mali medical 2013 tome xxviii n°2

MALI MEDICAL
Article original AVC ischémiques et fibrillation auriculaire ….
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MALI MEDICAL 2013 TOME XXVIII N°2
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DE L’ACCIDENT VASCULAIRE
CEREBRAL ISCHEMIQUE SUR FIBRILLATION AURICULAIRE LIEE A UNE VALVULOPATHIE
RHUMATISMALE DANS LE SERVICE DE CARDIOLOGIE DU CHU DU POINT G. A PROPOS DE 12
CAS
Epidemiological Aspects Clinics And Therapy Of Ischemic Stroke On Atrial Fibrillation
Associated With Rheumatic Valvular Desease In The Department Of Cardiology Of The
University Hospital Of The Point G, About 12 Cases
Diall IB*, Traoré S*, Coulibaly S*, Menta I**, Diallo BA*.
*Service de cardiologie CHU du Point G ; **Service de cardiologie CHU Gabriel Touré
Auteur correspondant : Dr Diall Ilo B, Bp, 333, service de cardiologie CHU du Point G. Email:
[e-mail]; Tel: [phone]
RESUME
But : les auteurs rapportent les résultats d’un travail dont le but était d’étudier
l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique sur fibrillation auriculaire (FA) liée à une valvulopathie
rhumatismale.
Méthode : l’étude était rétrospective et descriptive d’une durée de 5 ans réalisée dans le service de
Cardiologie de l’Hôpital du Point G, sur la base des dossiers des malades hospitalisés.
Résultats : douze cas répondant aux critères ont été recruté parmi un total de 1229 AVC hospitalisés
soit une prévalence des accidents vasculaires cérébraux sur fibrillation atriale valvulaire rhumatismale
de 0,97%.
Le sex-ratio était égal à 1 avec un âge moyen à 36 ans±2 ans et des extrêmes à 24 et à 48 ans. Les
principaux antécédents médicaux étaient la valvulopathie rhumatismale et l’angine de gorge. L’aspect
clinique cardiologique était dominé par le rythme irrégulier et sur le plan neurologique l’aphasie et
l’hémiplégie droite dominaient dans le 1/3 des cas. La FA était le signe électrique constant avec une
atteinte valvulaire mitrale dominante à l’échocardiographie Doppler. Au scanner cérébral l’ischémie
était constante.
Conclusion : l’AVC ischémique sur la FA valvulaire rhumatismale est une association d’une fréquence
non négligeable. Sa prise en charge étant complexe, la prévention reste la seule mesure efficace.
MOTS CLES : accident vasculaire cérébral ischémique, fibrillation atriale, valvulopathie
rhumatismale.
ABSTRACT
Aims: The authors report the results of a study whose aim was to study ischemic stroke on atrial
fibrillation associated with valvular rheumatic disease.
Method: the study was retrospective and descriptive for a period of 5 years in the cardiology
department of the Hospital of Point G, on the basis of inpatient records.
Results: twelve cases meeting the criteria were recruited among a total of 1229 stroke hospital is a
prevalence of stroke on rheumatic valvular atrial fibrillation of 0.97%.
The sex ratio was equal to 1 with an average age 36 years ans±2 and extreme 24 and 48 years old. The
main medical history was the rheumatic valvular heart disease and angina throat. Cardiac clinical
aspect was dominated by the irregular beat and in neurological terms aphasia and right hemiplegia
dominated the 1/3 of cases. The atrial fibrillation was the constant electric sign with a dominant
mitral valve impairment to Doppler echocardiography. The cerebral scanner ischemia was constant.
Conclusion: Ischemic stroke on the atrial fibrillation rheumatic valve is a combination of a
significant frequency. Its management is complex, prevention remains the only effective measure.
Key words: ischemic stroke, rheumatic valvular disease, atrial fibrillation.
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
constituent un majeur et redoutable problème
de santé publique car responsables dans la
population générale de taux élevés de décès :
10% aux Etats unis [1], 4% au Nigeria [1] et
25,30% au Mali [2].
Leurs étiologies sont multiples et parmi elles,
l'arythmie complète par fibrillation auriculaire
(AC/FA) est le trouble du rythme le plus
fréquemment décrit en pratique clinique avec
une incidence qui croit avec l’âge [3]. Son
épidémiologie est variable [4] sa prévalence est
estimée à 5,37 % à Dakar [5] et est de l'ordre
de 7% en Afrique subsaharienne [6,7].
Plusieurs causes expliquent la survenue d’une
AC/FA [8,9], parmi elles, l’hypertension
artérielle, la décompensation cardiaque et les
valvulopathies [10]. En Afrique, les
valvulopathies rhumatismales sont
pourvoyeuses d’AC/FA dans 25 % des cas
[6,7]. Le diagnostic de l’AC/FA est
relativement facile mais sa prise en charge
complexe. Son pronostic est souvent sévère lié
aux graves complications hémodynamiques et
thromboemboliques.
Le présent travail réalisé dans le service de
cardiologie du CHU du Point G se propose de :

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MALI MEDICAL 2013 TOME XXVIII N°2
Déterminer la fréquence des AVC en milieu
cardiologique, déterminer parmi eux la
fréquence de ceux liés à une fibrillation
auriculaire valvulaire rhumatismale et, décrire
les aspects sociodémographiques, cliniques, et
thérapeutiques des AVC sur fibrillation atriale
valvulaire rhumatismale.
METHODE
L’étude était à la fois rétrospective et
descriptive. Elle a porté sur tous les dossiers
de malades hospitalisés dans le service de
cardiologie du CHU du Point G du 1er janvier
2005 au 31 décembre 2010.
Etait inclus tout malade de tout âge et des
deux sexes admis dans le service pendant la
période d’étude pour accident vasculaire
cérébral documenté sur fond de valvulopathie
rhumatismale compliquée de fibrillation
auriculaire.
N’ont pas été inclus :
- les AVC non documentés
- les AVC documentés mais d’autres étiologies.
Tout AVC recruté dans l’étude était documenté
systématiquement par une tomodensitométrie
cérébrale, une échographie Doppler cardiaque
et un électrocardiogramme de repos. D’autres
examens étaient faits pour l’enquête
étiologique et/ou la recherche de co-morbidité.
Il a été établit une fiche individuelle avec
enregistrement des données
sociodémographiques et cliniques des patients,
des résultats des examens complémentaires,
de la nature du traitement et de l’évolution des
troubles. L’analyse des données a été faite avec
un logiciel SPSS 18 et le test statistique utilisé
était le Khi2 avec un seuil de significativité
pour P=0,05.
RESULTATS
Durant la période d’étude, 6191 malades ont
été hospitalisés dont 1229 pour AVC soit une
prévalence des AVC de 19,85%. Dans le groupe
nosologique des AVC, 12 patients repartis à
égalité entre les deux sexes présentaient une
pathologie valvulaire rhumatismale compliquée
d’arythmie complète par fibrillation auriculaire
soit une fréquence de 0,97%.
L’âge moyen dans la série était de 36 ans avec
des extrêmes à 24 ans et à 48 ans.
Les malades en majorité étaient jeunes avec
91,7% de moins de 40 ans.
Dans les deux sexes, la classe modale était la
tranche de 31 à 40 ans (tableau 1).
La valvulopathie rhumatismale et l’angine de
gorge étaient les antécédents médicaux
constants (tableau 2).
La dyspnée était le signe fonctionnel
prééminent (83,3%) ; le plus souvent à type de
dyspnée d’effort (70,0%).
Le rythme cardiaque était toujours irrégulier,
une tachycardie était présente chez ¾ des
malades et un assourdissement des bruits du
cœur chez environ la moitié (41,7%). Dix
malades (83,3%) avaient un souffle systolique
d’insuffisance mitrale (IM) et deux (16,66 %)
une régurgitation diastolique d’insuffisance
aortique. Le roulement diastolique était perçu
chez le 1/3 des patients et des râles crépitants
chez le 1/4. Trois malades (25%) avaient un
tableau d’insuffisance ventriculaire droite.
Sept malades (58,3%) avaient une hémiplégie ;
droite quatre fois et quatre étaient aphasiques
(33,3%).
La fibrillation auriculaire était constante
(tableau 3) ainsi que la cardiomégalie
radiographique.
A l’échocardiographie (tableau 4) :
- Les lésions mitrales étaient dominantes, et
chez ¾ des patients il s’agissait de
rétrécissement mitral (RM).
- L’oreillette gauche était dilatée chez six
malades et chez quatre la dilatation était
auriculo-ventriculaire gauche.
- Huit malades avaient une altération de la
fonction contractile et autant une hypertension
artérielle pulmonaire (HTAP).
- Quatre patients avaient des thrombi à égalité
distribués entre l’oreillette gauche et le
ventricule gauche.
L’ischémie cérébrale était la lésion
scannographique constante (tableau 5) et la
seule anomalie biologique observée était
l’augmentation de la créatininemie chez un
malade sur six prélevés.
Chez 2/3 environ des patients la fibrillation
auriculaire était permanente.
L’IM était le type lésionnel unique le plus
fréquent (3 cas). Chez cinq malades il
s’agissait de lésions associées aorto-mitrales et
chez deux de lésion double mitrale. Dans
l’ensemble la valve mitrale était la plus
touchée.
Il n’existait pas de relation statistique
significative entre l’association lésionnelle et
l’inscription d’une fibrillation auriculaire
permanente (tableau 6) d’une part ; et entre le
siège de la dilatation cavitaire et le mode de
fibrillation atriale d’autre part.
L’évolution était favorable dans plus de la
moitié des cas (58,3%) et défavorable chez le
¼. Deux décès étaient enregistrés tous de
sexe masculin soit une létalité de 16,7%.
Aussi, il n’apparaissait pas de différence
statistique significative entre le sexe et le
mode évolutif (tableau 7).
DISCUSSION
Dans l’étude la prévalence des AVC sur
valvulopathie rhumatismale en fibrillation
auriculaire était de 0,97% ; taux inférieur aux
reste de la littérature [11, 12] et expliqué en
partie par l’électrocardiogramme de surface
comme notre seul outil diagnostique.
L’âge moyen dans la série était de 36 ans ± 2
ans, une prédominance chez l’adulte liée à

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l’épidémiologie même des valvulopathies
(morbidité et mortalité) [13].
Les deux sexes étaient atteints à égalité en
rupture avec d’autres auteurs [11, 12,] qui
rapportent une prédominance féminine.
La classe d’âge modale dans l’étude était de 31 à
40 ans contre 70 à 79 ans chez Fahd [14].
Les antécédents médicaux dominants étaient la
valvulopathie rhumatismale et l’angine de gorge ;
liées à la nature même de l’étude. Ailleurs [15,16,]
il s’agissait plutôt de l’hypertension artérielle.
Tous les malades avaient une irrégularité du
rythme cardiaque contre seulement 15,3% chez
Fahd [14], 8,4% chez Fofana [2] et 21,4% chez
Gakou [17] ; et expliquée par les critères inclusifs
de l’étude.
En accord avec Fofana et Fahd l’aphasie et
l’hémiplégie droite étaient les troubles
neurologiques dominants.
L’arythmie complète par fibrillation auriculaire
était constante à l’électrocardiogramme et dans
2/3 des cas elle était permanente et
symptomatique, témoin d’un stade lésionnel
sévère.
A l’échographie cardiaque, les lésions mitrales
prédominaient et il s’agissait dans ¾ des cas de
rétrécissement mitral (RM) ; une des pathologies
classiquement la plus pourvoyeuse de fibrillation
auriculaire.
En accord avec Fahd et Fofana la cardiomégalie
était l’anomalie radiologique dominante.
A la tomodensitométrie cérébrale seule l’ischémie
était retrouvée dans la série, en rupture avec Ngo-
Mahob [15] qui rapportait une prédominance
hémorragique. La prédominance de l’ischémie sur
le plan lésionnel s’expliquerait par les
modifications de l’hémostase au cours de la
fibrillation auriculaire.
L’évolution chez 58,3% des malades était
favorable contre seulement 34,7% chez Weber
[18].
La durée moyenne de séjour hospitalier était de
14 jours ; constat classique [2, 14,16] et la
mortalité globale dans la série de 16,7% était
inférieure à celles rapportées ailleurs [13, 15, 17].
CONCLUSION
L’AVC ischémique constitue une complication
majeure des cardiopathies emboligènes en général
et de la fibrillation auriculaire liée à une
valvulopathie rhumatismale en particulier.
L’évolution de la valvulopathie rhumatismale
reste caractérisée par la survenue de troubles de
rythme graves (fibrillation auriculaire)
Il est redoutable par sa mortalité élevée et le
handicap séquellaire qu’il engendre.
La lutte contre ce type de fléau passe par :
- La prévention de la valvulopathie rhumatismale
par la pénicillinothérapie précoce et extensive
dans les angines.
- Le dépistage et la prise en charge correcte des
valvulopathies constituées pour éviter
l’installation de complications notamment
rythmiques.
- Et enfin l’ouverture d’une unité de chirurgie
cardiovasculaire à Bamako pour la prise en
charge des valvulopathies opérables.
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Tableau 1 : Répartition des patients selon l’âge et le sexe.
Chi-deux = 0,000 ddf =1 P= 1,000 Résultat statistiquement non significatif.
Tableau 2: Répartition des patients selon les antécédents médicaux.
Antécédents médicaux
Nombre
(%)
Accident vasculaire cérébral
1
8,3
Trouble du rythme
1
8,3
Rhumatisme articulaire aigu
2
16,7
Hypertension artérielle
4 33,3
Insuffisance cardiaque
5
41,7
Angine de gorge
12
100
Valvulopathie
12 100
Khi – deux = 3,360, ddl =1, P= 0,067
Tableau 3 : Répartition selon les signes électrocardiographiques
Signes électrocardiographiques Effectif Proportion en %
Rythme cardiaque
sinusal 0 0,0
non sinusal 12 100,0
Fréquence cardiaque
101 à 150 bpm
9
75,0
60 à 100 bpm
3
25,0
Répolarisation
normale
0
0,0
anormale 12 100,0
Hypertrophie ventriculaire
gauche
4
33,3
droite 2 16,7
Bpm = battement par mi
Age
Sexe
Total
Masculin
Feminin
N
%
N
%
N
%
21 à 30 ans
1
8,3
2
16,7
3
25,0
31 à 40 ans
5
41,7
3
25,0
8
66,7
41 à 50 ans
0
0,0
1
8,3
1
8,3
Total
6
50,0
6
50,0
12
100

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Tableau 4: Répartition selon les signes échocardiographiques
Signes
échocardiographiques
Effectif
Proportion %
Lésions valvulaires
Sténose mitrale 9 75,0
Calcification valvulaire mitrale
7
58,3
Epaississement mitral et aortique
5
41,7
Dilatation cavités
OG
6
50,0
OG + VG
4
33,3
OG + VG + OD +VD
2
16,7
Fonction contractile
normale
4
33,3
altérée
8
66,7
Péricarde
libre
12
100,0
Avec épanchement
0
00,0
Hypertension Artérielle
Pulmonaire
8 66,7
Thrombus intra cavitaire
OG
2
16,7
VG 2 16,7
Tableau 5 : Répartition selon les signes scannographiques cérébraux
Tableau 6 : Répartition selon la valvulopathie rhumatismale et le type de fibrillation
Tableau 7 : Répartition des patients selon le sexe et le mode évolutif.
Sexe
Favorable
Stationnaire
Décès
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
Masculin
4
33,3
0
0,0
2
16,6
6
50,0
Féminin 3 25,0 3 25,0 0 0,0 6 50,0
Total
7
58,3
3
25,0
2
16,6
12
100,0
Khi – deux =0,133, ddl =1, P=0,716
Signes scannographiques
Effectif
Proportion en %
Ischémie
Hémisphère droit
6
50,0
Hémisphère gauche
6
50,0
Total
12
100,0
Fibrillation
Auriculaire
Type de valvulopathie rhumatismale
RM
IM
IM+RM
IM+RM+IAo
IM+IT
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Paroxystique
2
16,7
1
8,3
0
0,0
1
8,3
0
0,0
4
33,3
Permanente
0
0,0
1
8,3
2
16,7
4
33,3
1
8,3
8
66,7
Total
2
16,7
2
16,7
2
16,7
5
41,6
1
8,3
12
100