Jeudi 26 mai - Salle Borely 1ère Formation
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Jeudi 26 mai - Salle Borely 1 ère Formation Pratique de Rythmologie interventionnelle 10:30 ICafé d’accueil 10:45 I Accueil des participants et discours d’ouverture 11:00 IMISE AU POINT SUR LA RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE Modérateurs : C. Barnay & A. Pisapia 11:00 I La maladie de Bouveret, M. Bremondy 11:30 I Le syndrome de WPW, P. Fiorello 12:00 ILa fibrillation Atriale, A. Ferracci & F. Halimi - Point sur les dernières recommandations et les nouveaux traitements médicamenteux - Techniques d’ablations et résultats 13:00 IDéjeuner 14:00 ILes troubles du rythme ventriculaire, J. Seitz & J. Taieb 15:00 ILes prothèses (PM, DAI, CRT), C. Bertrand & J. Faure 16:00 IPause Session jointe avec le groupe de rythmologie de la sfc 16:30 ILA MORT SUBITE Modérateur : J-F. Leclercq & A. Pisapia 16:30 IComment apprécier le risque de mort subite dans la cardiomyopathie hypertrophique ?, C. Bertrand 17:00 IQuel bilan après une mort subite inexpliquée dans la famille ?, P. Chevalier 17:30 IDéfibrillation semi-automatique dans les lieux publics : de l’idée à sa réalisation pratique, P. Ricard 3 MISE AU POINT SUR LA RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE La maladie de Bouveret 11:00 Dr M. Bremondy, Hôpital St Joseph, Marseille 4 5 6 MISE AU POINT SUR LA RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE La fibrillation Atriale 12:00 Dr F. Halimi, Hôpital Privé Parly II - 21, rue Moxouris, Le Chesnay Introduction : Plus de 6 millions d’Européens souffrent de fibrillation atriale (FA), avec une prévalence qui devrait plus que doubler dans les 50 prochaines années du fait de l’augmentation de l’espérance de vie (1-2% de la population générale, <0,5% entre 40-50 ans et jusqu’à 15% à 80 ans). Un accident vasculaire cérébral sur 5 est la conséquence d’une FA et celle-ci est associée à un doublement du risque de mortalité. Elle est à l’origine d’un tiers des hospitalisations pour arythmie cardiaque, affecte la qualité de vie et la capacité d’effort, altère la fonction ventriculaire gauche et pourrait être responsable d’un déclin progressif des fonctions cognitives jusqu’à la démence vasculaire. Si la controverse a été vive entre contrôle de la fréquence et contrôle du rythme, il semble intuitivement évident que la seconde option est plus physiologique. Face à l’efficacité décevante des traitements antiarythmiques préventifs, l’ablation de la FA occupe désormais une place incontournable. Qui sont les bons candidats à l’ablation de la FA ? Les nouvelles « Guidelines for the management of atrial fibrillation » ont été publiées en 2010 par un collectif d’experts de l’European Society of Cardiology. Basée sur une revue systématique de la littérature et dans le but de préciser les « bonnes pratiques », ce document permet de mieux positionner la place de l’ablation de la FA en Europe. Quatre classes symptomatiques et 4 formes évolutives ont été distinguées. On a défini d’une part, le «EHRA score» qui permet une quantification des symptômes dus à la FA, d’autre part 4 types de fibrillations (et non plus 3) avec l’introduction de la forme dite « long-standing persistent », d’une durée de plus d’un an mais restant accessible à l’ablation. L’ablation de la FA n’est à proposer qu’aux patients symptomatiques, c’est-à-dire en classe EHRA ≥ II. Les recommandations confirment la place de l’ablation dans la forme paroxystique en seconde intention, qu’il y ait ou non une cardiopathie sous-jacente et après échec d’un traitement antiarythmique. La nouveauté c’est qu’on peut désormais la proposer en première intention chez les sujets jeunes à cœur sain, s’ils ne souhaitent pas prendre de traitement au long cours. L’ablation est aussi confirmée en seconde intention pour les FA persistantes et désormais les « long-standing persistent », même si l’on sait que les résultats sont moins bons et peuvent conduire à des procédures multiples. La place de l’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque est théoriquement bénéfique puisque la restauration du rythme sinusal améliore les conditions hémodynamiques, mais elle reste un véritable défi. Plusieurs travaux, comme l’étude A4 ont clairement démontrés la supériorité de l’ablation de la FA comparée aux traitements antiarythmiques, que ce soit en terme de maintien du rythme sinusal, ou encore de qualité de vie. Il faut pourtant nuancer ces résultats du fait des complications potentielles liées à ces techniques ablatives. On insiste avant tout sur le risque significatif d’hémopéricarde, d’accident vasculaire cérébral embolique, sur la redoutable fistule atrio-oesophagienne et même quelques cas rapportés de décès péri-opératoires. Ces accidents apparaissent en partie opérateurs et centre-dépendants mais s’élèvent tout de même à 4.5% d’après le « Worldwide Survey » publié par R. Cappato en 2010, portant sur l’expérience de 2003 à 2006. Les différentes techniques concurrentes ou complémentaires L’ablation par courant de radiofréquence est la technique de référence qui a permis l’essor de la rythmologie interventionnelle moderne. A gauche, il est admis que l’utilisation de cathéters irrigués réduit le risque de coagulation et de carbonisation, limitant ainsi les complications emboliques. On peut utiliser une approche radiologique bidimensionnelle classique pour l’isolation simple des veines pulmonaires, mais les systèmes de cartographie tridimensionnelle se sont imposés rapidement. Une segmentation de l’oreillette gauche est généralement réalisée avant l’ablation grâce aux données numériques provenant d’un scanner ou d’une IRM cardiaque. Cette géométrie de référence est comparée voire fusionnée avec celle qui est faite en cours de procédure par les cathéters positionnés dans l’oreillette gauche préalablement introduits par voie transseptale. La navigation 3-D permet d’accroitre la précision du geste mais aussi de limiter l’irradiation du patient et de l’opérateur. Généralement, l’isolation d’une veine pulmonaire est guidée par l’introduction d’un cathéter circulaire dans le premier centimètre de la veine. Celui-ci permet de confirmer la connexion électrique puis la 8 déconnexion progressive en s’orientant sur les zones de conduction résiduelle. Depuis quelques années sont apparus de nouveaux outils, qu’il s’agisse de cathéters spécialement dessinés pour l’isolation des veines, ou encore de l’utilisation de nouvelles sources d’énergie. On peut citer le ballon de cryo-ablation qui permet une isolation par le froid, en respectant la matrice cellulaire après congélation des tissus. Le PVAC (Pulmonary Vein Ablation Catheter) est un cathéter circulaire qui permet à la fois l’enregistrement des potentiels veineux et l’ablation par courant de radiofréquence en combinant une énergie uni et bipolaire. On attend beaucoup de la robotique qui permet en théorie d’améliorer la précision du geste. Le système Hansen* est un robot « classique » commandé par un « joy-stick », le Stereotaxis* permet une véritable navigation magnétique des cathéters. Le contrôle de la force d’appui exercée par l’extrémité distale du cathéter d’ablation au point de contact avec le tissu sera disponible prochainement. Quelles sont les résultats de l’ablation de la FA ? Cette question reste délicate et il convient avant tout de définir la notion de succès. S’agit-il d’une éradication complète et définitive de l’arythmie, d’une diminution significative du nombre des crises, parle-t-on de succès sans ou avec maintien des antiarythmiques, ce succès est il obtenu en une séance d’ablation ou en plusieurs? En fait la littérature est ambiguë et on n’a pas toujours comparé les mêmes patients, les mêmes techniques et les mêmes types de suivis. La question centrale concerne la validation du succès. On sait depuis les travaux de R.L. Page en 1994 qu’il y a une majorité d’épisodes de FA asymptomatiques et on a appris plus récemment que la FA était beaucoup moins symptomatique au décours d’une ablation, comme si on avait « dénervé » l’oreillette gauche; alors comment se fier à une simple disparition des palpitations. Il apparaît que plus on améliore la qualité du suivi objectif (ECG, Holter-ECG discontinu, Holter-ECG longue durée, « loop-recorder » externe ou implanté, mémoires d’un pacemaker…) plus on diminue le taux de « succès électrique » et cela chez des patients qui se sentent parfois améliorés voire guéris, donc avec un « succès clinique » ! Or, la littérature des années 2000 est basée en bonne partie sur l’évaluation des symptômes après l’ablation et sur des suivis discontinus assez discutables. Pour les formes les plus focales, les résultats atteignent 80-90% souvent en une seule procédure, mais pour les autres il faut anticiper des résultats plus décevants et des procédures répétées. Plusieurs études cliniques en cours permettront de mieux définir et valider le « succès » après ablation de la FA. Vers une généralisation de la pratique, quel avenir ? Les techniques ablatives ont pris aujourd’hui une place incontestable dans la prise en charge de la FA. Elles doivent rester dans la majorité des cas un recours de deuxième intention et s’adresser à des candidats symptomatiques, bien informés des bénéfices et des risques de la méthode. Les résultats sont encourageants dans les formes les plus focales mais toujours insuffisants pour les arythmies plus évoluées. Une meilleure compréhension du processus fibrillatoire est nécessaire et il faut encourager la recherche fondamentale. On doit poursuivre le développement de nouveaux outils dédiés, qu’il s’agisse de nouveaux cathéters ou de nouvelles sources d’énergie. On peut compter sur l’amélioration de l’imagerie, de la navigation 3-D, demain sans doute sur la robotique. Tous nos efforts doivent tendre vers une plus grande sécurité des procédures et une amélioration des résultats, avec une prise en charge « sur mesure » de l’arythmie pour chacun de nos patients. Notes ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 9 MISE AU POINT SUR LA RYTHMOLOGIE INTERVENTIONNELLE Troubles du rythme ventriculaires 14:00 Dr J. Seitz, Massy & Dr J. Taieb, CH du Pays d’Aix, Aix-en-Provence RAPPEL GENERAUX I. M ECANISME DES TV Focale (ESV/TV infundibulaires, DVDA…) Réentrée (micro ou macro réentrée). Le plus souvent sur cicatrice (IDM, DVDA…) II. TYPE DE TV TV sur cœur apparemment sain Bénigne • TV infundibulaires droites • TV fasciculaires Maligne • TV catécholaminergiques de l’enfant • Syndrome de Brugada • Syndrome du QT court • Syndromes du QT long congénital. • Repolarisation précoce • Fibrillation ventriculaire idiopathique TV sur cardiopathie structurelle • • • • Cardiopathie ischémique les plus frequentes Réentrée de branche à branche DVDA Cardiopathie congénitale opérée ABLATION PAR RADIOFREQUENCE DES TV TV infundibulaires droite idiopathiques La majorité des TV infundibulaires sont traitées par ablation avec succès. La cartographie est cependant difficile et longue en raison de l’aspect tridimensionnel complexe de la chambre de chasse droite. L’apport d’un ECG 12 dérivations en TV ou avec des extrasystoles ventriculaires (ESV) est d’une grande aide pour en réduire la durée. Habituellement, l’ablation s’effectue durant une TV soutenue. Elle peut être tentée en rythme sinusal en présence de fréquentes ESV similaires à la morphologie de la TV. Le foyer peut se trouver dans la région du vasalva accessible uniquement par abord gauche. TV fasciculaires Elle se termine habituellement par l’injection de vérapamil, Ce type de TV peut être induit et terminé par stimulation. Le circuit de réentrée se trouve souvent le long du septum inférieur moyen dans le ventricule gauche où l’on enregistre un potentiel de Purkinje bien marqué précédent le QRS. L’ablation par RF est souvent efficace à cet endroit. Des sites d’ablation peuvent être également identifiés le long du septum par des potentiels diastoliques compatibles avec la portion proximale du circuit de réentrée. 10 TV par réentrée de branche à branche TV monomorphe qui implique un circuit de macro-réentrée utilisant les branches et le septum interventriculaire. Habituellement, l’onde d’excitation remonte la branche gauche, descend la branche droite puis passe à travers le septum interventriculaire pour « réentrer » dans la branche gauche. Sur l’ECG de surface, on constate un retard droit (aspect de bloc de branche gauche). Dans de rares cas, l’onde d’excitation circule dans l’autre sens avec à l’ECG un retard gauche (aspect de bloc de branche droit). Les TV par réentrée de branche à branche se rencontrent habituellement lors d’anomalie cardiaque sous-jacente. L’ablation par RF de la branche droite, technique simple, est devenue la méthode de choix, depuis sa première utilisation en 1989. Son succès peut être confirmé par l’apparition d’un bloc de branche droit. Les complications sont rares. L’apparition d’un bloc atrioventriculaire complet nécessitant un pacemaker se produit dans 10 à 15% des cas. Les patients avec une TV par réentrée de branche à branche ne sont pas à l’abri d’autres TV. L’implantation d’un défibrillateur devrait être évaluée au cas par cas. TV par réentrée sur cicatrice : IDM, DVDA… Les zones de cicatrice myocardique responsable de TV contiennent des régions de fibrose dense et inexcitable, responsable de bloc de conduction, et des régions de myocarde survivant, voie potentielle pour une réentrée. L’arrangement géométrique approprié des voies autour et à travers les cicatrices crée la réentrée. Les isthmes entre les cicatrices ou entre la cicatrice et un anneau valvulaire sont la cible de l’ablation dont le but est d’abolir la conduction à travers ces « isthmes ». Les zones de cicatrices peuvent être identifiées au cours d’une cartographie en rythme sinusal. Elles correspondent à des zones où les signaux sont de basse amplitude et « fragmentés ». La morphologie du QRS des TV suggère souvent le quadrant de la zone de cicatrice qui contient la sortie du circuit de réentrée. La cartographie par stimulation permet parfois de localiser le site d’activation de la TV par comparaison de la morphologie du QRS stimulé avec la TV clinique. Sur l’ECG de surface, on rencontre de nombreuses morphologies différentes en fonction de la localisation et de l’étendue de la zone cicatricielle . Après ablation d’une TV cliniquement unique, la plupart des patients peuvent avoir d’autres TV inductibles de morphologie différente. Cibler une TV unique, clinique a l’avantage de limiter le nombre de tirs de RF et de réduire le risque de la procédure, mais expose, durant le suivi, à la survenue de nouvelles TV correspondant à de nouveaux « circuits ». La plupart des patients ont déjà ou vont bénéficier de l’implantation d’un défibrillateur. L’ablation permet alors une diminution importante du nombre de thérapies par le défibrillateur. Causes d’échecs de l’ablation par cathéter La localisation profonde du circuit de réentrée dans le sous-endocarde est une cause majeure d’échec d’ablation endocardique par RF. On peut recourir à une cartographie épicardique (via le sinus coronaire et les veines cardiaques ou par voie épicardique directe) pour identifier les portions sous-endocardiques des circuits de réentrée. Parfois, suite à de multiples tirs, le développement d’un œdème rend la pénétration de la RF difficile dans le myocarde profond. Une reprise après plusieurs semaines permet parfois de compléter l’ablation. En cas de TV instables une cartographie peut être difficile à réaliser, et l’ablation beaucoup plus complexe, l’ablation peut se faire après une cartographie en rythme sinusal qui cible la zone de cicatrice. L’équipe Bordelaise a développé récemment une stratégie qui consiste à cibler en rythme sinusal toutes les zones de potentiels tardifs. Cette procédure permet de traiter par ablation des TV instables ou multiples. Notes ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 11
