Fiche suivi patient REVLIMID

Fiche dispensation – Revlimid® lénalidomide
Nom :…………………. Prénom : …………………….
Date de naissance : _ _/_ _ /_ _
Date du premier entretien : _ _/_ _/_ _
Nom du prescripteur : …………………
Indication □ Myélome multiple □ Autre : ……………….
Date de début du traitement : _ _/_ _/_ _
Entretien n°1 n°2 n°3 n°4 n°5 n°6 n°7
Date de l’entretien
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Présence du carnet patient □ □ □ □ □ □ □
Présence de l'accord de soins signé □
Prescription hospitalière d’un spécialiste en
oncologie, en hématologie, ou d’un médecin
compétent en cancérologie
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Pour les femmes susceptibles de procréer
:
-prescription limitée à 1 mois □ □ □ □ □ □ □
-test de grossesse réalisé dans les 3 j
précédant la prescription □ □ □ □ □ □ □
-délivrance au plus tard 7 j après la
prescription (vérifier le résultat du test) □ □ □ □ □ □ □
Connaissance du schéma de prise et de
l’heure de prise □ □ □ □ □ □ □
Effets indésirables décrits par le patient :
• Fatigue
• Constipation
• Crampes musculaires
• Diarrhée
• Eruption cutanée
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Patient capable de citer les effets
indésirables qui amènent à contacter
d'urgence un médecin :
• Fièvre > 38°C, frissons, sueurs, toux.
• Saignement de nez, ecchymoses.
• Douleur thoracique, essoufflement
• Gonflement des bras ou des jambes.
• Décollement cutané, éruption
érythémateuse ou bulleuse
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Commentaires
• S’il manque des documents à la première prise contacter le médecin pour l’informer
des documents à remettre au patient ou des éléments à compléter lors de la prochaine
visite.
• Si le patient oublie son carnet patient, lui rappeler de l’apporter à la prochaine
dispensation et compléter les informations manquantes.
• Le schéma de prise standard est le suivant :
Il peut être adapté en fonction des effets secondaires et de l’efficacité du traitement.
Actuellement au CHPO :
- 4 patients sont sous revlimid seul 21 jours/28
- 2 patients sont sous revlimid seul avec prise un jour sur 2 21jours/28
- 1 patient revlimid seul 10jours/30
- 3 patients sous revlimid 21 jours/28 avec dexaméthasone 4 semaines/4
- 1 patient sous revlimid 21 jours/28 avec dexaméthasone 3 semaines/4
• Les modalités de prise :
 Prendre les gélules chaque jour à heure fixe.
 Les gélules doivent être avalées entières (ni ouvertes, ni brisées, ni mâchées), avec
un verre d'eau, au cours ou en dehors des repas.
• La conduite à tenir en cas d’oubli :
 Oubli < 12 heures  prendre la dose oubliée puis reprendre le rythme habituel.
 Oubli > 12 heures  ne pas prendre la dose oubliée.
• Rappeler les principaux effets indésirables et les conseils associés : fatigue,
constipation, crampes musculaires, diarrhée et éruption cutanée.
• Rappeler au patient de contacter rapidement un médecin en cas de :
J 1
Revlimid® lénalidomide 25mg/j
J 21 J 28
+ Dexaméthasone en association
• Fièvre > 38°C, frissons, sueurs, toux.
• Saignement de nez, ecchymoses.
• Douleur thoracique, essoufflement anormal.
• Gonflement des bras ou des jambes.
• Décollement cutané, éruption érythémateuse ou bulleuse