Critiques entre confrères : tout le monde en pâtit, et

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devoir de confraternité | devoir de transparence | déontologie
Critiques entre confrères : tout le monde
en pâtit, et surtout le patient
Pr René Amalberti*
Observation
L
e Dr C. est médecin en zone semi-rurale.
Ce jeudi, Solange, 57 ans, vient le voir en
urgence pour un traumatisme de l’épaule
après une chute au travail. Devant l’attitude typique de traumatisée des membres supérieurs,
l’impotence fonctionnelle hyperalgique, le Dr C.
suspecte une fracture de la clavicule, calme la
douleur par une injection d’antalgique, et fait
accompagner Solange séance tenante par le
contremaître de son entreprise jusqu’aux urgences du centre hospitalier voisin de 20 kilomètres
pour une prise en charge complète. Solange revient quinze jours plus tard pour la gestion administrative de son dossier ; elle confirme la fracture de clavicule, porte une contention, mais se
montre réservée, refusant tout examen. Gênée,
elle finit par rapporter les propos plutôt désobligeants du chirurgien orthopédiste vu à l’hôpital,
qui a critiqué assez vertement l’injection d’antalgique qui gênait les options thérapeutiques, le
trajet réalisé « comme dans la brousse » (sic),
sans médicalisation par les pompiers et, plus
globalement, la petite compétence des généralistes en traumatologie.
Commentaire
L
e trait n’est pas forcé dans ce cas ; les critiques de confrères ne sont pas rares, leur fréquence a même tendance à augmenter, au fil
des années et dans des termes toujours plus forts
(encadré 1). Les Américains parlent de disruptive
behavior, de medical bashing, ou de badmouthing (encadré 2) pour caractériser ces propos
de professionnels inutilement blessants, vexatoires, peu éthiques, prononcés à l’encontre d’autres
professionnels, qu’il s’agisse de médecins vis-à-vis
de confrères ou de soignants, de soignants entre
eux, le plus souvent devant les patients, ou encore
66 | LE CONCOURS MéDICAL d’enseignants critiquant ouvertement d’autres spécialités auprès des étudiants.
L’ampleur du phénomène
et ses impacts
Entre médecins en ville et hospitaliers, alors que
seulement 5 % des médecins sont vraiment catalogués comme ayant de façon récurrente des
problèmes de compétence ou de prise de risques
inutiles(1), 95 % des médecins ont, parfois ou
souvent, critiqué leurs confrères auprès de leur
patient(2). Dans bien des cas, le patient finit par
tout rapporter à un autre médecin, ce qui sanctionne ces comportements trop systématiques.
Pire, presque toujours, ces comportements introduisent le doute dans l’esprit des patients et
réduisent leur adhésion aux prescriptions, dont
on sait qu’elle est déjà précaire(3).
Entre médecins et soignants(4), 73 % des soignants reconnaissent avoir été l’objet parfois ou
souvent d’attitudes et de critiques non éthiques
de la part des médecins avec qui ils travaillent.
67 % de ces comportements ont été associés à
des facteurs de risque pour le patient, 27 % engageant le pronostic du patient par le fait de la
dégradation de la coordination en lien direct avec
l’effet de la critique reçue. Certains soignants finissent par renoncer à appeler le médecin incriminé, ou à dire les choses telles qu’elles sont. Les
conséquences sont particulièrement importantes
pour les erreurs sur le médicament. L’impact sur
le moral et l’équipe est aussi très important, avec
une baisse de la satisfaction, des départs volontaires de soignants, des dégradations importantes des communications et coordinations, et une
contamination collatérale à toutes les relations
dans l’équipe de soin(5).
À l’université(6), 87,5 % des étudiants rapportent des critiques vexatoires sur leur spécialité ;
les spécialités les plus concernées sont la médecine générale (72 %), la médecine interne
(40 %) ; la psychiatrie (39 %) et la chirurgie générale (36 %). 67 % des étudiants, en particulier en médecine générale, rapportent avoir été
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Pourquoi ces comportements ?
Parmi les facteurs externes, la fatigue, particulièrement présente en milieu médical, joue à la
fois comme conséquence et accélérateur de ces
comportements délétères. L’effet générationnel :
la génération vétéran (1900-1945), marquée
par la crise de 1929, avait pour logique de tout
accepter pour préserver le travail et la sécurité
de la famille ; la génération des baby boomers
(1946-1964) loyaux à leur organisation, cherchait l’ascenseur social par tous les moyens, y
compris l’acceptation d’attitudes déplacées si
c’est le prix à payer ; tandis que les générations X
(1965-1980) puis Yers (1981-1999) misent sur
la technologie, prônent l’équipe, le réseau plutôt
que l’autorité, et sont sensibles à la qualité de
vie, tout en étant plus intolérantes, notamment
à tout ce qui les agresse, et en même temps plus
agressives en retour. Enfin, la mixité des cultures en médecine : aux États-Unis, plus de 50 %
des professionnels de santé ne sont pas nés sur
le territoire.
Parmi les facteurs personnels : la personnalité est évidement un élément récurrent, avec de
grandes différences dans la gestion de l’agression et des stress, et très peu de formations pour
gommer ces différences.
Mais, dans bien des cas, blâmer le collègue permet simplement de réduire son propre stress.
Souvent le médecin pense qu’en disant au patient tout ce qu’il pense, il répond à un objectif
de transparence, mais il ne faut pas confondre
devoir de transparence et autorisation de délation
tome 136 | n° 1 | janvier 2014 1. Une expérimentation originale et inquiétante(3)
L’université de Rochester a recruté des acteurs pour jouer les patients standard,
allant consulter 23 oncologues et 23 généralistes qui avaient accepté de participer
à l’expérimentation et de recevoir dans leur consultation normale des patients
cibles (mais sans savoir lesquels) et avaient donné l’autorisation d’enregistrer la
consultation (magnétophone porté par le patient) (chaque médecin payé 300 dollars
la consultation cible). Le patient acteur prenait le rôle d’un patient de la cinquantaine
atteint d’un cancer du poumon avancé, qui venait de déménager à proximité du lieu
de consultation, de sorte qu’il s’agissait de la première visite à ce médecin, mais pas
de la première visite pour la pathologie et le début du suivi médical, effectués dans
l’ancien lieu d’habitation. Tout le dossier avait été préparé par des oncologues pour
avoir un maximum de réalisme, et le patient acteur était bien sûr entraîné.
Sur les 46 visites, 39 ont pu être enregistrées (20 oncologues et 19 généralistes) ;
15 % des médecins ont dit avoir reconnu un patient cible (5 au total), ce qui signifie
que 34 visites n’ont pas été détectées par les médecins comme faisant partie de
l’expérimentation : celles-ci ont été étudiées en détail.
Au total, 12 commentaires se sont avérés positifs sur le travail des confrères précédents,
2 neutres et 28 négatifs (14 sur le traitement mis en place, 8 sur les confrères euxmêmes, dont 6 nominatifs, et 6 d’ordre plus général sur certaines spécialités médicales).
Les commentaires négatifs parfois violents sont apparus souvent comme des
justifications de la propre difficulté du médecin à assumer
ses propres hésitations, comme s’il voulait se dédouaner
à l’avance d’un problème qui n’était pas encore arrivé.
Exemple de commentaire positif : « Vous avez eu
une bonne biopsie, c’est un bon docteur. »
Exemple de commentaire négatif : « Il a irradié vos
côtes, pas le poumon… ce gars est vraiment un idiot. »
DR
personnellement l’objet de critiques qui rabaissent la compétence nécessaire, l’assimilent à un
choix par défaut. Les réactions des seniors et
de l’administration de l’université sont souvent
décevantes, au mieux neutres. Cette absence
d’attitudes constructives de chaque discipline
pour une solidarité réciproque provoque régulièrement des changements tardifs d’orientation. Ainsi, des étudiants de médecine générale
optent souvent pour une autre spécialité sous
la pression des critiques excessives ou par dévalorisation de leur choix initial ; l’impact est
sérieux, puisque 12 % des étudiants reconnaissent avoir réorienté leur carrière de généralistes
à cause de ces critiques, 7 % avoir fui la médecine de ville en zone rurale, 8 % être devenus
spécialistes(7).
2. Badmoothing, bashing, disruptive behavior
Quatre-vingt-quinze % des médecins font, rarement ou souvent, des critiques
non éthiques sur leurs confrères, les autres professionnels, ou des critiques plus
générales sur d’autres spécialités que la leur.
Dans une grande majorité de cas, ceux qui critiquent le plus, et le plus inutilement,
sont de bons médecins, bons techniciens, justement avec un (trop) haut niveau
d’attente sur eux-mêmes et sur le système médical.
Le mécanisme psychologique de base le plus fréquent, invoqué pour expliquer ces
critiques inutiles, est la triangulation de la relation : pour gérer ses propres angoisses
et ses propres limitations, un tiers virtuel, objet de la critique, est présenté comme la
cause du problème, et on se place soi-même en observateur transparent, neutre, avec
le beau rôle.
Les critiques sont souvent prononcées devant le patient, ou l’étudiant, avec des
conséquences, importantes et mal estimées par celui qui critique, sur la sécurité du
patient, la confiance mutuelle, et les choix de carrière des étudiants.
On peut s’améliorer, en groupe, et par des formations. Le groupe professionnel a tout
intérêt à être solidaire, à adopter une tolérance zéro sur ces pratiques, tout en aidant. Un
rapprochement social, des opportunités pour mieux se connaître et connaître le métier
de l’autre sont souvent suffisants pour réduire considérablement ces comportements.
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3. Ne pas confondre devoir de transparence à propos de l’annonce d’une erreur
avec permission de délation des collègues : une récente mise au point du NEJM
Même si un consensus est acquis pour la nécessité d’une transparence accrue vis-à-vis du patient, les médecins peuvent être embarrassés à
révéler les erreurs de confrères. Un des points faibles du consensus actuel sur la transparence est de présupposer qu’elle ne concerne que le
médecin devant le patient. Évidemment, ce n’est finalement que rarement le cas tant le système de prise en charge est complexe, articulé entre
acteurs, bref, en lui-même (le système) cause d’accidents. Parler d’une erreur au patient dont on n’est pas la source directe conduit à plusieurs
difficultés : d’abord en parler correctement (qui, où, quand), ce qui n’est pas simple et relève de l’inférence incertaine, puis en parler tout court avec
éthique. Les meilleurs experts mondiaux ont été réunis pour réfléchir à la question. Voici leurs conclusions.
La première difficulté est de savoir ce qui s’est réellement passé (mauvaise traçabilité), puis d’estimer en quoi c’est une erreur (de « je n’aurais pas
fait comme ça » à « inadmissible »).
Parler au collègue suspecté du problème avant d’en parler au patient est de loin la meilleure solution, mais cela peut avoir aussi des effets
délétères sur la relation avec ce collègue, et cela prendra du temps. Attention aussi aux clichés des relations entre spécialités, de déconsidération
inutile, etc.
Le fait de ne pas parler au collègue et d’utiliser directement les données disponibles évite les difficultés précédentes, mais reste peu éthique, peu
loyal, et parfois proche de la calomnie, avec une possibilité de cascade d’effets secondaires incontrôlés sur le collègue ou l’institution que l’on
désigne comme coupable, sans parler de l’attitude avec les assureurs qui peut être franchement négative sur cette façon de faire.
Même quand les faits sont simples et portent peu à discussion, il faut faire attention à ne pas casser inutilement la confiance du patient dans le
collègue ou l’institution désignée, surtout quand ce
patient n’aura pas d’autre choix que d’y retourner.
Tableau. Les différents cas retenus par le collège d’experts
Le collège d’experts conseille finalement d’en parler
Situation clinique
Participants souhaités dans
Quelle logique sous- jacente ?
toujours quand l’impact est réel pour le patient,
l’annonce au patient
car la transparence est un droit pour ce dernier ;
Erreur d’un proche collègue de vo- Vous et le collègue
Assumer collectivement
mais d’en parler uniquement après avoir réuni les
tre institution qui a pris en charge
éléments clairs sur ce qui s’est passé (jamais de
le patient avec vous
spéculation, jamais d’accusation sans preuve).
Assumer votre rôle de leader
Erreur d’un étudiant ou d’un
Vous, et un encouragement à
Les inférences doivent être consensuelles dans la
paramédical sous vos ordres
ce que la personne incriminée
profession, ce qui signifie qu’il faut en parler avant
assiste aussi
soit au médecin incriminé, soit au moins à d’autres
Vous et votre collègue, un membre Montrer que l’institution assume
Erreur d’un collègue de votre
professionnels pour obtenir un consensus. Il ne faut
institution avec lequel vous n’avez de la direction de l’institution
sa responsabilité (maison de
jamais se fier à sa propre opinion.
pas de contact direct
santé, hôpital, cabinet de groupe)
Autant que possible, les institutions auxquelles
appartiennent les médecins doivent être informées
Erreur systémique (transmission
Directeur médical de votre
Un directeur est mieux positionné
et mobilisées pour faire les intermédiaires entre les
d’information entre professionnels institution et si possible de l’autre pour expliquer un problème de
médecins concernés. Elles doivent organiser les
par exemple)
institution
système
rencontres, créer une atmosphère de juste culture
propice à ces échanges et à l’annonce au patient.
Erreur d’un collègue inconnu, et
Directeur médical de votre
Les directeurs sont mieux posisans lien avec vous, ni présent
institution et si possible de l’autre tionnés pour ce type d’annonce.
Gallagher T, Mello M, Levinson W, et al. Talking with patients
ni passé
institution du collègue incriminé
Un assureur peut être conseil
about other clinicians’errors. NEJM 369:18, 2013;1752-6.
(encadré 3) ; critiquer est souvent aussi une manière de se dédouaner et de gérer son anxiété
devant un diagnostic difficile. Une des stratégies
les plus connues pour réduire son angoisse et
fuir sa propre responsabilité est de trianguler
la relation avec le patient en réintroduisant la
responsabilité d’un collègue absent, mais l’effet
sur le patient est rarement positif, car il en est
souvent gêné.
68 | LE CONCOURS MéDICAL Que faire pour corriger(8) ?
Miser sur le leadership organisationnel : impliquer
l’organisation pour que le management s’intéresse
au problème et accepte de valider une politique active de non-tolérance à des calomnies inutiles.
Responsabiliser : il faut arriver à mieux responsabiliser chacun dans ses actes. Une enquête d’opinion conduite en interne (par questionnaire ou entretiens) peut aider à débattre de ces problèmes,
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NO
Gestion des risques au cabinet
Identifier et aider les professionnels à risque
sur ce domaine est une étape importante, en
les confrontant à leur comportement, et en les
adressant à des formations ad hoc. L’intervention de personnes neutres et externes peut aussi
aider à la résolution du problème. Si aucun résultat n’est obtenu par cette méthode de consensus,
des actions plus autoritaires contre les auteurs
de ces comportements répétés doivent être envisagées avec le support de la direction ; il peut
s’agir d’abord de médiations, de formations spécifiques, et, in fine, de sanctions. •
à condition d’éviter soigneusement toute sanction,
ou attitude assimilée, quand on est à cette étape de
restitution.
Former sur les conséquences de ces comportements en les évoquant en staff, ou en cours, avec
une approche claire.
Travailler en équipe : les actions doivent se
concentrer sur l’établissement d’un code de conduite faisant consensus dans le groupe et recevant un
soutien sans faille de la direction, en fuyant un comportement de silence (silence skills) avec des interventions systématiques convenues dans le groupe
(zéro tolérance) chaque fois que ce code n’est pas
respecté. En fait, il s’agit de se donner la possibilité dans le groupe de réagir tous, vite, en traitant
le fait (du comportement) plutôt que mettant l’opprobre sur la personne, et en insistant bien sur le
lien entre la sécurité du patient et les conséquences
de ce comportement. Le simple fait d’établir une
communication plus importante et plus fréquente, y
compris sur des sujets non professionnels, avec les
auteurs de ces comportements (souvent en contact
trop ponctuel avec l’équipe) suffit souvent à atténuer les comportements par une meilleure connaissance et un respect mutuel.
Souligner les conduites exemplaires : le fait d’avoir
(de préférence) un médecin qui prend la parole sur
ce sujet et s’engage à réagir chaque fois publiquement sur les abus commis et à montrer l’exemple
est toujours un plus.
* René Amalberti, professeur de physiologie-physiopathologie au Val-deGrâce, ancien titulaire de chaire, spécialiste de la gestion des risques
industriels et médicaux, partage actuellement son activité entre ses rôles
de conseiller sécurité des soins de la HAS-DAQSS et de directeur
scientifique de la Prévention médicale, www.prevention-medicale.org.
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