cornée,
après avoir écarté la paupière supérieure avec l’index et le
majeur de l’autre main.
Pour les lentilles souples, libérez vos paupières et clignez
avec douceur.
lentilles @ bausch & lomb
Pour les lentilles rigides, libérez vos paupières en
commençant par celle du haut, puis abaissez et relevez
lentement votre regard pour bien adapter la lentille.
la lentille est à l’endroit
les bords de la lentille
sont recourbés
vers l’extérieur :
la lentille est à l’envers
126
Effectuez les mêmes gestes pour la pose de l’autre
lentille.
Les lentilles posées, l’étui des lentilles est vidé, gardé
ouvert et sec dans un endroit propre. Il ne faut jamais rincer
ou nettoyer un étui à l’eau du robinet ni à l’eau minérale
en raison du risque d’infestation par amibes (ces amibes
présentes sous nos latitudes ne sont pas toxiques par
ingestion). Il ne faut rincer l’étui et les lentilles qu’avec la
solution de rinçage qui vous a été prescrite.
Pour les presbytes, le rangement des lentilles est plus
facile à faire en mettant ses lunettes. Pour la pose, un miroir
grossissant permet de faciliter le geste.
Pour retirer les lentilles nettoyez et rincez vos mains.
Séchez les bien, exactement de la même manière qu’avant
de les poser.
Enlevez-les toujours dans le même ordre.
Pour les enlever selon la méthode dite du pincement,
tenez vos paupières comme pour la pose et regardez vers
le haut. À l’aide du majeur ou de l’index, glissez la lentille
vers le bas sur le blanc de l’œil. Il ne vous reste ensuite plus
qu’à la prendre délicatement entre le pouce et l’index pour
la retirer. Rangez-les ensuite dans leur étui avec la solution
selon le protocole habituel ou bien jetez-les s’il s’agit de
lentilles jetables. Il existe d’autres méthodes pour les retirer.
Parlez-en à votre ophtalmologiste ou bien à votre opticien.
127
67 • Je viens de rincer mes lentilles à
l’eau du robinet. Est-ce imprudent ?
68 • Je me suis endormi(e) sans enlever
mes lentilles. Est-ce grave ?
Vous venez de faire un geste qui peut être très dangereux.
En effet, toutes les eaux contiennent des parasites dont
une variété d’amibe de type acanthamoeba, qui peut être
responsable d’une très grave infection de l’œil. C’est pour
cela qu’il convient de bien sécher ses mains après le lavage
précédant la pose des lentilles.
Les lentilles souples pour presbytes actuellement dispo­
nibles ne permettent pas de dormir avec, car leur matériau
n’est pas fait pour un port permanent. Vous prenez donc un
risque en ne les enlevant pas (voir question 61). Cette attitude
peut entraîner des conséquences allant de l’œil rouge avec
œdème de cornée le lendemain matin (vision trouble) jusqu’au
risque d’infection microbienne de la cornée.
Ne mettez pas votre lentille le lendemain pour ne pas
masquer une complication qui pourrait débuter suite à cette
nuit de port.
Le contact de l’eau avec les lentilles est à proscrire
totalement, qu’il s’agisse d’eau du robinet, de l’eau des piscines
ou des lacs, des jacuzzis et autres. L’amibe, présente dans
toutes les eaux douces (même dans certaines bouteilles d’eau
minérale), n’est pas responsable d’atteinte de l’organisme
mais elle a la particularité d’adhérer facilement à la surface de
la lentille et, en contact avec l’œil, peut provoquer un abcès
de la cornée de traitement long, potentiellement source de
baisse majeure de vision.
Si par malheur vos lentilles sont tombées dans l’eau il
faut les remettre dans l’étui avec la solution d’entretien qui
vous a été prescrite pendant au moins 6 heures.
Si vous êtes porteur de lentilles rigides pour presbyte,
assurez-vous auprès de votre ophtalmologiste que vous avez
un matériau à très forte perméabilité à l’oxygène, permettant
de dormir avec jusqu’à 30 nuits maximum.
Si ce n’est pas le cas, et que le matériau utilisé dans la lentille
ne permet pas de dormir avec, les risques de complications sont
les mêmes qu’avec les lentilles souples.
Encore une fois, évitez tout contact de l’eau avec vos
lentilles.
129
128
69 • Existe-t-il des lentilles teintées
ou dois-je porter des lunettes de soleil
en plus ?
Quelques fabricants de lentilles ont incorporé des filtres
anti-UV dans le matériau des lentilles, permettant un arrêt
très efficace des filtrations toxiques pour l’œil. Il est à noter
que les lentilles rigides, même dotées d’un filtre anti-UV, du
fait de leur taille plus petite que la cornée, laissent passer
encore 30 à 40 % des ultraviolets.
Il faut donc vérifier sur l’emballage ou sur l’étui de vos
lentilles si la mention filtre anti-UV est bien notée. Si ce n’est
pas le cas, votre lentille n’est pas protectrice vis-à-vis des
radiations solaires.
De toute façon le port de lunettes de soleil de bonne
qualité est fortement recommandé en cas de forte luminosité,
de séjour en altitude ou au bord de la mer car les radiations UV
sont toxiques pour la rétine et notamment pour la macula. Le
port de lunettes de soleil est conseillé même avec des lentilles
filtrant les UV. En effet, si la lentille recouvre la cornée et
protège les structures internes de l’œil (cristallin, rétine), elle
ne protège de toute façon pas la conjonctive ni les paupières
qui peuvent être le siège de brûlures provoquées par le
rayonnement UV.
131
130
La chirurgie
réfractive de
la presbytie
133
70 • En quoi consiste la chirurgie
réfractive destinée à corriger
la presbytie ?
La correction chirurgicale de la presbytie fait appel à
plusieurs principes qui sont :
– la modification de la surface de la cornée par le laser Excimer
selon deux profils. Soit par la création de plusieurs zones
de focale différente sur la cornée. Soit en rendant l’œil
dominant emmétrope et en augmentant la profondeur du
champ de l’œil dominé (micro-monovision optimisée) ;
– l’addition d’une lentille intraoculaire multifocale en
remplacement du cristallin ;
– l’addition dans la cornée d’un inlay réfractif ;
– la modification de la courbure centrale de la cornée au
laser femtoseconde intrastromal.
Le choix de cette chirurgie est motivé,
pour des raisons esthétiques ou pratiques, par la volonté
de se passser de lunettes ou de lentilles
135
134
Remplacer
par image de
l’Intracor
intervention sur la cornée : le laser
implants scléraux
Remplacer
par image
d’un inlay
incisions sclérales
intervention intraoculaire : la lentille multifocale
Quatre possibilités de corriger
136
intervention sur la sclère
la presbytie par la chirurgie
137
71 • À qui s’adresse la chirurgie
de la presbytie ?
72 • Comment savoir si je suis un bon
candidat à la chirurgie de la presbytie ?
La chirurgie de la presbytie peut être considérée comme
une chirurgie de confort. À ce titre, elle est facultative. Elle
s’adresse à tous les patients presbytes qui sont bien corrigés
sur le plan fonctionnel grâce à des lunettes ou des lentilles
mais qui souhaitent se passer d’accessoires optiques pour
la vision de près. La question de la chirurgie de la presbytie
est systématiquement prise en compte et discutée en cas de
correction chirurgicale d’une amétropie après 40 ans.
Cette question est très importante et appelle une
réponse médicale mais aussi une réflexion personnelle.
Demandez-vous ce que signifie pour vous bien voir.
L’expérience montre que certains patients ne sont pas gênés
par une vision un peu floue alors que d’autres, au contraire,
aiment voir très nettement.
Certains individus ne supportent pas de porter des lunettes
alors que d’autres les collectionnent. Quant au port de
lentilles, il y a, par exemple, ceux qui n’aiment pas les mettre,
ceux pour qui leur port est contre-indiqué et ceux qui sont trop
négligents pour assurer leur entretien. En bref, chacun doit se
déterminer selon son goût et son mode de vie.
Si après réflexion, vous êtes toujours motivé(e), vous
pouvez être candidat(e) à la chirurgie réfractive. C’est ensuite
au chirurgien de déterminer si votre trouble de la vision est
objectivement guérissable grâce à une intervention.
Pour valider votre souhait de bénéficier d’une inter­ven­
tion de chirurgie réfractive votre ophtalmologiste doit non
seulement pratiquer un examen détaillé de vos yeux mais aussi
apprécier vos motivations et vos attentes, s’enquérir de vos
conditions de vie (profession, activités sportives, vie sociale),
récapituler vos antécédents oculaires et médicaux, s’assurer
de votre bon état général et vérifier que le traitement que
vous suivez éventuellement n’est pas incompatible avec
l’intervention.
139
138
73 • Comment le chirurgien choisit-il
la technique la mieux adaptée
à mon cas ?
Le traitement est personnalisé. Le chirurgien choisit la
technique opératoire en fonction de votre âge, du degré
de votre presbytie, de la présence ou non d’une amétropie
associée (myopie, hypermétropie, astigmatisme) ainsi que de
son importance, de la présence éventuelle d’une cataracte,
et de votre examen ophtalmologique complet.
74 • Est-il possible de corriger
en même temps ma myopie
(ou hypermétropie), mon astigmatisme,
ma presbytie avec la chirurgie ?
Lors de l’intervention de chirurgie réfractive votre
amétropie associée (myopie, hypermétropie ou astigmatisme)
est corrigée systématiquement en même temps que la presbytie
(voir question précédente).
Les indications de la chirurgie réfractive sont, en théorie
consensuelles mais il arrive, en pratique, qu’elles varient d’un
chirurgien à l’autre, car certains intervenants privilégient la
technique qu’ils maîtrisent le mieux.
Le Lasik est plutôt indiqué en cas d’amétropie associée
surtout à l’hypermétropie ou à l’astigmatisme et si votre
presbytie n’est pas totale et que vous avez moins de 55 ans.
L’implant multifocal avec extraction du cristallin est
indiqué si vous avez plus de 55 an et si vous, présentez une
presbytie éventuellement associée à une amétropie ou un
début de cataracte.
L’Intracor est indiqué en cas d’emmétropie avec une
excellente vision de loin.
Les inlays sont indiqués dans les mêmes indications
que l’Intracor. Certains peuvent également corriger une
amétropie associée en cas de Lasik réalisé dans le même
temps. Ils présentent l’avantage de la réversibilité.
La presbytie évoluant sur plusieurs années, chaque cas
est spécifique.
141
140
75 • Quels résultats puis-je attendre
de l’intervention de correction de la
presbytie ?
Bien que la chirurgie réfractive donne généralement de
bons résultats, personne ne peut vous garantir à 100 % une
vision sans lunettes à 10/10es de loin et de près. Les résultats
varient en fonction de l’importance de votre défaut visuel
initial et des limites des techniques chirurgicales utilisées. Le
résultat obtenu après un temps de cicatrisation variable selon
la technique opératoire choisie mais d’une durée moyenne
d’un mois, est définitif sauf dans le cas exceptionnel de
complications tardives. Si la correction visuelle est insuffisante,
une reprise chirurgicale peut-être envisagée ou, à défaut
le port d’une faible correction optique complémentaire
(lunettes ou si besoin lentilles de contact).
76 • Verrai-je mieux qu’avec mes
lentilles de presbyte ?
La chirurgie de la presbytie donne des résultats visuels
comparables à ceux des lentilles multifocales ou progressives,
et qui tendent à se rapprocher de la qualité de vision
apportée par les lunettes.
Comme il est impossible de garantir un résultat à
100 % en chirurgie, il faut prendre toutes les précautions
et mesures efficaces pour que ce résultat soit le meilleur
possible. Le strict respect des indications et des procédures,
ainsi que l’information claire et loyale du patient ont pour
but d’éviter au maximum les aléas et les déceptions. Le taux
de succès de la chirurgie réfractive dépasse les 90 % si les
indications sont bien posées (adéquation entre les objectifs
personnalisés bien compris et les résultats).
Si vous avez été opéré(e) de presbytie, une vision
parfaite de loin et de près est obtenue dans plus de 85 %
des cas. Dans les autres cas la vision est confortable de loin et
de près et permet de mener une vie normale sans correction
pour la plupart des activités.
143
142
77 • Dois-je attendre que ma presbytie
se stabilise pour me faire opérer ?
L’indication opératoire diffère selon l’âge et selon le
degré de la presbytie compte tenu du fait que la presbytie
ne s’arrête d’évoluer qu’à 60 ans. Il est bien évident qu’une
intervention peut vous être proposée avant mais il vous
faudra porter une légère correction d’appoint dans de
mauvaises conditions d’éclairage, ou pour lire de tous petits
caractères lorsque la presbytie sera totale.
78 • Comment choisir mon chirurgien ?
Nous vous recommandons de vous adresser à un
chirurgien, spécialisé en chirurgie réfractive, ayant une
bonne expérience de l’ensemble des techniques actuelles de
chirurgie réfractive. D’une part, pour qu’il puisse choisir la
technique la mieux adaptée à votre cas et, d’autre part, pour
qu’il soit capable de prévenir ou de traiter tout incident ou
complication pendant ou après l’opération.
Il est judicieux de se renseigner auprès du Syndicat
national des ophtalmologistes français (Snof) qui possède
une liste des chirurgiens réfractifs, auprès de la Société
française d’ophtalmologie (SFO) ou auprès de la Société
de l’association française des implants et de la chirurgie
réfractive (Safir).
Les adresses de ces différents organismes sont disponibles
dans le Mémo en fin d’ouvrage.
145
144
79 • La chirurgie de la presbytie
est-elle remboursée par l’Assurance
maladie ?
80 • Combien coûte l’intervention
de chirurgie réfractive ?
Le prix est-il un facteur de qualité ?
Il s’agit d’une chirurgie hors nomenclature car considérée
comme une chirurgie non indispensable. Elle est par conséquent
non remboursée par l’Assurance maladie. Certaines mutuelles
acceptent de prendre en charge une partie des frais. Elles
sont de plus en plus nombreuses à le faire et il est bon de se
renseigner à ce sujet avant l’intervention.
Le prix de la chirurgie réfractive varie selon les
techniques utilisées et le matériel employé. Il varie selon les
établissements et aussi selon les chirurgiens. La fourchette
de prix pratiquée s’étend généralement entre 800 et
1 800 euros par œil. Il s’agit d’une chirurgie reconstructive
non obligatoire, réalisée pour des raisons de confort, et il
n’y a pas systématiquement de corrélation entre le prix de
l’intervention et la qualité des résultats.
Maintenir les prestations chirurgicales et le plateau
technique à un niveau de qualité irréprochable a un coût
(personnel bien formé en nombre suffisant, matériel
chirurgical performant régulièrement entretenu, remplacé
et up gradé, locaux adaptés).
147
146
81 • Quels examens permettent
de savoir si je suis opérable ?
Le bilan que vous aurez à faire est très précis. Il
est destiné à déceler d’éventuelles contre-indications mais
aussi à obtenir les mesures ophtalmologiques nécessaires à
l’opération. Certains chirurgiens réfractifs programment ce
bilan sur deux consultations ce qui laisse le temps au patient
de lire les documents explicatifs qui lui sont remis au sujet de
l’intervention et de préparer les questions qu’il posera à la
deuxième consultation.
Tous les bilans préopératoires comprennent :
– une analyse de votre réfraction (destinée à déceler une
myopie, une hypermétropie ou un astigmatisme) avec et
sans dilatation de la pupille (cycloplégie) ;
– une analyse des rayons de courbure et de la forme de votre
cornée (topographie cornéenne) pour prévoir et calculer les
modifications à y apporter ;
– une mesure de l’épaisseur de votre cornée en regard du
centre de la pupille (pachymétrie) pour s’assurer que cette
épaisseur est suffisante pour que l’ablation du tissu cornéen
se déroule de façon satisfaisante ;
– une mesure de la taille de votre pupille (pupillométrie) ;
– une mesure de votre tension oculaire afin de vérifier que
vous ne souffrez pas d’hypertension oculaire, signe d’un
glaucome susceptible de contre-indiquer l’intervention ;
– un bilan orthoptique en cas d’antécédents de strabisme
(opéré ou non) ou d’anisométropie s’accompagnant d’une
amblyopie relative, le but étant de déceler des problèmes de
convergence susceptibles de contre-indiquer l’intervention ;
– un examen du fond d’œil afin de s’assurer qu’il n’y a pas de
maladie de la rétine.
Si vous devez être opéré(e) du cristallin, votre bilan
sera complété par une mesure de la longueur de l’œil (pour
calculer la puissance de l’implant) et éventuellement une
mesure de la densité du cristallin.
Ce bilan ophtalmologique complet et remboursé par
l’Assurance maladie doit être réalisé dans les semaines qui
précèdent l’intervention. Il est totalement indolore et dure
environ une heure.
Ces examens ne modifient pas la vue à l’exception du
fond d’œil, le collyre qui permet de le réaliser trouble la vue
pendant deux heures en moyenne. Il est donc préférable de
ne pas prendre son véhicule mais de se faire conduire en taxi,
par un proche ou d’emprunter les transports en commun
lorsque l’on rentre d’une consultation pour fond d’œil.
149
148
82 • J’ai une cataracte : est-ce une
contre-indication à la chirurgie de
la presbytie ?
Non mais la seule correction possible se fait en remplaçant
votre cristallin opacifié par un implant intraoculaire
multifocal cristallinien. Ceci bien sûr à condition que votre
examen ophtalmologique le permette et qu’il n’existe
aucune pathologie oculaire associée.
Si vous avez une cataracte avec une myopie, une
hypermétropie ou un astigmatisme à laquelle s’est ajoutée
une presbytie, l’implant cristallinien multifocal corrige ces
troubles de la vision.
83 • Quelles sont les contre-indications
médicales à la chirurgie réfractive ?
Comme pour toute chirurgie, le fait d’avoir certaines
maladies peut être une contre-indication absolue à la
chirurgie réfractive (l’opération est inenvisageable) ou une
contre-indication relative (l’opération est envisageable sous
certaines conditions, la stabilisation de la maladie ou sa
guérison, par exemple). Ceci explique les questions que
votre ophtalmologiste vous pose sur vos maladies passées
et actuelles. C’est aussi pourquoi il vous propose de faire
certains examens avant l’opération.
Les contre-indications ophtalmologiques absolues sont :
– la rétinopathie diabétique ou inflammatoire ;
– le kératocône ;
– les anomalies de surface de la cornée dues à un syndrome
sec ou à une brûlure, par exemple ;
– le glaucome évolué ;
– la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), le
décollement de rétine, etc.
Les contre-indications médicales absolues sont les
maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé,
polyarthrite rhumatoïde, syndrome de Sjögren, maladie de
Crohn, recto-colite hémorragique, certaines maladies de la
glande thyroïde, etc.), car elles peuvent gêner la cicatrisation
de la cornée.
Les contre-indications ophtalmologiques relatives sont :
– l’augmentation de la tension oculaire (glaucome) ;
– les altérations temporaires de la cornée (ulcères ou blessures
superficielles…) ;
– l’herpès cornéen ;
151
150
– le chalazion (inflammation des glandes palpébrales, situées
dans l’épaisseur de la paupière) ;
– la blépharite (infection de la paupière) ;
– la conjonctivite allergique.
Les contre-indications médicales relatives sont :
– le diabète (non insulinodépendant) ;
– l’acné rosacée.
Les listes que nous vous proposons n’étant pas
exhaustives, il y a lieu de discuter les contre-indications avec
votre ophtalmologiste spécialiste en chirurgie réfractive.
84 • Existe-t-il d’autres types de
contre-indications ?
Oui, certaines contre-indications sont d’ordre psycho­
logique. Le fait d’entretenir des espérances démesurées par
rapport aux résultats de la chirurgie réfractive est l’une des
principales contre-indications à l’intervention. Le résultat
n’est jamais garanti à 100 %, il faut pouvoir assumer le
risque de continuer à porter une légère correction d’appoint
pour certaines activités après l’opération. Certaines personnes
pensent trouver dans la chirurgie réfractive (comme dans la
chirurgie esthétique) un moyen de résoudre certains troubles
psychologiques tels qu’un mal-être ou une mauvaise estime de
soi. Ce contexte particulier ne peut entraîner que déception et
désillusion.
Votre motivation doit être soutenue par une information
objective sur les bénéfices comme sur les risques et aléas éven­
tuels liés aux actes techniques utilisés pendant l’intervention.
D’autres contre-indications sont de l’ordre du bon sens :
– il ne faut pas recourir à une intervention de chirurgie
réfractive à la veille d’un long voyage (une complication
éventuelle sera plus difficile à déceler ou à traiter) ;
– il n’est pas judicieux de choisir cette intervention, non
remboursée par l’Assurance maladie, si votre situation
économique est précaire ou si vous ne disposez pas des
ressources suffisantes pour vous l’offrir ;
– il faut éviter de se faire opérer pendant les situations au
cours desquelles vous subissez un stress important, qu’il
soit psychique (examens universitaires, recherche d’emploi,
divorce…) ou physique (compétitions sportives).
153
152
85 • Existe-t-il des risques à se faire
opérer ?
86 • Quelles précautions dois-je
prendre avant l’intervention ?
Il n’existe aucune chirurgie sans risque et la chirurgie
de la presbytie n’échappe pas à cette règle. Un certain
nombre de complications (de la moins grave jusqu’à la perte
de vision) sont possibles mais elles sont exceptionnelles. Le
respect des indications, des contre-indications et des actes
médicaux (examen ophtalmologique, technique chirurgicale,
expérience du chirurgien, etc.), l’information claire et loyale
du patient comptent parmi les moyens de diminuer les
risques encourus.
Les lentilles doivent être retirées trois à cinq jours avant
l’intervention.
Selon le Syndicat national des ophtalmologistes de
France (Snof), les complications per-opératoires (pendant
l’opération) sont estimées entre 0,3 et 1 % et les complications
post-opératoires (après l’opération) entre 1 et 2 %. Le
chapitre sur les risques de la chirurgie réfractive n’a pas pour
but de vous inquiéter mais de vous informer. Si vous avez
besoin de plus de précisions, n’hésitez pas à les demander à
votre ophtalmologiste.
Pour les femmes, il est préférable de ne pas se maquiller
les yeux la veille et le jour de l’intervention pour éviter tout
dépôt de particules de maquillage dans l’interface ou dans
l’œil.
Il faut éviter de se parfumer le jour de l’intervention au
laser parce que l’alcool et ses vapeurs dénaturent le faisceau
laser, ce qui peut retentir sur la quantité d’énergie délivrée.
Il ne faut pas venir à jeun de façon à éviter les malaises
hypoglycémiques (malaises liés à un manque passager de
sucre dans le sang), en particulier si vous êtes stressé(e), car
le risque de faire un malaise est plus fréquent lors d’une
opération. Il faut simplement manger normalement.
Le port de lentilles de contact n’est pas dénué de
risques. Des complications infectieuses peuvent toujours
survenir. Il s’agit généralement d’atteintes inflammatoires
et infectieuses de la cornée (kératites) susceptibles de se
compliquer d’un abcès de cornée dont la cicatrisation peut
induire une baisse de vision.
Les complications infectieuses sont proportionnellement
plus fréquentes chez les porteurs de lentilles de contact que
chez les patients opérés.
155
154
87 • Qu’est-ce qu’un Presbylasik ?
Le Presbylasik est un Lasik adapté à la correction
de la presbytie. Il correspond à une modification par le
laser Excimer des rayons de courbure de la cornée pour la
rendre multifocale. Le principe de cette chirurgie cornéenne
multifocale est de créer deux zones optiques de tailles
différentes, l’une permettant de voir de près et l’autre de
loin (un peu comme des doubles foyers). La périphérie de
la cornée est alors utilisée pour la vision de loin et la cornée
centrale pour la vision de près. Le cerveau reçoit plusieurs
images et neutralise celle qui n’est pas utile. Cette technique
permet de corriger une amétropie associée à la presbytie, en
particulier l’hypermétropie et l’astigmatisme. Elle est moins
utilisée en cas de myopie associée pour la correction de
laquelle on préfère utiliser la monovision.
VL
VP
cornée vue de trois-quarts avec les sillons concentriques
creusés par le laser
VL
VP
VL
cornée en coupe de profil en coupe
156
Le Presbylasik sculpte dans la cornée deux zones de vision :
une zone centrale pour voir de près,
157
une zone périphérique pour voir de loin
88 • Qu’est-ce qu’un Lasik en micromonovision avancée ou optimisée ?
89 • Comment se déroule une
intervention par Lasik ?
L’intervention Lasik en micro-monovision avancée
correspond à une correction Lasik différente pour chaque
œil. L’œil dominant (c’est-à-dire l’œil préférentiel) est alors
corrigé pour la vision de loin et l’œil dominé pour la vision
de près. Cette modification de l’asphéricité (courbure) de la
cornée permet d’augmenter la profondeur de champs.
La chirurgie au Lasik se déroule dans un bloc opératoire.
Pour entrer dans cette pièce, vous devez enfiler une casaque
(blouse), un bonnet et des sur-chausses en papier. Vous serez
ensuite allongé(e) sous le laser et anesthésié localement (par
des gouttes).
Le cerveau reçoit plusieurs images et neutralise celle qui
n’est pas utile. Cette technique permet de corriger toutes les
amétropies associées à la presbytie. La qualité de la vision
binoculaire et la perception du relief sont conservées.
Un petit instrument maintient votre œil ouvert pendant
la durée de l’intervention qui se déroule sous microscope et
en trois temps.
Premier temps : la découpe du volet
Elle se fait au laser femtoseconde par focalisation du faisceau
dans l’épaisseur de la cornée après avoir ventousé un cône
d’aplanation directement sur la périphérie de la cornée ou
dans un anneau de succion. L’anneau de 1 à 12 mm de diamètre
maintient votre œil en place. Cette phase est indolore et vous
avez juste l’impression qu’on vous appuie sur l’œil ;
Deuxième temps : la photoablation qui remodèle la cornée
Le chirurgien enlève l’anneau et soulève le volet cornéen
(appelé aussi capot) pour permettre l’action du laser Excimer.
Grâce à ce laser, il enlève l’épaisseur de cornée nécessaire
à la correction de votre défaut visuel (photo-ablation), les
paramètres étant calculés très précisément par l’ordinateur.
Un système de poursuite des mouvements oculaires type
eye-traker asservit le laser aux mouvements de l’œil. En cas
de déplacements intempestifs, le fonctionnement du laser
s’arrête de façon à éviter les points d’impact en dehors
des endroits non souhaités et pouvant être à l’origine de
décentrements. La durée d’application du laser varie selon
le type de laser utilisé (laser Excimer à spot, à fente…) et le
159
158
1.
3.
préparation du volet pour le laser femtoseconde
application du laser
Remplacer
par image
de cône
aplanation
1bis.
4.
xxx
le volet est rabattu
2.
5.
soulèvement du volet cornéen
Les différentes étapes de
160
la cornée est modifiée
l’intervention par Lasik
161
nombre d’impacts nécessaires (on dépasse souvent le millier).
Elle est de l’ordre de quelques dizaines de secondes pendant
lesquelles vous percevrez un bruit de machine à coudre ;
Troisième temps : le chirurgien rabat le volet.
La cicatrisation naturelle se fait en quelques minutes. Aucune
suture n’est nécessaire.
L’intervention terminée, votre œil sera protégé par une
coque transparente. Vous devrez la porter sans interruption
pendant les vingt-quatre premières heures et durant les
quatre nuits qui suivent l’intervention pour éviter tout
frottement inopiné ou accidentel sur la cornée.
Les antalgiques permettant de prévenir la douleur
postopératoire sont rarement utiles plus de douze heures
avec le Lasik. Des collyres anti-inflammatoire et antibiotique
sont à instiller pendant six jours. Un collyre lubrifiant peut
également être prescrit pour améliorer le confort et réduire
la sensation de sécheresse oculaire parfois ressentie les
premiers mois post-opératoires.
90 • Quelles sont les complications
du Lasik ?
Les complications liées à la préparation du volet sont
devenues exceptionnelles, surtout depuis que les chirurgiens
ophtalmologistes utilisent des microkératomes laser.
Les complications liées à l’application du laser Excimer
sont elles aussi exceptionnelles depuis l’utilisation de lasers
équipés de systèmes de poursuite très performants (eyetraker) qui suivent les mouvements de l’œil pendant le
traitement.
Le risque d’aberrations optiques avec halos, images
fantômes ou images déformées est possible, mais rare, en
cas de presbylasik du fait des zones multiples de traitement.
163
162
91 • Qu’est-ce qu’un implant
intraoculaire ?
haptique
(patte de
l’implant)
C’est une lentille composée d’un matériau inerte
parfaitement bien toléré par l’œil qui n’entraîne pas de
rejet et qui possède un pouvoir optique qui corrige les
défauts de vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme)
éventuellement associés à une presbytie.
optique
Implant © Zeiss
Implant © AMO
la zone centrale
diffractive
apodisée permet
de diffracter
la lumière vers
les foyers proches
et éloignés
Exemples d’implants de la presbytie
164
Implant intraoculaire multifocal.
Implant à taille réelle.
165
92 • Qu’est ce qu’un implant
multifocal du pseudophake ?
L’implant du pseudophake est un implant comportant
sur l’optique de la lentille des zones permettant une vision
nette de près et des zones permettant une vision nette de
loin. De gros progrès ont été réalisés dans la conception
de la multifocalité des dernières générations d’implants,
améliorant les performances en vision de près sans altérer la
qualité de vision de loin. Là encore le cerveau reçoit plusieurs
images et neutralise celle qui n’est pas utile. Ces implants
sont utilisés en cas de chirurgie de la cataracte ou dans les
extractions du cristallin à visée réfractive, c’est-à-dire dans les
corrections des amétropies associées à la presbytie.
93 • Comment se déroule la pose d’un
implant multifocal cristallinien ?
Sauf cas particulier, l’intervention se fait en ambulatoire,
c’est-à-dire que vous ne passerez que quelques heures à la
clinique ou à l’hôpital.
Une heure avant l’intervention, votre pupille est dilatée à
l’aide de collyres.
L’anesthésie, presque toujours locale, se fait par
instillation de collyres anesthésiques, parfois complétée par 1
ou 2 injections indolores autour de l’œil.
Vous êtes ensuite installé(e) sur la table d’opération, votre
visage est recouvert d’un drap stérile percé d’un trou placé
devant l’œil à opérer. Vous respirez normalement sous le drap
car de l’oxygène pur vous arrive directement près du nez. La
tension artérielle est régulièrement contrôlée à l’aide d’un
brassard gonflé autour du bras.
L’intervention proprement dite nécessite l’utilisation d’un
microscope opératoire avec une forte lumière.
L’ablation du cristallin se fait par phacoémulsification,
technique utilisant des ultrasons (et non un faisceau laser) ou
par envoi d’un micro-jet d’eau pulsée par une petite incision
du globe oculaire de quelques millimètres.
Le cristallin est ensuite remplacé par l’implant multifocal
dont la puissance a été calculée au préalable qui est injecté
replié à l’intérieur de l’œil par une incision inférieure à 3 mm.
Grâce à l’anesthésie locale, vous restez conscient pendant
toute l’intervention qui dure entre 10 et 30 minutes. Vous
entendez ainsi les explications du chirurgien.
À la fin de l’intervention, une coque transparente est
placée sur l’œil opéré.
167
166
3.
1.
incision de la cornée
insertion de l’implant dans le sac capsulaire
2.
4.
les trois-quarts du cristallin ont déjà été fragmentés
par phacoémulsification puis aspirés
implant correctement placé
169
168
Pose d’un
implant multifocal 
94 • Dois-je prévoir quelqu’un pour me
raccompagner après l’intervention ?
Une intervention chirurgicale, quelle qu’elle soit,
représente toujours un stress. Il faut donc faire le nécessaire
pour que les suites de l’opération soient confortables pour
vous comme pour votre entourage. Nous vous conseillons
donc de vous faire accompagner sur le lieu de l’opération,
surtout si vos deux yeux sont opérés le même jour. Dans
tous les cas, ne prévoyez pas de rentrer seul(e) en voiture.
Vous ne devez pas conduire en sortant de la clinique ou de
l’hôpital. Avant de reprendre le volant en toute sécurité, il
faut en général attendre une journée après un Lasik et deux
à trois jours après les autres interventions. Bien entendu, ces
chiffres correspondent à des moyennes et chaque patient(e)
est différent(e).
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95 • Quelles sont les complications des
implants multifocaux cristalliniens ?
Les implants multifocaux peuvent être pourvoyeurs de
halos qui peuvent perturber la conduite nocturne surtout
dans les premiers mois post-opératoires. Il est préférable, de
ce fait, de ne pas les proposer aux patients qui conduisent
beaucoup la nuit. Cependant cet aléa est nettement atténué
depuis l’utilisation de la toute dernière génération des
implants multifocaux cristalliniens qui possède des qualités
optiques remarquables.
Les autres complications sont exceptionnelles.
96 • Aurai-je mal après l’intervention ?
Toutes les chirurgies de la cornée provoquent une
sensation de sable dans l’œil à la suite de l’intervention.
Cette sensation est plus ou moins douloureuse selon la
technique employée, elle s’associe, dans le cas d’un Lasik
ou d’inlay, à une sensation d’œil sec qui s’accompagne d’un
larmoiement réflexe important.
La gêne apparaît environ une heure après l’intervention,
le temps que les effets de l’anesthésie locale s’estompent. Elle
dure environ trois ou quatre heures après un Lasik. Pendant
la phase douloureuse, il vous est conseillé de rester les yeux
fermés dans la pénombre et de prendre des antalgiques
(médicaments destinés à traiter la douleur).
Les interventions les moins douloureuses sont :
– la pose d’implants : la mise en place d’implants cristalliniens
est généralement indolore ;
– la chirurgie par Intracor : la focalisation du faisceau laser se
faisant dans l’épaisseur de la cornée, la surface oculaire n’est
pas concernée par l’intervention.
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97 • Comment verrai-je en sortant de
l’intervention ? Quand apprécierai-je
les résultats ?
En sortant d’une intervention cornéenne (Lasik, inlay
ou Intracor), vous aurez l’impression de porter des lunettes
embuées. Pendant une demi-journée environ votre vision
sera gênée par un léger brouillard qui ira en s’estompant.
Après la pose d’un implant multifocal cristallinien, vous
verrez bien quelques heures après l’intervention. La vision
définitive n’est obtenue qu’au bout d’un mois.
La stabilisation de votre nouvelle vision varie selon la
technique utilisée.
La récupération de la fonction visuelle après une
chirurgie cornéenne ou la pose d’implant est quasiimmédiate. Vous récupérez la presque totalité de votre
vision définitive environ douze heures après l’intervention.
Quelle que soit la technique utilisée, la stabilisation
complète de la vision se fait entre le premier et le sixième
mois suivant l’intervention.
98 • Quelles précautions dois-je
prendre après l’opération ?
Hormis pour l’Intracor où aucune précaution particulière
n’est nécessaire, pour les autres chirurgies, il est indispensable
d’éviter tout risque de traumatisme oculaire et infectieux
après l’intervention. Il vous est donc conseillé, par exemple,
d’éviter les lieux où il y a de la poussière pendant une
semaine.
Vous pouvez vous doucher et vous laver les cheveux dès
le lendemain de l’intervention si vous êtes précautionneux (il
faut éviter de recevoir le jet d’eau dans l’œil).
Vous devrez attendre une semaine pour vous remaquiller
pour éviter tout traumatisme de l’œil, car les produits utilisés
pour le maquillage (ou le démaquillage) sont parfois irritants
ou allergisants. Vous pourrez en revanche utiliser un savon et
vous parfumer dès le lendemain de l’opération.
La conduite automobile peut être reprise après quelques
jours. Le délai peut varier selon la technique utilisée et le
défaut visuel corrigé.
Vous pouvez reprendre le travail le lendemain de
l’intervention au Lasik. Après la pose d’un implant multifocal
cristallinien, il est conseillé de prendre trois jours de repos
mais vous ne pourrez pas avoir d’arrêt de travail pris en
charge par l’Assurance maladie.
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99 • Peut-il arriver que la chirurgie ait
peu d’effet ?
C’est très rare car une chirurgie bien conduite, respectant
les contre-indications, corrige la majorité des amétropies.
Cependant, le résultat peut être jugé insuffisant par rapport
aux objectifs initialement fixés.
Il se peut :
– que l’œil soit sous-corrigé ;
– que la réfraction obtenue juste après l’intervention ne
soit plus la même quelque temps plus tard du fait des
phénomènes de cicatrisation de la cornée ;
– qu’il y ait une erreur de calcul d’implant (le cas est plus
rare) : une deuxième intervention peut être envisagée.
D’une façon générale, même si vous conservez un
certain degré de presbytie après l’intervention, la correction
doit vous permettre de vous passer de verres correcteurs sauf
éventuellement pour la lecture de petits caractères, surtout
si cette lecture est prolongée.
100 • Est-il possible qu’après une
intervention sans complications
particulières, ma vue soit moins bonne
qu’avant ?
Oui, une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée
peut être observée dans de rares cas du fait des aberrations
induites par la chirurgie par laser ou par implants.
Dans ces rares cas où la meilleure acuité visuelle a baissé,
une réintervention permet rarement de récupérer la baisse
de vision sauf dans le cas de l’implant que l’on peut retirer
et changer.
Les troubles de la vision nocturne sont fréquents quelle
que soit la technique utilisée. Ils sont le plus souvent
transitoires mais leur intensité est le plus souvent modérée.
Ils sont exceptionnellement gênants.
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101 • Est-il possible que j’aie encore
besoin d’une correction optique après
l’intervention ?
102 • Le fait d’avoir été opéré(e)
de ma presbytie compromet-il des
interventions ultérieures ?
Oui car les résultats de l’intervention ne sont pas garantis
à 100 %. Il est très important que vous ayez conscience de
cette éventualité.
Non. Il n’y a aucune complication particulière à traiter
par exemple une cataracte, un glaucome ou un décollement
de rétine, si les indications et les contre-indications à la
chirurgie réfractive ont été rigoureusement respectées et si
la technique a été réalisée dans les conditions maximales de
sécurité par un chirurgien expérimenté. Cependant, le calcul
de puissance d’un implant cristallinien peut être moins précis
après une chirurgie cornéenne de la presbytie.
Il se peut en effet qu’un léger déficit visuel persiste après
l’opération. Il sera ressenti différemment selon les personnes,
l’intensité du défaut réfractif initial et les situations de la vie
courante. Une correction optique, généralement minime
(une dioptrie en moyenne), peut être considérée comme
nécessaire par certains pour la lecture prolongée lorsque les
conditions d’éclairage ne sont pas suffisantes.
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Nouveaux
traitements
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103 • Quelles sont les perspectives de
progrès pour les lunettes ?
Dans le futur, les lunettes existeront toujours.
Les progrès seront faits sur le matériau : les verres seront
encore plus fins, plus légers, leur transparence sera accrue,
ils auront une meilleure précision et moins d’aberrations
optiques. Ils prendront mieux en compte les anomalies
individuelles de l’œil.
Les progrès seront aussi faits sur les montures : elles
seront encore plus discrètes, légères, souples, indéformables
et incassables.
Nous pouvons tout imaginer et pourquoi pas l’apparition
de l’informatique qui se servira des verres comme support
d’information.
104 • Que seront les lentilles du futur ?
Ce seront des lentilles de plus en plus confortables pour
les gens ayant des sensibilités oculaires importantes. Elles
seront donc encore plus adaptées aux conditions particulières
de la vie moderne et de son environnement (pollution,
climatisation, etc.).
Ce seront aussi des lentilles dites « customisées » ou surmesure, dont le traitement optique permettra la correction
des aberrations dites d’ordre supérieur, c’est-à-dire
permettant d’obtenir une qualité visuelle exceptionnelle.
Elles seront fabriquées sur-mesure à partir de données
mesurées pour chaque personne et permettront de diminuer
tous les phénomènes optiques gênants comme les halos, les
diffractions lumineuses notamment nocturnes etc.
La nanotechnologie aura certainement son mot à dire.
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105 • Quels sont les nouveaux
traitements chirurgicaux de la
presbytie ?
L’intracor ou correction intrastromale par focalisation
du laser femtoseconde
Contrairement aux autres laser, l’Intracor permet de
remodeler la cornée sans découpe du volet cornéen ni
débridement épithélial. Le traitement est donc totalement
indolore et non invasif. Cette s’adresse aux personnes ayant
une excellente vision de loin sans correction (emmétropes
ou très faiblement hypermétropes avec un très faible
astigmatisme). Un traitement unilatéral sur l’œil dominé
suffit le plus souvent pour leur donner un très bon confort
de vision loin-près.
Les inlays
Lenticules permettant de corriger une presbytie isolée. Ils
peuvent également corriger une myopie, une hypermétropie
ou un astigmatisme, s’ils sont associés à un Lasik. Les
lenticules se placent dans l’épaisseur de la cornée, soit
après une découpe de volet, soit après réalisation d’une
« poche » par laser femtoseconde. Plusieurs principes sont
actuellement disponibles et d’autres sont encore évaluation.
106 • Comment va évoluer la chirurgie
de la presbytie avec implant ?
La dernière génération d’implants multifocaux donne
des résultats visuels extrêmement satisfaisants tant au plan
du confort visuel sans correction de loin, intermédiaire et de
près, puisque près de 90% des patients peuvent vivre sans
lunettes, que sur le plan de la qualité de vision, puisque les
effets secondaires, en particulier les halos nocturnes gênants,
ont été largement atténués.
Cependant, une amélioration de la qualité de vision est
encore possible : elle passera par l’augmentation de la qualité
de l’optique, qui sera personnalisée et fabriquée sur-mesure
en fonction des données de chaque patient. Ceci permettra
l’élimination quasi totale des aberrations optiques et des effets
secondaires induits. Sur le plan chirurgical, cette amélioration
de la qualité de vision passera par la possibilité d’injecter
l’implant par des mini-incisions cornéennes inférieures à 2 mm.
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Mémo
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Les bons réflexes
Il existe 3 signes essentiels d’alerte :
– l’apparition d’une gêne inhabituelle avec les lentilles
pouvant être associée à un larmoiement ou à une
sensibilité douloureuse à la lumière (ou photophobie) ;
– des yeux ou un œil qui deviennent rouges avec parfois
des sécrétions associées sur les cils ;
– une vision trouble ou une baisse importante de la vision
d’un œil
La présence d’un de ces signes doit vous faire enlever
les lentilles immédiatement. S’il n’existe pas une
amélioration très franche rapidement, c’est-à-dire en
quelques heures, il faut consulter en urgence votre
ophtalmologiste. En effet, chacun de ces signes peut
marquer le début d’une complication qui peut être un
ulcère ou une infection de la cornée. Un diagnostic et
un traitement rapide sont essentiels pour éviter toute
séquelle oculaire importante.
Préparez votre consultation
ophtalmologique en vue du port de
lentilles
Si vous n’avez jamais porté de lentilles, il suffit de venir à
la consultation avec vos verres correcteurs les plus récents
après avoir prévu avec la secrétaire le temps nécessaire à
ce premier essai et à son contrôle.
Si vous avez déjà porté des lentilles, il est important
d’apporter avec vous les références des lentilles que
vous avez eus ainsi que le nom de la solution d’entretien
que vous utilisez. Ces informations, quel que soit le
motif de votre consultation, seront fort utiles à votre
ophtalmologiste.
Les bons réflexes
Les signes qui doivent m’alerter lors
du port de mes lentilles 
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Les bons réflexes
Bien vivre avec ses lentilles
Bien vivre avec ses lunettes
Lors de la prescription de vos lentilles, votre médecin
vous a fait des recommandations concernant l’utilisation
et l’entretien de celles-ci.
rangement
– posez-les toujours la pointe des branches vers le haut ;
– optez pour une boîte solide et rigide pour les ranger ;
– retirez-les toujours avec les deux mains ;
Si certains points ne vous paraissent pas clairs, n’hésitez
pas à demander à votre médecin des explications lors du
contrôle.
entretien
– pour nettoyer les verres, utilisez des produits non
agressifs comme le savon (évitez l’alcool, qui attaque le
film anti-reflets), évitez l’essuie-tout, et ôtez la poussière
avant de frotter ;
– lors de projection de produits sur les verres, nettoyez
tout de suite avant qu’ils ne sèchent ;
– si vous êtes sensibles au soleil, renseignez-vous auprès
de votre opticien sur les verres qui se teintent au soleil.
Les bons réflexes
Lors de l’achat, le livret du fabriquant de lentilles vous
est remis systématiquement en même temps que celles-ci,
il est important de le lire complètement et avec grande
attention car vous y trouverez toutes les informations
pour un port dans les meilleures conditions avec le type
de lentilles que vous portez.
choix des verres
– le verre antireflet n’est pas un verre qui se salit plus
vite que les autres, mais il a le gros avantage d’être plus
transparent. Optez pour l’antireflet si vous recherchez
une qualité supérieure dans le confort de la vue.
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Les bons réflexes
Préparez votre consultation de
chirurgie réfractive
Organisez votre consultation de
chirurgie réfractive
Informations pratiques :
– si vous portez des lentilles de contact, vous devrez
éviter de les porter pendant au moins cinq jours. Si votre
chirurgien le juge nécessaire, il pourra vous demander de
ne pas les porter pendant plusieurs semaines avant de
contrôler les mesures ;
– apportez vos dernières lunettes.
Les informations que vous devrez communiquer au
chirurgien :
Déroulement habituel : la consultation se déroule en
différentes phases : une première phase comportant un
interrogatoire, différentes mesures avec des appareils
et un examen clinique, dans le but de préciser l’absence
de contre-indications à une chirurgie réfractive et le
type d’intervention éventuellement possible. Différents
examens seront ensuite réalisés pour analyser la forme
de vorte cornée, son épaisseur, sa courbure, pour mesurer
la longueur de votre oeil, faire un calcul d’implant... Des
collyres d’examen sont parfois instillés pour dilater la pupille
et bloquer l’accommodation. Ils agissent en 30 à 60 minutes
et rendent la vision floue pendant trois heures environ.
La partie suivante de l’examen est conduite sous l’effet
des gouttes (réfraction, examen clinique et fond d’œil).
L’information délivrée découle des conclusions de ce bilan.
Déplacement : en raison du trouble visuel induit par l’effet
des collyres d’examen, il est conseillé d’utiliser les transports
en commun ou de se faire accompagner.
Vos antécédents ophtalmologiques personnels : maladies
oculaires, allergies aux collyres, interventions chirurgicales
sur les yeux ou les paupières. Certains antécédents ont
une importance particulière : strabisme, glaucome, décol­
lement de rétine, abcès de cornée…
Les bons réflexes
Durée prévisible de la consultation : une bonne heure
Vos antécédents généraux personnels : maladies (même
si elles sont guéries ou en rémission), allergies (y compris
médicamenteuses), nature et dates d’éventuelles interven­
tions chirurgicales (notamment sur le cerveau ou la
colonne vertébrale), traitements en cours.
Les antécédents familiaux (parents, frères et sœurs) :
maladies générales, neurologiques et héréditaires, mais
aussi oculaires comme le glaucome ou le décollement de
rétine.
Vos antécédents personnels de correction par lentilles de
contact, en précisant les points suivants :
– type de lentilles : souples hydrophiles ou rigides per­
méables aux gaz ;
– type de port : permanent ou journalier, fréquence du
renouvellement ;
– formule de correction des lentilles ;
– confort et tolérance.
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Vos besoins visuels particuliers liés à :
– votre profession ;
– vos conditions habituelles de conduite automobile ;
– vos pratiques sportives ;
– vos loisirs.
Ancienneté de la stabilisation de votre défaut visuel
Préparez une liste de vos principales questions (ce livre
est fait pour vous aider) afin de demander au chirurgien
de souligner ou préciser certains aspects particuliers de
l’information et de lui permettre d’évaluer si la chirurgie
réfractive peut répondre à vos attentes.
Les adresses
Société française d’ophtalmologie (SFO)
Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia
75014 Paris
Société scientifique francophone internationale réunissant des
ophtalmologistes, qui a pour but l’étude de toutes questions
ayant trait à l’appareil visuel et aux maladies des yeux.
Société de l’association française des implants et de la
chirurgie réfractive (Safir)
Maison de l’ophtalmologie 17 villa d’Alésia
75014 Paris
Association dont le but est d’actualiser les connaissances en
chirurgie de la cataracte et de la réfraction, et de promouvoir
les méthodes de modification de la vision et d’amélioration
des pathologies oculaires ainsi que la recherche scientifique.
Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof)
1 rue des Pucelles
67000 Strasbourg
Syndicat de professionnels qui communique également des
informations sur l’œil et ses maladies au grand public.
Association de formation en réfraction subjective (Afer)
19 rue des petites fontaines
95830 Fremecourt
Association (loi 1901) dont le but est de former (en un an) les
orthoptistes à la détermination de la réfraction subjective.
Société française des ophtalmologistes adaptateurs de
lentilles de contact (SFOALC)
Maison de l’ophtalmologie 17 Villa d’Alésia
75017 Paris
[email protected]
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Les bons réflexes - Les adresses
Les bons réflexes
Chirurgie réfractive, le guide du patient et de l’équipe
médicale
Dr Catherine Albou-Ganem, Dr Jean-Jacques Saragoussi,
Éditions médicales Bash
Se passer de lunettes ou de lentilles ? C’est possible pour
certains myopes, hypermétropes, astigmates ou presbytes,
grâce à la chirurgie de la cornée par laser et la pose
d’implants. Tout savoir sur ces nouvelles techniques avant de
se décider.
La nouvelle chirurgie de l’œil : Myopie, cataracte, glaucome
Yves Bokobza, Éditions Odile Jacob
Pour connaître les principales urgences en ophtalmologie, le
diagnostic et le traitement des pathologies oculaires.
Lunettes ou laser ? Choisir sa vision
Yves Pouliquen et Jean-Jacques Saragoussi, Éditions Odile
Jacob
L’opération de l’oeil sain, en toute sécurité, pour trouver ou
retrouver une vue excellente n’aurait pas été possible sans
les progrès des lasers. Un nouveau chapitre de l’histoire de
l’ophtalmologie vient de s’écrire.
Presbytie : rapport de la SFO 2012
Béatrice Cochener, Catherine Albou-Ganem, Gilles Renard,
Éditions Elsévier-Masson
Cet ouvrage destiné aux ophtalmologistes, rédigé sous
l’égide de la Société française d’ophtalmologie, constitue
une référence.
Les sites
www.sfo.asso.fr
Le site de la Société française d’ophtalmologie (SFO).
www.snof.org
Le site du Syndicat national des ophtalmologistes de France
(Snof).
www.safir.org
Le site de la Société de l’association française des implants et
de la chirurgie réfractive (Safir).
www.ma-chirurgierefractive.com
Le site satellite de Chirurgie réfractive. Guide à l’usage des
patients. Il propose des informations pratiques et actualisées.
www.lentillesdecontact.com
Le site de la Société française des ophtalmologistes adaptateurs
de lentilles de contact
www.premiumwanadoo.com/afer
Le site de l’Association de formation en réfraction (Afer).
www.larefraction.fr
Le site des ophtalmologistes et des orthoptistes s’intéressant
à la réfraction.
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Le kiosque - Les sites
Le kiosque
En savoir plus
Chirurgie : zoom sur les implants
cristalliniens multifocaux
Critères pratiques de choix
d’une technique laser permettant
de compenser la presbytie
Les implants multifocaux font aujourd’hui partie de l’arsenal
thérapeutique pour traiter chirurgicalement la presbytie, avec
sécurité et efficacité, chez un certain nombre de nos patients.
Si vous êtes myope et âgé de moins de 55 ans, la technique
de la monovision est très souvent choisie : l’œil dominant
est corrigé totalement de sa myopie au laser et l’œil dominé
est corrigé partiellement, la petite myopie résiduelle de cet
œil permettant de garder une bonne acuité de près. Cette
technique simple peut être testée préalablement au moyen de
lentilles de contact.
Ce regain d’engouement est lié à plusieurs facteurs.
Si vous êtes hypermétrope, la correction par laser de votre
hypermétropie peut suffire à vous rendre une bonne vision de
près et ce d’autant plus que cette hypermétropie est importante
et que votre presbytie n’est pas encore trop forte (plutôt vers
l’âge de 50 ans que de 60 ans). Une discussion préalable avec
votre chirurgien vous permet de déterminer si vous désirez
privilégier la vision de près ou la vision de loin.
L’introduction des implants en matériaux souples joue un rôle
déterminant car ils permettent de ne pas agrandir l’incision
réalisée pour la chirurgie du cristallin, évitant ainsi de créer
une déformation de la cornée (astigmatisme), qui a un effet
péjoratif sur la qualité du résultat postopératoire.
Enfin, l’amélioration des principes optiques des implants
multifocaux depuis les années 2003-2004 a pour
conséquences :
– une diminution très nette des phénomènes visuels nocturnes
gênants (en nombre et en intensité) à savoir surtout les
phénomènes d’éblouissement et de halos survenant la nuit
notamment lors de la conduite ;
– la restitution d’une excellente vision de près sans correction
optique, qui ne se fait plus comme par le passé, au détriment
de la vision de loin, qui sera elle aussi parfaitement rétablie
sans correction optique.
Nous remercions le Dr Gauthier-Fournet (Saint-Jean-de-Luz) pour sa
contribution à la rédaction de ce sujet
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En savoir plus
Si vous n’êtes ni myope ni hypermétrope, vous êtes dans l’état
actuel des choses, un cas difficile pour la correction par laser de
votre presbytie.
Une technique de lentille intraoculaire peut, selon le cas, vous
être proposée.
Tout d’abord, grâce aux progrès majeurs de la chirurgie du
cristallin par phacoémulsification au cours de ces dix dernières
années, permettant une chirurgie très sûre, avec de très
petites incisions, parfaitement reproductible avec un taux de
complications extrêmement faible.
Néanmoins, les implants multifocaux, ne représentent pas la
solution universelle. En effet ils ne peuvent répondre :
– à toutes les attentes visuelles des patients. Par exemple, avec
certains implants la vision intermédiaire ou à moyenne distance
n’est pas toujours parfaitement restituée, avec d’autres la
vision intermédiaire sera très bonne mais par contre la lecture
en vision de près sans correction optique sera plus difficile ;
Conditions requises d’un bon candidat
à la chirurgie des implants cristalliniens
multifocaux
– à toutes les situations cliniques. Il existe effectivement
quelques contre-indications absolues (unanimement reconnues
par la communauté médicale) et d’autres plus relatives (qui
sont à apprécier et à discuter selon vos attentes, et le contexte
clinique et para clinique).
Le candidat idéal :
Est un patient âgé d’au moins 55 à 60 ans, sans problème
de santé particulier, sans antécédents ophtalmologiques per­
sonnels ou familiaux notables qui a un examen ophtalmo­
logique strictement normal en dehors d’un éventuel
problème de correction optique de faible intensité (myopie
ou hypermétropie comprise entre - 3 et + 3 dioptries et
astigmatisme cornéen inférieur à 1 dioptrie).
Il doit être prêt à accepter de porter éventuellement, dans
certaines circonstances particulières une correction optique
(seuls 85 % des patients ne portent plus jamais de correction
optique après la chirurgie, ni pour la vision de loin, ni pour
celle de près).
Il doit être également prêt à accepter une éventuelle reprise
chirurgicale, si le résultat initial n’est pas conforme à ses attentes,
et si sa vision est améliorable par la correction chirurgicale d’un
défaut réfractif constaté après la mise en place de l’implant
multifocal (par exemple présence d’une myopie après la mise
en place de l’implant qui pénalise la vision de loin obligeant le
port de lunettes pour certaines activités et obligeant à diminuer
la distance de lecture en vision de près). Il doit se préparer aussi
à accepter d’éventuels troubles en vision nocturne, bien que
ceux-ci soient devenus rares et exceptionnellement gênants
(moins de 5 % des cas).
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Chirurgie des implants
Seul un examen extrêmement précis, réalisé par un ophtal­
mo­logiste, prenant en compte les données recueillies par
votre interrogatoire (recherche de vos attentes, de vos pro­
blèmes éventuels de santé en général, de vos antécédents per­
sonnels et familiaux ophtalmologiques), un examen clinique
ophtalmologique approfondi et enfin des explorations
complémentaires pertinentes dans le cadre d’une chirurgie
du cristallin à but réfractif, permettront de dire si vous êtes
ou non, un bon candidat à une chirurgie de la presbytie par
implants cristalliniens multifocaux.
Voici les différentes situations qui feront de vous un bon ou un
mauvais candidat à ce type de chirurgie.
Rappelons que la chirurgie de la presbytie est presque toujours
une chirurgie dite de confort et qu’il n’est pas acceptable de
faire courir des risques importants à nos patients.
Ces risques peuvent être liés à différents facteurs :
Tout état pathologique oculaire découvert lors de l’examen
clinique, qui laisse présager d’une récupération visuelle non
parfaite (par exemple problème de dégénérescence maculaire,
problème de transparence cornéenne, antécédent de strabisme
avec amblyopie, etc.)
Toutes les pathologies oculaires pouvant s’aggraver du fait
de la chirurgie (par exemple problème de déficit cellulaire à la
face postérieure de la cornée : Cornea Guttata, ou notion de
fragilité rétinienne avec antécédents de laser sur des lésions
rétiniennes pouvant être responsables de décollement de
rétine etc.)
Toutes les maladies oculaires sévères, pour lesquelles une
aggravation secondaire est à redouter avec le temps (par exemple
un patient atteint de rétinopathie diabétique ou un patient
porteur d’un glaucome mal contrôlé par le traitement, etc.)
Toutes les pathologies générales qui peuvent engendrer des
complications graves dans les suites immédiates de la chirurgie
ou avoir des conséquences oculaires graves avec le temps (par
exemple un patient prenant un traitement diminuant ses
défenses immunitaires avec un risque de problèmes infectieux
sévères, ou un patient ayant un diabète insulinodépendant
sévère et difficile à équilibrer, etc.)
Enfin certaines situations socioprofessionnelles particulières,
comme par exemple des patients qui ne peuvent se permettre
d’avoir, pour des raisons professionnelles, des problèmes de
vision nocturne, comme cela peut parfois arriver de façon
exceptionnelle (par exemple chauffeur de camion, pilote, etc.),
ou des patients dont les exigences ou les besoins visuels ne
sont pas compatibles avec les résultats habituellement obtenus
(désir impératif d’avoir une vision parfaite à toutes les distances
sans aucun port de correction optique).
Entre les deux extrêmes constituées par le patient idéal
et celui qui représente une contre indication absolue, de
nombreux patients peuvent relever de ce type de chirurgie,
mais uniquement si ces trois facteurs sont réunis :
– l’avis favorable de leur chirurgien ophtalmologiste, qui juge
la requête raisonnable ;
– à condition d’avoir été parfaitement renseigné sur les
conséquences éventuelles de ce type de chirurgie, sur le court
et long terme ;
– à condition que le patient en accepte les risques.
Voici de façon non exhaustive certaines de ces situations qui
doivent prêter à la discussion et au choix éclairé :
L’âge du patient : l’âge communément admis à partir duquel
peut se faire ce type de chirurgie est aux alentours de 55  ans.
Il peut être modulé selon les besoins du patient, selon son
examen ophtalmologique (notamment l’existence d’une
cataracte débutante qui peut inciter à avancer le moment de la
chirurgie), et selon son état réfractif.
Il peut se concevoir d’intervenir avant cet âge chez un patient
hypermétrope qui est très gêné à la fois en vision de loin et de
près et pour lequel les risques de décollement de rétine sont
exceptionnels.
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Chirurgie des implants
Certains candidats ne peuvent pas bénéficier, avec certitude,
dans l’état actuel de nos connaissances, de ce type de chirurgie
car ils ont des contre-indications absolues à ce type de
chirurgie.
L’état réfractif du patient intervient à plusieurs niveaux de la
réflexion pré-opératoire. Il peut inciter, comme nous venons de
le voir, à réaliser la chirurgie avant ou après l’âge habituellement
admis.
Il est habituellement reconnu que les meilleurs résultats
sont obtenus chez les patients ne portant pas de correction
optique pour la vision de loin ou les patients hypermétropes
modérés. Notre expérience, et les excellents résultats que
nous avons obtenus, nous ont permis d’élargir nos indications,
et de proposer avec sécurité cette chirurgie dans les troubles
réfractifs modérés compris environ entre - 3 à + 3 dioptries.
Il est cependant possible de réaliser ce type de chirurgie chez
des patients présentant des troubles réfractifs plus sévères
mais en ayant au préalable informé le patient :
– d’un risque d’un résultat moindre nécessitant alors de
porter une correction optique, dans certaines situations, pour
améliorer le résultat, soit pour la vision de loin, soit pour la
vision de près, soit pour les deux ;
– d’un risque de devoir réaliser une seconde intervention,
après la mise en place des implants multifocaux.
Effectivement, le calcul de la puissance de l’implant multifocal
à poser est plus difficile et parfois moins précis chez les patients
porteurs d’une forte myopie ou hypermétropie.
Si un trouble réfractif persiste après la pose des implants
multifocaux, et si le patient n’est pas satisfait du résultat obtenu,
il est possible de lui proposer de corriger secondairement ce
défaut, soit par remplacement de l’implant, soit par ajout d’un
second implant, soit par chirurgie cornéenne par laser Excimer.
Un autre trouble réfractif, l’astigmatisme, est reconnu pour
avoir un effet péjoratif sur le résultat post-opératoire. Il était
admis qu’il ne fallait pas opérer un patient si l’astigmatisme
risquait d’être supérieur à 1 dioptrie après la mise en place
de l’implant. Des études récentes ont montré qu’il était
possible d’opérer des patients plus fortement astigmates, avec
d’excellents résultats, à condition de réaliser après la mise en
place des implants, une seconde intervention par laser Excimer,
qui corrigera l’astig­matisme, permettant une excellente
récupération visuelle.
L’examen ophtalmologique du patient : il est communément
admis de n’opérer que des patients ayant des yeux totalement
indemnes de toutes pathologies. Cette attitude peut être éven­
tuellement modulée en fonction de la motivation du patient, de
la sévérité de son problème, et des possibilités thérapeutiques
à notre disposition, au cas où sa pathologie s’aggraverait, suite
à l’intervention ou secondairement. Par exemple un patient
ayant une tension oculaire trop élevée, sans atteinte de son
champ visuel, peut éventuellement béné­ficier d’une chirurgie
par implants multifocaux, à condition qu’il soit bien équilibré
avec son traitement, qu’il suive correctement son traitement et
qu’il accepte l’hypothèse d’une aggravation de sa pathologie
pouvant nécessiter une modification de son traitement voire
une intervention chirurgicale.
Par ailleurs, certaines conditions anatomiques, qui ne sont pas
pathologiques, comme par exemple une dilatation pupillaire
spontanée à l’obscurité très importante, pouvant majorer
les phénomènes de gêne nocturne, doivent nous inciter à
la prudence et à parfaitement cerner les conditions de vies
de nos patients, afin de ne pas les exposer à des situations
inconfortables voire invalidantes.
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Chirurgie des implants
Par contre, en cas de myopie au delà de 5 à 6 dioptries, le
moment de la chirurgie peut être reculé compte tenu des
risques de décollement de rétine secondaire à une chirurgie
du cristallin.
En conclusion, la chirurgie de la presbytie par implants
cristalliniens multifocaux est devenue aujourd’hui une chirur­
gie sûre et très efficace, donnant aux patients, pouvant en
bénéficier, la possibilité de se passer avec bonheur de correction
optique, à la fois pour la vision de loin et de près, avec un
minimum d’inconvénients. Le succès d’une telle intervention
nécessite le respect impératif des critères actuels de sécurité et
l’information des patients sur les éventuels effets indésirables,
secondaires à cette intervention.
Multifocalité et qualité de vision
Historique 
Les premiers implants multifocaux ont été conçus en Angleterre
dans les années 1985. L’évolution des techniques chirurgicales
de la cataracte (phaco-émulsification, diminution de la taille
des incisions), l’amélioration des résultats post-opératoires ainsi
que la recherche sur les bio-matériaux ont influencé l’histoire
des implants multifocaux selon quatre périodes :
Les avantanges des implants multifocaux
Nous remercions le Dr Pierre Lévy (Montpellier) pour sa contribution à la
rédaction de ce sujet.
Au même titre qu’une lentille cornéenne multifocale posée
sur la cornée, l’implant multifocal diminue, voire supprime
définitivement l’astreinte aux lunettes tant de loin que de
près. Grâce à cette indépendance aux lunettes, le confort de vie
augmente. Pourtant, comparativement aux lentilles de contact
multifocales, il demeure trois différences fondamentales :
La première est que la pose d’un implant multifocal nécessite
une chirurgie donc une ouverture (2,4 mm à 3,2 mm) de l’œil
avec tous les risques que cela peut comporter.
La seconde est la position en arrière de l’iris de l’implant
multifocal, ce qui confère au système multifocal plus d’efficacité
tant pour la vision de près que pour la profondeur de champ.
La troisième est que l’implant concerne préférentiellement les
« presbytes seniors » d’un âge moyen de cinquante cinq ans
environ et plus.
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206
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Histoire des implants
De 1985 à 1990 : les implants multifocaux diffractifs.
De 1990 à 1998 : les implants multifocaux réfractifs.
De 1999 à 2004 : Prelex, méthode venue des États-Unis qui
consiste à enlever le cristallin en l’absence de toute cataracte
significative et le remplacer par un implant multifocal.
De 2004 à nos jours : la renaissance des implants multifocaux.
L’implant multifocal destiné à compenser une amétropie
associée à la presbytie possède au moins deux foyers
optiques : un foyer dédié à la vision de loin et l’autre dédié à
la vision de près.
La présence de plusieurs foyers optiques aboutit à la formation
d’une image nette car focalisée sur la rétine et à la formation
d’une image floue non focalisée. Le principe même de la
multifocalité qui correspond à une vision simultanée de loin
et de près, est générateur d’effets secondaires qui sont plus
ou moins importants en fonction du type d’implant multifocal
utilisé. Ils peuvent aussi varier en fonction de la taille de la
pupille et de la santé globale de l’œil.
Ces effets secondaires peuvent être :
Une baisse de la sensibilité aux contrastes. Le contraste
optimum correspond à une image noire sur fond blanc dans
des conditions de lumière définies. Cette baisse des contrastes
correspond donc à une diminution de la performance visuelle
à distinguer les nuances.
La présence de halos lumineux dus à la juxtaposition de l’image
de loin et de l’image de près. Ces halos sont décrits comme
l’explosion d’une source lumineuse. Le meilleur exemple restant
les phares d’une voiture venant en sens inverse. Ces halos
lumineux varient dans leur intensité, leurs fréquences et leurs
répercussions en fonction du type d’implant utilisé (multifocal
réfractif, multifocal diffractif).
Des éblouissements car les patients porteurs d’implants
multifocaux sont en règle générale plus sensibles à
l’éblouissement et à la lumière du soleil qu’un sujet normal.
Cet effet secondaire correspond le plus souvent à une doléance
plutôt qu’une réelle complication, avec une tendance à
diminuer par effet d’accoutumance.
Une vision voilée. Cet effet secondaire est très rarement décrit
par les patients. Il apparaît comme la sensation de vision
ressentie après avoir ouvert les yeux dans de l’eau chlorée d’une
piscine. Les patients décrivent un brouillard permanent.
Le développement de l’aberrométrie (nouvelle technique
d’exploration) permettra de mieux comprendre ce type de
phénomène.
Enfin un trouble de la vision intermédiaire qui correspond à
la difficulté que ressent le patient à voir correctement à une
distance variant de 60 à 90 centimètres (écran d’ordinateur).
De 1985 à 1990 : l’époque des implants multifocaux diffractifs
Les implants multifocaux diffractifs se comportent comme un
système global avec 41 % de la lumière pour la vision de loin et
41 % pour la vision de près et une perte de 12 %.
Durant ces années, la chirurgie de la cataracte était réalisée
via de larges incisions cornéennes (supérieures à 8 mm). De
ce fait, les résultats n’étaient pas suffisamment bons et ne
correspondaient pas aux attentes des patients et des chirurgiens.
En effet, plus de 40 % des patients opérés portaient des verres
correcteurs après la chirurgie. De plus, la longueur des incisions
cornéennes pratiquées majorait les effets secondaires (baisse des
contrastes, halos lumineux, éblouissements). Cette technologie
diffractive en avance sur son temps, car trop performante au
regard des techniques chirurgicales de l’époque, a donc été
temporairement abandonnée.
De 1990 à 1998 : l’époque des implants multifocaux réfractifs 
Contrairement à l’implant multifocal diffractif, qui se comporte
comme un système optique global (pas de différence entre la
performance de loin et de près), l’implant multifocal réfractif
se comporte comme l’association de systèmes optiques
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208
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Histoire des implants
Les principes généraux des implants multifocaux
indépendants favorisant soit trop la vision de loin au détriment
de la vision de près, soit trop la vision de près au détriment
de la vision de loin. Ainsi, la vision simultanée équivalente
loin-près de l’implant diffractif devient une vision simultanée
préférentielle, soit de loin soit de près (réfractif). Avec ces
implants multifocaux réfractifs, les effets secondaires sont
modérés dans la vision préférentielle mais deviennent majeurs
et très invalidants dans la vision non préférentielle.
De plus, avec les implants multifocaux réfractifs, les effets
secondaires et les performances visuelles varient avec la taille
de la pupille selon qu’elle est petite (pleine lumière) ou large
(pénombre, nuit).
Les résultats des implants multifocaux réfractifs restant
insuffisants, la demande augmentant, les laboratoires ont
profité des améliorations technologiques pour remettre
l’implant multifocal diffractif au goût du jour.
De 1999 à 2004 : l’époque Prelex
En effet, selon les études nord-américaines et européennes, le
taux d’acuité visuelle d’au moins 8/10es est de l’ordre de 90 %
des yeux opérés : 90 % des patients implantés avec ces dernières
générations (dont le chef de file est l’implant à optique apodisée
d’Alcon), obtiennent une acuité visuelle de près maximale, voire
100 % dans beaucoup de séries. Presque 100 % des patients
interrogés seraient prêts à subir de nouveau le même type de
chirurgie tant le résultat correspond à leurs attentes. Seulement
5 % des patients reportent des verres correcteurs de façon
occasionnelle (conduite automobile nocturne le plus souvent) ce
qui veut dire qu’en moyenne 95 % des patients ne portent plus
de lunettes ni pour voir de loin, ni pour voir de près. Les effets
secondaires (baisse des contrastes, halos lumineux, sensibilité à
l’éblouissement) restent constants de l’ordre de 15 % dans le
cadre de doléances spontanées. Les performances visuelles et les
effets secondaires avec ce type d’implant ne varient plus avec la
taille de la pupille ou le centrage de l’implant dans l’œil.
Cette technique du Prelex a donc débuté avec des implants
multifocaux réfractifs. Selon les séries publiées, le taux d’acuité
visuelle sans correction de loin d’au moins 8/10es dépassait
rarement 60 % des cas.
L’acuité visuelle de près restait insuffisante. En effet, selon les
études, entre 20 et 40 % des patients opérés portaient encore
des verres correcteurs de près après leur opération.
De plus, les performances visuelles dépendaient notamment de
la taille pupillaire et du parfait centrage de l’implant dans l’œil.
Néanmoins, la demande multifocale chez les presbytes seniors
(aux alentours de 55 ans) s’est considérablement accrue durant
ces années.
La très grande majorité des implants multifocaux utilisés
maintenant sont donc des implants multifocaux diffractifs.
Ces implants permettent de répondre de façon plus que
satisfaisante à l’ensemble des critères correspondant à une
excellente qualité de vie et de vision.
La mise à disposition de ces nouveaux implants va considéra­
blement bouleverser les indications chirurgicales de la presbytie
dans les années à venir. Ce type de chirurgie s’adresse avant
tout au presbyte senior âgé de 55 ans et plus. L’excellence
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Histoire des implants
Ce terme venu des États-Unis correspond à l’extraction d’un
cristallin non cataracté (clair), et la mise en place d’un implant
multifocal. Outre les effets secondaires, c’est à partir de cette
période que va naître le concept de qualité de vie après
implantation multifocale.
De 2004 à nos jours : la renaissance des implants multifocaux
des résultats obtenue va permettre très probablement une
évolution des mentalités face à la prudence jusqu’à lors connue.
La qualité de vie et de vision restituée après l’implantation
multifocale répond largement à l’attente des patients.
Glossaire
Aberration optique : le système optique de l’œil n’est pas
parfait, les imperfections s’appellent les aberrations.
Accommodation : adaptation réflexe de l’œil qui lui permet,
par déformation du cristallin, de distinguer nettement des
objets situés à des distances différentes.
Acuité visuelle : faculté de l’œil à distinguer les détails. L’acuité
visuelle se mesure en dixièmes. Une note de 10/10es représente
une acuité visuelle satisfaisante (NB : certaines personnes
peuvent avoir une acuité visuelle à 12, 13, voire 15/10es).
Antalgiques : médicaments atténuant ou supprimant la
douleur.
Amblyopie : limitation partielle ou relative de la vision,
avec une acuité visuelle inférieure à la norme. Elle est dite
« profonde » lorsqu’elle ne dépasse pas 3/10es malgré une
correction optique. Elle peut être unilatérale ou bilatérale,
fonctionnelle ou organique.
Amétropie : désigne les troubles de la réfraction oculaire
(myopie, hypermétropie, astigmatisme). Ces défauts optiques
de l’œil peuvent être compensés par une correction optique
dont la puissance se mesure en dioptries.
Nous remercions le Dr Pierre Coulon (Alès) pour sa contribution à la
rédaction de ce sujet.
Anisométropie : elle se traduit par l’existence d’une réfrac­
tion différente pour chaque œil. Un œil nécessite donc une
correction beaucoup plus importante que l’autre. À l’extrême,
on a une forte amétropie d’un côté (ex. myopie à -15 dioptries)
et un œil emmétrope (« normal ») de l’autre (ex. 10/10es sans
correction).
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Glossaire
Axe visuel : axe de la vision. Il passe par le centre optique
du globe et la fovéa (zone principale de vision fine de la
rétine).
Aphake : Se dit d’un œil sans cristallin.
Astigmatisme : trouble de la réfraction, dû à un défaut de
courbure de la cornée ou du cristallin. Les astigmates ont une
vision déformée des objets.
Cataracte : maladie du cristallin. Ce dernier perd de sa
transparence pour devenir opaque.
Conjonctive : tissu élastique (blanc de l’œil) tapissant la
partie antérieure du globe oculaire et la face postérieure des
paupières.
Conjonctivite : inflammation de la conjonctive d’origine
infectieuse ou allergique.
Emmétropie : absence de défaut visuel avant la presbytie.
C’est le contraire de l’amétropie.
Épithélium (cornéen) : couche cellulaire constituant la surface
de la cornée.
Fond d’œil : examen pratiqué avec un ophtalmoscope qui
permet de voir à l’intérieur du globe oculaire l’état de la
papille (nerf optique), de la rétine et de ses vaisseaux. Il
permet de repérer des anomalies qui signent des maladies
vasculaires ou neurologiques.
Glaucome : excès de pression de l’humeur aqueuse contenue
dans la partie antérieure de l’œil.
Halo nocturne : cercle lumineux autour des lumières.
Convergence : faculté des deux yeux à fixer un même point.
Cornée : partie antérieure et transparente de la paroi de
l’œil qui est un des éléments essentiels de la vision et de la
réfraction.
Hypermétropie : trouble de la réfraction. L’œil est un peu
court, il voit bien de loin et fatigue de près. L’hypermétropie
se corrige par des verres convexes qui soulagent l’effort
d’accommodation.
Cristallin : lentille optique transparente à l’arrière de l’iris
capable de se déformer pour faire converger les images des
objets sur la rétine.
Hypertension oculaire : pression exagérée de l’humeur
aqueuse transparente (liquide qui circule dans la partie
antérieure de l’œil).
Dioptrie : unité de mesure de la puissance d’un verre
correc­teur. Elle s’exprime en valeur positive ou négative.
Par exemple, lorsqu’une myopie est de - 2,5 dioptries, cela
signifie qu’il faut rajouter des verres d’une puissance de - 2,5
dioptries pour voir avec une acuité visuelle de 10/10es.
Implant : lentille intraoculaire.
Diplopie : voir double.
Laser : lumière cohérente pouvant transporter une quantité
importante d’énergie.
Dixièmes : unité de notation de la vision. L’œil voit bien
quand il a au moins 5/10es.
Lentille : prothèse faite d’un matériau synthétique ayant des
propriétés optiques et réfractives.
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Glossaire
Kératocône : croissance anormale de la cornée qui entraîne
des troubles visuels importants.
Microkératome : sorte de très petit rabot destiné à couper un
« volet » ou « capot » cornéen.
Microscopie spéculaire : examen analysant la couche des
cellules tapissant la face postérieure de la cornée.
Myopie : trouble de la réfraction. L’œil est un peu trop long.
La vue est floue de loin et meilleure de près. Elle se corrige
par des verres concaves. Elle apparaît le plus souvent chez le
grand enfant ou à l’adolescence.
Nerf optique : formé par la réunion des fibres nerveuses
venues de la rétine, il transmet les informations au cerveau
qui en fait la synthèse.
Orthoptie : du grec orthos, droit, opsis, vision. C’est une
discipline paramédicale excessivement importante pratiquée
par les orthoptistes. Elle corrige les défauts de la vision
binoculaire en les traitant par rééducation. Une bonne
rééducation orthoptique ne peut être entreprise que si le
patient est parfaitement équilibré sur le plan visuel.
Phake : un œil phake est un œil qui possède son cristallin.
Phorie : la phorie est une déviation latente de l’axe visuel. On
parle d’exophorie quand cette déviation va vers l’extérieur et
d’esophorie quand elle va vers l’intérieur. L’atropie est une
déviation permanente de l’axe visuel.
Rétine : couche de tissu neurosensoriel qui transmet le
message lumineux au cerveau en empruntant le trajet des
voies optiques.
Index
Amibe......................................................... 116, 127, 128
Anesthésie.................................................. 167, 173, 184
Assurance maladie..................... 112, 146, 149, 153, 175
Asthénopie................................................................... 61
Astigmatisme, Astigmate............. 36, 37, 60, 69, 74, 75,
86, 101, 107, 113, 120, 140, 141, 148,
150, 156, 164, 166, 196, 199, 201, 205,
213, 214
Bilan préopératoire.................................................... 148
Cicatrisation................................ 142, 151, 154, 162, 176
Climatisation....................................................... 115, 183
Collyre................................................................. 149, 162
Conduite automobile........................... 91, 175, 194, 211
Convergence............................................................... 214
Cornée.......................... 26, 36, 45, 54, 55, 70, 71, 72, 73,
74, 75, 100, 111, 112, 113, 116,
123, 126, 128, 129, 130, 134, 136,
148, 151, 154, 155, 156, 157, 159,
161, 162, 168, 173, 176, 188, 193,
196, 199, 202, 207, 214, 215, 216
Corps vitré......................................................... 36, 54, 55
Cristallin................... 6, 21, 22, 30, 31, 33, 36, 37, 42, 44,
45, 54, 55, 57, 58, 59, 60, 71, 73,
130, 134, 140, 149, 150, 166, 167,
168, 184, 185, 199, 200, 204, 207,
210, 213, 214, 216
Index
Macula : centre de la rétine où les cônes sont plus nombreux.
N’occupant que 2 à 3 % de la rétine, elle transmet au cerveau
90 % de l’information visuelle et la vision des couleurs.
DMLA.......................................................................... 151
217
216
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Emmétrope............................. 6, 43, 55, 57, 62, 134, 213
Film lacrymal.......................................................... 54, 55
Harmon (distance de)................................................... 53
Humeur aqueuse............................................ 36, 54, 215
Hypermétropie, Hypermétrope............ 6, 36, 37, 40, 41,
43, 62, 64, 67, 69, 72, 73, 78, 96,
107, 113, 140, 141, 148, 150, 156, 195,
196, 198, 201, 203, 204, 213, 215
Implant multifocal cristallinien........................ 150, 167,
................................................................... 172, 174, 175,
Implants scléraux................................................ 137, 140
Verre double foyer........................... 45, 79, 81, 104, 156
Verre triple foyer.............................................. 24, 79, 81
Verre dégressif................................................. 80, 81, 91
Verre demi-lune..................................................... 79, 81
Verre progressif............... 6, 8, 10, 24, 45, 79, 80, 81, 82,
83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93
Verre telex.............................................................. 79, 81
Vision alternée................................................... 104, 105
Vision binoculaire..................... 10, 52, 88, 113, 115, 158
Vision concentrique................................................... 104
Vision simultanée......................... 52, 104, 106, 208, 210
Larmes................................................... 54, 112, 115, 118
Laser Erbium Yag........................................ 140, 176, 184
Laser Excimer...... 134, 156, 159, 162, 163, 176, 204, 205
Lentille intraoculaire multifocale.............................. 134
Lentilles progressives................. 107, 109, 110, 111, 112
Lentille rigide............ 100, 104, 103, 104, 107, 109, 110,
116, 120, 121, 126, 129, 130
Lentille souple..... 54, 100, 107, 101, 103, 104, 106, 107,
109, 110, 116, 120, 121, 126, 129
Monovision............................. 11, 17, 106, 156, 158, 198
Myopie, Myope............. 6, 24, 36, 37, 41, 43, 61, 62, 64,
67, 70, 71, 96, 107, 134, 196, 198
Myosis....................................................... 38, 59, 60, 109
Poussière..................................................... 116, 175, 191
Pré-presbytie................................................................. 42
Index
Sport.....................................................................116
UV................................................................................ 130
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Notes
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