Ventricular tachycardia storm in the implantable

Ventricular tachycardia storm in
the implantable cardioverterdefibrillator patient
Djamila RAHIM,
Interne en cardiologie
ESC 2014, GCF
VT storm-is it common? Is it dangerous?
• Orage rythmique: 3 épisodes de TVS/FV sur 24h, certains auteurs ont
ajouté un intervalle d’au moins 5 minutes entre les différents
épisodes.
• Défini par NADEMANEE comme au moins 20 épisodes de TV/FV dont
au moins 4/ heures
• Incidence variable: entre 3-70% , selon étiologie des études et
définitions assez hétérogènes
NADEMANEE et al Circ. 2000;102;742-747
KOWEY et al Circ. 1995; 92:3255-3285
Israel et al. Ann noninvasive electrocardiol 2007 Oct;12(4):375-82
Is it dangerous?
• TV monomorphe: le plus souvent cicatricielle
• Polymorphe VT/ FT: déchéance myocardique en général
• Mortalité à 30 jours 32%
• AVID: mortalité à 3 mois après un OR: 5,4%
• MADIT II : à 3 mois après un OR 17,8% ( post IDM)
• Elévation de troponine: indique un « dommage myocardique »
• Apres défibrillation récurrente : diminution du Ca2+ et dysfonction VG
post choc
Is it dangerous?
• Patients traités par ATP: même pronostic que le groupe contrôle
• Patients traités par choc, pronostic plus péjoratif
• Facteurs prédictifs de mortalité:
- FE basse
- Insuffisance cardiaque
- TV lente
- Traitement par choc
Prevention
• traquer
- la cardiopathie ischémique,
- l’insuffisance cardiaque,
- diminuer le tonus sympathique,
- réglage de DAI (algorithmes, éviter usure de batterie etc…)
- inobservance
VT ablation-when and how?
• Traitement médical: Betabloquants si possible, anti arythmique:
n’élimine pas le substrat/ sédation/ éliminer cause aigue réversible
• Pas de classe I !
• Guidelines: ablation de TV en cas d’orage rythmique en l’absence de
cause aigue réversible
• L’ablation de TV semble améliorer le pronostic
• Si pas de TV inductible en fin de procédure ou induction de TV non
clinique: bon pronostic
• Délai: en urgence en cas d’OR non contrôlé, sinon dans le mois
Aliot Heart Rythm 2009;6:886-933
Mecanisme
• Réentrée endocardique dans plus de 90% des cas en post IDM :
identifier l’isthme: Circuit « surviving myocytes »/ « surrounding
fibrosis » à conduction lente
• Mapping: TV difficile à induire ( 14% non inductibles): but: obtenir le
tracé 12D qui est indisponible dans 30% des cas
• Possibilité de mapper la TV responsable de l’OR dans 68% des cas
ESC 2012
De BAKKER JMT et al. Circ 1993;88:915-926
Comment?
• Ablation par radiofréquence le plus tôt possible
• Permet l’ablation du substrat
• Identification du substrat : facile quand TV incessante, ou facile
• Sinon pace mapping, pendant rythme sinusal
• Si TV non inductible : LAVA( Local Abnormal Ventricular Activities)
mapping ou Endo-epicardial homogeneization (RF appliquée de
manière diffuse)
Jais et al. Circ 2012;125:2184-2196
Neuromodulation and renal denervation for
patient with VT
Neuromodulation
Le système nerveux autonome
contrôle toutes les fonctions
cardiaques ( chronotropie,
inotropie,bathmotropie, lusiotropie)
La stimulation nerveuse peut induire
de la même façon chez le témoin des
troubles du rythme ventriculaires
• La réponse à la lésion cardiaque induit un « remodelage nerveux »
• Des composants extracardiaques font partie du circuit : ganglions
thoraciques, nerfs afférents/efférents
• L’ablation est souvent difficile sur des zones cicatricielles, ces cibles
sont intéressantes en cas d’echec
Modulation neuroaxiale pour prévenir l’OR
réfractaire
- Anesthésie épidurale thoracique
- Sympathectomie cardiaque gauche:
C8-T4 ( PREVENT VT TRIAL ) voire
bilatérale en cas d’echec: peu d’effets
secondaires
- (Stimulation cordonale)
- Dénervation rénale
Vaseghi et al. El Sevier 2013
Dénervation rénale:
• Diminution du taux de noradrénaline
• Augmentation du volume éjecté
• Diminution HVG
• Augmentation des capacités physiques ( test de marche 6 min)
• Diminution du trigger arythmogène
• Diminution de l’hétérogénéité de repolarisation aux frontières des
cicatrices du myocarde
Conclusion
• OR: 3 épisodes de TV/FV en 24h +/- séparés de 5 min
• Mortalité plus élevée en cas de traitement par CEI
• Traitement habituel ( Cordarone/betabloquants si possible, anxiolyse voire
sédation/Overdrive, nouveaux réglages DAI)
• Eliminer cause aigue réversible
• Ablation RF précoce (mapping si echec: LAVA ou epi-endocardial
homogeneization)
• Le SNA contrôle toutes les fonctions cardiaques
• Prometteurs: en cas d’OR réfractaire: anesthésie épidurale thoracique( si
patient non opérable, ou dans l’attente), sympathectomie cardiaque
gauche, dénervation rénale